Кафедра патологической физиологии им.проф. В.В. Иванова ТЕМА: ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА лекция № 14 для студентов 3 курса, обучающихся по специальности 31.05.01 Лечебное дело Д.б.н., доцент Фефелова Юлия Анатольевна Красноярск, 2018 • • 1. 2. 3. 4. 5. 6. Цель лекции: изучить типовые формы патологии системы гемостаза. План: Определение и звенья системы гемостаза. Клеточное звено и патологии, связанные с нарушением этого звена. Сосудисто-тромбоцитарное звено и его нарушения. Плазменный гемостаз и его нарушения. Заключение. Список литературы. Гемостаз – система обеспечения и сохранения жидкого состояния крови и ОЦК путем предупреждения и остановки кровотечений. Имеет 3 звена: I. Сосудистое звено. II. Клеточное звено (тромбоцитарнолейкоцитарное). III. Система свертывания (плазменный гемостаз). Запуск всех звеньев происходит одновременно с момента повреждения сосуда. Каждое имеет определенную независимость, возможны изолированные нарушения – вазопатии, нарушения клеточного звена, коагулопатии. I. Сосудистый гемостаз и его нарушения. Цель – стойкий спазм сосуда при повреждении для ограничения кровопотери. Факторы, определяющие спазм сосуда: • Система эндотелинов. • ↓ NO, PgI2. • ↑ лейкотриенов, тромбоксанов. • Ряд биогенных аминов из разрушаемых тромбоцитов и при их активации. • Вазоконстрикция при прямом повреждающем действии на ГМК. • Нейропептиды. Эндотелий и субэндотелий вырабатывают молек.активаторы адгезии и агрегации тромбоцитов и стимуляторы фибринообразования. Факторы тромбогенного потенциала сосудистой стенки: • Коллаген, эластин. • Тканевой тромбопластин. • VIII-vWF. • V ф-р свертывания (проакцелерин). • Тромбоксан А2. • ФАТ. • Ингибитор активации тканевого плазминогена. • Фибронектин. • Тромбоспорин Дефицит или дефект в действии любого из факторов тромбогенного потенциала сосудистой стенки дает развитие геморрагических вазопатий. II. Клеточное звено системы гемостаза (тромбоцитарно-лейкоцитарное звено). Задача – формирование белого тромба для первичной остановки кровотечения. Все участники клеточного гемостаза секретируют факторы усиливающие спазм сосуда и ускоряющие коагуляционный процесс. Ф-ии тромбоцитов: 1. Ангиотрофическая 2. Адгезия 3. Агрегация При недостаточности клеточного звена гемостаза развивается геморрагический синдром. Типовые изменения в системе тромбоцитов Тромбоцитопении Тромбоцитозы Тромбоцитопатии Тромбоцитопении – состояния, характеризующиеся уменьшением количества тромбоцитов в ед.объема крови ниже нормы (180-150·109/л). Механизмы развития тромбоцитопений 1. 2. 3. 4. 5. Нарушения тромбоцитопоэза ↑ разрушение тромбоцитов ↑ потребление тромбоцитов ↑ депонирования в селезенке Гемодилюция Тромбоцитозы - состояния, характеризующиеся увеличением количества тромбоцитов в ед.объема крови выше нормы (320-340·109/л). Тромбоцитопатии – качественные дефекты тромбоцитов (б/х, морфологические, функциональные), в рез-те чего нарушаются их свойства, что ведет к расстройствам гемостаза. В итоге происходят изменения в эндотелии. Классификация: • Первичные (наслед., врожд.) • Вторичные (приобретенные) при действии ф-ов физ., хим., биологических. Формы по патогенезу: 1. С преимущественным нарушением контактных св-в тромбоцитов (насл.адгезионная тромбоцитопатия хар-на для б.Виллебранда). 2. С нарушением прокоагулянтной активности тромбоцитов (тромбоастения Гланцманна). 3. С нарушением и контактной, и прокоагулянтной активности тромбоцитов (с-м Вискотта-Олдрича). III. Плазменный гемостаз. Компоненты системы гемостаза Свертывающая система Фибринолитическая система Противосвертывающая система 3 этапа плазменного гемостаза. 