Проект «СОЗДАНИЕ ЧГП В ОБЛАСТИ ПРОИЗВОДСТВА И ПОСТАВКИ ТЕПЛОНОСИТЕЛЯ, ПОЛУЧАЕМОГО ИЗ БИОМАССЫ» ПРОГРАММА «Энергия и биомасса в Молдове» ЗАЯВКА О ФИНАНСИРОВАНИИ 1. 1.1. Районный совет: 1.2. Общее число бенефициариев проекта: 1.3. Общая мощность теплоцентралей, предложенных для включения в ЧГП 1.4. Продолжительность осуществления проекта ЧГП: 1.5. Наличие в районе потенциальных частных партнеров 1.6. Сумма, запрашивая от ПРООН, в евро: Данные о проекте ЧГП Месяцев: Да Нет Если да, укажите, как их определили, и опишите вкратце их деятельность: 100.000 евро (эквивалент в MDL в соответствии с финансовым регламентом ПРООН) 1.7. Сумма, предлагаемая для софинансирования (если это необходимо), MDL, (пояснить, в чем выражается софинансирование: в деньгах или инвестициях в необходимые работы для установки теплоцентралей) 2. Информация о Районном совете 2.1. Юридический адрес: 2.2. Почтовый адрес: 2.3. Телефон: 2.4. Факс: 2.5. E-mail: 2.6. Веб-сайт: 3. Не знаю Информация о координаторе проекта ЧГП (контактное лицо) 3.1. Имя и фамилия координатора: 3.2. Место работы, должность: 3.3. Почтовый адрес: 3.4. Служебный телефон: 3.5. Мобильный телефон: 3.6. Факс: 3.7. E-mail: 4. Банковские реквизиты Районного совета-заявителя 4.1. Фискальный код Районного совета: 4.2. Банковский счет в MDL: 4.3. Код банка: 4.4. Наименование банка: 4.5. Адрес банка: 4.6. Полное имя и должность (должности) лица (лиц), уполномоченного (уполномоченных) подписывать: 5. Описание проекта ЧГП 5.1. Опишите контекст и проблемы, которые вы намерены затронуть в рамках проекта ЧГП (не более 0,5 страницы) 5.2. Вкратце опишите, в чем с вашей точки зрения состоят роль и задачи публичного партнера/публичных партнеров и частного партнера на этапе подготовки проекта и в процессе осуществления договора о ЧГП (не более 0,5 страницы) 5.3. Укажите специфические цели проекта ЧГП (не более 0,5 страницы) 2 5.4. Просим представить описание предложенного проекта и список мероприятий, запланированных для инициирования ЧГП на уровне района, от принятия решений районными/местными советами и до подписания договора о ЧГП (следует учитывать Практическое руководство о необходимых шагах для создания ЧГП, разработанное Программой) 1. Здание К примеру: Школа села Попень В представленную ниже таблицу внесите список публичных зданий, которые предлагается обеспечивать теплоносителем в рамках ЧГП. Здания, предложенные для ЧГП, должны соответствовать следующим минимальным критериям: 2 a. Активная отапливаемая площадь выше 500 м b. Функциональная внутренняя отопительная система c. Число бенефициариев выше 100 и потенциал функционирования, превышающий 10 лет d. Удовлетворительное состояние здания (не допускаются аварийные здания) e. Желание бенефициара и взятое им обязательство установить теплоцентраль на биомассе f. Не допускаются здания, в которых на протяжении последних пяти лет были установлены газовые отопительные системы за счет средств международных доноров Владелец Примэрия села Попень Управляющий Районное управление образования Площадь, которую необходимо отапливать, м2 Число бенефициариев (функциональность на протяжении следующих 10 лет) Необходимая тепловая мощность, kW 1572 265 150 XXXX XXXX XXXX Состояние внутренней отопительной системы (плохое, удовлетворительное, хорошее) Удовлетворительное Тип установленного котла (год установки) Природный газ (2009) Состояние здания кровля окна Хорошее Плохое стены (изолированные /неизолированные) Неизолированные 1 2 3 4 5 всего 3 2. Опишите команду, предложенные для процесса внедрения проекта и роль каждого члена команды 3. Составьте список мероприятий, необходимых для внедрения предложенного проекта в два этапа: - - 1 этап (по подготовке проекта) – до подписания договора о ЧГП o o - 2 этап (внедрение проекта) – до завершения o o 4 6. Календарь мероприятий проекта (указанные в п. 5.4) Месяцы внедрения проекта Мероприятия 1-й 1 месяц 2-й месяц 3-й месяц 4-й месяц 5-й месяц 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 6-й месяц 7-й месяц 3 4 1 2 3 4 1 2 8-й месяц 9-й месяц 10-й месяц 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 11-й месяц 12-й месяц 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 2 Мероприятие 1 (название) Мероприятия, указанные в п. 5.4 для первого этапа Мероприятие 2 (название) Мероприятие 3 (название) Мероприятие 4 (название) и т. д. 1 2 Первый месяц проекта начинается с момента, когда получено подтверждение о том, что район был выбран Программой Просим отметить ячейки, соответствующие запланированным мероприятиям 5 5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ Я, нижеподписавшийся, в качестве законного представителя Районного совета, который запрашивает финансирование для этого проекта, настоящим подтверждаю следующее: (a) Информация, представленная на этом бланке, достоверная; и (b) Заявитель и примэрии /учреждения-партнеры соответствуют критериям, описанным в Руководстве заявителя. Имя и фамилия:_________ Должность:_________ Подпись:______ Дата:_______ Печать: