Загрузил Наталья Глазкова

КЛД

реклама
Лабораторная диагностика нарушений гемостаза
Под термином «гемостаз» подразумевается комплекс реакций, направленных на остановку
кровотечения при травме сосудов. Но значение системы гемостаза намного сложнее и шире.
Причины, которые могут приводить к травме сосудов разнообразны:
1) Экзогенные факторы – механические повреждения, лучевое воздействие, гипер- и
гипотермия, токсические вещества, в т.ч. лекарственные препараты.
2) Эндогенные факторы – биологически активные вещества: тромбин, циклические
нуклеотиды, ряд цитокинов, способные при определенных условиях проявлять
мембраноагрессивные свойства.
Система гемостаза — это биологическая система, которая обеспечивает сохранение
крови в жидком состоянии, а также предупреждает и останавливает кровотечение путем
образования пробки в месте повреждения сосуда.
Физиологическая роль системы гемостаза заключается в поддержании необходимого
объема циркулирующей крови в кровеносном русле, что обеспечивает нормальное
кровоснабжение органов.
По современным представлениям в остановке кровотечения участвуют 2 м-ма:
 Клеточный (сосудисто-тромбоцитарный)
 Плазменный (коагуляционный)
Важно отметить, что деление на клеточные и плазменные является условным, в организме
эти два звена свертывающей системы крови тесно связаны и не могут существовать
раздельно.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. В нем участвуют сосуды и ткань,
окружающая сосуды и форменные элементы крови (главная роль у тромбоцитов)
Свойства эндотелия
Он участвует в гемостазе не как отдельная клетка, а как единый тканевой пласт. Со
стороны просвета сосуда на поверхности эндотелиальных клеток сформирован слой
гликокаликса, состоящий из протеогликанов (среди них важнейшие – сиаловые кислоты),
гликопротеидов и гликолипидов. Эти соединения защищают эндотелий от повреждений и
обладает антикоагулянтной активностью.
Неповрежденный эндотелий имеет отрицательный заряд за счет сиаловых кислот.
Клетки крови также на своей поверхности имеют сиаловые кислоты, то есть заряжены
отрицательно. Поэтому между эндотелием и клетками крови формируются силы
электростатического отталкивания – дзета-потенциал. В результате клетки крови не могут
прилипать к сосудистой стенке. Когда происходит повреждение, то вышележащий слой уже
заряжен положительно и начинает происходить налипание клеток.
В эндотелии синтезируются антиагреганты – простациклин и оксид азота, которые
препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов.
Структура тромбоцитов
Имеют сложное строение, внутри содержат много гранул, выделяют факторы роста, в т.ч.
эндотелия сосудов.
Тромбоциты способны:
 Поддерживать нормальную структуру микрососудов (ангиотрофическая функция)
 Высвобождать вазоактивные вещества (серотонин, гистамин, катехоламины)

Образовывать первичную пробку
за
счет
способности
присоединяться к сосудистой
стенке (адгезия) и склеиваться
между собой (агрегация).
От тромбоцитов зависит начальный и
конечный этап тромбообразования.
При
повреждении
сосуда
тромбоциты прикрепляются к месту
разрыва,
распластываются
по
поврежденной
поверхности,
склеиваются друг с другом, образуя
первичную гемостатическую пробку
(рис.1).
Рис. 1. Белый тромб в месте повреждения
Агрегация происходит за счет
участия фактора Виллебрандта, который
функционирует подобно мостикам между
тромбоцитами и волокнами коллагена
(рис.2).
Потом сама сосудистая стенка
начинает
вырабатывать
активные
соединения:
АДФ,
катехоламины,
серотонин, которые вызывают спазм
сосудов и агрегацию тромбоцитов.
Агрегацию тромбоцитов определяют в
лаборатории с помощью этих соединений.
Рис. 2. Агрегация тромбоцита
Начинается все с тромбоцитов, но мгновенно запускаются и коагуляционные
процессы. В итоге образуется белый тромб.
Белый тромб состоит только из тромбоцитов, два процесса: адгезия и
агрегация.
Вторичный гемостаз.
Плазменно-коагуляционная система
Включает 15 факторов свертывания крови, которые обеспечивают активацию
тромбоцитов и превращение растворенного в плазме белка фибриногена в нити фибрина,
которые опутывают и фиксируют тромбоциты и другие клетки крови (в частности
эритроциты), обеспечивая плотную закупорку поврежденных сосудов тромбом – красным
тромбом.
