Анкета для ЮР _АО МНПФ БОЛЬШОЙ

АНКЕТА КЛИЕНТА - ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
заполняется впервые
изменение анкетных данных
обновление анкетных данных
Часть 1
1
2
Наименование, фирменное наименование на русском языке
(полное и (или) сокращенное) и (или) на иностранных языках
(полное и (или) сокращенное) (если имеются).
Организационно-правовая форма
3
Идентификационный номер налогоплательщика - для резидента
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) или
код иностранной организации (КИО) - для нерезидента
4
Регистрационный номер (ОГРН)
5
Дата государственной регистрации
6
Место государственной регистрации
7
Наименование регистрирующего органа
8
Адрес местонахождения (в соответствии с учредительными
документами)
Почтовый адрес (индекс, страна, город, улица, номер дома,
9
корпус/строение, номер офиса/помещения)
10
Контактная информация (телефоны, электронная почта, факсы)
Сведения о наличии лицензии на право осуществления
деятельности подлежащей лицензированию:
11
вид, номер, дата выдачи лицензии, кем выдана, срок
действия, перечень видов лицензируемой деятельности (при
наличии)
Коды форм федерального государственного статистического
12
наблюдения (с указанием основного и дополнительных кодов
ОКВЭД)
Сведения об органах управления юридического лица
- структура и персональный состав (**)
- сведения о физических лицах, входящих в состав
исполнительных органов клиента(*)
* Для физических лиц – резидентов - фамилия, имя, отчество,
гражданство, дата и место рождения, документ, удостоверяющий
личность (наименование, серия и номер, орган, выдавший
документ, дата выдачи документа, код подразделения (если
имеется) адрес местожительства (регистрации) и места
пребывания, идентификационный номер налогоплательщика (при
13
наличии)).
Для физических лиц-нерезидентов дополнительно - данные
миграционной карты (номер, дата начала и дата окончания срока
пребывания); данные документа, подтверждающего право
иностранного гражданина или лица без гражданства на
пребывание (проживание) в РФ (серия (если имеется) и номер
документа, дата начала и дата окончания срока действия права
пребывания (проживания));
** за исключением сведений о персональном составе акционеров
(участников) юр.лица, владеющих менее чем одним процентом
акций (долей) юридического лица)
14
15
Сведения о наличии или отсутствии у клиента бенефициарного
владельца
ОКПО_________________________,
ОКАТО____________________
ОКВЭД_______ доп. коды
______________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
_______
бенефициарные владельцы отсутствуют
бенефициарные владельцы имеются*
* Заполните Приложение № 1/4
При осуществлении операций по договору с АО МНПФ
-от своего имени и за свой счет
«БОЛЬШОЙ» действуете
-действуем к выгоде третьего лица на основании*:
агентского договора, договора поручения, договора комиссии,
договора доверительного управления, по иному основанию
* в этом случае дополнительно заполняется Анкета
выгодоприобретателя, Приложение № 1/2 или Приложение № 1/3
представитель клиента отсутствуют
16
Сведения о представителе клиента
17
Дата заполнения Анкеты
представитель клиента имеется*
* Заполните Приложение № 1/7 или Приложение №1/8
Все поля анкеты заполняются в обязательном порядке!
При изменении любых сведений, указанных в данной Анкете, сведения будут предоставлены в письменной форме в течение 5 рабочих дней
с момента изменения
Руководитель организации _
_______________________________________________________/__ ___________________________/__________________________________/
Должность
Подпись
ФИО полностью
М.П.
2
Приложение №1/1
Сведения о принадлежности к иностранным публичным лицам
____________________________________
ФИО
□ глава государства, правительства или
кабинета министров
□ правительственный чиновник
□ высший партийный чиновник
□ политик
□ руководитель государственного
предприятия
□ влиятельное лицо (функционер) в
национализированных областях
промышленности
□ высший судья
□ член правящий королевской семьи
□ чиновник или военный чиновник
Период работы в указанных категориях
должностных лиц
с __________ по ___________
_____ лет/месяцев.
(необходимое подчеркнуть)
Ближайшие родственники
Ближайшее окружение
□ глава или представитель
□ лицо с аналогичными функциями в
религиозных организаций (если
международных и внутренних
функции связаны с политическими,
организациях
судебными, военными или
_____________________________
административными обязанностями)
___________________________________
_______________________
(указать должность и функции)
Количественный состав, чел.
Фамилия, имя, отчество (если имеется)
Количественный состав, чел.
Фамилия, имя, отчество (если имеется)
«Достоверность указанной в анкете информации подтверждаю».
