важнейшая проблема ангиологии и сосудистой хирургии

1
Акад. РАМН В.С. Савельев, проф. А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко, В.Ю. Богачёв
Флебология – важнейшая проблема ангиологии и сосудистой хирургии.
Клиника факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого, РГМУ, Москва
Флебология – относительно молодая клиническая дисциплина, в сфере интереса
которой помимо особенностей морфологического строения венозного русла и
патофизиологии венозного оттока, находятся диагностика, лечение и профилактика
острых и хронических заболеваний вен.
Прежде всего, речь идет об острых венозных тромбозах (ОВТ) и тромбоэмболии
легочной артерии (ТЭЛА). Частота выявления ОВТ достигает 200.000-250.000 случаев
ежегодно. При этом тяжелые формы ТЭЛА, нередко заканчивающиеся летально,
диагностируются примерно у 100.000 пациентов. Для сравнения, так называемые
социально-значимые
инфекции
(вирусный
гепатит,
туберкулез,
носители
ВИЧ)
обнаруживают гораздо реже (196.000, 127.000, 71.000 соответственно). Необходимо
подчеркнуть,
что
в
силу
несовершенства
диагностики,
реальная
частота
тромбоэмболических осложнений как минимум в 3-4 раза больше.
Венозный тромбоз реально угрожает жизни и здоровью многих наших пациентов.
Значительное количество периферических тромбозов может протекать скрыто. К
счастью, они не так опасны, как поражение илиокавального сегмента, при котором
возможно развитие массивной эмболии легочных артерий. В отдаленном периоде
после перенесенного тромбоза возможно развитие тяжелой хронической венозной
недостаточности. Она может осложниться возникновением трофических язв.
Оказание лечебной помощи больным с венозным тромбозом предполагает
достоверную
диагностику
заболевания.
Вот
почему
для
решения
важных
диагностических задач, которые приведены на этом слайде, приходится применять
различные инструментальные и лабораторные методы. Мне бы хотелось обратить
ваше внимание на ультразвуковое сканирование. В большинстве случаев оно
позволяет неинвазивным путем обнаружить тромбоз в венозном русле и дать
всестороннюю его характеристику.
Перед
вами
распространения
так
называемый
тромботического
сафено-феморальный
процесса
из
большой
тромбоз,
подкожной
результат
вены
на
бедренную. Именно с ним связана возможность развития легочной эмболии при
1
2
банальном поверхностном тромбофлебите. На другом снимке вы можете видеть тромб
в бедренной вене. Он фиксирован к сосудистой стенке только в одном месте.
Очень важно у каждого конкретного больного выяснить причину возникновения
венозного
тромбоза.
За
последние
годы
наши
представления
о
причинах
тромбообразования во многом изменились. Еще 10 лет назад у большинства больных
нам не удавалось выявить какой-либо причинный фактор. Сейчас количество так
называемых идиопатических тромбозов снизилось почти в 3 раза. Оказалось, что в
большинстве случаев развитие тромбоза связано с различными тромбофилическими
состояниями, то есть с изменениями факторов коагуляции крови и фибринолиза. Не
исключено, что еще через несколько лет мы придем к мысли о том, что появление
тромбоза в большинстве случаев «на роду написано».
Наибольшую опасность венозный тромбоз представляет как возможный источник
массивной тромбоэмболии легочных артерий. Перед вами наиболее эмболоопасные
флотирующие тромбы в бедренной, подвздошной и нижней полой венах. Такие
подвижные, свободно плавающие в потоке крови тромбы, как раз и становятся
тромбоэмболами.
Во время ангиографии нам однажды случайно пришлось стать свидетелями
возникновения тромбоэмболии. Флотирующий тромб оторвался от стенки сосуда и с
током крови мигрировал по нижней полой вене. Свой путь он завершил в правой
легочной артерии. Предотвратить развитие массивной легочной эмболии можно путем
удаления флотирующего тромба из илио-кавального сегмента. В настоящее время
имеется возможность непрямой эндоваскулярной катетерной тромбэктомии из нижней
полой и подвздошных вен.
