стратификация риска и тактика ведения

Стабильная ИБС:
стратификация риска и тактика
ведения
Ассистент кафедры госпитальной
терапии ПетрГУ, к.м.н. Скопец И.С.
Стабильная ИБС

Характеризуется эпизодами
необратимого несоответствия между
потребностями миокарда и их
обеспечением, в связи с ишемией или
гипоксией, которые индуцируются
ФН, эмоциональным или иным
стрессом, а также воспроизводятся,
хотя могут возникать спонтанно
Прогноз при стабильной ИБС



Ежегодня смертность 1.2-1.4%
Нефатальный ОИМ от 0,6% (RITA-2)
до 2,7% (COURAGE)
Пациенты очень высокого риска –
ежегодная смертность 3,8% (REACH)
Клиническая классификация
боли в грудной клетке



Типичная (определенная) стенокардия
 Дискомфорт за грудиной характерного
качества и длительности
 Провоцируется ФН / стрессом
 Проходит в покое и/или через несколько минут
после приема нитратов
Атипичная (вероятная) стенокардия
 2 критерия
Неангинозная боли в грудной клетке
 1(0) критерий
Алгоритм диагностики при подозрении на
стабильную стенокардию
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Клинические предтестовые вероятности у
пациентов со стабильными симптомами боли
в грудной клетке
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
ИБС: цели лечения


Устранение симптомов
Улучшение прогноза
Лечение ИБС: задачи




Изменение образа жизни
Контроль ФР
Фармакологическая терапия
Обучение пациентов
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Стабильная ИБС:
медикаментозная терапия
Средства, влияющие на прогноз


АСК 75-150 мг/сутки
Статины
(с достижением целевого уровня липидного
спектра!)
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Статины при стабильной
ИБС

Необходимо достижение целевых
показателей липидного спектра:




ХС менее 4.0 ммоль/л
ЛПНП менее 1.8 ммоль/л
ЛПВП более 1.0 ммоль/л (муж) или 1,2
ммоль/л (жен)
ТГ менее 1.7 ммоль/л
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Наличие у пациентов, перенесших ОКС,
дислипидемии через 12 мес. (n=192)
78%
80%
70%
60%
50%
Есть
Нет
40%
30%
22%
20%
10%
0%
Скопец И.С., Везикова Н.Н., 2013 г.
Стабильная ИБС
Антиангинальная терапия 1 линии:

Бета-адреноблокаторы
(достижение целевой ЧСС!!!)

Блокаторы медленных Са каналов
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Стабильная ИБС
Антиангинальные препараты 2 ряда
 Ивабрадин
 Нитровазодилататоры





Нитраты
Молсидамин
Триметазидин
Ранолазин
Никорандил
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Хирургическое лечение ИБС

Реваскуляризация миокарда:

ЧКИ




БАП
Голометаллические стенты
Стенты с лекарственным покрытием
АКШ, МКШ
Стратификация риска
- оценка риска развития сердечнососудистой смерти
Последовательность оценки
риска




По данным клинического
исследования
По данным оценки функции ЛЖ
По результатам нагрузочного теста
По результатам оценки коронарной
анатомии
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Последовательность оценки
риска




По данным клинического
исследования
По данным оценки функции ЛЖ
По результатам нагрузочного теста
По результатам оценки коронарной
анатомии
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Оценка риска по результатам
клинического исследования

Оценка факторов риска




ХС, липидный спектр
СД
АГ
Курение
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Клинические предтестовые вероятности у
пациентов со стабильными симптомами боли
в грудной клетке
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Интерпритация ПТВ



<15% - очень низкая вероятность
обструктивной ИБС
>85% - высокий риска наличия
обструктивной ИБС
15-85% - требуется дообследование
для уточнения риска
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Алгоритм оценки прогноза при стабильной
стенокардии на основании стратификации риска
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Последовательность оценки
риска




По данным клинического
исследования
По данным оценки функции ЛЖ
По результатам нагрузочного теста
По результатам оценки коронарной
анатомии
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Стратификация риска по
результатам оценки ФВЛЖ
ФВ, %
≤50
50-35
<35
12-летняя
выживаемость
73
54
21
p<0.0001
Coronary artery surgery study (CASS)
Стратификация риска по
результатам оценки ФВ



Высокий риск: ФВЛЖ<50%
Стресс ЭхоКС для выявления ишемии
Определение жизнеспособного
миокарда (стресс-ЭхоКС с добутамином)
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Последовательность оценки
риска




По данным клинического
исследования
По данным оценки функции ЛЖ
По результатам нагрузочного
теста
По результатам оценки коронарной
анатомии
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Оценка риска по результатам
нагрузочного теста

