Загрузил Анастасия Головкина

АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА

реклама
1. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. ПРИЧИНЫ, КЛИНИКА, ЭКГ-ДИАГНОСТИКА,
АНТИАРИТМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.
Нарушения ритма:
- синусовая тахикардия (ЧСС более90)
- синусовая брадикардия( ЧСС менее 60)
- экстрасистолия (предсердная, узловая, желудочковая)
- мерцание, трепетание предсердий
- мерцание, трепетание желудочков
Блокады:
- синоатриальная блокада
- атриовентрикулярная блокада
- полная блокада ножек пучка Гиса
- синдром слабости синусового узла
ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ:
1 группа (сердечные причины): ИБС, ИМ, гипертрофия миокарда, миокардиты, травмы и тд
2 группа (лекарственные воздействия): антиаритмические препараты, СГ, диуретики,
симпатомиметики, антидепрессанты, гормоны.
3 группа (токсическое воздействие): алкоголь, курение, наркотики
4 группа (некардиальные причины): анемии, эндокринные заболевания, заболевания
бронхолегочной системы.
5 группа (нарушения нервной системы): ВСД
6 группа (идиопатические): возникают без видимой причины, туда же спорт, беременность,
нарушения сна, пища.
КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПРОВЕДЕНИЯ:
По степени:
-Блокада 1 степени
-Блокада 2 степени
-Блокада 3 степени
По уровню блокирования: проксимальные,дистальные,комбинированные.
По характеру течения: стойкая, транзиторная, перемежающаяся
По угрозе жизни , прогнозу
По наличию клинической симптоматики
По времени возникновения ( острые, хронические)
КЛИНИКА НАРУШЕНИЙ ПРОВЕДЕНИЯ:
-слабость, одышка, стенокардия
-головокружения, спутанность сознания, обмороки
-жалобы на перебои в работе сердца
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ПРОВОДИМОСТИ:
-Клин осмотр (жалобы,пульс,аускультация)
-ЭКГ диагностика
-Суточное мониторирование
-Электрофизиологическое исследование сердца (инвазивные и неинвазивные)
Тахикардии в целом
Тахикардия - ЧСС более 90
Наджелудочковые тахикардии: предсердные (синусовая реципрокная, предсердная
реципрокная, предсердная очаговая, хаотическая/полиморфная) / АВ
Тахизависимые блокады: при тахикардии может происходить обкрадывание ножки с
формированием блокады
По характеру:
● Острые
● Постоянно-возвратные - нормальные комплексы - пара тахикардитических - норма
● Непрерывно-рецидивирующие - тахикардия - 10-20 нормальных комплексов тахикардия
● Хроническая
Синусовая тахикардия
● Развивается по механизму re-entry
● Запускается экстрасистолой
● Все зубцы P тахикардитической цепи похожи на нормальные P
● ЧСС 140-160
● Обычно не влияет на гемодинамику
Синусовая брадикардия
● Правильный синусовый ритм при снижении ЧСС менее 60
● Экстракардиальная форма: ваготония у спортсменов, гипотиреоз, повышение ВЧД,
передоз бетаблокаторов / гликозидов; Интракардиальная форма: острый ИМ,
атеросклеротический / постинфарктный кардиосклероз в области СА узла;
Экстрасистолии
● --p-QRS--p-QRS-p-QRS--p-QRS-- (p - обычный) : синусовая ЭС
● -p-QRS--p-QRS-p-QRS--p-QRS (p - измененный по форме) : предсердная ЭС
● -p-QRS-p-QRS-p-QRS-p-QRS (p - отрицательный) : нижнепредсердная ЭС
● -p-QRS-p-QRS-QRS-p-QRS : АВ ЭС
● -p-QRS--p-QRS-QRS-p-p-QRS (p - отрицательный): АВ ЭС с ретроградным ПС
● -p-QRS--p-QRS-QRS-p-QRS-- (QRS измененный по форме) : желудочковая ЭС
Механизмы возникновения ЭС: петля re-entry (образуется как правило между
разветвлением волокна Пуркинье на конце и телом кардиомиоцита), разность потенциалов
между ишемизированным и нормальным миокардом
Правило Розенбаума:
● Если желудочковая ЭС напоминает по форме комплекс при блокаде левой ножки,
она из ПЖ ( если похоже на горы арарата)
● Если правой - из ЛЖ ( если буква М)
Интервал сцепления = предэктопический интервал; (от последнего зубца норм
сокращения до начала экстрасистолы) компенсаторная пауза = постэктопический
интервал ( от последнего зубца экстрасистолы до первого зубца норм сокращения, обычно
это расстояние длиннее)
Наджелудочковая ЭС: ИС + КП < 2 * R-R; Желудочковая ЭС: ИС + КП = 2 * R-R
(Шишкин одобряет)
Аллоритмии: би/три/тетрагеминии; ЭС повторяются через равное число нормальных
комплексов
По моменту возникновения: ранняя ЭС (комплекс приходится на Т; чреваты
желудочковой тахикардией), обычная (на сегменте T-P), поздняя (на интервале P-Q)
Полиморфные ЭС исходят из разных участков миокарда; предикторы желудочковых
тахикардий; Политопные наджелудочковые ЭС - предикторы фибрилляции предсердий;
Мерцательная аритмия
● Нет зубцов Р, есть волны фибрилляции (низкая амплитуда, очень высокая частота; fволны) / волны трепетания (ниже частота, различимы отдельные ритмичные импульсы,
похоже на зубья пилы; F-волны)
● Нормальные нерегулярные QRS / более менее регулярные в случае с трепетанием
(соответственно с одинаковым / разным проведением)