Перед вами инструмент для катетерной тромбэктомии. Его вводят через яремную
вену. Капюшон устройства как - бы надевают на тромб, после чего его срезают и
удаляют.
Тромбэктомия возможна далеко не всегда. Вот почему применяют хирургические
методы, направленные на «остановку» тромбоэмболов на пути их миграции в легочное
сосудистое русло. Наименее травматична чрезкожная имплантация современных кавафильтров: «песочных часов» или «зонтика». Последняя модель фильтра может быть
удалена, если угроза эмболии миновала. А так выглядит, «пойманный» фильтром
эмбол.
Несмотря на успехи хирургии, основным методом лечения острого венозного
тромбоза остается использование антикоагулянтов. В конце 20-го столетия арсенал
антитромботической терапии пополнился гепаринами низкой молекулярной массы. В
2
3
настоящее
время
создаются
принципиально
новые
препараты.
В
частности,
пероральный прямой ингибитор тромбина существенно снижает частоту рецидивного
тромбоза.
В ближайшие годы в клинической практике начнут использоваться селективные
ингибиторы десятого-А фактора, прямые таблетированные ингибиторы тромбина и
другие
средства.
Они
коренным
образом
изменят
привычный
нам
образ
антикоагулянтной терапии.
Если эмболию предотвратить не удалось, перед клиницистом встают более
трудные лечебные задачи. На первый план выступает необходимость быстрого
восстановления проходимости легочного артериального русла.
применение
фибринолитических
средств
позволяет
Своевременное
добиться
хорошего
восстановления проходимости легочных артерий.
Медицина далеко продвинулась по пути создания тромболитиков. Вместе с тем,
наш опыт показывает, что такие испытанные средства, как стрептаза и урокиназа, при
массивной легочной эмболии дают лучший результат, чем более дорогой и
современный тканевой активатор плазминогена. Полагаю, что уже в ближайшем
будущем должно появиться более эффективное и менее опасное средство для
тромболитической терапии.
Важной проблемой современной флебологии следует считать последствия
перенесенной тромбоэмболии легочной артерии. У ряда больных формируются
хронические постэмболические стенозы и окклюзии легочного сосудистого русла. Они
вызывают
прогрессирующую
гипертензию
малого
круга
кровообращения.
Постэмболический стеноз создает два режима кровообращения проксимальнее и
дистальнее сужения. Давление в правом желудочке может достигать или даже
превышать 100 мм.рт.ст.
Причиной подобного стеноза является организация тромбоэмбола и его плотное
сращение с сосудистой стенкой. Наш опыт показывает, что в течение первых 2 лет с
момента
массивной легочной
эмболии
больного
может спасти
хирургическое
вмешательство. Тромбинтимэктомия должна выполняться в условиях искусственного
кровообращения и глубокой гипотермии.
Вторым, важнейшим разделом прикладной флебологии является диагностика и
лечение хронической венозной недостаточности (ХВН). Распространенность этого
синдрома чрезвычайно высока, им по данным Международного общества флебологов,
может
поражать
от
35
до
65%
жителей
индустриально
развитых
стран.
3
4
Эпидемиологическое
исследование,
проведенное
специалистами
Ассоциации
флебологов России в 2002 году, выявило различные формы ХВН у 62% работников
промышленных предприятий Москвы.
Столь высокая распространенность ХВН связана с образом жизни современного
человека, эволюционные черты которого (гиподинамия, особенности одежды и
питания, избыточная масса тела, гормональная контрацепция и др.), уже сами по себе,
являются важнейшими факторами риска ХВН.
ХВН- синдром, развитие которого наиболее часто связано с варикозной и
посттромбофлебитической
болезням, а также врожденными аномалиями развития
венозной системы нижних конечностей. Вот почему выбор лечебной тактики и прогноз
во многом зависят от правильной постановки диагноза. Здесь следует подчеркнуть, что
полиморфизм клинических проявлений ХВН зачастую не
позволяет
провести
дифференциальный диагноз основываясь лишь на данных анамнеза и клинического
осмотра.
В
этой
связи,
можно
с
уверенностью
говорить
о
необходимости
использования объективной инструментальных методов уточненной диагностики.
