Представление о раке желудка

Кабардино-Балкарский госуниверситет
им. Х.М.Бербекова
Медицинский факультет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
ДИАГНОСТИКА ГАСТРИТОВ,
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И
12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
ЭЛЬГАРОВА Л.В.
- 2014 -
Учебно-целевые вопросы
1.
Хронический гастрит: определение, эпидемиология,
представление
об
этиологии
и
классификация, клиническая картина,
патогенезе,
принципы
лечения, профилактика.
2.
Язвенная
болезнь
желудка
и
двенадцатиперстной
кишки: определение, эпидемиология, представление об
этиологии
и
патогенезе,
клиническая
принципы лечения, профилактика.
3.
Представление о раке желудка.
картина,
Секреторная функция желудка
Основные функции желудка
 Депонирование пищи.
 Частичное переваривание белков и растительной клетчатки.
 Частичное
всасывание
некоторых
лекарств
(ацетилсалициловая кислота, барбитураты) и алкоголя.
 Проведение пищи до кишечника.
 Бактерицидная функция за счет действия соляной кислоты.
 Кроветворная функция (синтез внутреннего фактора Кастла).
Определение хронического гастрита
 хроническое
воспалительное
слизистой
заболевание
оболочки
желудка,
её
клеточной
характеризующееся
инфильтрацией, нарушением физиологической
регенерации,
и,
как
следствие,
атрофией
железистого эпителия, кишечной метаплазией,
расстройством
секреторной,
инкреторной функций желудка.
моторной,
и
Сиднейская система (1990 г.)
Диагноз гастрита должен формулироваться
на основании:
1.
локализации патологического процесса;
2. гистологических признаков, выявленных при
исследовании биоптатов;
3. макроскопических признаков, выявленных при
эндоскопии;
4. вероятных этиологических факторов.
«Сиднейская система» классификации
хронических гастритов
Тип
Топография
Эндоскопические
категории
Этиология
Острый
Антральный
Эритематозный
Аутоиммунный –
тип А
Хронический
Фундальный
Эрозивный
Асcоциированный
с Hp - тип В
Пангастрит
Геморрагический
Реактивный – тип
С
Атрофический
Особые формы
Гиперплазия складок
Выделяют фазы обострения и ремиссии, стадии - компенсации и
декомпенсации
Эпидемиология хронического гастрита
 встречается
населения,
более чем у половины взрослого
но
только
10-15%
лиц,
имеющих
хронический гастрит, обращаются к врачу;
 в структуре заболеваний желудка на долю гастрита
приходится 85%;
 хеликобактерный
составляет
гастрит
80–90%
(гастрит
всех
типа
В)
гастритов,
аутоиммунный (гастрит типа А) – 5-10% (в 3 раза
чаще у женщин).
Этиология хронического гастрита
 инфекция Helicobacter pylori: у 100% пациентов с
выделенной Helicobacter pylori инфекцией имеются
гастриты или пептические язвы;
 аутоимунные процессы: выработка аутоантител к
обкладочным клеткам слизистой оболочки;
 дуоденально-гастральный рефлюкс
недостаточности
замыкательной
вследствие
функции
привратника, хронического дуоденостаза, гипертензии
в 12-перстной кишке;
Этиология хронического гастрита
 длительный
прием
ульцерогенным действием:
препаратов
с
ацетилсалициловая
кислота, НПВП, глюкокортикостероиды и т.д.;
 пищевая аллергия на молочные продукты, рыбу,
яйца, шоколад и т.д.;
 алиментарный фактор: нарушение ритма питания,
употребление острой пищи, злоупотребление очень
горячей или очень холодной пищей;
 злоупотребление алкоголем;
Этиология хронического гастрита
 курение
нарушает
регенерацию
желудочного
эпителия, снижает секреторную функцию эпителия,
повреждает защитный барьер;
 производственные
угольной,
факторы:
металлической,
хлопковой
заглатывание
пыли,
паров
кислот, щелочей;
 эндогенные
факторы:
хронические
инфекции,
заболевания эндокринной системы, нарушение обмена
веществ, сидеропения, аутоинтоксикация при почечной
недостаточности.
