3_Воспалительные_ заболевания

ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ДИСЦИПЛИНЕ
«УРОЛОГИЯ»
Составитель: доцент Сафонов Д.В.
Методические указания утверждены на методическом совещании кафедры
урологии: протокол № 5 от 17 ноября 2011 года
Зав. кафедрой
проф. А.В. Гринёв
2011 г.
2
ТЕМА
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Цель занятия. Познакомиться с новыми данными этиологии и
патогенеза этой группы самых частых урологических заболеваний и
практическими навыками клинического обследования больных. Изучить
принципы лечения этих заболеваний и меры профилактики.
Задачи.
1)
Изучить
пиелонефрита;
факторы
предрасполагающие
к
развитию
2) Разобрать основные симптомы острого и хронического
пиелонефрита;
3) Оценить методы диагностики пиелонефрита и показания к
консервативному и оперативному лечению;
4) Выяснить осложнения острого и хронического пиелонефрита,
а также методы их лечения.
Основные понятия. Пиелонефрит – это неспецифический
инфекционный воспалительный процесс, поражающий паренхиму и
чашечно
–
лоханочную
систему
почки.
Пиелонефрит
подразделяется на острый и хронический, первичный и вторичный.
Первичный пиелонефрит возникает при отсутствии обструктивного
фактора (камень мочеточника, стеноз мочеточника). Для вторичного
пиелонефрита характерно наличие обструкции. Формы острого
гнойного пиелонефрита: апостематозный нефрит, карбункул почки,
абсцесс почки. Причины перехода острого пиелонефрита в
хронический – недостаточное лечение острого пиелонефрита;
сохранение
факторов,
препятствующих
пассажу
мочи
(мочекаменная болезнь, стриктура уретры или мочеточника,
доброкачественная гиперплазия простаты и др.).
Характерные
проявления острого пиелонефрита: повышение температуры тела,
боль в поясничной области, озноб, головная боль, лейкоцитурия.
При
окклюзии
(полной)
мочеточника
последняя
может
отсутствовать. Данные ультразвукового исследования и урографии
(дилатация чашечно – лоханочной ситемы на стороне поражения,
отсутствие дыхательной подвижности почки на стороне поражения
или отсутствие тени контрастного вещества на урограммах)
позволяют дифференцировать острый первичный пиелонефрит от
вторичного. В случае аллергии на контрастные вещества или
отсутствие выделения контрастного вещества поражённой почкой
может быть информативна магнитно – резонансная урография
3
(МРУ). Компьютерная томография (КТ) позволяет выявить
деструктивные изменения в паренхиме почек при остром
пиелонефрите. Лечение острого обструктивного пиелонефрита
начинается с незамедлительного восстановления оттока мочи из
верхних мочевых путей путём катетеризации, стентирования или
пункционной
нефростомии.
Применение
антибактериальных
препаратов без восстановления пассажа мочи недопустимо во
избежание
бактериотоксического
шока.
Поэтому,
если
предполагается острый пиелонефрит, прежде всего нужно выяснить,
он
первичный
(необструктивный)
или
вторичный
(обструктивный). Обзорный снимок мочевых путей и обязательное
УЗИ почек позволяют ответить на этот вопрос. Широко
используемая ранее хромоцистоскопия для оценки эвакуации мочи
из верхних мочевых путей может быть проведена в учреждениях, не
располдагающих УЗИ – аппаратурой. При отсутствии эффекта от
указанных вмешательств показана операция – нефростомия,
декапсуляция
почки,
рассечение
карбункулов.
После
восстановления оттока мочи необходимо назначение антибиотиков
широкого
спектра
действия
с
учётом
чувствительности
микрофлоры, препаратов улучшающих микроциркуляцию. Лечение
хронического пиелонефрита также начинается с восстановления
пассажа мочи (удаление камней почек и мочеточников, ликвидация
стенозов мочеточников или уретры, аденомэктомия). Недостаточное
лечение острого пиелонефрита, нарушенная эвакуация мочи
(аденома простаты, нефролитиаз, стенозы мочеточников или
уретры) способствуют длительному интермиттирующему течению
болезни, поэтому первым этапом в лечении должно быть
устранение обструктивного фактора и восстановление нормального
оттока
мочи
(реконструктивные
операции
при
стенозах
мочеточников, удаление камней, аденомэктомия и тд.). Осложнения
острого пиелонефрита: бактериотоксический шок, карбункул почки,
поражение контрлатеральной почки, сепсис. Пионефроз – конечная
стадия гнойного деструктивного воспалительного процесса. Почка
состоит из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и
продуктами
тканевого
распада.
