11 ДВС.рус

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК И ДВССИНДРОМ В АКУШЕРСТВЕ
Статистика
Каждый год в мире 127 000 женщин
умирает от кровотечений.
Кровотечения составляют 25% причин
материнской смертности.
В России 42% материнской смертности
происходит из-за кровотечений.
Основные факторы, определяющие МС
Недостаточное обследование беременной в
поликлинике
 Недооценка состояния больной
 Неполноценная интенсивная терапия

В связи с этим актуальной проблемой
современного акушерства является
профилактика и интенсивная терапия
кровотечений
Физиологическая
кровопотеря
В плацентарное ложе открывается 150-200
спиральных артерий
Механизмы, препятствующие
кровотечению :
- сокращения матки «миотампонада»
- «тромботампонада»
Причины патологической
кровопотери
Нарушение процесса отделения и
выделения плаценты
гипотония матки
травмы родовых путей
нарушение системы гемостаза
Геморрагический шок
Шок - это наступившее уменьшение
кровотока в тканях с нарушением
кровоснабжения клеток различных
органов.
Патофизиологический шок - это
нарушение капиллярной перфузии с
недостаточным снабжением тканей
кислородом и нарушением обмена
веществ.
Определение
Острую кровопотерю у человека, практически
здорового до этого события, принято считать
массивной, требующей трансфузионного
пособия в том случае, если потеря крови в
течение 1-2 часов ориентировочно составила
около 30% первоначального объема.
 При этом она сопровождалась спадением
периферических вен – симптом пустых
сосудов, , стойким АД, выраженной
бледностью конъюктив.

Реакция организма на
кровопотерю
 Направлена с одной стороны на
создание условий, способствующих
остановке кровотечения,
 а с другой стороны - на обеспечение
транспорта кислорода в органы и
системы, позволяющие сохранить
жизнь.
Компенсаторная реакция
Транспорт кислорода будет обеспечиваться в
«порядке важности» - сердце, легкие,
головной мозг, печень, почки.
 Почти остановится перистальтика
кишечника, уменьшится мочеотделение,
сосуды кожи и мускулатуры будут в
спавшемся состоянии (периферическая
вазоконстрикция)

Компенсаторная реакция
В кровяное русло устремляется лимфа,
интерстициальная жидкость, начинается
разведение крови – гемодилюция.
 Вместе с тем, за счет периферической
вазоконстрикции гемоглобин в течение 1-2
часов может оставаться нормальным,
несмотря на массивную кровопотерю и
резкую бледность кожи.

Степени тяжести кровопотери
1 - объем кровопотери до 15% объема крови,
сопровождается тахикардией
2 - 20-25%, тахикардия, гипотония
3 - 30-35%, тахикардия, гипотензия, олигурия
4 - более 35-40%, тахикардия, резкая гипотензия,
коллапс, потеря сознания, опасна для жизни
Патогенез
Кровопотеря
периферическая вазоконстрикция,
выброс катехоламинов,
централизация кровообращения
аутогемодилюция, нарушение
реологии, ацидоз,
ДВС, полиорганная недостаточность
Осложнения
Нарушение микроциркуляции
нарушение обмена веществ
острая почечная недостаточность
острая печеночная недостаточность
острая дыхательная недостаточность
Осложнения (продолжение)
 Нарушение мозгового
кровообращения
сердечная недостаточность
«шоковая» матка
Клиника геморрагического
шока
Компенсированный шок (кровопотеря
800 - 1200 мл)
декомпенсированный:
- обратимый (1200 - 2000мл)
- необратимый (более 2000мл)
ДВС-синдром в акушерстве
Генерализованное внутрисосудистое
свертывание крови и агрегация форменных
элементов с образованием микротромбов
 активация фибринолитической системы
разрушение фибрина и фибриногена,
накопление продуктов их деградации (ПДФ),
которые обладают фибринолитическими
свойствами.
Клиника ДВС
продолжающееся массивное кровотечение
 Хроническая гиперкоагуляция
 фаза гиперкоагуляции (3-5 мин)
 фаза гипокоагуляции (несколько мин. или
часов)

Клиника ДВС-синдрома
 ДВС-синдром проявляется при
геморрагическом шоке III-стадии.
 Проявляется обильным маточным
кровотечением сначала рыхлыми
сгустками, затем жидкой кровью
 Геморрагии в местах уколов,
образование гематом, петехий.
 Кровотечение из ЖКТ (рвота кофейной
гущей), из мочевых путей
Клиника ДВС-синдрома
 В условиях гипокоагуляционной фазы
ДВС-синдрома кровоточивость носит
системный характер, она обусловлена
дефицитом в системе гемостаза ее
составляющих – плазменных факторов
и тромбоцитов, которые быстро
потребляются, а их продукция
значительно снижена.
Принципы лечения
 При продолжающемся кровотечении
прежде всего стоит вопрос об
оперативном лечении (ампутация,
экстирпация матки, перевязка a.iliaca
interna c 2-х сторон)
 Переливание СЗП - 1 л
Принципы лечения
 Криопреципитат, эритроцитарная масса,
CЗП
 При этом соотношение переливаемых
эритроцитарной массы и плазмы
должно быть 1:3
Принципы лечения
 Ингибиторы протеаз (контрикал,
гордокс, трасилол)
 Гепатопротекторы (эссенциале)
 Этамзилат, дицинон
Лечение геморрагического шока
Адекватное восполнение кровопотери и
своевременная коррекция коагулопатических
нарушений
 Восполнение ОЦК начинается с момента
установления патологической кровопотери
(0,7% и более от массы тела). В основе этого
лежит динамическая оценка количества
потерянной и теряемой крови.

Принципы лечения
Кристаллоиды (изотонический раствор,
калий хлорид, р-р Рингера, глюкоза)
 Стабизол, рефортан
 Глюкокортикоиды
 Допамин, адреналин
 ИВЛ
 Диуретики

Профилактика
 Определение пациентов с риском на
кровотечение в родах уже во время
беременности.
 Проведение профилактического
лечения ЭГЗ во время беременности
 Наличие в роддоме большого
количества свежезаготовленной СЗП