Дата заполнения
Подпись Клиента
3
Приложение №1/2 (ФЛ)
АНКЕТА ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
(заполняется Клиентом Фонда)
Наименование организации или Ф.И.О. лица,
представившей (его) сведения
Информация о Выгодоприобретателе
1
Фамилия, имя, отчество (если иное не вытекает из закона или
национального обычая)
2
Дата рождения
3
Место рождения
4
Гражданство
5
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
наименование документа, серия и номер, дата выдачи,
наименование органа выдавшего документ, код подразделения
(если имеется)
6
Данные миграционной карты: номер, срок пребывания и
данные документа, подтверждающие право иностранного
гражданина или лица без гражданства на пребывание
(проживание) в Российской Федерации
7
Адрес места жительства (регистрации)
8
Адрес места пребывания (если отличается от адреса места
жительства (регистрации))
9
Контактная информация (телефоны, электронная почта, факсы
(если имеются)
10
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при его
наличии)
11
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)
12
Сведения о принадлежности к иностранным публичным лицам
(заполняется Клиентом – нерезидентом Российской
Федерации)
13
14
Отношение к лицу, замещающему (занимающему):
- государственные должности Российской Федерации,
- должности членов Совета директоров ЦБ РФ,
- должности федеральной государственной службы, назначение
на которые и освобождение от которых осуществляются
Президентом Российской Федерации или Правительством
Российской Федерации,
- должности в Центральном банке Российской Федерации,
- должности в государственных корпорациях и иных
организациях, созданных Российской Федерацией на основании
федеральных законов, включенные в перечни должностей,
определяемые Президентом Российской Федерации
являюсь иностранным публичным лицом*
не являюсь иностранным публичным лицом
* Заполните Приложение № 1/1
- не являюсь данным лицом/ близким родственником данного
лица
являюсь данным лицом
__________________________________________________
(место работы, занимаемая должность)
являюсь близким родственником данного лица (супруг(а),
мать, отец, брат, сестра, дедушка, бабушка, внук(чка) и др., или от
имени указанных лиц)
__________________________________________________
(указать степень родства, ФИО, место работы и должность данного
лица)
Дата заполнения Анкеты
Я, ____________________________________
Обязуюсь уведомить АО МНПФ «БОЛЬШОЙ» в письменной форме в течение 5 рабочих дней об изменении любых сведений, указанных в
данной Анкете.
Достоверность указанной в анкете информации подтверждаю.
Подпись Клиента
4
Приложение №1/3 (ЮЛ)
АНКЕТА ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ – ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
(заполняется Клиентом Фонда)
Наименование организации или Ф.И.О. лица,
представившей (его) сведения
Информация о Выгодоприобретателе
1
Полное и (если имеется) сокращенное наименование, в том
числе, наименование на иностранном языке
2
Организационно-правовая форма
3
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) - для
резидента
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) или
код иностранной организации ( КИО) - для нерезидента
4
Регистрационный номер (ОГРН)
5
Дата государственной регистрации
6
Место государственной регистрации
7
Наименование регистрирующего органа
8
Адрес местонахождения (по Уставу)
9
Номера контактных телефонов и факсов
10
Дата заполнения Анкеты
Я, ____________________________________
Обязуюсь уведомить АО МНПФ «БОЛЬШОЙ» в письменной форме в течение 5 рабочих дней об изменении любых сведений, указанных в
данной Анкете.
Достоверность указанной в анкете информации подтверждаю.
