Приложение № 1 к Приказу № 24 от "07" февраля 2014г. Приложение № 1 Анкета юридического лица Часть I Информация, заполняемая Клиентом Все поля данной анкеты являются обязательными к заполнению Полное наименование Сокращенное наименование Наименование на иностранном языке (официальное наименование на иностранном языке. При его отсутствии указывается произвольное наименование на английском языке или в латинской транскрипции, самостоятельно определенное Клиентом) Организационно-правовая форма ИНН (КИО)/ КПП ОКПО ОКВЭД Дата государственной регистрации (ОГРН) для резидента Дата регистрации для нерезидента Номер (ОГРН) для резидента Регистрационный номер для нерезидента Регистрирующий орган и его местонахождение Адрес местонахождения (адрес государственной регистрации) (для филиала юридического лица указывается место регистрации головной организации): Страна, область (республика, край), район), район, населенный пункт (город, село и т.п.), улица, дом, корпус (строение), квартира (офис) Адрес местонахождения (адрес государственной регистрации) на английском языке или в латинской транскрипции (должно соответствовать адресу местонахождения на русском языке) Почтовый (фактический) адрес: Почтовый индекс, Страна, область (республика, край), район, населенный пункт (город, село и т.п.), улица, дом, корпус (строение), квартира (офис) Сведения о лицензиях, имеющих отношение к установлению договорных отношений с Банком: вид, номер, дата выдачи, кем выдан, срок действия, лицензируемая деятельность Структура органов управления. (Сведения о персональном составе органов управления могут представляться клиентом в виде отдельных документов (решения/протоколы об избрании, выписки из реестров акционеров, список участников) Уставный капитал: зарегистрированный / оплаченный Присутствует ли единоличный орган управления по месту государственной регистрации (адрес местонахождения) Номера телефонов и факсов Адрес электронной почты Сведения об участниках/ акционерах - Для физических лиц: Фамилия, Имя, Отчество; - Для юридических лиц- резидентов –официальное наименование на русском языке, - Для юридических лиц-нерезидентов- официальное наименование на иностранном языке, перевод наименования на русский язык. Основные виды деятельности Действуете ли Вы к выгоде другого лица (выгодоприобретателя) 1 1 Выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом. В случае наличия выгодоприобретателей, необходимо заполнить соответствующие сведения о выгодоприобретателях. Часть II Сведения о физическом лице - Бенефициарном владельце2 1. Наличие участников/учредителей (акционеров)- физических лиц, имеющих более 25% в капитале Вашей организации Да Нет 2. Наличие участников/учредителей (акционеров) – юридических лиц, имеющих более 25% в капитале Вашей организации. Да Нет При указании «Да» -заполнить следующую строку под номером 3. 3. Укажите наличие в дальнейшей цепочке владения физических лиц косвенно (через третьих лиц) владеющих (имеющих преобладающее участие более 25% в капитале) Вашей организацией Да Нет 4. Наличие иных лиц, не указанных выше, но имеющих возможность контролировать действия Вашей организации по иным основаниям Да Нет При указании в графах 1, 3, 4 «Да» заполните, пожалуйста, сведения в отношении каждого из физических лиц: 1. Фамилия, имя и отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая) - Дата и место рождения - Гражданство - Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия и номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения – если имеется) -Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания -ИНН (если имеется) Дополнительно для иностранных граждан/лиц без гражданства (если имеются): -Данные миграционной карты (номер, даты начала и окончания срока пребывания) -Данные документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в Российской Федерации (серия (если имеется), номер, даты начала и окончания срока пребывания (проживания)) Номера телефонов и факсов (если имеется) - Является ли физическое лицо - бенефициарный владелец иностранным публичным должностным лицом в соответствии с определением: [….] – Да [….] – Нет "Иностранное публичное должностное лицо" означает любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия. - Является ли физическое лицо - бенефициарный владелец близким родственником иностранного публичного должностного лица, т.е. супругом, родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родители, дети, дедушки, бабушки, внуки) полнородным и неполнородным (имеющим [….] – Да [….] – Нет общих отца или мать) братом или сестрой, усыновителем или усыновленным); [….] – Да [….] – Нет - Является ли физическое лицо - бенефициарный владелец лицом, действующим от имени иностранного публичного должностного лица или его близких родственников. [….] – Да * Является ли физическое лицо - бенефициарный владелец должностным лицом публичной международной организации [….] – Нет * - если «Да», указать обязательно занимаемую (замещаемую) государственную должность Является ли физическое лицо - бенефициарный владелец должностным лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляется Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании Федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации. [….] – Да * [….] – Нет * - если «Да», указать обязательно занимаемую (замещаемую) государственную должность Информация о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с ОАО АКБ «ЕВРОФИНАНС МОСНАРБАНК» □ □ □ □ □ □ □ Планируемые операции в Банке РКО Операции с п/картами (зарплатный проект) Кредитование Доверительное управление Документарные операции Операции с ценными бумагами Иное_____________________ Цели финансово-хозяйственной деятельности □ Получение максимальной прибыли □ Завоевание лидирующих позиций в отрасли □ Увеличение стоимости активов предприятия □ Реализация общественных проектов □ Создание дополнительных рабочих мест □ Иное ____________________ Финансовое положение (на последнюю отчетную дату) Валюта баланса_________________________________ Оборотные активы______________________________ Собственный капитал____________________________ Долгосрочные заемные средства__________________ Выручка_______________________________________ Финансовый результат (нераспределенная прибыль/ непокрытый убыток)_____________________________ удовлетворительное неудовлетворительное не учитывается Деловая репутация □ Отсутствует □ Присутствует: Положительная, Отрицательная (нужное подчеркнуть) ___________________ 2 Бенефициарный владелец - в соответствии с Федеральным законом от 28.06.2013 N 134-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части противодействия незаконным финансовым операциям" это физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента. Часть III* Настоящим Клиент подтверждает достоверность сведений, изложенных в Анкете, в том числе, в II и III частях Анкеты. Подпись Клиента (ФИО, должность) ________________________________ Дата заполнения анкеты Клиентом «___» ___________201__г. М.П. * Не заполняется для физических лиц, адвокатов, нотариусов