Патогенез хронического гастрита
Общие патогенетические факторы:
 нарушение
синтеза
медиаторов
защиты
–
простагландинов, факторов роста.
 нарушение
функции
гастроинтестинальной
эндокринной
системы:
гормонов
гормоноподобных
и
изменение
концентрации
веществ
(гастрин,
соматостатин, секретин, серотонин, гистамин и т.д.)
вырабатываемых слизистой желудка.
Гормоны желудочно-кишечного тракта
Гормон
Место продукции
Физиологический эффект
Гастрин
G-клетки. Антральный
отдел желудка,
поджелудочная
железа,
проксимальный отдел
кишечника
Стимулирует желудочную секрецию,
пролиферацию обкладочных клеток,
моторику желудка, 12-перстной кишки,
желчного пузыря
Соматостатин
D-клетки.
Поджелудочная
железа, желудок,
проксимальная часть
тонкой кишки
Тормозит выделение инсулина,
соматотропина, глюкагона, гастрина,
секретина, мотилина, активность
обкладочных клеток и секрецию соляной
кислоты и панкреатического сока
Вазоактивный
интестинальны
й полипептид
Тормозит секрецию соляной ки слоты,
пепсина, моторику желудка, вызывает
D-1-клетки. Все отделы интестинальную гиперсекрецию (воды и
желудочнокишечного электролитов), панкреатическую
тракта
гиперсекрецию, расслабляет мускулатуру
желчного пузыря, оказывает
вазодилатирующий эффект
Гормоны желудочно-кишечного тракта
Гормон
Место продукции
Физиологический эффект
Тормозит выделение соляной кислоты,
стимулирует секрецию пепсина,
ферментов поджелудочной железы,
желчеотделение, кишечную секрецию,
обладает вазодилатирующим эффектом
Серотонин
ЕС, ЕС2-клетки.
Желудок, кишечник
Гистамин
Стимулирует секрецию желудка,
ECL-клетки. Желудок, поджелудочной железы, расширяет
кишечник
капилляры, активирует моторику
желудка и кишечника
Энтероглюкаг EG-клетки. Желудок,
он
тонкий кишечник
Стимулирует гликогенолиз, повышает
содержание глюкозы в крови, тормозит
секрецию желудка, поджелудочной
железы и моторику кишечника и
желудка
Гормоны желудочно-кишечного тракта
Гормон
Бомбезин
Место продукции
Р-клетки. Желудок,
12-перстная кишка
Энкефалины
(морфинопод
Желудок
обные
пептиды)
Мотилин
Физиологический эффект
Стимулирует секрецию соляной кислоты
и пепсина, панкреатического сока,
моторику кишечника, желчного пузыря,
секрецию гормонов органов
пищеварения
Тормозят желудочную секрецию
ЕС-клетки 12перстная кишка,
Стимулирует моторику и эвакуаторную
тощая и подвздошная функцию желудка и кишечника
кишка
Патоморфология хронического гастрита
 Клеточная
инфильтрация
лимфоцитами,
слизистой
плазматическими
оболочки
клетками,
нейтрофилами, эозинофилами.
 Прогрессирующее
уменьшение
и
исчезновение
главных и обкладочных клеток, атрофия, кишечная
метаплазия.
 Нарушение
процессов
регенерации
слизистой
оболочки, нарушение дифференцировки, созревания
клеток желудка.
Хронический аутоимунный гастрит или
гастрит типа А
 Связан с образованием аутоантител к париетальным
клеткам
и
внутреннему
фактору
Кастла,
повреждением антителами собственных
желез и
развитием атрофии слизистой оболочки желудка и
секреторной недостаточности.
 Выработка антител к H+K+–АТФазе париетальных
клеток является одной из причин ахлоргидрии.
 Выработка антител к внутреннему фактору Касла
приводит к развитию В12-дефицитной анемии.
Клиническая картина
Синдром диспепсии
 ухудшение аппетита,
 отрыжка воздухом или
тухлой пищей,
 тошнота,
 чувство тяжести,
переполнения желудка,
 плохой запах изо рта,
слюнотечение,
неприятный привкус во
рту.