Нагрузочные тесты


Диагностика ИБС
Стратификация риска на фоне ОМТ
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Нагрузочные пробы





ЭКГ с ФН (пациентам с ПТВ 15-65%)
Стресс-ЭхоКС
ОФЭКТ
ПЭТ
Стресс-МРТ
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Оценка риска по результатам
нагрузочного теста



МЕТ, Вт
Двойное произведение (ЧСС*АД)
Индекс Дьюка (>3%)
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Объективизация ФК стенокардии
по результатам стресс-теста
Показател
и
METS
(тредмил)
I
>7,0
II
III
4,0-6,9 2,0-3,9
«Двойное
произведение
(ЧСС*САД*102)
>278
218277
Мощность
последней
ступени
нагрузки, Вт
(ВЭМ)
>125 75-100
IV
<2,0
151217
<150
50
25
Оценка результатов
нагрузочного теста

Duke Tredmill Scores



≥ +5 баллов - низкий риск
От -10 до + 4 – умеренный риск
< - 10 – высокий риск
DTS = Время ФН (мин) – (5*смещ.ST, мм)(4*инд.стен.*)
*Индекс стенокардии:
0 – нет, 1 – приступ, 2 – ФН прекращена из-за
стенокардии
Оценка риска по
результатам стресс-ЭхоКС


Нарушение движения ≥3 сегментов
ЛЖ на фоне ФН
Тяжелая дисфункция ЛЖ при ФН
(˂35%)
Стратификация риска по результатам
неизвазивного тестирования

Высокий риск (ежегодная смертность
˃3%)





ФВ ЛЖ˂35%
Высокий риск по данным тредмил-теста (индекс
Duke≤-11)
Тяжелая дисфункция ЛЖ при ФН (˂35%)
Распространенная ишемия при стресс ЭхоКГ
Дискинезия стенки (˃2 сегментов) при низкой
дозе добутамина (≤10 мкг/кг/мин) и низкой
ЧСС (˂120 в минуту)
Braunwald’s heart disease, 2013
Стратификация риска по результатам
неизвазивного тестирования

Промежуточный риск (ежегодная
смертность 1-3%)



ФВ ЛЖ 35-49%
Промежуточный риск по данным тредмилтеста (-11≤индекс Duke˂5)
Ограниченная ишемия при стресс-ЭхоКГ с
дискинезией ≤2 сегментов, возникающая
только при высокой дозе добутамина
Braunwald’s heart disease, 2013
Стратификация риска по результатам
неизвазивного тестирования

Низкий риск (ежегодная смертность
˂1%)



ФВ ЛЖ≥50%
Низкий риск по данным тредмил-теста
(индекс Duke ≥5)
Нормальное движение стенок при стрессЭхоКГ
Braunwald’s heart disease, 2013
Последовательность оценки
риска




По данным клинического
исследования
По данным оценки функции ЛЖ
По результатам нагрузочного теста
По результатам оценки
коронарной анатомии
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Оценка риска по результатам
коронарной анатомии

Неинвазивная оценка коронарной
анатомии



КТ-ангиография
МР-ангиография
Инвазивная коронароангиография
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Показания к КАГ при
стабильной стенокардии




ФВ<50% и клиника стабильной стенокардии
Особые профессии (пилоты и пр.)
По результатам неинвазивной рискстратификации
Тяжелая стенокардия, ПТВ>85%
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Не следует проводить КАГ



Аллергия на иод (альтернативный контраст)
Отказ пациента от инвазивных
методов лечения (ЧКВ, АКШ)
Предполагается, что
реваскуляризация не улучшит
качества жизни
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Высокий риск по данным
коронарной анатомии




Стеноз ствола ЛКА>50%
Значимый стеноз проксимального
отдела ПМЖА>50%
2 и 3-сосудистое поражение >50% в
сочетании с ФВЛЖ<40%
Одна работающая артерия со
стенозом>50%
Клинический пример
Клинический пример


Пациент К. 55 лет
Факторы риска: курение, ожирение 1
степени (ИМТ 31.6 кг/м2),
отягощенная по ранним ССЗ
наследственность (фатальный ОИМ у
отца в 44 года)
Клинический пример


Анамнез заболевания: в течение 15 лет
страдает ГБ с максимальными подъемами АД
до 200/110 мм рт.ст. Привычные цифры АД
140-150/80-90 мм рт.ст. Постоянно принимает
беталок ЗОК 50 мг*1 раз/день, пектрол 40
мг*2 раза/день
В течение года беспокоят приступообразные
боли сжимающего характера в загрудинной
области с иррадиацией в левую лопатку,
возникающие при ходьбе на расстояние 100150 м, подъеме на 1 лестничный пролет. Боли
купируются самостоятельно в покое в
течение 5 минут
Клинический пример