Безусловным лидером в этой области является ультразвук (допплерография,
дуплексное
сканировании),
Современная
генерация
возможности
аппаратов,
которого
обладающих
по
истине
функциями
безграничны.
энергетического
допплера, эхоконтрастного и эндовазального сканирования позволяет решать все
необходимые
задачи.
Миниатюризация
оборудования
без
потери
им
своих
функциональных свойств позволяет ясно увидеть перспективу, когда каждый флеболог
будет иметь на своем рабочем столе портативный дуплексный аппарат.
Инструментальная диагностика ХВН не ограничивается эхосканированием. Для
решения специальных задач
по исследованию венозного тонуса и изучения
особенностей флебогемодинамики используют различные варианты плетизмографии
(фотоплетизмография, световая плетизмография, окклюзионная плетизмография), а
также методы радионуклидной или рентгеноконтрастной флебографии. В некоторых
случаях
(хроническая
окклюзия
нижней
или
верхней
полой
вены)
важное
диагностическое значение имеет компьютерная томография.
Основной
целью
тщательного
инструментального
обследования
при
ХВН
является выбор оптимальной лечебной тактики. Тщательный анализ причин и
факторов риска ХВН позволил сделать, на первый взгляд, мало утешительный вывод.
«Вылечить ХВН, используя какой либо один метод невозможно». Вот почему,
правильнее говорить о комбинированном лечении, во время которого используют
компрессионное, хирургическое, флебосклерозирующее и медикаментозное лечение.
4
5
Их рациональное сочетание в большинстве случаев позволяет
остановить
прогрессирование патологического процесса и добиться излечения больных.
Недооценка возможностей эластической компрессии является характерной чертой
российских врачей занимающихся лечением ХВН. Между тем, из всех перечисленных
методик, компрессия является единственной, патогенетическая обоснованность
которой
не
вызывает
сомнений.
Действительно,
создавая
дополнительный
экстравенозный каркас из специальных бинтов или медицинского компрессионного
трикотажа можно нивелировать воздействие гравитации- основного фактора ХВН.
В
настоящее
время
принято
говорить
об
селективных
хирургических
вмешательствах, позволяющих обеспечить максимально радикальный результат при
минимальной операционной травме.
Реализация этого принципа нашла свое отражение в модернизации хирургических
технологий. Прежде всего следует отметить эндовидеохирургию. Во флебологической
практике эта методику начали применять в середине 90-х годов прошлого века.
Эндоскопический вариант операции Линтона позволяет существенно уменьшит
операционную травму и значительно сократить количество послеоперационных
осложнений. Внедрение этой методики позволило в 3 раза снизить срок пребывания
больных
в
хирургическом
стационаре
и
в
4
раза
–
уменьшить
период
нетрудоспособности. В настоящее время подобные операции успешно выполняют в
амбулаторных условиях. Несмотря на первоначальный скептицизм, она
завоевала
популярность
и
в
настоящее
время
трудно
быстро
представить
специализированную флебологическую клинику не имеющую набора инструментов для
видеоэндохирургии перфорантных вен.
Принципиальный
пересмотр
концепции
оказания
специализированной
флебологической помощи с переносом акцента на амбулаторную и офисную хирургию
обусловил появление принципиально новых технологий лечения варикозной болезни,
реализующих принцип эндовазальной коагуляции. В историческом аспекте здесь
уместно вспомнить моно- и биполярную электрокоагуляцию варикозных вен, которая
принесла больше разочарований, чем пользы. В настоящее время эндовазальная
коагуляция реализует принцип не механического «заваривания» сосуда, а если так
можно выразиться дозированного разогревания его стенки. Дело в том, что
коллагеновые волокна, составляющие строму венозной стенки с при прогревании до
85-95 Со подвергаются резко и необратимо сокращаются. В результате просвет вены
сужается до нитевидного или полностью исчезает. Дозированное и строго локальное
5
6
термальное воздействие исключает повреждение паравазальных структур и кожи,
которые в свое время и скомпрометировали электрокоагуляцию.
Способы
доставки
тепловой
энергии
разняться.