Характерны
тупая
боль,
интенсивная пиурия, выделение при цистоскопии из устья
мочеточника густого гноя. На экскреторных урограммах почка
практически контрастное вещество не выделяет. На ретроградных
пиелограммах (делать в день операции) – полости различной
величины. Лечение – нефроуретерэктомия. Паранефрит – гнойно –
воспалительный процесс в околопочечной жировой клечатке.
Первичный паранефрит возникает при отсутствии почечного
заболевания в результате гематогенного проникновения инфекции
из отдалённых очагов. Вторичный паранефрит развивается как
осложнение гнойно – воспалительного процесса в почке или в
4
окружающих органах. Характерны повышенная температура тела,
боль в поясничной области, сколиоз поясничного отдела
позвоночника, положение больного с приведенным к животу
бедром, гиперемия кожи и выбухание в поясничной области,
получение гноя при пункции паранефральной клетчатки. На
рентгенограммах – отсутствие контуров поясничной мышцы, резкое
ограничение подвижности поражённой почки. Лечение в ранней
стадии острого паранефрита: антибактериальная терапия, трентал,
витамины. При гнойном паранефрите – люмботомия, дренирование
забрюшинного
пространства.
Осложнения
хронического
пиелонефрита:
сморщенная
почка,
хроническая
почечная
недостаточность,
нефрогенная
гипертония.
Нефрогенная
гипертония может быть реноваскулярной, паренхиматозной и
смешанной.
Причины
реноваскулярной
гипертонии:
фиброзномышечная гиперплазия, атеросклеротические бляшки,
аневризма, патологическое сообщение с веной и др. Причины
паренхиматозной формы: нефриты, поликистоз, опухоль почки др.
Наиболее характерные симптомы: тупая боль в поясничной области,
повышение АД с выраженным повышением диастолического
давления, головная боль. При вазоренальной форме прослушивается
систолический
шум
в
проекции
почечных
артерий,
на
артериограммах – стеноз с постстенотическим расширением; при
паренхиматозной форме – изменение формы и размеров почек,
симптом «обгорелого дерева» на артериограммах. Лечение при
паренхиматозной форме – терапия заболевания почки или
нефрэктомия; при вазоренальной форме – пластические операции на
сосудах почки.
Вопросы к занятию.
1)
Причины развития острого и хронического пиелонефрита.
2)
Клиническая картина и течение острого и хронического
пиелонефрита.
3)
Современные методы диагностики этих заболеваний.
4)
Особенности клинических проявлений и тактики лечения
серозной и гнойной форм острого пиелонефрита.
5)
Возможные осложнения хронического пиелонефрита, принципы
его рациональной терапии.
6)
Методы диагностики и лечения пионефроза и паранефрита.
7)
Этиологические факторы нефрогенной гипертонии, характерные
клинические признаки.
8)
Методы диагностики и лечения различных форм нефрогенной
гипертонии.
Вопросы для самоконтроля.
1) Дифференциальная дигностика острого первичного и вторичного
5
пиелонефрита.
2) Пути проникновения инфекции в почку при остром пиелонефрите.
3) Бактериемический шок, его причины и методы лечения.
4) Причины
возникновения
хронического
пиелонефрита,
дифференциальная диагностика фаз: активной, латентной и ремиссии.
5) Лабораторная диагностика хронического пиелонефрита.
6) Тактика лечения при остром гнойном пиелонефрите.
7) Принципы консервативной терапии хронического пиелонефрита.
8) Методы диагностики пионефроза и паранефрита.
9) Классификация нефрогенной гипертонии.
10)
Причины паренхиматозной формы нефрогенной гипертонии.
11) Виды оперативных вмешательств при вазоренальной форме
гипертонии.
Литература.
Основная:
1. Урология: Учебник / Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, О.И. Аполихин и
др.; Под ред. Н.А. Лопаткина. – 6-е изд., перераб. и доп. – М. ГЭОТАРМедиа, 2006. – с. 168-240.
Дополнительная:
1. Мухин Н.А., Тареева И.Е.. Диагностика и лечение болезней почек. М.:
– 2008. – С. 27 – 79.
2. Нефрология, руководство/ под ред. И.Е. Тареевой, изд. 2-е, М.:
«Медицина», 2000.
3. Руководство по урологии /под редакцией А.Н.Лопаткина. – В 3
томах. – Т.2 – М.: «Медицина», 1998. – С. 266 – 355.
4. Урология (клинические рекомендации) под редакцией А.Н.Лопаткина.
2007. М.: ГЭОТАР – Медиа. – С. 69 – 82.
5. Урология. Иллюстрированный практикум /Под ред. Ю.Г. Аляева. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – С. 38 – 40.
6