2016 Основы частной патологии органов дыхания кафедра пропедевтики внутренних болезней Пневмония (др.-греч. πνευμονία от πνεύμων — «лёгкие») (воспале́ние лёгких) - острый воспалительный процесс инфекционного происхождения с обязательным поражением альвеол легких, вовлечением всех структурных элементов легочной ткани Пневмония острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях - то есть вне стационара или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы Общее представление о процессе При пневмонии альвеолы наполняются жидкостью, которая препятствует попаданию кислорода в кровеносный сосуд. Слева нормальная альвеола, наполненная воздухом, справа альвеола наполнена жидкостью (показана чёрным цветом), появившейся при пневмонии. Эпидемиология • Пневмония – наиболее распространенное инфекционное заболевание • Европа – ежегодно число больных пневмоний составляет 2-15 на 1 000 населения • Россия – 10-15 на 1 000 населения, в старших возрастных группах (старше 60 лет) 25-44 случаев на 1 000 населения в год • Пневмония – причина около 4 млн смертей в год, 6-е место среди всех причин смертности, летальность среди детей младше 5 лет 25%, лиц старше 60 лет – 10-33% Классификация • Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная) • Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная) • Аспирационная пневмония • Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧинфекция, ятрогенная иммуносупрессия) Рекомендации Европейского общества пульмонологов совместно с Американским торакальным обществом врачей Классификация I. Пневмония может быть: • очаговая - занимать небольшой очаг лёгкого • сегментарная - распространяться на один или несколько сегментов лёгкого • долевая - захватывать долю лёгкого • тотальная - распространяется на всё лёгкое Классификация II.Пневмония может быть односторонней, если поражено только одно лёгкое, и двусторонней, если больны оба лёгких • Пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание, и вторичной, если она развилась на фоне другой болезни, (например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита) Пути проникновения микроорганизмов Бронхогенный – самый частый путь Способствуют: • аспирация, вдыхание микробов из окружающей среды, • переселение патогенной флоры из верхних отделов дыхательной системы (нос, глотка) в нижний • нарушение дренажной функции дыхательных путей • медицинские манипуляции (бронхоскопия, интубация трахеи, наркоз) • изменение состава микрофлоры верхних дыхательных путей • повреждение механизмов неспецифической защиты (в том числе местного клеточного и гуморального иммунитета) Пути проникновения микроорганизмов • Воздушно-капельный – связан с распространением возбудителей с вдыхаемым воздухом (попадают патогены, которые в полости рта обычно не содержатся: легионеллы, микоплазма, хламидии, вирусы) • Гематогенный путь - распространение инфекции (с током крови) встречается реже - при внутриутробном заражении, септических процессах и наркомании с внутривенным введением наркотиков • Контагиозный путь – непосредственное распространение возбудителей из соседних с легкими инфицированных органов (например при медиастините, абсцессе печени и тд) Механизмы защиты легких Неиммунологические • кашель, чихание, легочная архитектоника • мукоцилиарный транспорт • лизоцим лактоферин, a1– антитрипсин, сурфактант Иммунологические • неспецифические (гранулоциты и макрофаги) • специфические (Т–В–клетки, иммуноглобулины) «Сценарий» взаимодействия факторов защиты • Механическая задержка на уровне верхних дыхательных путей + мукоцилиарный клиренс предупреждает проникновение в бронхиолы большинства частиц, попавших в бронхиальное дерево • Аспирация содержимого предупреждается кашлем, надгортанным рефлексом • Локальное присутствие IgA в секрете предупреждает колонизацию СО вирулентными микроорганизмами • Если инфекционный агент достигает альвеолярного уровня, активируются клеточные и гуморальные механизмы, призванные элиминировать патогенные микроорганизмы Патогенез пневмонии • Фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол (о.