Синдром избыточного
бактериального роста
 урчание, вздутие в
животе,
 непереносимость
молочных продуктов,
 неустойчивый стул,
 при частых поносах похудание
Клиническая картина
Дистрофический
синдром
 обусловлен
полигиповитаминоза
ми (А,С,Д), белковой
недостаточностью,
вследствие
нарушения
переваривания
белков.
Болевой синдром
 тупые, ноющие боли
дистензионного
характера,
усиливающиеся
после приема пищи,
без четкой
локализации.
Клиническая картина
Анемический синдром
 В12 –дефицитная анемия: нарушение всасывания
витамина В12 из–за снижения выработки внутреннего
фактора Кастла;
 железодефицитная анемия: нарушение процесса
восстановления трехвалентного железа в двухвалентное под
действием соляной кислоты;
 фолиеводефицитная анемия: из–за нарушений
кишечной микрофлоры.
Физикальные данные при
аутоиммунном гастрите
Осмотр:
 похудание,
 сухость кожи,
 бледность при развитии анемии,
 признаки гиповитаминозов А, С, В12, РР,
 выпадение волос, ломкость ногтей,
 атрофичный «полированный» язык, при обострениях –
язык обложен густым белым налетом.
Физикальные данные при
аутоиммунном гастрите
 Перкуссия не информативна
 Пальпация:
 разлитая болезненность в области эпигастрии,
 болезненность
и урчание в околопупочной и
илеоцекальной области при кишечной диспепсии.
 Аускультация не информативна
Дополнительные методы исследования
при гастрите типа А
Лабораторные исследования:
 ОАК: анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
 Исследование
содержания
в
сыворотке
крови
пепсиногена I, пепсиногена II и гастрина–17.
 Определение антител к париетальным клеткам
и внутреннему фактору Кастла в сыворотке
крови.
Дополнительные методы исследования
при гастрите типа А
Лабораторные исследования:
 Копрологическое исследование:
 косвенные
признаки
недостаточности:
большое
секреторной
количество
(+++)
неизмененных мышечных волокон, соединительной
ткани,
перевариваемой
клетчатки
и
внутриклеточного крахмала,
 признаки,
свидетельствующие
сопутствующем дисбактериозе.
о
Дополнительные методы исследования
при гастрите типа А
 Рентгенография желудка: сглаженность складок
слизистой.
 ФЭГДС – основной метод диагностики:
 отсутствие складок на слизистой,
 истончение, бледность слизистой
оболочки
 избыточное количество слизи,
 зияние привратника, вялая перистальтика,
 участки кишечной метаплазии.
Дополнительные методы исследования
при гастрите типа А
 Морфологическое исследование - одно из
ключевых и достоверных методов выявления
изменений в слизистой оболочке фундального и
антрального отдела желудка, диагностики
инфекции Helicobacter pylori.
 Гистологически атрофия выражается в
уменьшении толщины слизистой оболочки, толщины
зоны слизистого эпителия, глубины желез и их
разрежении. «золотой стандарт» - морфологическое
исследование биоптатов.
Дополнительные методы исследования
при гастрите типа А
 УЗИ – для выявления сопутствующей патологии
поджелудочной железы, желчного пузыря, печени.
 УЗИ–признаки атрофического гастрита далеко
не всегда выявляются, при выраженном
патологическом процессе можно увидеть
уменьшение размеров желудка и
«сглаживание» его поверхности (уменьшение
высоты желудочных складок).
Функциональные методы исследования
секреторной функции желудка
 Фракционное
исследование
желудочной
секреции
тонким зондом с использованием пентагастринового,
гистаминового и инсулинового тестов.
 Внутрижелудочная Рh-метрия.
 Беззондовые методы исследования секреции желудка:

десмоидная проба Салли,

метод ионообменных смол,

определение уропепсина.
Внутрижелудочная Рh-метрия
 Нормоацидное состояние - 1.3-1.7,
 Гиперацидное состояние <1.3,
 Гипоацидное состояние >3.0, для пилорического
отдела норма 2.5.