Факторы коагулационной системы обозначается римскими цифрами в порядке их
хронологического открытия. Некоторые из них имеют названия (рис.3).
Рис. 3. Плазменные факторы
6 фактора нет!!
Есть еще два белка – кининоген и прекалликреин, которые воздействуют на 12 фактор.
Потом из тромбоцитов выделяются ростовые факторы, и рана регенерирует.
Схема активации при повреждении извне:
Контакт с поверхностью -> калликреин-кининовая система -> каскад расщеплений,
приводящий к активации 10 активного фактора.
Есть другой вариант, когда повреждение снаружи, например, в ходе операции –
тканевый фактор, от него идет активация 7-го фактора, он активирует 10 активный и пути
сходятся (рис. 4).
Рис. 4. Каскадная схема свертывания крови
Антикоагуляционная система
Предотвращает самопроизвольное тромбообразование, в нее входят белки,
синтезирующиеся в организме и постоянно циркулирующие в крови – антитромбин III (АТIII), протеин S и С, гепарин. На долю антитромбина III приходится около 80% всей
антикоагулянтной активности плазмы.
Фибринолитическая система
Включает протеазы (ферменты, разрушающие белки), и их активаторы, например,
плазмин. Обеспечивает расщепление (деградацию) и удаление фибрина из кровотока. При
этом образуются продукты деградации фибрин (ПДФ).
Фибринолитическое звено –
внешняя
активация
и
внутренняя активация – из них
плазминоген и потом плазмин
(рис.5.)
(он тут активный белок, он не
циркулирует в крови, так как в
нативном состоянии он будет
расщеплять
фибрин
и
фибриноген,
поэтому
он
циркулирует в неактивном
состоянии).
Рис. 5. Фибринолитическое звено
На плазминоген действует
множество соединений, чтобы
он превратился в плазмин (рис.
6.)
Рис. 6. Схема превращения плазминогена в плазмин
Компоненты системы гемостаза
Костный мозг, печень, селезенка тоже могут рассматриваться как компоненты
системы гемостаза, поскольку в них синтезируются и накапливаются тромбоциты и
плазменные компоненты системы гемостаза.
Тестирование системы гемостаза необходимо:
 Выявление нарушений в системе гемостаза.
 Выявление допустимости оперативного вмешательства при выявленных
нарушениях.

Проведение контроля за терапией антикоагулянтами прямого и непрямого действия,
а также тромболитической терапией.
Нарушение гемостаза или коагулопатия – нарушение функции свертывающей и
противосвертывающей систем крови.
Гиперкоагуляционно-тромботическое состояние - патологический процесс
усиления свертываемости крови вследствие повышенной агрегации тромбоцитов,
активации плазменных и тканевых факторов свертвыания с образованием кровоточивости
и кровотечений.
ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
– патологический процесс нарушения гемостаза в результате последовательно
протекающих реакций свертывания крови:
1. Гиперкоагуляции (образование тромбов в микроциркуляторной сосудистой сети)
2. Гипокоагуляции (истощение тромбогенных факторов и усиление фибринолиза),
сопровождающихся массивным кровотечением, тяжелым гиперкоагуляционным
шоком, острой дистрофией внутренних органов.
Рис.7. Причины ДВС-синдрома
Гипокоагуляционное состояние – это наследственное заболевание, связанное с
нарущением коагуляции, при этом заболевании возникают кровоизлияния в суставы,
мышцы и внутренние органы, как спонтанные, так и в результате травмы или
хирургического вмешательства.
При гемофилии резко возрастает опасность гибели пациента от кровоизлияния в
мозг и другие жизненно важные органы даже при незначительной травме. Больные с
тяжелой формой гемофилии подвергаются инвалидизации из-за кровоизлияний в суставы –
гемартрозы – и мышечные ткани – гематомы.
1. Гемофилия А (рецессивная мутация в Х-хромосоме) вызвана отсутствием в крови
необходимого белка – фактора 8. Такая гемофилия считается классической, она у 80-85%
больных гемофилией. Характерно тяжелое кровотечение при травмах, операциях
наблюдается при уровне 8 фактора – 5-20%
2. Гемофилия В (болезнь Кристмаса) вызвана дефектным фактором крови 9 (рецессивная
мутация в Х-хромосоме), нарушено образование вторичной коагуляционной пробки.
