1 Проект решения расширенной Коллегии Министерства здравоохранения Пермского края г. Пермь 1 октября 2015 года Заслушав и обсудив доклады главного внештатного специалиста терапевта Министерства здравоохранения Пермского края (далее – Министерство) Н.А. Козиоловой, главного внештатного специалиста кардиолога Министерства С.А. Наумова, главного внештатного специалиста ангионевролога Министерства Р.Е. Энгауса, главного специалиста по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению Министерства К.В. Прохорова, главного внештатного специалиста аритмолога Министерства В.М. Щербенева о состоянии, проблемах и перспективных направлениях развития медицинской помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, коллегия отмечает следующее. Развитие кардиологической помощи населению Пермского края является приоритетным направлением деятельности краевого здравоохранения. Это связано с высокой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний (далее – ССЗ), прежде всего, ишемической болезни сердца (далее – ИБС), гипертонической болезни, острых нарушений мозгового кровообращения (далее – ОНМК), необходимостью улучшения профилактики, диагностики и лечения данной категории населения. В Пермском крае в структуре общей заболеваемости болезни системы кровообращения (далее – БСК) занимают второе место (12%) после заболеваний органов дыхания (показатель 239,6 случаев на 1000 населения). В структуре инвалидности БСК как причина первичного выхода на инвалидность занимают 34,2% (показатель 21,7 на 10 тыс. населения). БСК остаются ведущей причиной смертности населения. В структуре общей смертности взрослого населения в 2014 году доля БСК составляет 51% (показатель 718,3 на 100 тыс. населения). Несмотря на снижение в 2014 году смертности на 8,9% в сравнении с 2013 годом, показатель превышает уровень аналогичного показателя (в ПФО – 670,6 на 100 тыс. населения; РФ – 653,76 на 100 тыс. населения). В 2015 году продолжена положительная тенденция к снижению уровня смертности от БСК. По итогам 8 мес. текущего года сократилась смертность от острого инфаркта миокарда на 6 % (показатель 47,3 на 100 тыс. населения); смертность от ОНМК сократилась на 4 % (показатель 117,9 на 100 тыс. населения). 2 Вместе с тем в ряде территорий уровни заболеваемости, инвалидности и смертности значительно выше краевых значений. Неблагополучная картина преждевременной смертности населения по БСК наблюдается в следующих муниципальных образованиях: в Гремячинском муниципальном районе показатель смертности от БСК составляет 1095,5 на 100 тыс. населения; в Кудымкарском муниципальном районе – 919,2 на 100 тыс. населения, Усольском муниципальном районе – 983,0, 2 на 100 тыс. населения; Красновишерском муниципальном районе – 987,1 на 100 тыс. населения, Кишертском муниципальном районе – 952,8 на 100 тыс. населения; в Губахинском городском округе – 1090,4 на 100 тыс. населения; Лысьвенском городском округе – 900,6 на 100 тыс. населения. В последние годы Правительством Пермского края и Министерством был предпринят ряд мер, направленных на совершенствование системы оказания медицинской помощи больным с БСК и уменьшения заболеваемости, инвалидности и смертности этой категории пациентов. В результате создана трёхуровневая система оказания кардиологической медицинской помощи в Пермском крае. Одним из важнейших профилактических направлений является диспансеризация определенных групп взрослого населения (далее диспансеризация). Выявляемость патологии сердечно-сосудистой системы составляет при диспансеризации более 24%. При организации диспансеризации в труднодоступных территориях края используются мобильные формы работы с использованием: передвижных комплексов для диспансеризации, передвижных ФАП, мобильных Центров здоровья, санитарных автомобилей и выездных бригад врачей-специалистов. Выездная работа мобильных центров здоровья в 1-ом полугодии 2015 года по сравнению с аналогичным периодом 2014 года увеличилась как по количеству выездов, так и по количеству принятых пациентов. Количество граждан, прошедших