Наименование лечебного учреждения___________________________ _____________________________________________________________ Медицинская карта стационарного больного №__________(учебная) Дата и время поступления_____________________________________ Дата и время выписки_________________________________________ Отделение____________________палата_________________________ Переведен в отделение________________________________________ Проведено койко-дней________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови___________Резус-принадлежность_________________ Побочное действие лекарств___________________________________ _____________________________________________________________ (название препарата, характер побочного действия) 1. Фамилия, имя, отчество__________________________2. Пол_____ 3. Возраст ________(полных лет, для детей: до 1 года-месяцев до 1 месяца-дней) 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)_______ _____________________________________________________________ (вписать адрес, указав для иногородних - область, район, __________________________________________________________________________ _(нас. пункт, адрес родственников и № телефона) 5. Место работы, профессия или должность _____________________ _____________________________________________________________ (для учащихся - место учебы; для детей название детского учреждения, школы; __________________________________________________________________________ _для инвалидов род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет (подчеркнуть) 6. Кем направлен больной_____________________________________ 7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через_________часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 8. Врачебный диагноз_________________________________________ I этап: Обследование (сбор данных) I. Субъективное обследование: 1. Причины обращения: мнение больного о своем состоянии____________________________ ожидаемый результат_________________________________________ 2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники _____________________________________________________________ возможность пациента общаться: да, нет речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует 3. Жалобы пациента: в настоящий момент__________________________________________ 4. История болезни: когда началась_______________________________________________ как началась_________________________________________________ как протекала________________________________________________ проводимые исследования_____________________________________ лечение, его эффективность____________________________________ 5. История жизни: условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)__________ условия труда, профвредности, окружающая среда______________ перенесенные заболевания, операции сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы)_________________________________________ - гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши; менопауза - возраст) - аллергический анамнез: непереносимость пищи_______________________________________ непереносимость лекарств_____________________________________ непереносимость бытовой химии_______________________________ особенности питания (что предпочитает)________________________ курит ли больной (со скольки лет, сколько в день)________________ - отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно___________________________ - духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) - социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение) - наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез. II. Объективное исследование (нужное подчеркнуть) 1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует 2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное 3. Рост_________ 4. Вес__________ 5. Температура_____________ 6. Состояние кожи и слизистых: - тургор, влажность_________ - цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) - дефекты (пролежни) да, нет__________ - отеки да, нет________________ 7. Лимфоузлы (увеличены) да, нет 8. Костно-мышечная система: - деформация скелета да, нет________ деформация суставов да, нет________ атрофия мышц да, нет______________ 9. Дыхательная система: - изменение голоса, да, нет__________ - число дыхательных движений________ - дыхание (глубокое, поверхностное) - дыхание ритмичное да, нет_________ - характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная - экскурсии грудной клетки: кашель да, нет___________ мокрота да, нет__________ характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая запах (специфический) да, нет_________ перкуссия легких: ясный легочный звук, коробочный, притупление, тупость - аускультация легких: дыхание (везикулярное, жесткое) хрипы (наличие, отсутствие) 10. Сердечно-сосудистая система: пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) - число сердечных сокращений__________ - дефицит пульса___________ - АД на двух руках: левая__________, правая_________ - отеки да, нет_________ - перкуссия сердца: (границы относительной сердечной тупости)_________________ - аускультация сердца: тоны сердца (ритмичные, аритмичные, ясные, приглушены, глухие, наличие шумов) 11. Желудочно-кишечный тракт: - аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен; - глотание: нормальное, затруднено; - съемные зубные протезы да, нет_______ - язык: обложен да, нет_________ - рвота: да, нет_________ - характер рвотных масс_________ - стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной); - живот: обычной формы да, нет_______ увеличен в объеме: метеоризм, асцит асимметричен да, нет_______ болезненность при пальпации да, нет (место локализации) напряжен да, нет_________ - аускультация живота________ 12. Мочевыделительная система; мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено; - цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, "пива", "мясных помоев") - прозрачность: да, нет_______ -симптом Пастернацкого________ 13. Эндокринная система: - характер оволосения: мужской, женский; - распределение подк. жир. клетчатки: мужской, женский; - видимое увеличение щитовидной железы да, нет______ - признаки акромегалии да, нет_______ - гинекомастия да, нет__________ 14. Нервная система: сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность: требуются снотворные да, нет______ тремор да, нет________ нарушение походки да, нет________ парезы, параличи да, нет__________ сухожильные рефлексы: нормальные; патологические. 15. Половая (репродуктивная система): молочные железы: размеры__________ пальпация молочных желез, ассиметрия_____________да, нет половые органы деформация____________ да, нет наружный осмотр________ Диагноз предварительный ________________________________________ Результаты лабораторных и инструментальных методов исследований_______ Диагноз заключительный____________________________________________ ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА Характер препарата 1 Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение) Показания Побочные эффекты Название препарата 2 3 4 Способ прием (время) Особенности введения Признаки передозировки КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА Проблемы пациента Планирование Реализация Оценка Цели: Краткосроч Долгосрочные ные Настоящие Потенциальные СЕСТРИНСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА Фамилия, имя, отчество больного __________________________________________________________________ Дата ________________________________________________________________________ Дни в стационаре1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 ______________________________________________________________________________ Сознание: ясное___________________________________________________________________ спутанное_____________________________________________________________________ отсутствует _____________________________________________________________________________ Сон: нормальный________________________________________________________________ нарушенный _____________________________________________________________________________ Температура _____________________________________________________________________________ Кожные покровы: без изменений___________________________________________________________________ дефекты______________________________________________________________________ бледн.(гипер.) (циан.) желт. _____________________________________________________________________________ Дыхание/ЧДД _____________________________________________________________________________ Кашель _____________________________________________________________________________ Мокрота _____________________________________________________________________________ Одышка _____________________________________________________________________________ Пульс _____________________________________________________________________________ Арт. давл. АД _____________________________________________________________________________ Для диабетиков: уровень сахара в крови _____________________________________________________________________________ Боль _____________________________________________________________________________ Вес _____________________________________________________________________________ Суточный диурез _____________________________________________________________________________ Прием пищи: самостоят.____________________________________________________________________ треб. помощь _____________________________________________________________________________ Двигательная активность: самостоятельная_______________________________________________________________ требуется помощь (костыль, трость, каталка) _____________________________________________________________________________ Личная гигиена: самостоятельная_______________________________________________________________ требуется помощь _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Физиолог. отрапр.: стул__________________________________________________________________________ мочеиспускание _____________________________________________________________________________ Купание: душ__________________________________________________________________________ ванна _____________________________________________________________________________ частично в постели _____________________________________________________________________________ Полная независимость _____________________________________________________________________________ Осмотр на педикулез _____________________________________________________________________________ Условные обозначения: Т0, пульс, ЧД, А/Д... - цифровая запись; Кашель, сон... - (+) в соответствующей графе; Настроение -+N Рекомендации при выписке:______________________________________