 Анацидное
(атрофия)
состояние может быть истинным
или
кислотобразования).
ложным
(торможение
Дополнительные методы исследования
при гастрите типа А
Оценка функциональной активности желудка:
 суточная рН–метрия - «золотой стандарт»
оценки секреторной функции желудка,
определяющий тактику лечения пациента, прогноз и
оценивающий эффективность терапии.
 определение активности пепсинов или общей
протеолитической активности содержимого желудка.
 Атрофический гастрит сопровождается пониженной
кислотностью: среднесуточная рН может колебаться
от 3 до 6.
Принципы лечения
аутоиммунного гастрита
Цель
терапии:
предотвращение
предраковых
изменений слизистой оболочки желудка: кишечной
метаплазии и дисплазии слизистой оболочки.
Критерии эффективности:
 эрадикация H.pylori;
 уменьшение признаков активности гастрита;
 отсутствие
изменений.
прогрессирования
атрофических
Принципы лечения
аутоиммунного гастрита
Немедикаментозное лечение
 Отказ от курения:
тяжестью
выявлена корреляция между курением и
метаплазии
слизистой
оболочки
желудка
по
кишечному типу.
 Отмена
лекарственных
неблагоприятное
препаратов,
действие
на
оказывающих
слизистую
оболочку
желудка (НПВП и др.)
 Диетотерапия: в первые 2 дня - диета №1а, через 2–3 дня -
диета № 1, по мере ликвидации воспаления - диета № 2
(механическое щажение желудка с сохранением химических
раздражителей).
Принципы лечения
аутоиммунного гастрита
Этиотропная терапия:
вопрос
о
назначении
глюкокортикостероидов
встает только тогда, когда гастрит сопровождает
пернициозная
анемия;
в
остальных
случаях
побочные эффекты ГКС будут преобладать над
клинической эффективностью.
Принципы лечения
аутоиммунного гастрита
Патогенетическая терапия
1. Заместительная терапия: препараты соляной
кислоты и ферментов желудочного сока:
• Натуральный желудочный сок по 1–2 ст.
ложки
3–4
р/сут.
во
время
еды.
• Ацидин–пепсин по 1 таб. (500 мг) 3 р/сут.,
запивая водой.
• Препараты желудочных ферментов: абомин
по 1 таб. (по 0,2 г с содержанием в 1 таблетке 50
000 ЕД) 3 р/сут. во время еды в течение 1–2 мес.
Принципы лечения
аутоиммунного гастрита
Патогенетическая терапия
2. Средства, стимулирующие секрецию соляной кислоты:
•
минеральные
воды
(Есентуки
№4,17,
Нарзан,
Миргородская) применяют в теплом виде за 15–20 мин до еды;
• отвар шиповника, лимонный, капустный, томатный
соки,
разведенные
• лекарственные
кипяченой
сборы (подорожник,
зверобой,
водой;
полынь,
чабрец): плантаглюцид – гранулы листьев подорожника - по
1 ч.л. 3 р/сут. с теплой водой за 20 мин до еды;
• лимонтар по 1 таб. 3 р/сут. за 20 мин до еды.
Принципы лечения
аутоиммунного гастрита
Патогенетическая терапия
3.
При развитии у пациента В12–дефицитной анемии -
парентеральное введение витамина В12.
4.
Обволакивающие и вяжущие средства, обладающие
противовоспалительным эффектом: препараты висмута
и алюминия.
5.
Средства, влияющие на моторику желудка:
прокинетики в случаях ослабления тонуса и перистальтики
желудка, гастродуоденального рефлюкса и снижения тонуса
нижнего пищеводного сфинктера.
Жалобы больных гастритом типа В с
сохранной секреторной функцией желудка
 периодические
эпигастральной
поздние, реже голодные боли в
области
аппетита;
 изжога;
 отрыжка кислым;
 склонность к запорам.
