Козырева Анастасия Данииловна факультет клин. псих. 4 курс 1 группа КОРРЕКЦИОННО-РАЗВИВАЮЩЕЕ ОБУЧЕНИЕ ПРИ НАРУШЕНИИ УСТНОЙ ИМПРЕССИВНОЙ РЕЧИ: СЕНСОРНОЙ, АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКОЙ, СЕМАНТИЧЕСКОЙ, АМНЕСТИЧЕСКОЙ АФАЗИЯХ План лекции: 1. Характеристика афазии. 2. Общая характеристика восстановительного обучения при афазиях. 3. Принципы восстановительного обучения при афазиях 4. Критерии эффективности восстановительного обучения 5. Организация коррекционной работы при афазиях 6. Список литературы Характеристика афазии Афазия – это системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическим процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая, прежде всего, коммуникативную функцию речи. Форма афазии, тяжесть дефекта и характер его протекания зависят от обширности очага поражения и его локализации, характера нарушения мозгового кровообращения, состояние непострадавших отделов мозга, которые выполняют компенсаторные функции. Общепринятой является нейропсихологическая классификация афазии А. Р. Лурия, включающая шесть форм: 1. Акустико-гностическая (сенсорная); 2. Акустико-мнестическая; 3. Семантическая; 4. Афферентная моторная; 5. Эфферентная моторная; 6. Динамическая. Акустико-мнестическая афазия, согласно исследованиям А.Р. Лурия, возникает при поражении средних и задних областей височного отдела доминантного по речи полушария головного мозга. Первичным дефектом этой формы афазии является сужение слухоречевой памяти, слабости слухоречевых следов, что обуславливает нарушение понимания текстов, сужением словарного запаса. Акустико-гностическая афазия (сенсорная) диагностируется при поражении височной доли доминантного по речи левого полушария. Первичным дефектом этой формы афазии является речевая слуховая агнозия, в результате которой пациент оказывается неспособным различать на слух фонемы. Этим обусловлено нарушение понимания речи, феномен «отчуждения смысла слова», логорея. Чтение, письменная речь и счет для больных с этой формой афазии недоступно. Семантическая афазия связана с поражением теменно-затылочных областей левого доминантного по речи полушария головного мозга. Первичным дефектом при этой форме афазии является расстройство квазипространственного гнозиса, что приводит к нарушению не только пространственного восприятия, а также обуславливает нарушение понимания логоко-грамматических конструкций, инвертированных конструкций, а также затрудняет понимание значения предлогов, переносного значения слов и пр.. К неречевой, но яркой симптоматике этой афазии относится акалькулия, непонимание времени по часам с циферблатом, затруднения записи и понимания многозначных чисел на слух. Общая характеристика восстановительного обучения при афазиях По определению ВОЗ, реабилитация — это комбинированное и координированное применение социальных, медицинских, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки индивидуума для достижения оптимальной его трудоспособности. На каждом из этапов реабилитации работа ведется мультидисциплинарной бригадой. В ее состав входят врач-невролог, врач ЛФК, врач-физиотерапевт, инструктор ЛФК, логопед, психолог, эрготерапевт, медицинская сестра, социальный работник. Ведущим звеном в бригаде является врач-невролог. Специалисты, входящие в состав бригады, обеспечивают помощь в лечении, реабилитации и пациентов, благодаря тому, что их действия согласованны и координированы. Теоретической основой восстановительного обучения при афазии являются современные представления в психологии о высших психических функциях как функциональных системах, их системной и динамической локализации, о при жизненном их формировании, их общественно-историческом происхождении и опосредованном строении. При разработке плана коррекционно-педагогической придерживаться следующих положений: работы следует 1. После завершения обследования больного, психолог определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи. 2. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п. 3. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии — это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию. 4. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением. 5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п. 6. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания. 7. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии — схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма. Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня больного. При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или обширных травмах мозга. Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях. При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах — 30—40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых занятий (три — пять человек) с однотипными формами речевых расстройств и относительно одинаковой стадией восстановления речи время занятий 45—50 минут. Психолог должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется обязательность его посильного участия в жизни семьи. Даются инструкции для работы по восстановлению речи. Принципы восстановительного обучения при афазиях Проблема компенсации. Мозг обладает важным свойством – способностью к компенсации, это позволяет предположить, что возвращение больному с афазией речи в принципе возможно. Используют два вида компенсаторных механизмов: прямой и обходной пути. Соответственно в обучении применяют два вида направленного воздействия. Первый вид – прямые растормаживающие методы работы. Используются на начальной стадии и рассчитаны на использование резервных возможностей. В результате поражения произошли нейродинамические изменения в КГМ (скорости, активность, координированность протекания нервных процессов). Данные методы способствуют выходу нервных клеток из состояния временного угнетения. Второй вид направленного воздействия подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации. Для этого привлекаются различные межфункциональные связи, причем те из них, которые не были ведущими до заболевания. Формирование «обходного» пути осуществляется за счет привлечения других афферентаций. Например, при преодолении артикуляторной апраксии часто используют оптико-тактильный метод. Подключаются оптико-тактильные внешние опоры, которые в онтогенезе были дополнительными, а не основными. Прямые методы рассчитаны на непроизвольное всплывание в памяти больных хорошо упроченных навыков. Обходные методы предполагают произвольное освоение способов восприятия речи и собственного говорения. Пострадавшая функция теперь будет реализовываться новым, непривычным для больного способом. Принципы восстановительного обучения при афазии (Э.С. Бейн): – Учет этапа или стадии восстановления речевых функций. На раннем этапе работа ведется при относительно пассивном участии больного. На более поздних этапах восстановления речи больному объясняют структуру, план занятия, поставленные перед ним задачи. – Учет нейропсихологического фактора, лежащего в основе той или иной формы афазии. Исходя из этого, ставятся дифференцированные задачи обучения и подбираются дифференцированные методы обучения. – Принцип системности опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структурные компоненты которой находятся в тесной взаимосвязи. Логопедическое воздействие при любой форме афазии направлено на все стороны речи, поскольку независимо от того, какая предпосылка нарушена, расстраиваются экспрессивная речь, понимание, чтение и письмо. – Восстановление словесных понятий. При всех формах афазии больные затрудняются в выборе лексических средств языка. Наблюдаются бедность словарного запаса, вербальные парафазии. Принцип контроля. Лишь при понимании больным своих ошибок можно создать условия для контроля за речью, коррекцией вербальны, литеральных парафазий и планом повествования. Контроль за речью становится предметом сознания больного. Принцип личностно-ориентированного подхода. Больной на всех этапах испытывает чувство бессилия в преодолении речевых нарушений и изменении социального статуса. Преодоление состояния депрессии и воспитание в больном установки на восстановление речевой функции – первоочередная задача логопеда. Принцип коммуникативной направленности. Коррекционное обучение исходит из задач восстановления коммуникативной функции речи, а не устранения проявлений определенных симптомов. Необходимо максимально облегчить больному общение с людьми в разных ситуациях. Принцип использования внешних опор. Необходимо использовать систему развернутых внешних средств, которые программируют то или иное речевое действие, впоследствии содействуют его интериоризации и развивают самоконтроль у больных с афазией. Принцип комплексности. Восстанавливать необходимо не только нарушенные речевые функции, но и неречевые высшие функции, т.