В
Европе,
наибольшей
популярность пользуются диодные лазеры работающие в диапазоне 810-890 нм.
Методика
достаточно
проста.
Под
ультразвуковым
контролем
пунктируют
и
катетеризируют по Сельдингеру варикозно – измененную вену. Гибкий лазерный
световод устанавливают у соустья подкожной и глубокой вены и короткими импульсами
подают лазерный луч мощностью 12-15 Вт. Гемоглобин поглащает лазерную энергию и
переводит ее в тепловую. Врач постепенно извлекает лазерный световод прогревая
варикозную вену на протяжении. Общая продолжительность процедуры 25-30 мин.
Радиочастотная коагуляция, которую широко используют американские флебологи,
является технологическим близнецом лазерной, за тем отличием, что в первом случае
используют специальные катетеры, разогрев рабочей части которых происходит под
воздействием радиосигнала определенной частоты.
Лазерная и радиочастотная коагуляция варикозных вен являются атрибутами так
называемой офисной хирургии, когда пациент прямо с операционного стола уходит на
работу.
Основу хирургического лечения варикозной болезни составляет флебэктомияудаление
варикозно
расширенных
вен.
И
здесь
доминируют
минимально
травматичные технологии. Это минивенэктомия (удаление притоков варикозных вен
через
точечные
проколы
кожи),
пункционная
лазерная
коагуляция,
флебосклерозирующее лечение, аспирационная или роторная венэктомия.
Аспирационная
флебэктомия
подразумевает
механическое
разрушение
варикозной вены и ее вакуумную аспирацию. Техника вмешательства требует
постоянной подведения к зоне вмешательства так называемого туменесцентного
раствора (физиологический раствор, небольшие количества местного анестетика,
адреналина и гормонов). Пока еще трудно сказать, насколько эта, достаточно дорогая
и громоздкая методика будет востребована практическим здравоохранением.
Еще одна хирургическая технология заслуживает внимания. Это так называемая
роторная флебэктомия. С помощью довольно простого механического устройства
варикозную вену атравматично вырезают из окружающих тканей и удаляют. Данный
способ может представлять интерес не только для флебологов, но и для специалистов
по артериальным реконструкциям, так как эта техника может быть успешно
использована
для
подготовки
венозных
кондуитов,
используемых
с
целью
артериального или аорто-коронарного шунтирования.
6
7
Большое значение имеет лечение ХВН, связанной с посттромбофлебитическими
поражениями венозной системы нижних конечностей. Посттромбофлебитическую
болезнь, которая вызывает примерно 15-20% всех случаев ХВН отличает быстрое
Быстрое
прогрессирование
составляющих
15-20%
нарушений
ХВН.
Анализ
венозного
отдаленных
оттока
оставляет
результатов
мало
,
пластических
и
шунтирующих операций на глубоких венах, проведенный в ведущих флебологических
центрах
оказался
неутешительным.
Проходимость
шунтов
и
функция
трансплантированных клапанов сохраняются, как правило, в течение 1,5-2 лет. В
дальнейшем ХВН бурно нарастает. Вот почему в настоящее время предпочтение тало
отдаваться эндовазальному восстановлению просвета вен с помощью имплантации
саморасширяющихся
стентов.
Активно
ведуться
исследования
по
созданию
эндовазально имплантируемых искусственных клапанов.
Самым тяжелым осложнением ХВН являются трофические язвы, выявляемые у
1,5-2%
трудоспособного
населения.
Их
эффективное
лечение
связано
со
своевременным выявлением и санацией больных ХВН, а также разработкой методов
лечения. Здесь необходимо отметить эластическую компрессию в сочетании с
различными раневыми покрытиями. В последние годы появились сообщения об
эффективности компонентов кожи, а также факторов роста соединительной ткани.
Перспективным может стать использование клонов стволовых клеток.
Еще
одной
проблемой
современной
флебологии,
актуальность
которой
обозначилась в последние годы, являются флебопатии- обратимые изменения тоикоэластических свойств венозной стенки, возникающие под воздействием различных
эндогенных или экзогенных факторов. Наибольший практический интерес имеют так
называемые позиционные нарушения венозного оттока, возникающие у людей,
длительно
находящихся
посвященных
этой
в
вынужденном
проблеме,
провел
ортостазе.