на
фоне
нормального
Жалобы больных гастритом типа В со
сниженной секреторной функцией желудка
 снижение аппетита;
 ощущение металлического привкуса и сухость во рту;
 отрыжка воздухом, пищей, иногда тухлым;
 чувство тяжести в эпигастрии и переполненности после еды;
 тупые неинтенсивные боли в эпигастрии после еды;
 урчание и вздутие живота;
 наклонность к учащенному и жидкому стулу,
 небольшое похудание.
Физикальные данные на ранней
стадии развития гастрита типа В
Осмотр:
 чистый или слегка обложенный у корня язык.
Перкуссия не информативна.
Пальпация:
 локальная
болезненность
в
пилородуоденальной
зоне.
Аускультация не информативна.
Физикальные данные на поздней
стадии развития гастрита типа В
Осмотр:
 снижение массы тела,
 густо обложенный язык, ангулярный стоматит.
Пальпация:
 умеренная диффузная болезненность в подложечной области, урчание
при пальпации толстого кишечника,
 Симптом Василенко - "шум плеска" справа от средней линии
живота при перкуторной пальпации.
Перкуссия:
 нижняя граница желудка - на уровне пупка или ниже, высокий
тимпанит над кишечником за счет метеоризма.
Осмотр полости рта
Признаки гиповитаминоза:
- сухость во рту;
- разрыхленность и кровоточивость десен;
- утолщение и покраснение языка, сглаженность его
сосочков;
- хейлит;
- ангулярный стоматит.
Методы выявления
Helicobacter pylori
Инвазивные
Неинвазивные
– «золотой  серологические;
стандарт» диагностики;
 дыхательный тест – определение
в выдыхаемом больным воздухе
цитологический;
CO2, меченного изотопом 14С
гистологический;
или 13С, образующегося под
биохимический
(быстрый
действием
уреазный тест);
уреазы
Helicobacter pylori в
бактериологический;
результате
расщепления
в
иммуногистохимический.
желудке меченой мочевины;
 морфологические





 ПЦР-диагностика.
Рентгенологические методы
исследования
 Признаки ранней стадии: грубый рельеф
слизистой, спазм привратника, беспорядочная
эвакуация контраста.
 Признаки
рельеф,
поздней
гипотония,
стадии:
вялая
ускоренная эвакуация контраста.
сглаженный
перистальтика,
Фиброэзофагогастродуоденоскопия
Признаки ранней стадии:
пятнистая гиперемия, отек
слизистой,
часто
подслизистые кровоизлияния,
эрозии, гиперплазия складок,
экссудация, стаз.
Признаки поздней стадии:
бледность, истонченность, сглаженность слизистой оболочки в
теле желудка и антральной
области,
просвечивание
сосудов,
повышенная
ранимость, реже пятнистая
гиперемия,
гипотония,
дуоденальный
рефлюкс.
Принципы лечения гастрита типа В
 Лечебное
питание
–
нормализация
режима
и
характера питания: частое, дробное 5-6 разовое питание
с механически, термически
и химически щадящей
пищей; столы N 1а, 1б, 1, затем N2 и N15.
 Устранение
профессиональных и химических
вредностей.
 Этиотропная терапия: эрадикация Н. рylori.
Принципы лечения гастрита типа В
 Коррекция желудочной секреции.
 Нормализация моторной деятельности желудка.
 Стимуляция
регенеративных
и
репаративных
процессов в слизистой желудка.
 Санаторно-курортное лечение в период ремиссии.
Язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки
 Определение:
хроническое
рецидивирующее
заболевание, протекающее с чередованием периодов
обострения и ремиссии, основным морфологическим
признаком которого выступает образование язвы в
желудке и/или двенадцатиперстной кишке.
 Эпидемиология. ЯБ страдают около 6-10% взрослого
населения; преимущественно мужчины в возрасте до 50
лет
(4:1)
и
жители
дуоденальная зона.
городов;
чаще
поражается
Классификация язвенной болезни
 По
локализации:
язвы
желудка;
язвы
двенадцатиперстной кишки; сочетанные язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки.
 По стадии заболевания: обострение; ремиссия.
