Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей в практике терапевта

Хроническая венозная недостаточность
нижних конечностей в практике
терапевта
Н. Н. Безюк, доцент кафедры факультетской терапии № 1, Национальный медицинский
университет им. А. А. Богомольца, г. Киев
У кого не болели ноги, кто не испытывал ощущения тяжести и не жаловался на усталость
в ногах? У многих к вечеру к тому же отмечаются отечность нижних конечностей,
чувство жара, покалывание, зуд, подчас судороги в ногах. А кого не беспокоили
некрасивые бугристые, увеличенные, извитые вены? Ноги болят у всех, но мало кто
обращает на это внимание, — так должно быть, а терпения нам не занимать. Другое дело,
когда возникает отечный синдром, тогда он привлекает наше внимание. Да и то не всегда,
ведь отеки проходят после ночного отдыха. Варикозное расширение вен нас волнует
только как косметический дефект, да и то в летнее время. И только появление
трофических расстройств, особенно венозных язв, заставляет большинство людей
задуматься о причинах произошедших изменений в состоянии своего здоровья. Обычно
все эти симптомы являются проявлением хронической венозной недостаточности
(ХВН) нижних конечностей, которая относится к числу чрезвычайно распространенных
заболеваний и охватывает практически все возрастные группы населения.
ХВН — общемедицинская проблема. Традиционно этой проблемой в нашей стране
занимаются хирурги. В большинстве случаев первыми встречаются с ХВН участковые
терапевты, врачи общей практики, однако они недостаточно знакомы с этой патологией. К
сожалению, неполное представление о причинах, начальных проявлениях, методах ранней
диагностики и тактике ведения больных с ХВН ведет к поздней диагностике, снижает
эффективность профилактики и лечения этой распространенной патологии.
Но это только часть проблемы. Больной может и не обратиться к врачу, так как сочтет
происходящее с ним не столь важным. Да и откуда он возьмет информацию по данной
проблеме? Образовательной программы по ХВН для населения нет. Ее заменила
повсеместная реклама чудодейственных безрецептурных лекарств, которые «сделают
ваши вены лучше, чем они были». Это — cерьeзнaя проблема, так как создается
обманчивое впечатление, что при всех заболеваниях больной может лечиться
самостоятельно, стоит только прослушать бодренькую рекламу очередного
«суперлекарства». Все разговоры о вреде самолечения идут насмарку. Смотри и лечись! А
как быть больному в такой ситуации?
Что же такое ХВН?
Это — синдром нарушения оттока крови из вен нижних конечностей. ХВН —
неизбежный спутник человека, расплата за прямохождение, так как гравитационный
фактор существенно влияет на обратный ток крови. По сути, мы обречены на развитие
ХВН.
Отток крови из нижних конечностей осуществляется через сеть глубоких (90%) и
поверхностных (10%) вен. Однонаправленность оттока обеспечивается сокращением
мышц при ходьбе и наличием венозных клапанов. Механизмами сохранения постоянного
тока крови против силы тяжести являются: стабильный тонус венозной стенки,
нормальная функция клапанного аппарата, физиологическая трансформация просвета
сосуда при перемене положения тела. Причиной развития ХВН становится нарушение
этих механизмов, обеспечивающих венозный возврат в вертикальном положении. Гораздо
реже причиной является уменьшение пропускной способности венозного русла
(врожденные аномалии, посттромботические стенозы или окклюзия вен). Перегрузка
венозной системы ведет и к нарушению лимфатического оттока, так как часть лимфы
через анастомозы поступает в венозное русло.
Патогенез ХВН
Схематически развитие ХВН можно представить следующим образом: изменения
венозной стенки (дилатация вены дистальнее клапанов) — несостоятельность клапанов
(дилатация вены проксимальнее клапанов) — венозный рефлюкс (извращенный
кровоток) — стаз — венозная гипертензия — увеличение проницаемости венозной
стенки — отек — нарушение трофики — воспаление (адгезия нейтрофилов и повреждение
эндотелия) — венозная трофическая язва.
Распространенность ХВН
Следует отметить, что наиболее высокая распространенность данной патологии
наблюдается в возрасте 20-50 лет, то есть у наиболее социально активной части
населения. Декомпенсированные формы болезни имеют место у 5-15% населения,
трофические язвы отмечаются в 4% случаев. При этом только 8% больных с различными
стадиями болезни получают лечение. Все это указывает на отсутствие профилактических
мероприятий, совершенно недостаточное внимание к данной проблеме как пациентов, так
и врачей.
Последствия ХВН
ХВН длительное время протекает скрыто и ничем не проявляется. Симптомы ХВН имеют
различную степень выраженности и могут существенно нарушать качество жизни.
Следующий этап ХВН — развитие варикозного расширения вен, изменения пигментации
кожи, варикозная экзема, венозная язва, которые представляют собой выраженный
косметический дефект. У больных значительно возрастает риск развития тромбоза
глубоких вен нижних конечностей, тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии. К
факторам, способствующим развитию и прогрессированию ХВН, относятся:









наследственность (по женской линии);
женский пол (большая продолжительность жизни, беременность, уровень
эстрогенов);
возраст;
недостаточная физическая активность;
длительное статическое положение (поездки в транспорте, путешествия, сидячая
или работа стоя);
избыточная масса тела;
длительное пребывание на жаре;
склонность к запорам, натуживание;
подъем тяжестей.
Профилактика ХВН
Учитывая повсеместную распространенность и высокую вероятность развития ХВН,
необходимо широко проводить ее профилактику. Из-за большей экспозиции
провоцирующих факторов риск развития увеличивается с возрастом, поэтому первичнaя
профилактика должна стать нормой жизни. Она включает в себя подвижный образ жизни,
регулярные прогулки, зарядку. Следует избегать длительных статических положений
(делать разминку, придавать нижним конечностям возвышенное положение или
периодически сокращать мышцы нижних конечностей), уменьшать пребывание на
открытом солнце, проводить профилактику запоров, принимать флеботропные препараты,
носить эластичные чулки.
Кого и как обследовать?
Объективный осмотр с целью диагностики ХВН следует проводить в вертикальном
положении, нижние конечности полностью освободив от одежды и обуви. При этом
можно определить отечность нижних конечностей, извитость вен, их расширение,
наличие телеангиоэктазий (расширение венул) и трофических изменений. При отеках
следует уточнить, острый он (острый венозный тромбоз, тромбофлебит) или хронический,
симметричный или односторонний, локализованный или генерализованный. Отек при
ХВН имеет мягкую консистенцию, усиливается к концу дня, после продолжительного
статического положения, в теплое время года, в предменструальный период сохраняет
следы в виде углублений от чулок или носков, не затрагивает пальцы.
Насколько необходимо инструментальное исследование и кому оно показано? Наиболее
точным неинвазивным методом диагностики венозной патологии голени и бедра является
цветное дуплексное ультразвуковое сканирование. Его желательно проводить всем
больным с варикозным расширением вен, особенно при наличии трофических изменений
кожи. Чувствительность метода составляет 80%, специфичность — 90-100%. Это
исследование позволяет исключить заболевания, сходные по клиническим проявлениям с
ХВН. Кроме оценки состояния венозных клапанов и наличия венозного рефлюкса, данный
метод позволяет диагностировать венозный тромбоз выше колена. Ультразвуковое
сканирование особенно важно проводить перед хирургическим вмешательством при
наличии трофических изменений кожи.