Механизм фибрилляции - re-entry, механизм трепетания - макро-re-entry (более длинная
петля распространения возбуждения; как правило охватывает предсердие)
Факторы риска МА: тиреотоксикоз (при первом эпизоде всегда назначается ТТГ),
токсические воздействия (алкоголизм в первую очередь), ИБС, пороки
Формы по ЧСС: тахисистолическая (более 100 сокращений в минуту),
нормосистолическая (60-100), брадисистолическая (менее 60)
Формы по длительности эпизодов: пароксизмальная, персистирующая (длительный
пароксизм до 7 суток, требующий медикаментозного вмешательства), постоянная
Лечение:
● Редкие пароксизмы: купирование эпизода (Аллапинин / Пропафенон / Амиодарон)
+ удержание синусового ритма (Соталол / Амиодарон при неэффективности)
● Неудержимый ритм:
○ Цель - достижение нормосистолии + профилактика тромбозов (возникают за
счет турбулентных потоков в предсердиях)
○ Бетаблокаторы + гликозиды (обеспечение нормосистолии)
○ Апиксабан / Ривароксабан / Дабигатран / Варфарин (необходим подбор дозы до
достижения МНО 2-3; только он в случае протезирования клапанов и
гемодиализа с достаточной СКФ)
○ Риск тромбозов и кровотечений должен быть оценен по шкалам cha2ds2-vasc и
HAS-BLED
Трепетание и мерцание желудочков
● Трепетание проявляется частым (220-400 в минуту) ритмичным сокращением желудочков
(ритмичные волны искаженных желудочковых комплексов с высокой амплитудой);
Мерцание / фибрилляция проявляется очень частым (более 400 в минуту) беспорядочным
сокращением миокарда (невысокие хаотичные волны с неразличимыми зубцами)
● Трепетание развивается по механизму macro-re-entry (возбуждение распространяется по
миокарду по кругу), фибрилляция развивается по механизму беспорядочных волн microre-entry
● Причины: тяжелые органические поражения миокарда желудочков (острый ИМ,
хроническая ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническое сердце, миокардиты,
кардиомиопатии)
● Сопровождаются значительными нарушениями гемодинамики, высокий риск смерти
● Лечение - экстренная дефибрилляция при непрерывном непрямом массаже сердца; менее
эффективно в/в введение лидокаина
Блокады в целом
●
●
●
●
Острые: ишемической природы
Интермиттирующие: атеросклероз правой коронарной артерии, АВ-блокада при нагрузке
Хронические: инфекционный / хронический миокардит
Прогрессирующие: синдром Ленегро - склеротическое поражение проводящей системы
МЭС(+) при формулировке диагноза означает наличие синкопальных состояний во время
паузы между комплексами (Моргани-Адама(Эдама)-Стокса)
Синоатриальная блокада
● I степень - увеличение времени проведения от синусового узла к миокарду предсердий; на
ЭКГ не видно, заметно на электрофизиологическом исследовании
● II степень
○ -p-QRS-p-QRS-p-QRS-(нема)-p-QRS - 1 тип
○ -p-QRS-p-QRS-p-QRS-()-p-QRS - 2 тип
1 тип - с периодикой Самойлова-Венкебаха; выпадает p-QRS после постепенного
укорочения P-P (интервал меньше 2 * P-P перед паузой)
2 тип - без периодики; P-P все одинаковые, потом внезапно выпадает p+QRS
В методе Шишкина есть далеко зашедшая СА-блокада II степени - когда выпадает сразу
несколько PQRS подряд (в это время может появиться эктопический замещающий ритм)
● III степень - полная блокада с формированием замещающего ритма (мерцание предсердий,
АВ и другие источники)
АВ-блокада
● -p-QRS-p-QRS-p---QRS-p-QRS - I степень
● -p-QRS-p-QRS-()-p-QRS - II степень с периодикой
● -p-QRS-p-QRS-()-p-QRS - II степень без периодики
● -p-QRS-p-QRS-p-QRS-p-QRS - III степень
При I степени увеличен PQ более 200 мс ( норма 0,08с)
При II степени наблюдается выпадение желудочковых комплексов после постепенное
укорочение PQ (с периодикой), либо без
При III степени наблюдается полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов;
синдром Фредерика - мерцание предсердий + атриовентрикулярная блокада III степени,
выглядит как редкий правильный ритм без зубцов P
Блокада ЛНПГ (горы арарата)
● Полная: впервые возникшая ПБЛНПГ ведется как инфаркт (Дроганова)
○ Широкий QRS более 140 мс
○ Глубокий широкий S в V1V2, может сочетаться с элевацией ST
○ Широкий раздвоенный R в V5V6
● Неполная:
○ QRS более 100 мс, но менее 140 мс
○ Нет q в V5V6
Блокада ПНПГ ( БУКВА М )
● Полная:
○ QRS более 140 мс
○ V1V2 QRS RsR’ типа, часто с депрессией ST
● Неполная:
○ QRS более 100 мс, но менее 140
○ V1V2 QRS Rr’ / rR’ типа, без изменений ST
Синдром слабости синусового узла
● Сочетание клинических и ЭКГ признаков, отражающих структурные повреждения СА
узла, его неспособность выполнять функцию водителя ритма
● Может проявляться: миграцией наджелудочкового водителя ритма, возникновением
замещающих ритмов, АВ-диссоциация, сочетание с дистальными аритмиями и блокадами
● Причины - прямое повреждение миокарда во время операций, диффузные повреждения
миокарда (от миокардита до СКВ); после 50 в норме у всех постепенно снижается
количество пейсмейкерных клеток
Скачать