1 этап. Завершается образованием активного Х ф-ра в протромбиназном комплексе. Активация ф-ов свертывания в протромбиназном комплексе осуществляется по 2 путям: внешнему и внутреннему. Внешний каскад реализуется поступлением из тканей в кровь тканевого тромбопластина (из эндотелиальных, мышечных клеток). Время осуществления - 1 мин. Этот мех-м ведущий при ДВС-синдроме, при развитии тромбозов. Внутренний путь запускается при контакте крови с коллагеном (субэндотелием) и с разрушенными эритроцитами. Осуществляется за 2-6 мин. В организме оба пути взаимодействуют. Оба пути сходятся на активации Х ф-ра, чем и заканчивается 1 этап свертывания. Дефицит ф-ов коагуляции насл.или приобр.харра проявляется коагулопатиями. 2 этап свертывания крови. Протромбиназный комплекс активирует протромбин, который расщепляясь превращается в активный тромбин. Дефекты этого этапа свертывания – тромбинопатии. 3 этап. Образование фибрина. Патология этого этапа свертывания относится к фибринопатиям. Типовые формы нарушений системы гемостаза Гиперкоагуляция (тромботический синдром) Гипокоагуляция (геморрагический синдром) 2-х фазное нарушение (ТГС) Механизмы тромботического с-ма: - ↑ конц-ции/акт-ти прокоагулянтов, проагрегантов - ↓конц-ции/акт-ти антикоагулянтов, антиагрегантов - ↓конц-ции/акт-ти фибринолитиков Для геморрагического с-ма – наоборот. Геморрагические заболевания: • Васкулиты. Первичны нарушения в сосудистой стенке, затем возможны тромбоцитарные и коагуляционные нарушения. • Тромбоцитопении. • Тромбоцитопатии. • Коагулопатии. Наследственные коагулопатии: гемофилия А (дефект ф-ра VIIIС), гемофилия В (дефект ф-ра IХ), гемофилия С (ХI), болезнь фон Виллибранда (дефицит VIII-vWF). Приобретенные коагулопатии: связаны с нарушениями синтеза и/или активности факторов протромбиназного комплекса. При патологиях печени. Тромбо-геморрагический синдром – комплексное нарушение звеньев гемостаза, характеризуется мозаичной (по локализации и времени) сменой фазы гиперкоагуляции и тромботического синдрома, фазой гипокоагуляции, фибринолиза и геморрагического синдрома. Этиология. • Выраженный ООФ. • Все виды шока. • Травматичные хирургические вмешательства • Терминальные состояния. • Акушерская патология. • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. • Прием препаратов (↑агрегацию тромбоцитов, ↑свертываемость, ↓противосвертывающий и фибринолитический потенциал). Стадии ТГС 1 стадия гиперкоагуляторная активация свертывания крови внутрисосудистая агрегация клеток активация др.плазменных элементов крови блокада микроциркуляции в органах 2 стадия коагулопатия потребления количество тромбоцитов снижено блокада оставшихся тромбоцитов продуктами деградации фибрина снижение содержания фибриногена Расход других факторов регуляции агрегантного состояния крови гипокоагуляция 3 стадия Гипокоагуляция, активация фибринолиза лизис микротромбов генерализация фибринолиза дефибринация геморрагический синдром 4 стадия восстановительная дистрофические и некротические изменения в тканях развитие органной недостаточности ЗАКЛЮЧЕНИЕ Гемостаз Сосудистое звено. Клеточное звено (тромбоцитарнолейкоцитарное). III. Система свертывания (плазменный гемостаз). I. II. Список литературы • • • • • • • • Обязательная 1. Патофизиология: учебник /под ред. Литвицкого П.Ф. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. 2. Патофизиология: учебник /под ред. Литвицкого П.Ф..- М.: ГЭОТАРМедиа, 2015. Т.1., Т.2. Дополнительная 1. Robbins and Cotran pathologic basis of disease = Основы патологии заболеваний по Робинсону и Котрану / Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н. [и др.] ; ред.-пер. Коган Е.А. - М.: Логосфера, 2014. 2. Патофизиология: учебник /под ред. Литвицкого П.Ф.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 3. Ефремов А.А. Патофизиология. Основные понятия: учебное пособие.М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 4. Практикум по патофизиологии: учеб.пособие / Васильев А.Г., Хайцев Н.В., Трашков А.П. - СПб. : Фолиант, 2014.
