СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе отдел термических поражений ПУТИ СНИЖЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ У ПОСТРАДАВШИХ С ОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ КОЖИ И.В.Шлык, К.А. Шатовкин, О.В. Орлова, О.А. Космодемьянская Санкт-Петербург, 2011г. Актуальность исследования • Проведение операций по восстановлению кожного покрова у пострадавших с обширными ожогами кожи является ключевым методом лечения, который влияет на выживаемость и снижение числа осложнений у данной категории пострадавших •Выполнение операций по восстановлению кожного покрова сопровождается значительной интраоперационной кровопотерей, которая зависит как от методики выполнения оперативного вмешательства, так и от патофизиологических изменений в организме, возникающих в ответ на травму •Большая кровопотеря и нарушения гемокоагуляции являются одной из основных причин, не позволяющих расширять объем оперативного вмешательства Нарушения гемостаза у пострадавших с обширными ожогами кожи •дефицит объема циркулирующей крови • угнетение системы эритропоэза • гемодилюция и хроническая анемия • развитие дисбаланса в системе гемостаза • гиперфибринолиз в связи с наличием инфекционных осложнений и выраженным ССВО •геморрагический синдром и повышенная кровоточивость в зоне ожоговой раны Гемостатическая терапия •Препараты ускоряющие коагуляцию (СЗП, криопреципитат, витамин К, этамзилат натрия и др.) •Ингибиторы фибринолиза (ε-аминокапроновая кислота, апротинин, транексамовая кислота) Транексамовая кислота • ингибирует активацию плазминогена и его превращения в плазмин • препятствует соединению плазмина и тканевого активатора плазминогена с фибрином. Цель исследования оценить кровосберегающее и гемостатическое действие транексамовой кислоты при операциях одномоментного тангенциального иссечения гранулирующих ран и свободной аутодермопластики Материал исследования Показатели Основная группа (n=15) Контрольная группа (n=15) 42 (19;59) 46 (24;62) 7/8 6/9 38 (18;45) 38 (16;54) 22 (14;24) 15 (10;32) 29 (13;30) 20 (15;25) ASA II 3 чел. 4 чел. ASA III 12 чел. 11 чел. Возраст, лет Пол (ж/м) Общая площадь повреждения, (%) Общая площадь глубоких ожогов, (%) Общая площадь операции, (%) Методика введения •Транексам вводили внутривенно капельно в дозе 15 мг/кг в течение 20-25 минут перед операцией и 500 мг препарата интраоперационно болюсно перед началом тангенциального иссечения ран; •Для уменьшения кровопотери в обеих группах интраоперационно в места донорских участков хирургами вводился 0,9% физиологический раствор с адреналином (1:1000); •Проведение инфузионно-трансфузионной терапии во время оперативного вмешательства стандартизировано. Методы исследования •Клинико-лабораторные (коагулограмма, клинический и биохимический анализы крови в динамике) •Инструментальные (АД, Ps, ЦВД, ЭКГ, SpO2); при проведении инвазивной ИВЛ - мониторинг концентрации газов и капнография •Расчетные (объем интраоперационной кровопотери (Losee J.E. at al., 2005)) •Статистические (Excel, AtteStat, SPSS 13.0) Показатели ОЦК, клинического анализа крови и коагулограммы перед операцией Показатели Основная группа (n=15) Контрольная группа (n=15) ОЦК (расчет), мл 3590 (3300;4509)* 4658 (3740;5157) Hb, г/л 98 (92;108)* 103 (99;110) Ht, % 30 (28;33)* 33 (30;35) 385 (294;437) 387 (276;400) ПТИ, % 84 (78;93) 82 (70;91) АЧТВ, % 30 (25;40) 30 (26;56) 4 (2;4) 4 (3;4) 1,2 (1;1,2) 1,2 (1,1;1,4) 5 (4;8) 5 (3;7) Тромбоциты (×109) Фибриноген, г/л МНО, усл. ед. ВСК по Duke, мин. * - статистически значимо р<0,05 Показатели интраоперационной кровопотери общая кровопотеря кровопотеря с 1% 1400 70 1200 60 1000 50 * 800 40 600 30 400 20 200 мл 0 основная контрольная 10 0 мл * статистически значимо р<0,05 * основная контрольная Объем кровопотери в контрольной группе площадь гранулирующих ран r=0,67; р=0,005 площадь донорских участков r=0,70; p=0,003 Объем кровопотери в основной группе площадь гранулирующих ран r=0,45; р=0,08 площадь донорских участков r=0,39; p=0,1 Показатели гемоглобина и гематокрита в послеоперационном периоде (% от исходного) %18 16 14 12 10 8 * * 6 4 2 0 гемоглобин гематокрит * статистически значимо р<0,05 основная контрольная Показатели объема трансфузии эритроцитарной массы и СЗП 800 700 600 500 основная контрольная 400 300 200 100 0 мл эр масса СЗП Выводы • При применении транексамовой кислоты у пострадавших с обширными ожогами кожи во время оперативных вмешательств (ТИГР и САДП) отмечались кровосберегающий и гемостатический эффекты. • Использование препаратов на основе транексамовой кислоты позволяет расширить объем одномоментого восстановления кожного покрова. Благодарим за внимание •Фактический объем циркулирующей крови (ОЦК) пациента рассчитывали по данным гематокрита и весовой части ОЦК (метод Сидоры) на момент начала операции. •Для оценки кровопотери в первые 48 часов пользовались формулой предложенной Losee J.E. at al. (2005). где CBL ‒ объем кровопотери, EBV ‒объем крови пациента, Hbpre ‒ значение гемоглобина перед операцией, Hbpost ‒ значение гемоглобина после операции, Hbaverage ‒ среднее значение гемоглобина между пред и после операционным, Tx ‒объем Эр. массы перелитой в течение первых 48 часов после операции.