 По наличию осложнений: кровотечение, пенетрация,
перфорация, стенозирование, малигнизация.
Пример формулировки диагноза:
 Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,
ассоциированная с H.pylori, обострение. Осложненная
кровотечением в …. году.
Этиопатогенетические факторы
язвенной болезни
 наличие Helicobacter pylori;
 повышение
желудочного
секреции
сока
и
снижение
активности
защитных
факторов
слизистой
оболочки
(мукопротеины,
бикарбонаты).
Факторы риска язвенной болезни
 приём
нестероидных
противоспалительных
препаратовA;
 нервно-психический (стрессовый) фактор;
 наличие
вредных
привычек
(курение,
злоупотребление алкоголем);
 наличие язвенной болезни у близких родственников.
Факторы риска формирования язвы на
фоне приёма НПВП
 возраст старше 65 летA;
 наличие
в
анамнезе
язвенной
болезниA
и
её
осложнений, в первую очередь кровотечения;
 необходимость применения высоких доз НПВП;
 наличие в анамнезе ишемической болезни сердцаA;
 необходимость
одновременного
глюкокортикоидовB;
 одновременный приём антикоагулянтов.
применения
Клиническая картина
язвенной болезни
зависит от :
 локализации язвенного дефекта,
 возраста пациента,
 гендерных особенностей: у женщин менее выражен болевой
синдром и меньший процент осложнений;
проявляется синдромами:
 болевым,
 диспептическим,
 астено-невротическим.
Клиническая картина
язвенной болезни
Болевой синдром:
 локализация: эпигастральная область, правое подреберье,
левое подреберье
 по характеру – тупые боли,
 умеренной интенсивности в 70% случаев,
 связан с приемом пищи -
голодные, ранние, поздние,
ночные,
 купируется - приемом антацидов, молока, часто после
рвоты,
 сезонность
кишки.
- характерна для ЯБ двенадцатиперстной
Проекция болей в зависимости от
локализации язвенного процесса
 область
мечевидного
отростка
–
при
язвах
кардиального и субкардиального отделов желудка;
 эпигастральная область слева от срединной линии –
при язвах тела желудка;
 эпигастральная область справа от срединной линии –
при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной
кишки.
Связь с приемом пищи
 Сразу после приёма пищи
- при поражении
кардиального, субкардиального и фундального
отделов.
 Ранние боли - через 0,5–1 ч после еды, постепенно
нарастают по интенсивности, сохраняются в течение
1,5–2 ч, уменьшаются и исчезают по мере продвижения
желудочного
содержимого
в
двенадцатиперстную
кишку - характерны для язв тела желудка.
Связь с приемом пищи
 Поздние
боли - через 1,5–2 ч после еды, постепенно
усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка характерны для язв пилорического отдела желудка и
луковицы двенадцатиперстной кишки.
 «Голодные» (ночные) боли - через 2,5–4 ч после еды,
исчезают после очередного приёма пищи - характерны для язв
двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела
желудка.
 Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных
или множественных язвах
Клиническая картина
язвенной болезни
Диспептический синдром:
 изжога, обусловленная желудочно-пищеводным рефлюксом,
 отрыжка кислым,
 рвота,
возникающая
на
высоте
болей
и
приносящая
облегчение,
 тошнота,
 нормальный или повышенный аппетит, при выраженном
болевом синдроме - «цитофобия»,
 нарушение моторной функции толстого кишечника.
Клиническая картина
язвенной болезни
 Неврастенический
(астено-невротический)
–
раздражительность, вспыльчивость, головные боли,
плохой сон, снижение работоспособности.
 Асимптомное течение язвенной болезни («немые»
язвы) – без характерных клинических проявлений.
Клиническая картина
язвенной болезни
 Анамнестические
данные
о
выявленной
ранее
инфекции Helicobacter pylori и длительном приёме
больным
НПВП
фактором
для
не
могут
выступать
установления
диагноза
решающим
язвенной
болезниA.
 Анамнестическое выявление факторов риска язвенной
болезни у больных, принимающих НПВП может
оказаться полезным в плане установления показаний
для проведения ФЭГДС.
