Приложение № 1 заполняется впервые АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА изменение анкетных данных обновление анкетных данных Часть 1 1 Фамилия, имя, отчество (при наличии) 2 Дата рождения 3 Место рождения 4 Гражданство Реквизиты документа, удостоверяющего личность: наименование документа, серия (если имеется) и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (если имеется) Данные миграционной карты: номер, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания в РФ и данные документа, подтверждающие право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания). 5 6 7 Адрес места жительства (регистрации) 8 Адрес места пребывания (если отличается от адреса места жительства (регистрации)) 9 10 Контактная информация (телефоны, электронная почта, факсы (если имеются)) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (если имеется) 11 СНИЛС 12 Сведения о выгодоприобретателях. Имеется ли у Вас выгодоприобретатель – то есть лицо, к выгоде которого Вы действуете (в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления) при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом? 13 Сведения о принадлежности к иностранным публичным лицам 14 Отношение к лицу, замещающему (занимающему): - государственные должности Российской Федерации, - должности членов Совета директоров ЦБ РФ, - должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, - должности в Центральном банке Российской Федерации, - должности в государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации НЕТ ДА (необходимо заполнить Анкету выгодоприобретателя физического лица / юридического лица / индивидуального предпринимателя отдельно на каждого выгодоприобретателя) не являюсь иностранным публичным лицом являюсь иностранным публичным лицом (необходимо заполнить Приложение № 1-1 - не являюсь данным лицом / близким родственником данного лица являюсь данным лицом _____________________________________________________________ (место работы, занимаемая должность) являюсь близким родственником данного лица (супруг(а), мать, отец, брат, сестра, дедушка, бабушка, внук(чка) и др., или от имени указанных лиц) _____________________________________________________________ (указать степень родства, ФИО, место работы и должность данного лица) НЕТ 15 Сведения о бенефициарных владельцах Имеется ли у Вас бенефициарные владельцы — то есть физические лица, которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеют возможность контролировать Ваши действия? ДА (необходимо заполнить Анкету бенефициарного владельца отдельно на каждого бенефициара. Основания признания Бенефициарным владельцем: □ возможность контролировать действия клиента (указать, в чем она заключается) □ преобладающее участие в капитале клиента в размере %; □ иное: _____________________________________________________ Лицо, заполнившее анкету1 ____________________________(подпись) _________________________________ (ФИО полностью) «_____» _________________201 Клиент либо сотрудник Фонда, заполнивший анкету на основании сведений, предоставленных клиентом 1 г. Приложение №2 АНКЕТА ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА Наименование организации или Ф.И.О. лица, представившей (его) сведения Информация о Выгодоприобретателе 1 Фамилия, имя, отчество (при наличии) 2 Дата рождения 3 Место рождения 4 Гражданство 5 6 Реквизиты документа, удостоверяющего личность: наименование документа, серия (если имеется) и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (если имеется) Данные миграционной карты: номер, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания в РФ и данные документа, подтверждающие право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания). 7 Адрес места жительства (регистрации) 8 Адрес места пребывания (если отличается от адреса места жительства (регистрации)) 9 Контактная информация (телефоны, электронная почта, факсы (если имеются) 10 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (если имеется) 11 Сведения о принадлежности к иностранным публичным лицам (заполняется Клиентом – нерезидентом Российской Федерации) 12 Отношение к лицу, замещающему (занимающему): - государственные должности Российской Федерации, - должности членов Совета директоров ЦБ РФ, - должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, - должности в Центральном банке Российской Федерации, должности в государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации не являюсь иностранным публичным лицом являюсь иностранным публичным лицом* * Заполните Приложение № 1-1 - не являюсь данным лицом/ близким родственником данного лица являюсь данным лицом __________________________________________________ (место работы, занимаемая должность) являюсь близким родственником данного лица (супруг(а), мать, отец, брат, сестра, дедушка, бабушка, внук(чка) и др., или от имени указанных лиц) __________________________________________________ (указать степень родства, ФИО, место работы и должность данного лица) Лицо, заполнившее анкету1 ____________________________(подпись) _________________________________ (ФИО полностью) «_____» _________________201 Клиент либо сотрудник Фонда, заполнивший анкету на основании сведений, предоставленных клиентом. 1 г.