3. Гемофилия С вызвана дефектным фактором крови 11 (аутосомная рецессивная
мутация). Не буду писать про евреев
4. Гемофилия D отсутствие фактора 12. В плазме он находится в нативном состоянии,
блокируясь ингибитором. При соприкосновении с чужеродной поверхностью ингибитор
отщепляется, фактор 12 активируется. Он участвует в образовании активного
тромбопластина. Под его воздействием активизируется фибринолиз.
Метод оценки тромбоцитарного гемостаза
Количество тромбоцитов определяется в камере Горяева или на современных
гематологических анализаторах.
Показатели функциональной активности тромбоцитов (индуцированная агрегация)
– исследование проводят в плазме, обогащенной тромбоцитами. Методика определение
агрегации основывается на светопропускании волн через плазму крови перед и после
свертываемости.
Нормы показателей тромбоцитарного звена гемостаза
Количество тромбоцитов, 10*9/л
Взрослые: 180-320
Новорожденные: 99-421
Степень АДФ-индуцированной агрегации 25-35
тромбоцитов, %
Степень
адреналин-индуцированной 25-35
агрегации тромбоцитов, %
Степень
ристомицин-индуцированной 30-40
агрегации тромбоцитов, %
Агрегация тромбоцитов
АДФ-индуцированная агрегация отсутствует при:
 тромбастении Гланцманна (генетический дефект структурных белков тромбоцитов)
 при передозировке блокаторов АДФ -рецепторов (клопидогрел, прасугрел,
тикагрелор)
АДФ-индуцированная агрегация снижена при:
 использовании аспирина в высоких дозах как противовоспалительного средства
 дефекте рецепторов АДФ
 использовании антиагрегантов, средств для наркоза, алкоголя
 приобретенных тромбоцитопатиях при генетических заболеваниях
Адреналин-индуцированная агрегация повышена при:
 Курении
 Стрессе
 Кардиогенном шоке
Адреналин-индуцированная агрегация снижена при:
 При использовании аспирина
 Нарушении секреции адреналина
 Дефекте рецепторов тромбоцитов
 Дефиците плотных гранул в тромбоцитах
Ристомицин — индуцированная агрегация отсутствует при:
 При синдроме Бернара-Сулье
 При болезни Виллебранда
Ристомицин- индуцированная агрегация снижена при:
 Дефиците плотных гранул
 Нарушении секреции тромбоцитов
Определение ристомицин — индуцированной агрегации применяют для количественной
оценки фактора Виллебранда
Лекция 2. Тесты оценки плазменного гемостаза
В настоящее время есть наиболее распространенные методы – клоттинговые или
коагуляционные.
Клоттинговые методы основаны на определении промежутка времени от добавления
реактива, запускающего каскад свертывания плазмы, до момента образования сгустка
(выпадение фибрина). Клоттинговые методы являются скрининговыми.
Норма показателей плазменно-коагуляционного звена гомеостаза
Активированное
частично
тромбопластиновое время (АЧТВ), с
Время свертывания крови (по Ли-Уайту),
мин
Протромбиновое время, с
Нормальное МНО:
Близко 1.0, но меньше 1.4
Тромбиновое время, с
Концентрация
Фибриногена в плазме, г/л
25-35
3-8
Взрослые: 11-15
Новорожденные: 13-18
12-16
Взрослые: 2.00 – 4.00
Новорожденные: 1.25 – 3.00
Показатели, характеризующие коагуляционный гемостаз:
АЧТВ (АПТВ) – активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время,
Эта коагуляцонная проба, чувствительна к дефициту всех плазменных факторое
свертывания, кроме фактора VII.
Удлинение АЧТВ наблюдается при:
 врожденном или приобретенном дефиците факторов II, V, VIII, IX, X, XI, XII,
прекалликреина, высокомолекулярного кининогена (вмк)
 лечении гепарином и прямыми ингибиторами тромбина
 наличии в крови волчаночного антикоагулянта и высоких
 концентраций продуктов деградации фибрина (ПДФ)
 дефиците фактора Виллебранда
 синдроме ДВС
 гипофибриногенемии (менее 1 г/л)
Укорочение теста АЧТВ часто бывает связано с нарушением преаналитического этапа
(например,травматичное взятие крови ). Может быть ассоциировано с развитием острых
сосудистых событий.