диспансеризацию с применением передвижных мобильных медицинских комплексов 2014 год 12972 чел. По состоянию на 01.07.2015 г. 6982 чел. Итоги выездной работы мобильных центров здоровья 3 Наименование учреждения здравоохранения ГБУЗ ПК «ПКЦМП» ГБУЗ ПК «КомиПермяцкий ЦМП» ГБУЗ ПК «Соликамский ЦМП» ГБУЗ ПК «Чайковский ЦМП» Всего: 2014 год По состоянию на 01.07.2015 3035 чел./96 выездов 1831 чел./55 выездов 3057 чел./98 выездов 2640 чел./87 выездов 1154 чел./60 выездов 523 чел/24 выезда 1929 чел./73 выезда 9175 чел./297 выездов 862 чел./35 выездов 5856 чел/201 выезд Кардиологическая служба края имеет удовлетворительный уровень укомплектованности врачебным персоналом. В стационарах второго и третьего уровней по состоянию на 31 декабря 2014 г. имелось 177,75 ставок кардиологов, физических лиц – 114, укомплектованность – 93%. С целью обеспечения системы здравоохранения Пермского края высококвалифицированными и мотивированными кадрами в крае действует подпрограмма 8 «Кадровое обеспечение системы здравоохранения Пермского края» государственной программы Пермского края «Развитие здравоохранения», в рамках которой осуществляются мероприятия по целевой подготовке специалистов кардиологов, неврологов, анестезиологов и т.д.; оплате прохождения подготовки по дополнительным профессиональным программам (повышении квалификации, профессиональной подготовки) специалистов данного профиля, предоставлению этим специалистам частичной компенсации в приобретении (строительстве) жилья. В мероприятиях подпрограммы по частичной компенсации затрат на приобретение (строительство) жилья в 20132015 годах приняли участие 17 врачей ПСО и РСЦ. В первом полугодии 2015 года укомплектованность кадрами ПСО и РСЦ в целом составила 95%, укомплектованность физическими лицами без совместительства составляет 67,4% в ПСО и 80,7% в РСЦ. Однако имеет место низкая укомплектованность в ГБУЗ ПК «Коми-Пермяцкая окружная больница» (48%), ГБУЗ ПК «Чернушинская ЦРБ» (49%), ГБУЗ ПК «Соликамская ГБ № 1» (44%), ГБУЗ ПК «Кунгурская ГБ» (13,6%). Система оказания помощи при ОКС включает в себя службу скорой медицинской помощи (далее – СМП), работающей по единым алгоритмам с ПСО и РСЦ, с четкой схемой маршрутизации в эти отделения и центры. 4 Служба СМП Пермского края представлена 260 бригадами, из которых 50 – общепрофильные врачебные бригады, 37 – специализированные (в их составе 2 кардиологические бригады), остальные 173 бригады – фельдшерские. Традиционно в структуре вызовов самое значительное место занимают вызовы по поводу внезапных заболеваний – 728541 (82,4%) в том числе, к больным с заболеваниями системы кровообращения, что составляет 25,3 % от всех обслуженных вызовов. Вызовы по поводу гипертонической болезни составляют 60% от всех заболеваний системы кровообращения. С целью улучшения выполнения Порядка оказания медицинской помощи больным с ССЗ (приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н) в районах Пермского края стали более широко использоваться в лечении острого инфаркта миокарда препараты для проведения тромболитической терапии. Так, в 2005 году тромболитическая терапия проведена 5 пациентам, в 2013 году выполнено 398 догоспитальных тромболизисов, в 2014 году – 496. За 8 месяцев 2015 года отмечается рост применения тромболитиков на догоспитальном этапе – 283 случая (на 1,5 % больше по сравнению с аналогичным периодом прошлого года). Снижение количества проведенных догоспитальных тромболизисов в 2015 году произошло в городе Перми за счет госпитализации пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST в стационары, выполняющие чрескожные коронарные вмешательства (далее – ЧКВ). С 2014 года в крае развивается система ЭКГ-телеметрии. Работают три центра: г. Пермь, г. Соликамск, г. Березники. Если в 2013 году в специализированные отделения (ПСО и РСЦ) поступало не более 60% от всех инфарктов и инсультов, то в 2014 году профильность госпитализаций составила 83%, а за 8 месяцев 2015 года – 94%. Значительно выросло количество стентирований артерий сердца, с 600 случаев в 2012 году до 1117 в 2014 