Клинический анализ крови: Нв 140 г/л,
Эр 4.36 Т/л Лц 8.6 Г/л, Тц 260Г/л, СОЭ 6
мм/час
Биохим. показатели: калий 4.69
мкмоль/л, мочевина 4.2- мкмоль/л,
креатинин 95.7 мкмоль/л, АлАТ 13.5 Е/л,
АсАТ 34.6 Е/л, билирубин 7,6 мкмоль/л,
холестерин 5.78 ммоль/л, ЛПВП 0.85
ммоль/л, ЛПНП 4.05 ммоль/л, КА
4.12, ТГ 1.84 ммоль/л, сахар 5.36
ммоль/л, мочевая кислота 251.5 мкмоль/л
Клинический пример



ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС 75 в минуту.
Гипертрофия левого желудочка.
ЭхоКС.: ЛП 3.9, ПП 3.5, КДР ЛЖ 5.4, КСР ЛЖ 3.1 ,
ПЖ 2,6, МЖП 1.2, ЗС ЛЖ 1.1, ИММ 138 г/м2 ФВ
64.0%
Заключение: Полости не расширены. Гипертрофия
миокарда ЛЖ. Участков сегментарной
гипокинезии нет. Уплотнение стенок аорты,
краевое уплотнение аортальных полулуний, без
нарушения функции клапана. Фиброз створок
митрального клапана, МР 1 степени.
Клинический пример






СМ ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 60-108 в минуту (средняя 73
в минуту). Циркадный индекс 131%. Циркадный индекс ЧСС
в пределах нормы. В течение суток субмаксимальная ЧСС не
достигнута.
Нарушения ритма: Желудочковая эктопическая
активность не обнаружена.
Одиночная наджелудочковая экстрасистолия: всего 3 (менее
1 в час), днем 3 (менее 1 в час).
Паузы за счет синусовой аритмии: 1541 мсек всего 1 (днем).
Ишемические изменения ЭКГ: не обнаружены
Интервал QT: в течение суток нарушений
коррегированного интервала QT не обнаружено.
Клинический пример
Диагностическое представление:
ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3.
Гипертоническая болезнь 3 стадии, АГ
3 степени, ДЛП, ожирение 1 степени,
риск 4 (очень высокий).
Осложнения: одиночная
наджелудочковая экстрасистолия
Последовательность оценки
риска




По данным клинического
исследования
По данным оценки функции ЛЖ
По результатам нагрузочного теста
По результатам оценки коронарной
анатомии
Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Оценка ПТВ: 77%

Вставить таблицу
Клинический пример


Дальнейшая тактика: стратификация
риска на фоне оптимальной
медикаментозной терапии
Стресс-тест
Клинический пример
Терапия
Аспирин 100 мг/сутки
Аторвастатин 20 мг/сутки
Метопролола сукцинат 100 мг/сутки
Амлодипин 10 мг/сутки
Изосорбида мононитрат 40 мг*2 раза/сутки
Триметазидин 35 мг*2 раза/сутки
Тредмил-тест



Тредмил-тест: Пациент, выполнивший тест с нагрузкой, в
соответствии с BRUCE для 3:59 мин, достиг уровня нагрузки
макс. 3.80 METS. ЧСС, в покое равная 77 уд/мин, возросла
до максимальной частоты, равной 122 уд/мин. Это значение
составляет 73% от максимальной ЧСС, прогнозируемой для
данной возрастной группы. АД, равное в покое 150/90 мм
рт. ст., возросло до максимальной величины, равной 170/80
мм рт. ст. Тест с нагрузкой был прекращен в связи со
стенокардией.
Заключение: тест на фоне терапии, остановлен на нагрузке
3.80 MET из-за типичного для пациента приступа
стенокардии. Боль купировалась в раннем
восстановительном периоде. Зарегистрирована депрессия
ST во II, III, AVF отведениях до 2 мм. Тест
положительный.
Duke Tredmill Scores: 4 мин – (5*2) – (4*2) = -14 (высокий
риск)
Клинический пример


В связи со стресс-тестом высокого
риска выполнена КАГ, выявлены:
стеноз среднего отдела ОВ 30%,
стеноз проксимального отдела ПМЖВ
40%, стеноз проксимального отдела
ПКА 90%
Проведено стентирование ПКА
Благодарю за внимание!