Физикальные данные
при язвенной болезни
Осмотр:
 астенический,
реже
нормостенический
тип
телосложения;
 холодные
влажные
ладони,
мраморность
кожи,
тенденция к брадикардии, гипотензия – проявления
ваготонии,
 чистый, влажный язык.
Физикальные данные
при язвенной болезни
Пальпация:
 болезненность
в эпигастральной области различной
интенсивности,
 локальное напряжение мышц передней брюшной стенки
при раздражении висцеральной брюшины.
Перкуссия:
 Менделя симптом - боль при постукивании кончиками
пальцев по передней брюшной стенке.
Обязательные дополнительные
методы исследования
 общий анализ крови;
 общий анализ мочи;
 общий анализ кала;
 анализ кала на скрытую кровь;
 определение
уровня
общего
белка,
альбумина,
холестерина, глюкозы, сывороточного железа в
крови;
 определение группы крови и резус-фактора;
Обязательные инструментальные
исследования
 фракционное исследование желудочной секреции.
 ФЭГДС с взятием 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы
при
её
локализации
в
желудке
и
с
их
гистологическим исследованием;
 УЗИ
органов
брюшной
полости
исключения сопутствующей патологии.
-
для
Фиброэзофагогастродуоденоскопия
 выявить язвенный дефект и описать его локализацию, размеры,
характер,
наличие
и
распространенность
сопутствующего
воспаления слизистой; осложнения язвенной болезни; биопсия
слизистой желудка;
 обеспечить
объективный
контроль
за
эффективностью
противоязвенного лечения, скоростью и качеством рубцевания;
 проводить высокоэффективное местное лечение язвы путем
введения различных лекарственных веществ непосредственно в
область поражения или облучения язвы низкоинтенсивным гелийнеоновым лазером (эндоскопическая лазеротерапия).
Динамика эндоскопической картины при
язвенной болезни желудка
а - фаза обострения: вокруг язвы
выраженный
воспалительный
вал;
б
фаза
-
периферии
заживления:
язвы
по
заметна
грануляционная ткань;
в
-
фаза
образование
рубцевания:
грубого
рубца
с
нарушением рельефа слизистой
и деформацией органа.
Дополнительные инструментальные
исследования (по показаниям)
 внутрижелудочная рН-метрия;
 эндоскопическая
ультрасонография,
подозрении
на
КТ
(при
эндофитный
рост опухоли);
 R-графия
органов
брюшной
полости при подозрении на
осложнения язвенной болезни;
 R-графия
верхних отделов
ЖКТ с контрастированием.
Контрастное рентгенологическое
исследование желудка
Цели лечения
 Эрадикация Helicobacter pylori.
 Быстрая ликвидация симптоматики заболевания.
 Достижение стойкой ремиссии.
 Предупреждение развития осложнений.
Немедикаментозные методы
лечения
 РЕЖИМ
- охранительный режим с ограничением
физических и эмоциональных нагрузок, прекратить
курение и употребление алкоголя.
 ДИЕТА: частое, дробное, механически и химически
щадящее
питание с исключением блюд, вызывающих
или усиливающих клинические проявления заболевания.
 РЕКОМЕНДАЦИИ: убедиться в том, что пациент не
принимает НПВП.
Эрадикация Helicobacter pylori
Терапии первой линии (7-14 дней)
 ингибитор протонного насоса в удвоенной дозе:
рабепразол – 20 мг 2 раза в сутки (омепразол в дозе
20 мг 2 раза в сутки/эзомепразол в дозе 40 мг 2 раза
в сутки/ 30 мг 2 раза в сутки/ пантопразол – 40 мг 2
раза в сутки);
 кларитромицин (500 мг 2 раза в день);
 амоксициллин (1000 мг 2 раза в день).
Эрадикация Helicobacter pylori
Терапия второй линии (квадротерапия)
 ингибитор протонного насоса;
 висмута субсалицилат/субцитрат – 120 мг 4 раза
в день;
 тетрациклин 500 мг 4 раза в день;
 метронидазол 500 мг 3 раза в день/ фуразолидон
50–150 мг 4 раза в день в течение как минимум 7
дней.