и 1153 – за 8 месяцев 2015 года. Госпитальная летальность при инфаркте миокарда в отделениях, обладающих ангиографической службой (РСЦ), имеет тенденцию к снижению и составила за 2014 год 9,0%, за 8 месяцев 2015 года – 8,5%. В специализированных отделениях без ангиографии (ПСО) – 12,9%, в неспециализированных остается высокой – до 25,3%. Остается высокая непрофильная госпитализация в ГБУЗ ПК «Губахинская ЦГБ» – 63 случаев, ГБУЗ ПК «Очерская ЦРБ» – 78 случаев, ГБУЗ ПК «Усольская ЦРБ» – 5 случаев. В целях повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения, увеличения объёмов стационарзамещающих видов медицинской помощи в 2015 году внедрены короткие диагностические 5 госпитализации для рентгенхирургической диагностики пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями в дневных стационарах при РСЦ. Для повышения доступности этого вида медицинской помощи открыта запись на плановую госпитализацию в РСЦ через «электронную регистратуру». Внедрена система телемедицинского консультирования пациентов в экстренном и плановом режиме. Проводятся ежедневные утренние сеансы видеоконференцсвязи в РСЦ с прикрепленными ПСО. В Пермском крае медицинскую помощь пациентам с ОНМК оказывают пятнадцать медицинских организаций (ПСО и РСЦ). Развёрнуто 495 коек. Нейрохирургическую помощь пациентам с геморрагическими инсультами и аневризмами сосудов головного мозга, на функциональной основе, оказывают врачи-нейрохирурги ГБУЗ ПК «ПККБ» и ГБУЗ ПК «ГКБ №1», не являющиеся РСЦ. Количество операций по клиппированию аневризм сосудов головного мозга ежегодно увеличивается. Внедрены новые технологии эндоваскулярного лечения. За 8 месяцев 2015 года проведено 88 тромболизизов при ОНМК. В крае функционируют 85 коек реабилитации второго этапа. С 2015 года введен мониторинг выполнения 19 сигнальных индикаторов ежемесячной оценки деятельности практического здравоохранения Пермского края, шесть показателей из которых имеют прямое отношение к оценке деятельности кардиологической службы края. Из 6 сигнальных индикаторов по итогам 7 месяцев 2015 года 4 выполнены. Выполнение двух показателей: «Доля больных с острым коронарным синдромом (далее – ОКС) умерших в первые сутки от числа всех умерших с ОКС за период госпитализации» и «Доля больных с ОКС умерших в первые сутки от числа всех умерших с ОКС, которым выполнены ЧКВ» не достигли контрольной величины ввиду неудовлетворительного их исполнения в РСЦ ГБУЗ ПК «Березниковская ГБ им. Е.А. Вагнера». Принимаемые меры по снижению смертности: 1. Создан и работает оперативный Штаб по снижению смертности при заместителе председателя Правительства для межведомственного взаимодействия и ежемесячного мониторинга краевого комплексного плана по снижению смертности. 2. Проведен совет глав муниципальных образований с вопросом о мерах по снижению смертности. 3. Созданы межведомственные группы в муниципалитетах по реализации планов мероприятий, направленных на достижение целевых показателей естественного движения населения. 6 4. Утвержден Распоряжением Правительства Пермского края План по снижению смертности от ССЗ. 5. Организован контроль проведения второго этапа диспансеризации в части увеличения проведения дополнительных методов диагностики по выявлению ССЗ. 6. Организованы выезды главных внештатных специалистов кардиологического и неврологического профиля Министерства и подготовлены материалы по результатам работы с пациентами и медперсоналом в 11 муниципальных образованиях края. 7. Реализован совместный проект с Краевым центром профилактики по выявлению групп риска среди жителей Пермского центра. Коллегия решила: 1. Информацию о состоянии медицинской помощи больным сердечнососудистого профиля в Пермском крае принять к сведению . 2. Организацию работы кардиологической службы края признать удовлетворительной. Заместителю министра здравоохранения Пермского края П.В. Штэфану: 3.1. Организовать и провести совместное совещание с ФГБУ «ФЦССХ» МЗРФ (г.