к. доказано стимулирующее влияние невербальной деятельности на речевую функцию. Критерии эффективности восстановительного обучения Методические требования к материалу: Материал не должен «загружать» внимание больного. Работа ведется на малом объеме и малом разнообразии материала. И только после относительного восстановления умения говорить и понимать объем материала увеличивается. Сложность вербального материала должна соответствовать возможностям больного (фонетика, длина слов, длина фраз, текста). Материал должен быть эмоционально насыщен. Следует опираться на личностные и профессиональные предпочтения больного. Тема занятия должна стимулировать положительные эмоции. Эффективность восстановительного обучения при афазии зависит от следующих факторов: Место и объем очага поражения. При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии или травмы головы. Афазия у детей 5-6 лет преодолевается быстрее, чем у школьников и взрослых. Форма афазии и степень тяжести проявлений Наличие признаков левшества Сроки начала восстановительного обучения Общее соматическое состояние Возможность организации амбулаторных занятий Преморбидный уровень Взаимоотношения с родственниками Организация коррекционной работы при афазиях Основной задачей восстановительного обучения при акустико-гностической (сенсорной) афазии является преодоление дефектов дифференцированного восприятия звуков, восстановление фонематического слуха. Только восстановление процесса звукоразличения может обеспечить возрождение всех пострадавших сторон речи, главным образом, понимание речи. В восстановительном обучении Л. С. Цветкова выделила пять стадий. – На первой стадии устанавливают контакт с лицом с афазией, затормаживают логорею, переводят попытки вербального способа коммуникации на невербальную деятельность, переключают внимание обучающегося с речи на невербальные действия. – На второй стадии переходят к обучению слушанию и слышанию обращенной речи. – Основной задачей третьей является выделение отдельных слов из собственной речи. – Центральная задача четвертой стадии – восстановление дифференцированного восприятия звуков речи, то есть работа по восстановлению фонематического слуха. – На пятой переходят к осознанному и дифференцированному выделению слова из фразы, фразы из текста. При акустико-мнестической (амнестической) форме афазии центральная задача обучения – восстановление (расширение) объема акустического восприятия, преодоление дефектов слухоречевой памяти и восстановление устойчивых зрительных образовпредставлений предметов. Выделяют три стадии восстановительного обучения при данной форме афазии (Л. С. Цветкова): – Задачей первой стадии является восстановление зрительно-предметных образов. Работу, как и при сенсорной афазии, начинают не с речевых методов, а с восстановления зрительно-предметных образов с помощью рисования предметов (первый метод). Второй метод – классификация предметов сначала по зрительному образцу, а затем по слову. Следующая система методов направлена на восстановление процесса опознания и называния предметов: конструирование предметов из отдельных частей; сравнение и нахождение общего и отличного; нахождение ошибок в изображении и др. приемы. – Основной задачей восстановительного обучения на второй стадии является восстановление повторной речи. Само по себе повторение не является коммуникацией, но входит в этот процесс как один из элементов структуры понимания обращенной речи. Основной метод этой стадии – метод разбивки слов (предложений) на доступные для восприятия части. – Третья стадия в качестве специальной задачи имеет восстановление понимания речи. Наиболее эффективный метод – метод реконструкции текста из разрозненных смысловых частей. На этой стадии с целью преодоления парафазий используются классификация слов по заданному признаку и постепенное обобщение слов. В восстановительном обучении при семантической афазии Л. С. Цветкова выделила две стадии. – На первой обучение начинается с узнавания нарисованных геометрических фигур путем сличения двух заданных образцов. Затем переходят к воспроизведению заданных фигур по образцу: сначала – срисовывание, затем – активное конструирование из палочек, кубиков. В дальнейшем к образцу присоединяют речевую инструкцию: «положить квадрат под треугольник, круг, направо, наверх» и т.п. в последующем отрабатывают понятия: «меньше – больше», «темнее – светлее» и т.п. Потом переходят к восстановлению осознания схемы своего тела, его положения в пространстве. – Основной задачей обучения на второй стадии является восстановление процесса понимания речи, ее логико-грамматических структур. Основное внимание уделяется восстановлению понимания предложных и флективных конструкций. Восстановление понимания предлогов начинается с восстановления анализа пространственных отношений предметов. В целом обучение идет от восстановления пространственных взаимоотношений предметов с постепенным переводом действия на речевой уровень. Список литературы: 1. Сергеева А.И. Восстановительное обучение при афазии: учебно-методическое пособие / А.И. Сергеева. – Томск: Издательство Томского государственного педагогического университета, 2023. – 82 с. 2. Афазия и восстановительное обучение: Тексты / Под ред. Л. С. Цветковой, Ж. М. Глозман. М., 1983. 3. Бейн Э. С. Афазия и пути ее преодоления. Л., 1964. 4. Бурлакова М. К. Коррекционно-педагогическая работа при афазии. М., 1991.
