Анкета Уважаемая госпожа! Просим Вас ответить на вопросы с целью выяснения факторов, повлиявших на Ваше решение прервать беременность. Какая причина повлияла на Ваше решение прервать беременность? (подчеркнуть) 1) Недостаточная материальная обеспеченность; 2) Недостаточная жилищная обеспеченность; 3) Неполная семья (мать-одиночка); 4) В семье уже есть маленький ребенок; 5) Нежелание иметь детей ( в семье уже есть дети); 6) Прием лекарственный препаратов, наркотических веществ или алкоголя в первые недели беременности (подчеркнуть); 7) Беременность в результате изнасилования; 8) Разрыв отношений с отцом ребенка; 9) Неудовлетворительные отношения с отцом ребенка; 10) Боязнь реакции родителей на сообщение о настоящей беременности; 11) Нежелание доставлять родителям лишние проблемы; 12) Родственники настаивают на прерывании беременности; 13) Ваш возраст (указать); 14) Прерываете беременность по социальным или медицинским показаниям (подчеркнуть); 2.Согласны ли Вы со следующими утверждениями (подчеркнуть)? 1) «Аборт – это убийство» Да Нет В зависимости от обстоятельств 2) «Лучше всю жизнь слезы лить, чем невинную душу погубить?» Да Нет В зависимости от обстоятельств 3) Знаете ли Вы о существовании медико-социального кабинета поликлиники (подчеркнуть)? Да Нет 4) Знакомы ли Вы с методами контрацепции (подчеркнуть)? Да Нет Знакома, но не пользуюсь методами контрацепции 5) Знаете ли вы о существовании кабинета (центра) планирования семьи в поликлинике (подчеркнуть)? Да Нет 6) Согласились бы Вы на аборт, заранее зная о том, что это приведет к бесплодию или другому возможному осложнению (подчеркнуть)? Да Нет Считаю аборт необходимым при особых случаях Благодарим за сотрудничество! Искренне надеемся на то, что Ваше решение было обоснованным, взвешенным, необходимым в данной ситуации.