Пермь) по вопросу организации кардиохирургической помощи населению Пермского края. Срок: октябрь 2015 г. 3.2. В целях повышения профессионального мастерства кардиологов подготовить письмо в адрес Министерства здравоохранения Российской Федерации о расширении программы обучения кардиологов с включением вопросов сердечно-сосудистой хирургии. Срок: октябрь 2015 г. 3.3. Обеспечить организацию централизованных закупок: - стентов с лекарственным покрытием, - тромболитических препаратов, используемых на догоспитальном этапе, - наружных электрокардиостимуляторов. Срок: октябрь 2015 г. 3.4. С целью более широкого применения эндоваскулярных вмешательств при ОНМК принять меры по расширению переченя КСГ для следующих состояний: ишемический инсульт + эндоваскулярная тромбэктрация, 7 ишемический инсульт + эндоваскулярное стентирование брахиоцефальных артерий, субарахноидальное кровоизлияние + эндоваскулярная эмболизация аневризм и артерио-венозных мальформаций в сосудах головного мозга. Срок: декабрь 2015 г. 3.5. Принять организационные меры по выполнению мероприятий поддержания работоспособности ангиографических служб (сервисное обслуживание аппаратуры, обеспечение расходными материалами. Срок: ноябрь 2015 г. 4 Главному внештатному специалисту кардиологу С.А. Наумову: 4.1. Провести анализ деятельности межмуниципальных центров по профилю «кардиология» с оценкой и оптимизацией маршрутизации и усилением их роли и возможностей по диагностике и лечению ССЗ, в том числе на амбулаторном уровне. Срок: октябрь 2015 г. 4.2. Подготовить конкретные предложения по максимальному применению ЧКВ при ОКС, в первую очередь – доведения первичных ЧКВ при инфаркте миокарда с подъемом ST на ЭКГ до 70%. Срок: октябрь 2015 г. 4.3. Назначить ответственных лиц ПСО и РСЦ по контролю деятельности прикрепленных медицинских учреждений. Срок: постоянно. 5. Главному внештатному специалисту терапевту Н.А. Козиоловой: 5.1. Продолжить проведение экспертной оценки деятельности участковых терапевтов по результатам ежемесячного мониторинга, По выявленным дефектам предоставлять информацию в территориальные управления и отделы по организации медицинской помощи населению. Срок: постоянно. 5.2. Обеспечить контроль организации вторичной профилактики ССЗ в медицинских организациях края. Срок: постоянно. 6. Главному внештатному специалисту ангионеврологу Р.Е. Энгаусу: 6.1. Продолжить анализ деятельности ПСО и РСЦ по профилю «неврология» с оптимизацией маршрутизации и усилением их роли и 8 возможностей по диагностике и лечению сосудистых заболеваний, в том числе на амбулаторном уровне. Срок: октябрь 2015 г. 6.2.Продолжить проведение причинно-следственного анализа данных еженедельного и ежемесячного мониторинга, совместно с главными врачами медицинских организаций согласовать реализацию отдельных мероприятий по профилю, направленных на снижение смертности, Срок: постоянно. 6.3. Развивать трёхуровневую систему реабилитации для больных в амбулаторной и госпитальной сети. Привлекать инструкторов ЛФК, в т.ч. с немедицинским образованием, в отделения реанимации для обеспечения ранней реабилитации. 7. Главному внештатному специалисту по профилактической медицине М.А. Друговой: 7.1. Провести анализ второго этапа диспансеризации в разрезе медицинских организаций, результат анализа представить заместителю министра здравоохранения П.В. Штэфану для принятия мер дисциплинарного реагирования. Срок: до 1 ноября 2015 г. 7.2. Организовать и провести в рамках краевой Выставки «Медицина и здоровье» скрининговые исследования населения на предмет выявления факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Обобщить и проанализировать результаты, доложить на заседании Краевого Штаба по снижению смертности и заседании Общественных организаций Пермского края. Срок: декабрь 2015 г. 8. Главному внештатному специалисту по СМП А.