Подпись Клиента
5
Приложение №1/4
АНКЕТА БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА КЛИЕНТА
(заполняется Клиентом Фонда)
Наименование организации или Ф.И.О. лица,
представившей (его) сведения
Информация о Бенефициарном владельце
1
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2
Дата рождения
3
Место рождения
4
Гражданство
5
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
наименование документа, серия и номер, дата выдачи,
наименование органа выдавшего документ, код подразделения
(если имеется)
6
Данные миграционной карты: номер, срок пребывания и
данные документа, подтверждающие право иностранного
гражданина или лица без гражданства на пребывание
(проживание) в Российской Федерации
7
Адрес места жительства (регистрации)
8
Адрес места пребывания (если отличается от адреса места
жительства (регистрации))
9
Контактная информация (телефоны, электронная почта, факсы
(если имеются)
10
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при его
наличии)
11
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)
12
Сведения о принадлежности к иностранным публичным лицам
(заполняется Клиентом – нерезидентом Российской
Федерации)
13
не являюсь иностранным публичным лицом
* Заполните Приложение № 1/1
Отношение к лицу, замещающему (занимающему):
- государственные должности Российской Федерации,
- должности членов Совета директоров ЦБ РФ,
- должности федеральной государственной службы, назначение
на которые и освобождение от которых осуществляются
Президентом Российской Федерации или Правительством
Российской Федерации,
- должности в Центральном банке Российской Федерации,
- должности в государственных корпорациях и иных
организациях, созданных Российской Федерацией на основании
федеральных законов, включенные в перечни должностей,
определяемые Президентом Российской Федерации
- не являюсь данным лицом/ близким родственником данного
лица
Способы контроля действий клиента
- бенефициарный владелец прямо или косвенно (через третьих
лиц) имеет преобладающее участие (более 25 процентов) в капитале
клиента или владеет более 25 процентами от общего числа акций
клиента с правом голоса лицом
являюсь данным лицом
__________________________________________________
(место работы, занимаемая должность)
являюсь близким родственником данного лица (супруг(а),
мать, отец, брат, сестра, дедушка, бабушка, внук(чка) и др., или от
имени указанных лиц)
__________________________________________________
(указать степень родства, ФИО, место работы и должность данного
лица)
- бенефициарный владелец имеет право (возможность), в том
числе на основании договора с клиентом, оказывать прямое или
косвенное (через третьих лиц) существенное влияние на решения,
принимаемые клиентом, использовать свои полномочия с целью
оказания влияния на величину дохода клиента, физическое лицо
имеет возможность воздействовать на принимаемые клиентом
решения об осуществлении сделок, а также финансовых операций
14
15
являюсь иностранным публичным лицом*
Дата заполнения Анкеты
Я, ____________________________________
Обязуюсь уведомить АО МНПФ «БОЛЬШОЙ» в письменной форме в течение 5 рабочих дней об изменении любых сведений, указанных в
данной Анкете.
Достоверность указанной в анкете информации подтверждаю.
Подпись Клиента
6
Приложение №1/7
АНКЕТА ПРЕДСТАВИТЕЛЯ (ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА) КЛИЕНТА - ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
(заполняется Представителем клиента Фонда или со слов Представителя клиента Фонда)
заполняется впервые
изменение анкетных данных
обновление анкетных данных
Часть 1
1
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2
Дата рождения
3
Место рождения
4
Гражданство
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
наименование документа, серия и номер, дата выдачи,
наименование органа выдавшего документ, код подразделения
(если имеется)
Данные миграционной карты: номер, дата начала срока
пребывания и дата окончания срока пребывания в РФ и
данные документа, подтверждающие право иностранного
гражданина или лица без гражданства на пребывание
(проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и
номер документа, дата начала срока действия права пребывания
(проживания), дата окончания срока действия права пребывания
(проживания).
5
6
7
Адрес места жительства (регистрации)
8
Адрес места пребывания (если отличается от адреса места
жительства (регистрации))
9
10
11
12
13
Контактная информация (телефоны, электронная почта, факсы
(если имеются))
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (если
имеется)
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)
Сведения о принадлежности к иностранным публичным лицам
(заполняется Клиентом – нерезидентом Российской
Федерации)
Отношение к лицу, замещающему (занимающему):
- государственные должности Российской Федерации,
- должности членов Совета директоров ЦБ РФ,
- должности федеральной государственной службы, назначение
на которые и освобождение от которых осуществляются
Президентом Российской Федерации или Правительством
Российской Федерации,
- должности в Центральном банке Российской Федерации,
- должности в государственных корпорациях и иных
организациях, созданных Российской Федерацией на основании
федеральных законов, включенные в перечни должностей,
определяемые Президентом Российской Федерации
14
Сведения о представляемом лице клиенте – юридическом лице
(полное наименование, ИНН, ОГРН)
15
Наименование и реквизиты документа, подтверждающие
наличие у лица полномочий представителя клиента
16
Дата и время заполнения Анкеты
являюсь иностранным публичным лицом*
не являюсь иностранным публичным лицом
* Заполните Приложение № 1/1
- не являюсь данным лицом/ близким родственником данного
лица
являюсь данным лицом
__________________________________________________
(место работы, занимаемая должность)
являюсь близким родственником данного лица (супруг(а),
мать, отец, брат, сестра, дедушка, бабушка, внук(чка) и др., или от
имени указанных лиц)
__________________________________________________
(указать степень родства, ФИО, место работы и должность данного
лица)
Я, ____________________________________
Даю свое согласие АО МНПФ «БОЛЬШОЙ» на обработку своих персональных данных в соответствии с требованиями ФЗ от 27.07.2006
№152-ФЗ «О персональных данных» (под обработкой персональных данных в соответствии со ст. 3 ФЗ «О персональных данных»
понимается любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или
без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных. Данное согласие действительно на весь срок действия договора, заключенного между мною
и Фондом и в течение срока хранения документов, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Обязуюсь уведомить АО МНПФ «БОЛЬШОЙ» в письменной форме в течение 5 рабочих дней об изменении любых сведений, указанных в
данной Анкете.
