ВЫСШЕЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ УКРАИНЫ “УКРАИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ” КАФЕДРА УРОЛОГИИ С АНЕСТЕЗИОЛОГИЕЙ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИЕЙ Заведующий кафедрой– д.мед.н., профессор. Л.П.САРЫЧЕВ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ Лекция 2 2012 П иелонефрит – неспецифическое инфекционновоспалительное заболевание почек с параллельным или последовательным поражением лоханки, чашек и паренхимы почки (преимущественно интерстициальной ткани) Занимает второе место после острых респираторных вирусных инфекций Является одной из главеных причин хронической почечной недостаточности Классификация пиелонефрита: первичный острый вторичный хронический Стадии острого пиелонефрита: серозная гнойная Ф ормы острого гнойного пиелонефрита: ● апостематозный нефрит ● карбункул почки ● абсцесс почки Рис. Апостематозный нефрит с формированием карбункулов Рис. Формирующийся карбункул верхнего сегмента, абсцесс среднего сегмента почки Наибольшая заболеваемость отмечаются в возрастной группе 20-24 года П иелонефрит выявляют у каждого 12-10-го умершего, после 60 лет - у 5-4-го умершего При жизни диагностируется у 30% больных Вторичный пиелонефрит составляет 80-85% Важную роль в патогенезе пиелонефрита у детей играют: ● инфравезикальная обструкция; ● пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы Высокий уровень заболеваемости пиелонефритом лиц пожилого и старческого возраста обусловлен: ● возрастным снижением иммунитета; ● нарушениями уродинамики; ● инфравезикальной обструкцией; ● нарушением функции желудочно-кишечного тракта П иелонефрит осложняет течение беременности у 2-17% женщин, чаще во 2-3 триместре, и занимает ведущее место в структуре экстрагенитальной патологии беременных. Провоцирующими факторами развития гестационного пиелонефрита являются: ● нарушения уродинамики; ● наличие несанированных очагов инфекции; ● нарушение функции желудочно-кишечного тракта. У больных сахарным диабетом пиелонефрит является взаимоотягощающим фактором: “инфекция почек” затрудняет нормализацию углеводного обмена в свою очередь, успешное лечение пиелонефрита невозможно без нормализации углеводного обмену П ути инфицирования почек: Гематогенный (первичны й пиелонефрит ) Уриногенный (вторичны й пиелонефрит ) Е. соli чаще выявляют из мочи у больных первичны м пиелонефритом. Str. pyogenes и Staph. aureus чаще выделяют при гематогенном инфицировании почек Proteus, Ps. aeruginosa, Enterobacter и Klebsiella чаще выявляют из мочи у больных вторичны м пиелонефритом Свыше 90% возбудителей составляют бактерии кишечной группы Классификация острого пиелонефрита Международная: ► острый пиелонефрит ► острый фокальный бактериальный нефрит; ► острый мультифокальный бактериальный нефрит; ► абсцесс почки A.T.Rosenfield et al., 1979; M.C.Soulen et al., 1989; J.R.Thornbury, 1991; L.B.Talner et al., 1994; L.-M.Dembry, 2002. Принятая в странах СНГ: ► острый (серозный) пиелонефрит; ► острый диффузно-гнойный пиелонефрит; ► апостематозный нефрит; ► карбункул почки ► абсцесс почки А.Я.Пытель, С.Д.Голигорский, 1961; Н.А.Лопаткин, В.Е.Родоман, 1974; А.В.Айвазян, А.М.Войно-Ясенецкий, 1985; А.Л.Шабад и др., 1987; А.А.Довлатян, 1995. Классическая триада симптомов острого пиелонефрита включает: ● боль в поясничной области; ● повышение температуры тела; ● изменения в моче (лейкоцитурия, бактериурия) Причини перехода серозного пиелонефрита в гнойную стадию : ● несвоевременное возобновление уродинамики ● неадекватная антибактериальная терапия Клинические признаки перехода острого пиелонефрита в гнойную стадию: ● ухудшение общего состояния больного; ● усиление боли в области почки; ● повышение температуры тела >38,5°С Частота гнойних форм острого пиелонефрита составляет 30% (О.В.Люлько та співавт, 1996; Л.А.Синякова, 2002) Удельный вес первичных и вторичных нефрэктомий составляет до 40% (О.Ф.Возіанов та співавт, 2001; П.С.Серняк, А.Е.Лоскутова, 2005; V.Nakamura et al., 1996) Летальность достигает 20% и занимает первое место в структуре смертности урологических стационаров (О.Ф.Возіанов та співавт., 1996; О.Ю.Щербак, С.П.Пасєчніков, Д.М.Михайлов, 2005; В.Щукін та співавт, 2005) Частота хронизации острого гнойного пиелонефрита достигает 75% (М.Г.