П. Балахонцеву совместно с главными врачами СМП: 8.2. Завершить поэтапное внедрение кардиотелеметрических технологий в повседневную практику врачей скорой медицинской помощи. Срок: первое полугодие 2016 г. 8.4. С целью снижения летальности при инфаркте миокарда продолжить дальнейшее внедрение догоспитальной тромболитической терапии на этапе 9 скорой медицинской помощи в территориях края, провести цикл обучающих семинаров с сотрудниками СМП до конца 2015 года. Срок – декабрь 2015 г. 8.6. Довести удельный вес специалистов СМП, охваченных системой дополнительного обучения образовательного-методического центра «Пермская краевая школа медицины катастроф» с применением различных форм обучения (выездные семинары, циклы на базе школы, практические занятия) в Пермском крае до 85%. Обеспечить 100% исполнение графика обучения на 2015-2016 годы. Срок – октябрь 2015 г. 9. Директору ГКУЗ ПК «ПКМИАЦ» С.М. Степнову: 9.1. Обеспечить возможность теле-ЭКГ консультаций для всех бригад СМП, оказывающих медицинскую помощь при ОКС. Срок: июль 2016 г. 10. Руководителям территориальных управлений, отделов и учреждений здравоохранения: 10.1. Усилить первичную профилактику заболеваемости и инвалидности от болезней системы кровообращения за счет повышения информированности населения о риске развития ССЗ и формирования приверженности пациентов с ИБС к лечению. Срок: постоянно. 10.2. Обеспечить рост качественных показателей деятельности Центров здоровья и повысить эффективность ежегодной диспансеризации. Увеличить количество направленных на 2 этап диспансеризации до 30 % от числа завершивших первый этап, довести количество отказов пациентов от исследований до 20%. Срок: постоянно. 10.3. Организовать работу кабинетов (отделений) медицинской профилактики с соответствующими методическими рекомендациями. Увеличить охват диспансерным наблюдением больных с артериальной гипертонией и ИБС до 85%. Срок: декабрь 2015 г. 10 10.4. Продолжить обучение врачей и средних медработников по программам профилактики, диагностики и лечения ОНМК, а также вопросам ранней реабилитации в соответствии с утвержденным графиком. Срок: постоянно. 10.5. Расширить внедрение стационарзамещающих технологий в кардиологической службе, особенно для больных гипертонической болезнью с поражением органов-мишеней, стабильными формами ИБС, хронической сердечной недостаточностью, ЦВБ, проведения плановых ангиографических исследований через лучевой доступ. Срок: октябрь 2015 г. 10.6. Нацелить работу местных СМИ на информирование населения об основных факторах риска ССЗ с указанием их целевых показателях, обеспечивающих снижение смертности, а также ранних симптомах кардиологических заболеваний, наличие которых требует экстренной госпитализации (собственная телевизионная программа, колонки в газетных изданиях и т.п.). Срок: октябрь 2015 г. 10.7. Предусмотреть организацию отделений амбулаторной реабилитации в поликлиниках, открытие коек реабилитации второго этапа в медицинских организаций в соответствии с приказом Министерства «Об организации оказания медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация». Срок: октябрь 2015 г. 10.8. Продолжить анализ данных еженедельного мониторинга эффективности мероприятий по снижению смертности, в случае выявления превышения количества вызовов СМП и количества умерших на врачебном участке разработать индивидуальные планы, направленные на снижение смертности, с учетом выявленных дефектов в организации медицинской помощи. Срок: постоянно. 10.9. Принять исчерпывающие меры по обеспечению показателя укомплектованности врачами кардиологического и неврологического профиля в рамках реализации 8 раздела госпрограммы «Развитие здравоохранения». Срок: декабрь 2015 г. 11 10.10. Обеспечить постоянное наличие (неснижаемый запас) препаратов для догоспитальной и госпитальной тромболитической терапии при ОКС и ОНМК в подведомственных медицинских организациях, исходя из количества ОКС с подъемом ST на ЭКГ и особенностей маршрутизации пациентов с ОКС в конкретном муниципальном образовании. Срок: постоянно. 10.11. Привлечь членов пациентских организаций к работе школ «Здоровье» в поликлиниках по обеспечению полноты охвата и качества обучения пациентов Срок: постоянно. Срок: постоянно. 10.12. Организовать обучение специалистов немедицинского профиля для работы на 1 этапе реабилитации больных сосудистого профиля. Срок: постоянно.