Бланк (53 КБ)

АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
ЧАСТЬ 1
(заполняется клиентом)
ЛИЦО, НА КОТОРОЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ АНКЕТА:
КЛИЕНТ
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КЛИЕНТА
ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ1
БЕНЕФИЦИАРНЫЙ ВЛАДЕЛЕЦ
I.
СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ/ ПРЕДСТАВИТЕЛЕ КЛИЕНТА
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство (подданство)
Места жительства (регистрации)
Адрес
Места пребывания
Наименование
Документ,
удостоверяющий
личность
Серия, номер
Кем выдан,
код подразделения (при наличии)
Дата выдачи
ИНН (при наличии)
Телефон, факс, адрес электронной почты
(при наличии)
Миграционная карта (номер карты,
дата начала и дата окончания срока
пребывания)
Для иностранных
Документ, подтверждающий право на
граждан и лиц без
пребывание (проживание) в РФ (серия
гражданства:
(если имеется) и номер документа,
дата начала и дата окончания срока
действия права пребывания
(проживания)
СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯХ
Имеется ли у Вас выгодоприобретатель – то есть лицо, к выгоде которого Вы действуете (в том числе на
основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления) при проведении
операций с денежными средствами и иным имуществом?
II.
1
Для категорий «Выгодоприобретатель» и «Бенефициарный владелец» разделы II и III не заполняются.
199
НЕТ
ДА
(необходимо заполнить Анкету физического/ юридического
предпринимателя отдельно на каждого выгодоприобретателя) на основании:
___________________________________________________________
лица/
индивидуального
СВЕДЕНИЯ О БЕНЕФИЦИАРНЫХ ВЛАДЕЛЬЦАХ
Имеется ли у Вас бенефициарные владельцы – то есть физические лица, которые в конечном счете прямо или
косвенно (через третьих лиц) имеют возможность контролировать Ваши действия?
III.
НЕТ
ДА (необходимо заполнить Анкету физического лица отдельно на каждого бенефициара)
ОСНОВАНИЯ ПРИЗНАНИЯ ЛИЦА БЕНЕФИЦИАРНЫМ ВЛАДЕЛЬЦЕМ:
Бенефициарный владелец № 1 (ФИО): __________________________________________________________
имеет возможность контролировать Ваши действия (указать, в чем именно заключается такая
возможность: ____________________________________________________________);
иное:
_____________________________________________________________________________________________
Бенефициарный владелец № 2 (ФИО):__________________________________________________________
имеет возможность контролировать Ваши действия (указать, в чем именно заключается такая
возможность: ____________________________________________________________);
иное:
_____________________________________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О СТАТУСЕ ПУБЛИЧНОГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА
Являетесь ли Вы:
российским публичным должностным лицом – то есть лицом, занимающим государственные
должности РФ, должности членов Совета директоров ЦБ РФ, должности федеральной государственной
службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или
Правительством РФ, должности в ЦБ РФ, государственных корпорациях и иных организациях,
созданных на основании федеральных законов.
международным публичным должностным лицом – то есть должностным лицом публичной
международной организации, которому международной организацией доверены или были доверены
важные функции.
иностранным публичным должностным лицом – то есть публичным должностным лицом
иностранного государства.
IV.
В случае если отмечен хотя бы один из перечисленных вариантов, необходимо заполнить Анкету
публичного должностного лица.
не принадлежу ни к одной из перечисленных категорий
Лицо, заполнившее анкету2
___________________
(подпись)
/________________________________/
(ФИО полностью)
«__________» ___________________________20____г.
(дата)
2
Клиент либо работник Банка, заполнивший анкету на основании сведений, предоставленных клиентом
200
201