Simpson.
Одну
из
первых
Он представил
работ,
убедительные
патологоанатомические данные, о том, что основной причиной внезапной смерти
военнослужащих, длительное время сидящих в убежищах и окопах, является
тромбоэмболия легочной артерии. В 1954 году Homans описал несколько случаев,
названного
им
«спонтанным»,
тромбоза
глубоких
вен
нижних
конечностей,
развившегося после пребывания пациентов в длительном неподвижном положении. В
последующем
ряд
эпидемиологических
исследований
выявил
значительное
возрастание случаев декомпенсации хронической венозной недостаточности с ростом
частоты рецидивов венозных трофических язв и тромбоэмболических осложнений во
7
8
время
различных
церковных
праздников,
сопровождающихся
многочасовым
пребыванием верующих в вертикальном положении.
Наиболее интересным примером флебопатологии, связанной с ортостатическими
нарушениями венозного оттока является, так называемый, синдром «экономического
класса».
Впервые
этот
термин
применили
Symington
и
в
Stack
отношении
тромбоэмболических осложнений, спровоцированных длительными перелетами. Ими
было отмечено, что наиболее часто тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной
артерии возникали у пассажиров экономического класса. Этот феномен, авторы
связали с близким расположением сидений в салоне, ограничивающим активные
движения пассажиров во время полета.
Строго говоря, термин «синдром экономического класса» не совсем верен.
Sinzinger с соавт.не выявили достоверных различий по частоте возникновения
флебогемодинамических
нарушений
в
нижних
конечностях
у
пассажиров
экономического и бизнес классов.
Насколько актуальна проблема
синдрома «экономического класса» для
практической медицины? Ответить на этот вопрос позволяют результаты ряда
исследований.
По поручению министерства гражданской авиации Великобритании Sarvesvaran в
1986 году изучил причины внезапной смерти у прибывших пассажиров в аэропорту
Хитроу (3,5-5 тыс. случаев ежегодно). В результате аутопсии оказалось, что на втором
месте после острой коронарной недостаточности у 18% умерших выявлена массивная
тромбоэмболия легочной артерии, источником которой явился тромбоз глубоких вен
нижних конечностей [10]. Опираясь на полученные данные, группа британских врачей
разработала комплекс профилактических мероприятий для авиапассажиров, основу
которого составили специальные упражнения, проводимые методистами по лечебной
физкультуре во время трансконтинентальных авиарейсов[11].
Sinziger и соавт. отмечают, что ежедневно во время полета внезапно умирает 3
пассажира. При этом в двух случаях из трех причиной гибели является массивная
тромбоэмболия легочной артерии [9].
У 1,5% из 6 млн. пассажиров, ежегодно пребывающих в аэропорт Гонолулу,
выявляется массивная тромбоэмболия легочной артерии, требующая проведения
интенсивного лечения [12].
Частота тромбоэмболических осложнений, связанных с трансконтинентальными
перелетами, вероятно, существенно выше. Дело в том, что более чем в половине
8
9
случаев клиника тромбоза глубоких вен и легочной эмболии проявляется спустя 2-3
суток после авиарейса. Кроме этого, в подавляющем большинстве наблюдений (84,2%)
в качестве первоначального диагноза ставится инфаркт миокарда [9, 13-15].
Следует отметить, что синдром «экономического класса» не всегда проявляется
ТЭЛА.
Voorhoeve и Bruyninchx перед началом 5-ти часового полета вводили
добровольцам фибриноген, меченный I125. По окончании рейса в 7% наблюдений было
отмечено накопление меченного фибриногена в голени, свидетельствующего о
субклиническом тромбозе глубоких вен [16,17].
Приведенные
тромбоэмболических
данные
свидетельствуют
осложнений,
о
достаточно
провоцируемых
высокой
длительными
частоте
авиационными
перелетами. Это и определило необходимость более глубокого изучения патогенеза
синдрома «экономического класса», в основе которого лежит триада Вирхова [18].