Лечение язвенной болезни
При отсутствии Helicobacter pylori базисная терапия:
 ингибиторы протонного насоса - 2–4 недели,
при
необходимости
–
8
недель
(вплоть
до
исчезновения симптоматики и заживления язвы);
 блокаторы
Н2-рецепторов
гистамина:
ранитидин 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг на ночь/
фамотидин 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг на ночь.
Лечение язвенной болезни
Дополнительные средства
 Прокинетики для купирования тошноты и тяжести
в эпигастральной области: церукал/ мотилиум по 10
мг 3–4 раза в сутки.
 Антацидные препараты через 1,5–2 ч после еды
или по требованию: алмагель / маалокс/ гевискон/
сукральфат внутрь по 500–1000 мг 4 раза в сутки.
Профилактика
У больных с необходимостью постоянного приёма НПВП и
повышенным риском образования язв и развития их
осложнений целесообразно назначение:
 мизопростолаA по 200 мг 4 раза в день,
 блокаторов протонного насоса: омепразолаA – 20–40 мг,
лансопразолаB-C – 15–30 мг 1 раз в день, рабепразола 10–
20 мг 1 раз в день;
 высоких
доз
блокаторов
H2-рецепторов
фамотидина по 40 мг 2 раза в деньA.
гистамина:
Представление о раке желудка
 Занимает второе
место
после
место после рака легкого у мужчин и третье
рака
молочной
железы
и
меланомных
новообразований у женщин.
 Ежегодно регистрируется 40–50 тыс. новых случаев рака желудка.
 Более половины пациентов поступают на лечение с III и IV
стадиями заболевания.
 Ежегодно около 45 тыс. больных умирает от рака желудка.
 В
структуре
онкологической
смертности
населения
патология у мужчин и женщин занимает второе место.
данная
Представление о раке желудка
 Рак желудка чаще всего локализуется:

в антральном отделе (60–70%),

на малой кривизне (10–15%),

в кардиальном отделе (8–10%) желудка.
 Основные типы рака:

с преимущественно экзофитным ростом (полипозный,
изъязвленный),

с преимущественно эндофитным инфильтрирующим
ростом (инфильтративно-язвенный и диффузный).
Представление о раке желудка
 Полипозный
рак
определяется
в
виде
четко
отграниченной опухоли размером от 0,5 до 5 см (или
больше) на широком основании, выступающей в
просвет желудка, цвет которой отличается от цвета
остальной части слизистой оболочки (интенсивно
красный, серовато-желтоватый и др.).
 На
вершине
опухолевого
узла
обнаружить изъязвления и некрозы.
нередко
можно
Представление о раке желудка
 Изъязвленный рак имеет вид блюдцеобразной язвы с
широкими
значительно
неровными
и
подрытыми
возвышающимися
над
краями,
остальной
поверхностью слизистой оболочки.
 Дно язвы неровно, обычно покрыто грязно-серым или
темновато-коричневым налетом со сгустками крови.
Представление о раке желудка
 Инфильтративно-язвенный рак эндоскопически также
выглядит в виде язвы с неровным бугристым дном,
валик
вокруг
отсутствует.
язвы
У
нерезко
краев
язвы
выражен
складки
или
вовсе
слизистой
обрываются, ригидные, а сама слизистая бледно-серого
или
желтовато-красного
кровоизлияниями.
цвета
с
множественными
Представление о раке желудка
Диффузный
сопровождается
утолщениями
рак
желудка
фиброзными
стенки
пилорической части или всего
желудка; характерны ригидные
неподвижные
слизистой,
перистальтики
складки
отсутствие
пораженного
отдела, бледно-сероватый цвет
слизистой.
Профилактика рака желудка
 Ежедневное употребление свежих фруктов и
овощей не менее 5 раз в сутки,
 назначение антиоксидантов,
 отказ от курения и злоупотребления алкоголем,
 лечение инфекции Helicobacter pylori.
Благодарю за внимание!