ФЛЕБОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

1
ФЛЕБОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ.
Кириенко А.И.
Флебология вышла из недр Хирургии, во всяком случае, в нашей стране.
Она использует многие хирургические технологии. В тоже время, возникнув и
развиваясь на базе хирургии, Флебология сама стала оказывать существенное
влияние на теорию и практику Хирургии. Позвольте мне, как хирургу кратко
характеризовать основные флебологические аспекты нашей специальности.
На наш взгляд, каждый хирург должен знать или хотя бы иметь
представление, как минимум о трех флебологических проблемах: 1)профилактике
послеоперационного венозного тромбоза и тромбоэмболии легочных артерий;
2)лечении
варикозной
болезни
и
3)
терапии
хронической
венозной
недостаточности.
Распространенность
и
опасность
послеоперационного
тромбоза
глубоких вен часто недооцениваются многими хирургами. Между тем частота
этого осложнения должна вызывать серьезную обеспокоенность. Данные,
полученные с помощью теста с фибриногеном, меченным I-125, впечатляют: в
общей хирургии тромбоз поле операции регистрируется в среднем у 29%
больных. Он развивается после 19% гинекологических вмешательств, 38%
чреспузырных
аденомэктомий.
У
пациентов
травматологического
и
ортопедического профиля тромбоз регистрируется более, чем в половине
случаев. В общей хирургии, как будто, не самые высокие показатели, но
количество
оперативных
вмешательств
в
ней
огромно,
вот
почему
тромбоэмболические осложнения становятся одной из важнейших хирургических
проблем, и все практикующие представители этой специальности неизбежно
сталкиваются
хирургической
с
ней.
карьеры
Многие
они
могут
сказать,
достаточно
что
редко
на
протяжении
встречались
с
своей
такими
осложнениями, однако следует помнить, что в большинстве случаев венозный
тромбоз протекает бессимптомно. Иногда первым и единственным проявлением
подобного, латентного, тромбоза может быть фатальная легочная эмболия.
Кроме того, в целом ряде случаев симптомы тромбоза и эмболии легочных
артерий появляются уже после выписки пациентов из хирургического стационара.
2
Как
должна
решаться
проблема
послеоперационных
венозных
тромбоэмболических осложнений? Можно попытаться осуществить раннюю
диагностику тромбоза с помощью фибриногенового теста и ультразвукового
ангиосканирования с тем, чтобы в необходимых случаях своевременно назначить
активную антикоагулянтную терапию для предотвращения прогрессирования
тромбоза. Этот путь хотя и привлекательный, но чрезвычайно затратный и не
исключает вероятности тромбоэмболии. Вот почему следует не дожидаться
возникновения тромбоза, а предупреждать его возникновение. Для проведения в
жизнь этой доктрины нужно определить тот контингент больных хирургического
профиля, которым в послеоперационном периоде реально угрожает развитие
тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Факторы риска общеизвестны (табл.1). Степень риска увеличивается с
возрастом,
при
ожирении,
злокачественных
новообразованиях,
венозном
тромбозе и легочной эмболии в анамнезе, варикозном расширении вен,
повторных оперативных
вмешательствах и
тромбофилических
состояниях.
Значение имеют также характер лечебных мероприятий (продолжительность
операции, тип анестезии), длительность постельного режима до и после
операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических осложнений.
Поскольку у любого пациента в послеоперационном периоде существует
определенный риск возникновения венозного тромбоза, то его профилактикой
следует заниматься во всех случаях. Вместе с тем ее способы должны быть
адекватны степени опасности этих осложнений (табл. 2). Если опасность развития
послеоперационных
тромбоэмболических
осложнений
мала,
то
вполне
достаточно неспецифических мер: ранней активизации пациента и эластической
компрессии ног. При умеренной степени риска показана гепаринопрофилактика
венозных тромбоэмболических осложнений, препаратами выбора следует считать
низкомолекулярные гепарины (мы располагаем хорошим опытом применения
Клексана). Высокая степень риска тромбоэмболических осложнений диктует
необходимость сочетанного использования антикоагулянтов и средств ускорения
венозного
кровотока
(перемежающаяся
пневмокомпрессия
ног,
электромиостимуляция и др.). В особых случаях (необходимость оперативного
вмешательства на фоне эмболоопасного тромбоза илиокавального сегмента)
3
наряду с антикоагулянтной терапией следует использовать способы парциальной
окклюзии нижней полой вены: имплантацию кава-фильтра или пликацию нижней
полой
вены,
в
качестве
средств
вторичной
профилактики
массивной
тромбоэмболии легочной артерии.
Казалось бы необходимость профилактики очевидна, но в нашей стране
она
проводится
крайне
редко.
Почему ?
Многие
хирурги
полагают,
что
профилактика часто бывает неэффективной, сопряжена с высоким риском
геморрагических
мероприятием,
осложнений
затраты
и,
кроме
на которое
того,
далеко
не
является
дорогостоящим
всегда оправдвны.
Опыт
показывает, что это не так. Целенаправленная профилактика в группах
умеренного и высокого риска предотвращает, как минимум, 2 из 3 летальных
легочных эмболии. Частота кровотечений при профилактическом использовании
антикоагулянтов обычно невелика, не более 2-3%. Что касается расходов, то
фармакоэкономические исследования показывают, что затраты на профилактику
с лихвой окупаются, если учитывать стоимость лечения развившихся тромбоза
глубоких вен и тромбоэмболии легочной артрии.
Проблема послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений
может быть решена тролько в том случае, если большинство хирургов
осознают всю ее важность и необходимость активных профилактических
мероприятий.