Гемоконцентрация
с
увеличением
вязкости
крови
-
прямое
следствие
дегидратации организма. Низкая влажность кондиционированного воздуха в салоне
самолета приводит к нарушению нормальной перспирации, что сопровождается
обезвоживанием. Дополнительным дегидратирующим фактором является прием
крепких алкогольных напитков, количество которых возрастает в 2-2,5 раза. Пассажиры
этот факт объясняют необходимостью снятия стресса, связанного с перелетом.
Алкоголь повышает диурез, что приводит к потере жидкой фракции крови, повышению
гематокрита и увеличению гемокоагуляции. Вынужденное уменьшение физической
активности во время полетов, продолжительностью свыше 5 часов приводит к
снижению потребления жидкости в 1,5-2 раза. При этом наряду с достоверным
уменьшением на 5-8% объема циркулирующей крови возрастает ее вязкость [19, 20].
Снижение фибринолитической активности крови является прямым следствием
высотного снижения парциального напряжения
кислорода в крови и курения,
интенсивность которого, по аналогии с употреблением алкогольных напитков,
возрастает в несколько раз.
Нарушение периферической флебогемодинамики и прогрессирующий флебостаз
связаны
с
длительным,
вынужденным
пребыванием
в
положении
«сидя»
и
значительным ограничением объема активных движений нижних конечностей. Следует
отметить, что даже у полностью здоровых людей в нижних конечностях происходит
депонирование значительных объемом крови. Marshal и Dormandy [25] во время 14
часового беспосадочного перелета из Франкфурта в Киото выявили увеличение
объема конечностей в среднем на 60 мл у лиц без клинических и инструментальных
9
10
признаков хронической венозной недостаточности. При этом наиболее значительное
увеличение объема конечностей было отмечено в первые 7 часов полета.
Дополнительно следует учитывать вероятное наличие других разновидностей
врожденных и приобретенных нарушений системы гемостаза (дефицит антитромбина
III,
протеинов
С
и
S
и
др.),
многократно
увеличивающих
риск
развития
тромбоэмболических осложнений у авиапассажиров [29-31].
Benoit в 1992 описал 12 случаев фатальной массивной тромбоэмболии легочной
артерии, клиника которой развилась тотчас после высадки авиапассажиров в
аэропорту Орли. В 6 случаях был обнаружен дефицит антитромбина III, в остальных
провоцирующими моментами были длительный прием гормональных контрацептивов и
хроническая венозная недостаточность нижних конечностей [32].
Таким образом, уже сами условия, в которые попадают пассажиры во время
длительных
авиационных
перелетов,
создают
гемодинамические
и
гемостазиологические предпосылки для развития разнообразных нарушений венозного
оттока,
и
в
том
числе
тромбоэмболических
осложнений.
Это
определяет
необходимость разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий на
борту самолета.
Медико-экономическая
класса»
актуальность
проблемы
синдрома
«экономического
возросла в связи с популярностью воздушного транспорта (ежегодная
интенсивность, пассажирских авиаперевозок к 2000 году достигла 500 млн. человек).
При этом более половины пассажиров, возраст которых в среднем составляет 60 лет,
совершают длительные (более 5 часов) перелеты, что создает потенциальный риска
для развития тромбоэмболических осложнений. Проблемы, которые нам предстоит
решать в ближайшем будущем, представлены на этом слайде. Ограниченное время не
позволяет осветить другие, не менее важные аспекты современной флебологии, такие
как варикотромбофлебит, варикозную болезнь вен малого таза, венозные трофические
язвы, синдром длительных путешествий и другие. Тем не менее, из представленного
материала очевидно, что современная флебология это динамично развивающееся
высокотехнологичное
направление,
затрагивающее
все
основные
разделы
клинической медицины.