бронхит) • Распространение микроорганизмов за пределы респираторных бронхиол вызывает воспаление лёгочной паренхимы • За счёт нарушения бронхиальной проходимости возникают очаги ателектаза и эмфиземы. Рефлекторно, с помощью кашля и чихания, организм пытается восстановить проходимость бронхов, но в результате происходит распространение инфекции на здоровые ткани, и образуются новые очаги пневмонии. Развивается ДН и\или СН Патологическая анатомия Гистологическая картина пневмонии. Первая стадия- стадия гиперемии и приливавоспаление в альвеолах приводит к их расширению и появлению в них экссудативной жидкости (1-3 дня) Вторая стадия (красного опеченения) (3-5 дней) - альвеолярный экссудат из расширенных сосудов поступают эритроциты. Воздух из альвеолы вытесняется. Заполненные фибрином альвеолы придают лёгкому цвет печени. Третья стадия (серое опеченение) (3-5 дней)характеризуется преобладанием лейкоцитов над эритроцитами в экссудате. Стадия разрешения (наступает к 7-11 дню болезни)- фибрин и лейкоциты в альвеолах рассасываются и частично отхаркиваются с мокротой. Локализация Чаще: поражаются II, VI, X сегменты правого лёгкого и VI, VIII, IX, X сегменты левого лёгкого. Часто в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы - бронхопульмональные, паратрахеальные, бифуркационные. Течение пневмонии • Бактериальная агрессия: в паренхиму легких проникает микроорганизм и начинает быстро размножаться, вызывая ответную воспалительную реакцию (начало заболевания, в течение нескольких часов воспалительный процесс распространяется на соседние участки легких) • Клиническая стабилизация: окончательное формирование воспалительного инфильтрата. Оба этапа характеризуются лихорадкой и симптомами интоксикации. • Морфологическое восстановление: рассасывание инфильтрата, нормализация температуры или снижение до уровня субфебрилитета, постепенно исчезают признаки интоксикации. • Функциональное восстановление: воспалительный инфильтрат исчезает, но отклонения от нормы функции легких могут наблюдаться в течение недель\ месяцев. • Формирование ограниченного пневмосклероза расценивается как одна из форм выздоровления. Факторы, способствующие возникновению пневмонии • • • • • • • • • Вирусная инфекция верхних дыхательных путей Обструкция бронхиального дерева Иммунодефициты Алкоголь Вдыхание токсических веществ, курение Травма грудной клетки Послеоперационный период Пожилой возраст Неспецифические повреждающие воздействия Подозрение на пневмонию ??? • при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке • больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам Расспрос больного с подозрением на пневмонию • Исчерпывающий анализ жалоб • Оценка клинико-эпидемиологической ситуации: возможные провоцирующие факторы (переохлаждение, переутомление, ОРЗ, алкогольный эксцесс и тп); длительное пребывание в изолированном коллективе; возможные контакты с больными пневмонией, ОРЗ и тп.; пребывание в стационаре, реанимации, возможные рецидивирующие аспирации желудочного содержимого • Наличие сопутствующих хронический заболеваний • Наличие факторов риска (возраст, курение, алкоголизм, и др.). Долевая (крупозная) пневмония Отличительные особенности • Долевая пневмококковая пневмония - поражение целой доли (реже сегмента) легкого с обязательным вовлечением в воспалительный процесс плевры • Участие в патогенезе реакции гиперчувствительности немедленного типа в зоне респираторных отделов легких, что определяет: бурное начало, выраженное нарушение сосудистой проницаемости • Фибринозный характер экссудата • Преимущественное поражение альвеолярной ткани респираторных бронхиол с сохранением полной проходимости более крупных отделов дыхательных путей Жалобы • Боль в грудной клетке - (не более 2-4 дней), носит характер типичной плевральной боли: острая, интенсивная, четко локализованная, усиление и возникновение на высоте глубокого вдоха, усиление при сгибании тела больного в здоровую сторону • В первые 1-2 дня сухой (рефлекторный) кашель, связанный с вовлечением плевры, последующие 2-3 дня появление небольшого количества мокроты («ржавая») • Одышка • Общеинтоксикационный синдром (отражает тяжесть воспалительного процесса): лихорадка с ознобами, общая слабость, выраженная потливость Физикальные признаки долевой пневмонии Начальная стадия • Притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком • Ослабление везикулярного дыхания в проекции пораженной доли легкого, сопровождающееся крепитацией (crepitatio indux) Разгар болезни • Патологическое бронхиальное дыхание в проекции пораженной доли легкого и шум трения плевры • Выраженное притупление перкуторного звука Стадия разрешения • Притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком, постепенно заменяется ясным легочным звуком • Ослабленное везикулярное дыхание, переходит в везикулярное дыхание • Появление крепитации (crepitatio redux) с последующим исчезновением этого феномена Долевая (крупозная) пневмония Механизм формирования крепитации Клинико-морфологические особенности очаговой пневмонии • Сравнительно небольшая протяженность воспалительного очага (одна или несколько долек, сегмент легкого) • Очаговая пневмония сопровождается нормергической или гипоергической реакцией организма, что определяет более медленное формирование воспалительного очага и умеренное нарушение сосудистой проницаемости • Серозный или слизисто-гнойный характер экссудата • Вовлечение в воспалительный процесс бронхов (бронхит), что сопровождается нарушением их проходимости • Отсутствие четкой стадийности воспалительного процесса Клинические признаки очаговой пневмонии • Постепенное начало заболевания (как правило на фоне ОРВИ, о.трахеобронхита, обострения хр.бронхита) • Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты • Наличие влажных мелкопузырчатых звонких хрипов Диагностика пневмонии («золотой стандарт») • Острое начало, с повышение температуры выше 38С • Внезапное появление или заметное усиление кашля с отделением мокроты преимущественно гнойного и/или геморрагического характера • Появление ранее отсутствующих локального притупления перкуторного звука и аускультативных феноменов, характерных для очаговой и долевой пневмонии • Лейкоцитоз или лейкопения в сочетании с нейтрофильным сдвигом • Рентгенологические признаки пневмонии: очаговые воспалительные инфильтраты в легких, которые ранее не выявлялись Дополнительные методы исследования • Исследование мокроты (микроскопия окрашенного препарата, посев для выявления возбудителя) • Оценка ФВД • Исследование газов крови и сатурации кислородом артериальной крови (в случаях тяжелого течения и лечения в ОРИТ) • КТ при недостаточной информативности традиционного Р-исследования) • Плевральная пункция (при наличии выпота) Критерии выздоровления • Отсутствие активных жалоб и нормализация общего самочувствия • Нормализация показателей объективного статуса • Нормализация лабораторных показателей и отсутствие патологического процесса при рентгенологическом исследовании Госпитальная пневмония • Пневмония, развившаяся через 48 ч и более после госпитализации при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар • Синонимы: нозокомиальная пневмония, внутрибольничная пневмония • Характеризуется появлением нового легочного инфильтрата на рентгенограмме в сочетании с клиническими данными, подтверждающими наличие легочной инфекции (новая волна лихорадки, ознобы, появление или усиление кашля, гнойная мокрота и др.) Факторы риска развития госпитальной пневмонии • • • • • • • • • • Пожилой возраст ХОБЛ Нарушение сознания Травма Тяжесть заболевания Аспирация Эндотрахеальная интубация Торакальные или абдоминальные операции Назогастральная интубация Нейромышечные заболевания Факторы развития нозокомиальной пневмонии Критерии диагноза госпитальной пневмонии Клинические : температура 38° С и выше,одышка (частота дыхания > 20 в мин), появление или усиление кашля, наличие гнойной мокроты, нарушение сознания Физикальные (минимум один признак): влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и/или ослабление дыхания и/или крепитация, притупление, бронхиальное дыхание Лабораторные: лейкоцитоз > 12 · 109/л или лейкопения < 4 · 109/л, сдвиг влево (ПН > 6%) и/или абсолютный нейтрофилез Микробиологические: выделение типичного возбудителя из мокроты или материала, полученного инвазивным методом, положительная гемокультура R-графические: долевая или очаговая инфильтрация Осложнения пневмонии Легочные осложнения • Острая ДН • Острый респираторный дистресс-синдром • Парапневмонический плевральный