Многие, если не большинство общих хирургов, занимаются лечением
варикозной болезни. Для того, чтобы лечение было эффективным, необходимы
объективная
диагностика,
адекватная
операция,
полноценная
и
быстрая
операция.
Для нашей страны характерны крайности. До сих пор во многих
хирургических стационарах либо вообще не прибегают к специальным методам
исследования при варикозной болезни, либо всем делают рентгеноконтрастную
флебографию. Это неверно. Необходимо широкое, я бы сказал, повсеместное
использование ультразвукового исследования: во всех без исключения случаях
допплеровское, а в необходимых – дуплексное ангиосканирование. Оно позволяет
выявить клапанную недостаточность поверхностных вен, определить состояние
глубоких, точно картировать устье малой подкожной вены и несостоятельных
4
перфорантов. Только совокупность подобной информации позволяет избежать
неоправданных
вмешательств
и
способствует
проведению
полноценной
операции.
Основными этапами хирургического лечения варикозной болезни являются
адекватное вмешательство на соустьях несостоятельных стволов большой и
малой подкожных вен, их удаление или облитерация, а также устранение
перфорантного сброса. От того насколько точно и безупречно они выполнены
зависит результат оперативного вмешательства. Профессор Жарне из Парижа на
последнем Европейском конгрессе флебологов, на мой взгляд, очень точно
заметил, что плохие результаты хирургического лечения варикозной болезни
чаще всего являются результатами плохой хирургии.
Вместе с тем недостаточно правильно выполнить операцию. Следует также
обеспечить
быструю
реабилитацию,
после
ее
проведения.
Для
этого
вмешательство должно быть щадящим и малотравматичным. С этой целью нужно
широко пользоваться эндоскопической диссекцией перфорантных вен, методом
минифлебэктомии из проколов кожи с помощью специальных инструментов,
интраоперационной
катетерной
и
послеоперационной
пункционной
флебосклерооблитерацией. Иными словами, во время операции нужно делать
только то, что невозможно выполнить нехирургическим путем.
Третьим флебологическим аспектом хирургии является, как это ни
парадоксально, терапия хронической венозной недостаточности. В нашей
стране в отличие от большинства стран Запада ей традиционно занимаются
хирурги. С удовлетворением должен констатировать, что сейчас отечественные
хирурги, благодаря образовательной программе, которую проводит Ассоциация
флебологов России при активной поддержке и помощи фармацевтической группы
Сервье, существенно лучше стали ориентироваться в этом вопросе.
Обязательными составными частями консервативного лечения хронической
венозной недостаточности являются: эластическая компрессия, фармако- и
физиотерапия. Считаю своим долгом еще раз подчеркнуть роль адекватной
компрессии. Как бы мы с вами не лечили больного хронической венозной
недостаточностью,
прежде
всего,
необходимо
обеспечить
адекватную
5
эластическую компрессию. Второй в этом списке стоит фармакотерапия. Каковы
основные точки ее приложения?
С
ее
помощью
следует
повысить
венозный
тонус,
улучшить
микроциркуляцию, купировать воспаление и устранить сопутствующие нарушения
лимфатического оттока. Существует множество, так называемых, флеботропных
средств. В последнее время в мировой флебологической практике четко
обозначилась
тенденция
монотерапии.
Многими
ведущими
флебологами
эталонным препаратом для лечения хронической венозной недостаточности
признается Детралекс.
На нашей конференции много говорилось о лечении трофических язв. Мы
получили обнадеживающие результаты при использовании для этих целей
Детралекса. Очень важно, что с помощью Детралекса не только купируются
симптомы венозной недостаточности, но и существенно повышается качество
жизни наших пациентов. Иногда наряду с детралексом врачи назначают
троксевазин, аскорутин, эскузан, пентоксифиллин и другие средства. Такого быть
не должно. В принципе, для постоянного лечения хронической венозной
недостаточности вполне достаточно одного детралекса. Его поливалентное
действие
позволяет
влиять
на
все
основные
звенья
патогенеза
этого
патологического состояния.
Таковы, на наш взгляд, основные флебологические аспекты Хирургии.
Дальнейшее активное сотрудничество хирургов и флебологов должно обеспечить
поступательное развитие обеих клинических дисциплин: и Флебологии и
Хирургии.








Табл. 1. Факторы риска развития после операции тромбоза глубоких вен
и тромбоэмболии легочных артерий..
ТЭЛА/ТГВ в анамнезе
 Дегидратация/полицитемия
Варикозные вены
 Инфекция/сепсис
Онкологические заболевания
 Лечение эстрогенами
Характер
и
длительность
 Недостаточность кровообращения
операции
 Дыхательная недостаточность
Послеоперационные осложнения
 Постельный режим
Общая анестезия
 Травма
Возраст старше 40 лет
 Послеродовый период
Ожирение
 Тромбофилии
6
Табл.2. Способы профилактики венозных тромбоэмболических
осложнений.
Степени риска
Способы профилактики
 Ранняя активизация больных
 Эластическая компрессия нижних конечностей
 НМГ (Клексан 20 мг)  1 раз в день п/к или
Умеренная
 НФГ (5000 ед.)  2 раза в день п/к или
 длительная прерывистая пневмокомпрессия ног
 НМГ (Клексан 40 мг)  1 раз в день п/к или
Высокая
 НФГ (подобранная доза)  3 раза в день п/к
+ Методы ускорения венозного кровотока
 Лечебные дозы НМГ или НФГ
Особые случаи
+ Парциальная окклюзия нижней полой вены
(имплантация фильтра, пликация).
Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения
пациентов.
 - низкомолекулярный гепарин
 - нефракционированный гепарин
Низкая