Отдельного обсуждения заслуживают так называемые гормоноиндуциррованные
флебопатии, возникающие на фоне длительного приема синтетических аналогов
половых
гормонов
(эстрогена
и
прогестерона)
с
целью
контрацепции
или
гормонозаместительной терапии провоцирует широкий спектр побочных реакций,
прежде всего, со стороны сердечно-сосудистой системы. В частности, можно считать
10
11
доказанным
значительное
возрастание
риска
развития
тромбоэмболических
осложнений, в особенности у лиц с исходными тромбофилическими состояниями
(дефицит
антитромбина
III,
протеинов
C
и
S;
Лейденовская
мутация;
антифосфолипидный синдром и др.).
В последние годы, среди специалистов-флебологов активно дискутируется вопрос
о влиянии синтетических аналогов половых гормонов на развитие ХВН. Одна из
первых работ, объясняющая механизм влияния этрогенов и прогестерона на венозную
систему была выполнена Piulachs с соавт. (1952). Авторы показали, что на фоне
повышения уровня прогестерона происходит массивное открытие артерио-венозных
шунтов и увеличение давления в подкожных и внутрикожных венах нижних
конечностей. Browse (1970) обратил внимание, что распирающие боли и судороги в
икроножных мышцах у женщин часто развиваются перед и во время менструации.
Развитие судорожного синдрома и других явлений венозной недостаточности Browse
связал с обратимым рефлюксом по глубоким венам, появляющимся в секреторную
фазу менструального цикла, когда уровень выделения прогестерона достигает 30 мг в
сутки.
Традиционно считается, что побочные воздействия гормонов связаны,
преимущественно, с эстрогеновым компонентом. При этом, использование чистого
прогестерона (прогестагена) считается абсолютно безопасным и не вызывающим каких
либо нежелательных последствий. Между тем, Gasparad (1987) установил, что
эстрогены и прогестерон в равной мере приводят к дегенеративным изменениям
венозной стенки, результатом которой является дилатация сосуда и флебосклероз.
Отличия
наблюдаются
в
механизмах
воздействия.
Эстрогены
стимулируют
гипертрофию средней и внутренней оболочек вены, а также вызывают десквамацию
эндотелия в результате отложения в нем иммунных комплексов. Прогестерон
нарушает метаболизм в венозной стенке и приводит к деградации ее структурных
компонентов – коллагеновых и эластических волокон. Таким образом, можно считать
доказанным
факт
развития
венозной
недостаточности
под
воздействием
комбинированных гормональных контрацептивов. При этом очевидной реалией
сегодняшнего дня становится новая нозологическая форма- гормоноиндуцированная
флебопатия.
Особенностью
этой
патологии
является
сложностьдиагностики,
требующая выполнения специальных тестов, оценивающих эластичность венозной
стенки, в частности фотоплетизмографию. Большое значение имеет своевременная
профилактика и лечение этой патологии. При этом методам выбора является
сочетание компрессионной терапии с флепротекторами.
11
12
Пограничной
нозологической
формой,
находящейся
в
сфере
интересов
флебологов и гинекологов является варикозная болезнь вен малого таза. Частота этой
патологии достигает 10-15% у рожавших женщин и проявляется своеобразным
синдромом, маскирующимся под различные гинекологические и урологические
заболевания.
Достоверными
трансвагинальное
методами
дуплексное
диагностики
сканирование
этого
тазовых
состояния
вен,
являются
лапароскопия
и
ретроградная оварикография. Что касается лечебной программы, то решение этой
задачи с применением обычной гинекологической тактики (консервативная терапия,
уретеропексия, резекция связочного аппарата матки и яичников, гистероэктомия и др.)
были неудачными. Правильный путь лежит в понимании патогенетической сущности
этого синдрома, связанной с рефлюксом крови по гоннадным венам с последующей
варикозной трансформацией их и других вен малого таза. Очевиден и единествено
правильный
метод
лечения-
прерывание
патологического
рефлюкса
путем
эмболизации, пликации или резекции гоннадных вен.
Подводя итог, следует еще раз подчеркнуть, что современная флебология - это
динамично развивающееся высокотехнологичное направление, затрагивающее все
основные
разделы
самостоятельную
клинической
клиническую
медицины.
дисциплину
Выделение
продиктовано
ее
не
в
относительно
данью
моде,
а
практической необходимостью, которую осознают специалисты всего мира.
12