Поліщук та співавт., 2005 ; N. Papanicolaou, R.C.Pfister, 1996; L.Dalla Palma et al., 1999) Формы уросепсиса: ● сепсис; ● сепсис с гипотензией (характеризуется снижением систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. или более чем на 40 мм рт. ст. от исходного); ● тяж елы й сепсис (с полиорганной недостаточностью); ● септический шок (характеризуется снижением систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. или более чем на 40 мм рт. ст. от исходного, несмотря на адекватное возобновление объема жидкости) Признаки уросепсиса – наличие двух или более симптомов (при доказанной инфекции): а) температура ниже 36°С или выше 38°С; в) тахикардия с частотой пульса више 90 в минуту; в) гипервентиляция с частотой дыхания больше 20 в мин; г) количество лейкоцитов меньше 4*109/л или больше 12*109/л или наличие более чем 10% незрелых полиморфноядерных лейкоцитов Диагностические мероприятия при пиелонефрите преследуют цель установить: ● наличие нарушения уродинамики ● причину нарушения уродинамики ● стадию пиелонефрита ● форму гнойного поражения почек ● характер инфекционных возбудителей Обследование больного остры м пиелонефритом начинают с ультрасонографии С целью определения функционального состояния почек и причины нарушения уродинамики выполняется обзорная и экскреторная урография Для дифференциальной диагностики абсцесса почки с новобразованием выполняется: ► ультразвуковая допплерография ► КТ ► МРТ Абсцесс почки (ультрасонограмма) Рак почки (ультрасонограмма) Абсцесс почки (ультрасонограмма в режиме ЭД) Абсцесс почки (МРТ) Рак почки (ультрасонограмма в режиме ЕД) Рак почки (МРТ) Лечение острого пиелонефрита начинается с возобновления уродинамики: ● катетеризация, внутреннее стентирование почки; ● выполнение перкутанной нефростомии. Показания к отдельным методам лечения острого гнойного пиелонефрита: ● консервативное лечение показано при отсутствии гнойного содержимого воспалительного очага; ● чрезкожное дренирование - при наличии гнойного содержимого; ● хирургическое лечение - при распространении воспаления на забрюшинное пространство и неэффективности чрезкожного дренирования. Внутривенная антибактериальная терапия включает: ● цефалоспорины III- ІV поколения (цефтриаксон, цефтазидим 1 г 2 раза в сутки); ● амоксициллин (амоксиклав по 1,2 г 2-3 раза в сутки); ● аминогликозиды ( гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки, амикацин по 500 мг 2-3 раза в сутки); ● фторхинолоны (ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки); ● метронидазол ( метрагил по 500 мг 2 раза в сутки) После нормализации температуры тела переходят на пероральный прием антибиотиков по принципу ступенчатой терапии или уроантисептиков (нитроксолин по 100 мг 4 раза в сутки; палин по 400 мг 2 раза в сутки; норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки) С целью профилактики дисбактериоза антибактериальная терапия сопровождается назначением противогрибковых препаратов (нистатин в дозе по 500 мг 3 раза в сутки или флуконазол (дифлюзол) – по 50 мг 1 раз в сутки) При гестационном пиелонефрите лечение начинается с внутреннего дренирования почки при помощи катетера-стента Лечение острого пиелонефрита у лиц пож илого и старческого возраста проводится с учетом стертого характера заболевания, короткими курсами антибактериальной терапии На фоне гипергликемии более быстро развиваются гнойнодеструктивны е формы острого пиелонефрита, поэтому лечебная тактика должна быть более активной Неадекватно леченный острый пиелонефрит переходит в хронический. Хронический пиелонефрит характеризуется поражением тубулярного аппарата, интерстиция почки и слизистой оболочки ЧЛС с тенденцией к прогрессированию, результатом которого является поражение кровеносных сосудов с переходом в диффузный артерио- и артериолосклероз. Ухудшение кровообращения в почках приводит к развитию нефросклероза. Динамика летальности при остром гнойном пиелонефрите в урологической клинике за 10 лет 40 35 35 Кількість хворих 30 27 26 25 21 20 18 22 21 18 15 15 10 5 7 4 3 1 1 1998 1999 0 1996 1997 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Р Выделяют следующие фазы клинического течения хронического пиелонефрита: ● обострение; ● латентное течение; ● ремиссия. Неадекватно леченый хронический пиелонефрит имеет латентное течение, нередко выявляется на этапе сморщивания почки, осложняется артериальной гипертензией и почечной недостаточностью Благодарю за внимание!