выпот • Эмпиема плевры • Деструкция или абсцедирование легочной ткани Внелегочные осложнения • Инфекционно- токсический шок • Сепсис • Полиорганная недостаточность Плевриты • Сухой плеврит: боль в боку при дыхании и шум трения плевры, острое начало • Экссудативный плеврит: период накопления жидкости и период наличия жидкости в плевральной полости Объективно Линия Дамуазо - верхняя точка экссудата по задней подмышечной линии и уровень экссудата идет отсюда внутрь и вниз (1) Треугольник Гарлянда (на больной стороне) - расположение поджатого легкого Треугольник Раухфуса –Грокко (на здоровой стороне) – смещение средостения и (возможно) захождение с больной стороны среднюю линию части плеврального синуса, переполненного жидкостью Важные детали • Свободный плевральный выпот можно определить, если его объем превышает 350-500 мл. • Повышение уровня притупления на 1 ребро примерно соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. • Над жидкостью: отсутствие голосового дрожания, тупой перкуторный звук, отсутствие дыхательных шумов Плевральная пункция Анализ плевральной жидкости • •определение физико-химических свойств •микроскопическое (цитологическое) исследование •при необходимости производят микробиологическое исследование I этап - оценка внешнего вида плевральной жидкости и определение: цвета, прозрачности, консистенции, запаха • транссудат - невоспалительный выпот в плевральной полости, образующийся в результате повышения гидростатического давления или коллоидноосмотического давления плазмы крови • по внешнему виду транссудат представляет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, без запаха • экссудат - плевральный выпот воспалительного происхождения • внешний вид экссудата зависит от характера воспалительного процесса в плевре, клеточного состава плевральной жидкости и некоторых других факторов Внешний вид плевральной жидкости • Гнилостный запах - анаэробная эмпиема • Частицы пищи - разрыв пищевода • Примесь желчи - холеторакс (билиарная фистула) • Молочный цвет - хилоторакс/псевдохилот IIэтап-определение относительной плотности полученного материала • •относительная плотность плеврального выпота определяют с помощью ареометра (урометра) • относительная плотность транссудатов колеблется от 1,002 до 1,015, а экссудатов - выше 1,015 III этап – определение наличия и количества белка • транссудаты содержат не более 5–25 г/л белка • экссудаты содержат от 30 г/л и выше Проба Ривальта качественное определение белка в плевральной жидкости (капля пунктата в слабом растворе уксусной кислоты при воспалительном характере выпота даёт "облачко" вследствие выпадения серомуцина) Пункция левой плевральной полости при экссудативном плеврите Критерии Лайта Плевральная жидкость является экссудатом если присутствуют один или более следующих критериев: • Соотношение белка плевральной жидкости и сывороточного белка более 0,5 • Соотношение ЛДГ плевральной жидкости и сывороточной ЛДГ более 0,6 • ЛДГ плевральной жидкости превышает 2/3 от верхней границы нормы сывороточной ЛДГ NB! Критерии Лайта - наиболее точный признак экссудата. Недостаток этих критериев - иногда определяют плевральный выпот у больного с левожелудочковой недостаточностью, получающего диуретики, как экссудат. При таких обстоятельствах следует учитывать клинику Причины плевральных экссудатов Частые причины • Злокачественные заболевания • Парапневмонический выпот Менее частые причины • Инфаркт легкого • Ревматоидный артрит • Аутоиммунные заболевания • Доброкачественный выпот при асбестозе • Панкреатит • Постинфарктный синдром Рекомендации BTS по обследованию взрослых больных с односторонним плевральным выпотом Причины плевральных транссудатов Очень частые причины • Левожелудочковая недостаточность • Цирроз печени • Гипоальбуминемия • Перитонеальный диализ Менее частые причины • Гипотиреоз • Нефротический синдром • Митральный стеноз • ТЭЛА Рекомендации BTS по обследованию взрослых больных с односторонним плевральным выпотом Экзаменационные вопросы, отраженные в материале лекции • 1. Пневмония. Симптоматология, этапы диагностики. • 2.Плевриты. Симптоматология, этапы диагностики. • 3. Исследование плеврального пунктата. Диагностическое значение
