В.А. Мошина, врач функциональной диагностики МГМСУ, Национальное научнопрактическое общество скорой медицинской помощи, В.Л. Бараташвили, д-р мед. наук, старший врач подстанции СМП № 38 г. Москвы, В.А. Круглов, д-р мед. наук, кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ ЭКГ-диагностика наджелудочковых нарушений ритма Нарушения сердечного ритма (аритмии) - любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового частотой, регулярностью и/или источником возбуждения сердца, а также нарушением связи или последовательности между активацией предсердий и желудочков. Классификация аритмий сердца* * По М.С.Кушаковскому, Н.Б.Журавлевой. I. Нарушения образования импульса: A. Нарушения автоматизма синоатриального узла (номотопные аритмии): 1) синусовая тахикардия; 2) синусовая брадикардия; 3) синусовая аритмия; 4) синдром слабости синусового узла. Б. Эктопические (гетеротропные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров: 1) медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы; 2) ускоренные эктопические ритмы; 3) миграция суправентрикулярного водителя ритма, B. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения: 1)экстрасистолия; 2) пароксизмальная тахикардия; 3) трепетание предсердий; 4) мерцание (фибрилляция) предсердий; 5) трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков. II. Нарушения проводимости: 1) синоатриальная блокада; 2) внутрипредсердная блокада; 3) атриовентрикулярные блокады I, II и III степени; 4) внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные); б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцйкулярные); в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные); 5) асистолия желудочков (синдромы преждевременного возбуждения желудочков): а) синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта (WPW); 6) синдром укороченного интервала Р-Q (CLC). III. Комбинированные нарушения ритма: 1) парасистолия; 2) эктопические ритмы с блокадой выхода. Наджелудочковые нарушения ритма Синусовая тахикардия Клинико-патогенетическая характеристика: увеличение ЧСС при сохранении источника автоматизма в синусовом узле и обычном для данного человека пути проведения импульса по желудочкам. ЭКГ-признаки (рис. 1): • нормальный зубец Р; • интервал R-R меньше 30 мм (0,6 с), т. е. ЧСС > 100 в минуту. Дифференциальная диагностика: • с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией: по высокой ЧСС (> 150 в минуту) и наличию деформированных или ретроградных зубцов Р; • с трепетанием предсердий 2 :1 (в отведениях II, III, aVF можно выявить пилообразный рисунок зубцов трепетания Р; расстояния между вершинами волн Р не превышают 10-15 мм (0,2-0,3 с). Рис. 1. ЭКГ при синусовой тахикардии с ЧСС = 150 в мин (R-R = 0,4 с) Клиническое значение: сама по себе синусовая тахикардия не опасна для жизни и, как правило, возникает вторично на фоне различных заболеваний. Наджелудочковая экстрасистолия Клинико-патогенетическая характеристика: нарушение ритмической деятельности сердца, при котором правильное чередование сокращений прерывается преждевременными импульсами, исходящими из предсердий или атриовентрикулярного соединения. ЭКГ-признаки (рис. 2): • после укороченной паузы регистрируется один или несколько комплексов суправентрикулярного типа (т. е. аналогичных основным комплексам); • экстрасистолическому комплексу QRS часто предшествует измененный зубец Р; • интервал P-Q в преждевременном комплексе нередко укорочен. Рис. 2. ЭКГ при наджелудочковой экстрасистолии Клиническое значение: сама по себе опасности не представляет; однако возможен переход в мерцательную аритмию или наджелудочковую пароксизмальную тахикардию. Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии Клинико-патогенетическая характеристика: приступообразное увеличение ЧСС > 160 в мин с источником автоматизма в предсердиях или атриовентрикулярном соединении; в основе патогенеза лежат круговые движения волны возбуждения в миокарде. ЭКГ-признаки (рис. 3): • интервал R-R меньше 20 мм (0,4 с); • ширина желудочкового комплекса < 5 мм (0,1 с), форма его суправентрикулярная; • иногда удается выявить измененный зубец Р перед каждым желудочковым комплексом, но этот признак не обязателен, т. к. зубец Р может сливаться с зубцом Т и выявляться только с помощью специальных методов (пищеводные отведения, чреспищеводная ЭКГ). Дифференциальная диагностика: • с синусовой тахикардией; • с трепетанием предсердий 2:1; • с пароксизмальной мерцательной аритмией, Клиническое значение: пароксизмы тягостно переносятся больны ми, а затяжные приступы могут привести к острой сердечной недостаточности, особенно на фоне патологических изменений в сердце (пороки, инфаркты, кардиосклероз). Примечание. ЧСС около 160 в мин, отрицательный (ретроградный) зубец Р, наслоившийся на сегмент ST. Рис. 3. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия Блокированная предсердная пароксизмальная тахикардия Клинико-патогенетическая характеристика: относительно редкое нарушение ритма, признается не всеми как самостоятельная форма, т. к. некоторые кардиологи идентифицируют ее с трепетанием предсердий; предполагается, что этот вариант предсердной тахикардии является следствием передозировки гликозидов и гипокалиемии. ЭКГ-признаки (рис. 4): • частые зубцы Р разделены изоэлектрической линией; • степень атриовентрикулярной блокады бывает различной: иногда только удлинение интервала P-Q, в других случаях коэффициент проведения может быть равен 2 : 1 , 3 : 1. Дифференциальная диагностика: с трепетанием предсердий, основана на отсутствии рисунка "зубьев пилы", т. е. на сохранении изоэлектрической линии между зубцами Р. Клиническое значение: считается опасным нарушением ритма, т. к. является признаком интоксикации наперстянкой и гипокалиемии. Рис. 4. Блокированная предсердная пароксизмальная тахикардия Тахикардии с широким комплексом QRS Клинико-патогенетическая характеристика: при высокой частоте импульсов любое суправентрикулярное нарушение ритма может протекать с широким желудочковым комплексом, т. к. при укороченной диастоле не все отделы желудочков успевают выйти из состояния рефрактерности, и их возбуждение происходит окольным путем, как при блокаде ножки пучка Гиса. В норме комплекс QRS составляет 0,06-0,10 с. ЭКГ-признаки (рис. 5): • синусовые или несинусовые зубцы Р; • отсутствие зубца Р, ЧСС 100-110 в мин, ускоренный идиовентрикулярный ритм; • отсутствие зубца Р, ЧСС 110-250 в мин, желудочковая тахикардия, наджелудочковая тахикардия с абберантным проведением; • неправильный ритм, полиморфные комплексы QRS, периодически меняющие направление (пируэтная желудочковая тахикардия); • хаотические беспорядочные колебания, отсутствие четких комплексов ORS (фибрилляция желудочков). Дифференциальная диагностика: • любые наджелудочковые тахикардии; • трепетание предсердий 2 : 1 и 1 : 1; • желудочковые тахикардии (если выявляются зубцы Р, связанные с комплексом ORS, а ширина не достигает 0,14, нет АВ-диссоциации, ось QRS не отклонена влево, то это наджелудочковая тахикардия). Клиническое значение: прогностически не отличается от тахикардии с нормальной конфигурацией комплекса QRS. Рис. 5. Тахикардия с широким комплексом QRS