Достоверность указанной в анкете информации подтверждаю.
Подпись Представителя клиента
7
Приложение №1/8
АНКЕТА ПРЕДСТАВИТЕЛЯ (ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА) КЛИЕНТА - ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
заполняется впервые
изменение анкетных данных
обновление анкетных данных
Часть 1
1
2
Наименование, фирменное наименование на русском языке
(полное и (или) сокращенное) и (или) на иностранных языках
(полное и (или) сокращенное) (если имеются).
Организационно-правовая форма
3
Идентификационный номер налогоплательщика - для резидента
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) или
код иностранной организации (КИО) - для нерезидента
4
Регистрационный номер (ОГРН)
5
Дата государственной регистрации
6
Место государственной регистрации
7
Наименование регистрирующего органа
8
Адрес местонахождения (в соответствии с учредительными
документами)
Почтовый адрес (индекс, страна, город, улица, номер дома,
9
корпус/строение, номер офиса/помещения)
10
Контактная информация (телефоны, электронная почта, факсы)
Сведения о наличии лицензии на право осуществления
деятельности подлежащей лицензированию:
11
вид, номер, дата выдачи лицензии, кем выдана, срок
действия, перечень видов лицензируемой деятельности (при
наличии)
Коды форм федерального государственного статистического
12
наблюдения (с указанием основного и дополнительных кодов
ОКВЭД)
Сведения об органах управления юридического лица
- структура и персональный состав (**)
- сведения о физических лицах, входящих в состав
исполнительных органов клиента(*)
* Для физических лиц – резидентов - фамилия, имя, отчество,
гражданство, дата и место рождения, документ, удостоверяющий
личность (наименование, серия и номер, орган, выдавший
документ, дата выдачи документа, код подразделения (если
имеется) адрес местожительства (регистрации) и места
пребывания, идентификационный номер налогоплательщика (при
13
наличии)).
Для физических лиц-нерезидентов дополнительно - данные
миграционной карты (номер, дата начала и дата окончания срока
пребывания); данные документа, подтверждающего право
иностранного гражданина или лица без гражданства на
пребывание (проживание) в РФ (серия (если имеется) и номер
документа, дата начала и дата окончания срока действия права
пребывания (проживания));
** за исключением сведений о персональном составе акционеров
(участников) юр.лица, владеющих менее чем одним процентом
акций (долей) юридического лица)
14
15
ОКПО_________________________,
ОКАТО____________________
ОКВЭД_______ доп. коды
______________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
_______
Сведения о представляемом лице клиенте – юридическом лице
(полное наименование, ИНН, ОГРН)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающие наличие
у лица полномочий представителя клиента
8
16
Дата заполнения Анкеты
Все поля анкеты заполняются в обязательном порядке!
При изменении любых сведений, указанных в данной Анкете, сведения будут предоставлены в письменной форме в течение 5 рабочих дней
с момента изменения
Руководитель организации _
_______________________________________________________/__ ___________________________/__________________________________/
Должность
Подпись
ФИО полностью
М.П.
9
Приложение № 9
Опросник
для юридического лица/индивидуального предпринимателя
Полное наименование
Сокращенное наименование
ИНН (для резидента)/КИО (для
нерезидента)
Цель установления и
предполагаемый характер деловых
отношений с Фондом
Укажите сведения о планируемых
операциях в Фонде (за год)
- негосударственное пенсионное обеспечение
- иное (указать) _________________________
- Количество операций
- Средний оборот денежных средств, в тыс.руб.
Информация в Опроснике является достоверной и полной.
Руководитель организации _
___________________________________/__ ______/__________________________________/
Должность
Подпись
ФИО полностью
М.П.
10
Приложение № 10
В АО МНПФ «БОЛЬШОЙ»
от _______________________
(наименование Клиента Фонда)
________________________________
________________________________
Отзыв о деловой репутации контрагента
Настоящим подтверждаем, что деятельность_______________________________________
(наименование потенциального Клиента Фонда)
соответствует традициям делового оборота и принципам профессиональной этики. Деловая
репутация положительная.
______________________/ __________________________/
М.П.
«______» _____________________ 20______г.
11