Протромбиновый тест или протромбиновое время
(ПВ) характеризует фактор ІІ -протромбин, который синтезируется в печени при
участии витамина К.
Характеризует первую и вторую фазы плазменного гемостаза, а также активность
факторов V ІІ, V, X. Используют для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами, т.к.
они являются антагонистами витамина К.
Протромбиновое время
принято выражать в секундах и
в виде МНО (международного
нормализованного отношения)
в случае контроля за терапией
антикоагулянтами непрямого
действия (варфарином)
Рис.8. Расчёт значений МНО
Для эффективности антикоагулянтной терапии необходимо:
Диапазон МНО
МНО 2.0-3.0
МНО 2.5-3.5
Показания для лечения
Профилактика
и
лечение
венозных
тромбозов и тромбоэмболий
Лечение
рецидивирующих
тяжелых
тромбозов магистральных вен, эмболий в
бассейне
легочной
артерии
(ТЭЛА),
имплантация
искусственных
клапанов
сердца
Удлинение ПВ (повышение МНО) наблюдается при:
 заболеваниях печени с нарушением белкового-синтетической функции
 лечении антагонистами витамина К
 дефиците витамина К (холестаз, мальабсорбция, дисбактериоз)
 присутствии ингибиторов свертывания (гепарин в высокой дозе, иногда ПДФ)
 врожденном дефиците факторов II, V, VII, X
 гипофибриногенемии, синдроме ДВС
Укорочение и снижение МНО наблюдается при гиперкоагуляционном синдроме и
применении гемостатических препаратов.
Тромбиновое время
(ТВ) – характеризует конечный этап свертывания и превращения фибриногена в фибрин.
Удлинение ТВ наблюдается при:
 Действие медикаментозных ингибиторов тромбина (гепарины), патологически
ингибиторов тромбино- и фибринообрзования
 ПДФ, парапротеины
 Снижение концентрации фибриногена с высоким риском кровотечений
 Уремии
Укорочение ТВ наблюдается при:
 гиперфибриногенемии
Фибриноген
Фибриноген (фактор I) – белок, синтизирующийся в печени и под действием фактора XII
превращается в нерастворимый фибрин.
Увеличение уровня фибриногена наблюдается при:
 бактериальных инфекциях
 травмах
 заболевания почек
 коллагенозах
 новообразованиях
 атеросклерозе
 сердечно-сосудистых заболеваниях
 курении
Снижение концентрации фибриногена наблюдается при:
 врожденном дефиците
 печеночной недостаточности
 синдроме ДВС
 острых фибринолитических состояниях
 инфекционном мононуклеозе
 значительной физической нагрузке
 ряде лекарственных препаратов
Если у мужчин повышенное
тромбообразование – это ранние
инсульты, если у женщин –
бесплодие. Мутация Лейдена
приводит к бесплодию у 3.5%
женщин
репродуктивного
возраста.
Рис.9. Плазменный гемостаз
Нормы показателей системы фибринолиза и антикоагулянтного звена гемостаза
Фибринолитическая активность, мин
180-360
Активность антитромбина III, %
80-120
Протеин С, %
Протеин S, %
70-130
60-140
Антитромбин III – гликопротеин, образующийся в сосудистом эндотелии.
Оказывает основное угнетающее влияние на процессы свертывания. Главный ингибитор
тромбина и фактора Х.
Гепарин синтезируется тучными клетками и гранулоцитами, его особенно много в
печени, лёгких, сердце и мышцах. Образует с АТ IІ комплекс, называемый антитромбином
І (АТ І), повышая тем самым эффективность АТ ІІІ и подавляя образование и действие
тромбина. Кроме того, гепарин служит активатором фибринолиза, способствуя
растворению сгустков крови.
Протеин С - синтезируемый в гепатоцитах витамин К- зависимый гликопротеин,
циркулирующий в крови в виде неактивного фермента. Действует как антикоагулянт,
вызывая расщепление и инактивирование факторов Va u Vllla в присутствии своего
кофактора - протеина Sи фосфолипидов.
Растворимые
фибрин-мономерные
комплексы (РФМК), отн.ед.
Продукты деградации
фибрина/фибриногена
(ПДФ), мг/мл
D-димер, мкг/мп
0,26 – 0, 48
Кач.- отр.
Меньше 10
Меньше 0,5
Показатели, характеризующие фибринолитический гемостаз
Фибринолитическая активность (эуглобулиновый лизис) – тест используется для оценки
времени от момента образования сгустка фибрина до его растворения.
Этаноловый
тест
паракоагуляционный
тест,
служащий для быстрого выявления
продуктов деградации фибрина
(ПДФ).
Анализ на наличие Д-димеров дает
врачам
возможность
оценить
процесс свертываемости крови и
обнаружить склонность к тромбозу.
Рис.10. Фактор времени в оценке гемостаза
Технология взятия крови из вены для исследования крови на коагулограмму
Забор крови для исследования производят утром строго натощак. Кровь берется в
пластиковые центрифужные пробирки (с цитратом) до метки (соотношение цельной крови
к антикоагулянту составляло 9:1), из вены острой сухой (во избежание гемолиза) иглой с
широким просветом без шприца.
Интенсивное встряхивание и вспениваине усиливют гемолиз эритроцитов, что
искажает многие параметры коагулограммы. Время между взятием крови и ее обработкой в
лаборатории (центрифугирование и отделение плазмы) не должно превышать 30 минут.
Центрифугирование:
 Богатая тромбоцитами плазма 5-10 минут, 1500 об/мин
 Бедная тромбоцитами плазма 15-20 минут, 3000-4000 об/мин
 Кровь должна быть проанализирована в период не позднее 2-х
 часов после забора.
 При температуре -18-20°С плазма может храниться в течение
 30 суток, без значимых потерь, при однократном
 размораживании.
Одним из наиболее доступных общеоценочных тестов является тромбоэластография
(ТЭГ), на основании которой можно интегрально судить о функционировании всех звеньев
гемостаза ТЭГ позволяет дифференцировать подострые и острые формы синдрома ДВС,
тромбоцитопении и тромбоцитопатии, адекватность противотромботической и
гемостатической терапии.
RОТЕМ — анализ основан на методах тромбоэластометрии усовершенствованной и
переработанной формы классической тромбоэластографии (рис. 11).
Рис. 11. Параметры RОТЕМ
Рис. 12. Активированная тромбоэластометрия и компьютерный анализ
Тромбодинамика — глобальный тест свертывающей системы крови. Позволяет
выявлять гипо- и гиперкоагуляцию. Подходит для ранней диагностики склонности к
тромбообразованию.
Тест тромбодинамики — исследование in vitro пространственно -временной
динамики свертывания крови, инициировазованным активатором свертывания в условиях
близких к условиям in vivo. Образцы плазмы крови вводятся в каналы прозрачной кюветы.
Активатормоделирует поврежденную стенку. Процесс возникновения и рост фибринового
сгустка регистрируется световой видеокамерой.
Полученные кадры дают информацию о динамике свертывания крови во времени и
пространстве. На основе данных рассчитываются численные параметры динамики роста
фибринового сгустка: время задержки роста, скорость роста, наличие спонтанного
тромбообразования.
Основные параметры тромбодинамики:

Tlag (0.6-1.5 мин) лаг-тайм – время задержки начала образования сгустка после
контакта плазмы со вставкой активатором.
 V (20-29 мкм/мин) скорость роста сгустка – рассчитанная на интервале 15-25 мин
после начала роста.
 Tsp (>30 мин) время появлени спонтанных сгустков в объеме плазмы изначально не
контактирующем со вставкой-активатором.
Применение:
Диагностика склонности свертывающей системы к тромбозам
 в послеоперационном периоде (в том числе после травм и обширных
ортопедических вмешательств)
 при обширных травмах
 при ожоговых болезнях
 при онкологических заболеваниях
Мониторинг эффективности антикоагулянтной терапии
 в послеоперационном периоде (в том числе после травм и обширных
ортопедических вмешательств)
 при лечении глубоких вен нижних конечностей
 при длительном периоде ограниченной подвижности
 неврологические нарушения
 при хирургическом или химиотерапевтическом лечении онкологических больных
Мониторинг заместительной терапии
 контроль эффективности трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП)
 контроль заместительной терапии VІІІ и ІХ факторов
Вопросы к ПН.
Что такое гемостаз в целом?
Первичный гемостаз. Как его оцениваем (активность тромбоцитов, по тромбоцитам)?
Вторичный, как оцениваем?
Современные глобальные тесты.
Скачать