ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. Теоретическая часть 1.1. Цели сестринского ухода и планирование сестринской деятельности 1.2. Эпидемиология острых кишечных инфекций у детей 1.3. Пути передачи острых кишечных инфекций у детей 1.4. Классификация острых кишечных инфекций у детей 1.5. Диагностика острых кишечных инфекций у детей 1.6. Клиническая картина острых кишечных инфекций у детей 1.7. Профилактика острых кишечных инфекций у детей 1.8. Лечебное питание детей с острыми кишечными инфекциями 1.9. Особенности ухода и наблюдения за детьми с острыми кишечными инфекциями Глава 2. Опытно-экспериментальная часть. Организация сестринского процесса у детей с острыми кишечными инфекциями 2.1. Основные причины развития дизентерии у детей 2.2. Основные симптомы дизентерии у детей 2.3. Основные принципы лечения дизентерии у детей 2.4. Диетотерапия ребенка при дизентерии 2.5. Профилактика и общие рекомендации при дизентерии 2.6. Необходимость создания памяток для персонала инфекционного отделения ЦКГБ Заключение ВЫВОДЫ Литература Приложение 4 6 6 9 12 16 17 18 20 24 26 31 31 32 35 36 36 37 40 41 43 ВВЕДЕНИЕ Актуальность работы. Острые кишечные инфекции (ОКИ) - это обширная группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) путем заражения, вызываемая патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно-патогенными микроорганизмами (энтерококки, протей, клебсиеллы, клостридии и др.), вирусами (рота-, астро-, энтеро-, и др.) и простейшими (амеба, криптоспоридии, балантидия и др.). Эта группа инфекций является собирательной и объединяет ряд этиологически разных, но патогенетически и клинически сходных болезней. Острые кишечные инфекции (ОКИ) относят к группе нозокомиальных инфекций (внутрибольничных) и до настоящего времени занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным инфекциям. Несмотря на снижение заболеваемости и смертности от ОКИ, последние занимают ведущее место в патологии детского возраста. По данным ВОЗ, от острых кишечных инфекций и их осложнений каждую минуту в мире погибает 10 детей, ежегодно в мире регистрируется до 1,2 млрд. кишечных заболеваний и в год потери среди детей до 5 лет достигают 5 миллионов. Максимальную угрозу кишечные инфекции представляют для детей ранней возрастной категории, особенно, для новорожденных. Поэтому проблема кишечных инфекций у детей остается, актуальной и по сей день. Основной целью данной дипломной работы является: - интерпретировать сестринскую помощь детям с острыми кишечными инфекциями. Объектом исследования выступает профессиональная сестринская помощь при острых кишечных инфекциях. Предметом исследования выступают дети с острыми кишечными инфекциями, которым оказывается сестринская помощь. Учитывая указанные цели, объект и предмет необходимо решить ряд поставленных задач: - характеризовать пути передачи, классификацию и диагностические методы острых кишечных инфекций; - изучить основные проявления клинической картины острых кишечных инфекций - интерпретировать особенности ухода и наблюдения за детьми с острыми кишечными инфекциями; - выявить основные причины, симптомы, принципы лечения, профилактики при дизентерии у детей; - установить, существует ли необходимость в создании памяток для персонала инфекционного отделения. В ходе выполнения дипломной работы были использованы следующие методы исследования: - изучение и научно-теоретический анализ литературы по исследуемой проблеме; - праксиметрический метод (изучение документов); - статистические методы (методы измерения и обработки экспериментальных данных, их системный анализ, графическая интерпретация); - синтез и обобщение, способствующие подведению промежуточных и общих итогов исследования. Глава 1. Теоретическая часть 1.1. Цели сестринского ухода и планирование сестринской деятельности Сестринский процесс – это системный подход к оказанию профессиональной медицинской помощи, направленный на восстановление здоровья пациента, исходя из его физических, психологических, социальных потребностей. Термин «сестринский процесс» - английский; означает ухаживать, обслуживать, осуществлять уход за пациентом Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма. Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач: • создание базы информационных данных о пациенте; • выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании; • обозначение приоритетов в медицинском обслуживании; • составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями; • определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента. [3, 6] Сестринский процесс требует от сестры не только хорошей технической подготовки, но и творческого отношения к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с объектом манипуляций. Постоянное присутствие сестры и ее контакт с пациентом делают сестру основным звеном между пациентом и внешним миром В соответствии с решаемыми задачами сестринский процесс подразделяется на пять этапов. Первый этап - сестринское обследование. Заключается в сборе информации о состоянии больного ребенка. Сестринское обследование проводится двумя методами: • субъективный, который основан на расспросе. Это физиологические, психологические, социальные данные о пациенте; релевантные данные об окружающей среде. Источником информации является опрос пациента, его физикальное обследование, изучение данных медицинской документации, беседа с врачом, родственниками пациента. • объективным, который основывается на данных осмотра, который определяет статус пациента в настоящее время. Это физическое обследование пациента, включающее оценку и описание различных параметров (внешний вид, состояние сознания, положение в постели, степень зависимости от внешних факторов, окраска и влажность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие отека). В обследование также входит измерение роста пациента, определение массы его тела, измерение температуры, подсчет и оценка числа дыхательных движений, пульса, измерение и оценка артериального давления. Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации создание сестринской истории болезни, которая является юридическим протоколом – документом самостоятельной профессиональной деятельности медсестры. [7, 9] Второй этап - сестринская диагностика. Цели второго этапа сестринского процесса: • анализ проведенных обследований; • определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья; • определить направление сестринского ухода. Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы – это те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время. Потенциальные – те, которые еще не существуют, но могут возникнуть с течением времени. Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам. Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичные и вторичные. Первичным приоритетом обладают проблемы, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного. Второй этап завершается установлением сестринского диагноза. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский – основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем. [1, 3] Третий этап - планирование сестринского вмешательства. План сестринского ухода должен включать оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера. Формируя цели, необходимо учитывать действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего и кого). Например, «цель – пациент к 20 апреля с помощью медсестры должен вставать с кровати». Действие – вставать с кровати, критерий 20 апреля, условие – помощь медсестры. Цели третьего этапа сестринского процесса: • исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи; • разработать стратегию достижения поставленных целей; • обозначить срок достижения данных целей. Определив цели и задачи по уходу, сестра составляет письменное руководство по уходу, в котором должны быть подробно перечислены специальные действия медсестры по уходу, записываемые в сестринскую историю болезни. [2, 3] Четвертый этап - сестринское вмешательство. Цель четвертого этапа сестринского процесса: • сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса. Существуют три системы помощи пациенту: • полностью-компенсирующая; • частично-компенсирующая; • консультативная (поддерживающая). Пятый этап - определение степени достижения цели и оценка результата. Цель пятого этапа сестринского процесса: • определить, в какой степени достигнуты поставленные цели. На этом этапе медсестра: • определяет достижение цели; • сравнивает с ожидаемым результатом; • формулирует выводы; • делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода. [3, 5, 9] 1.2. Эпидемиология острых кишечных инфекций у детей Источником инфекции являются больные и носители. Больные заразны с начала заболевания, максимальная заразительность приходится на разгар болезни, по мере улучшения состояния больных, по мере снижения кратности стула заразительность уменьшается, но может сохраняться длительное время. Доказано, что бактериовыделение нередко остается после выздоровления и обычно поддерживается патологическими изменениями в кишечнике. Окончание заразного периода определяется только бактериологически. Большую роль в распространении инфекции играют больные со стертыми формами, у которых диагноз не устанавливается; оставаясь в коллективах, они инфицируют окружающих. Дети в распространении кишечных инфекций играют большую роль, так как они нередко болеют стертыми формами, у них еще могут отсутствовать гигиенические навыки, вследствие чего они легко инфицируют окружающую среду. Новорожденные дети часто заражаются от матерей. Носительство возбудителей кишечных инфекций наблюдается относительно редко, но тоже участвует в распространении инфекции. Сальмонеллезы из всей группы кишечных инфекций выделяются тем, что источником инфекции может быть не только человек, но и животные. Животные как источник инфекции имеют большой удельный вес. Заболевания и носительство довольно распространены среди домашнего скота, кошек, собак, мышей и крыс. Мощным резервуаром инфекции служат птицы, особенно водоплавающие (утки, гуси). Сальмонеллы обнаруживаются у них не только в органах, как у животных, но и в яйцах (на скорлупе, в содержимом яйца), а носительство отличается длительностью. Кишечные инфекции встречаются как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек, вплоть до пандемий (холера). Для большинства ОКИ бактериальной этиологии характерен летне-осенний подъем заболеваемости, для вирусных диарей - осенне-зимний период года. Причиной острых расстройств пищеварения может быть неправильный режим питания (перекармливание, несбалансированный рацион) или непереносимость пищи. В последнем случае заболевание принимает хронический характер. Обычно же при острых вирусных гастроэнтеритах полное восстановление кишечного эпителия происходит через 7-10 дней по окончании экскреции вируса, хотя у детей до года этот процесс может затягиваться до 6-12 недель. Источники и пути передачи наиболее часто встречающихся кишечных инфекций представлены в таблице 1. Таблица 1. Источники и пути передачи возбудителей инфекционных болезней Название болезни Амебиаз Ботулизм Брюшной тиф Дизентерия Источник инфекции Пути передачи возбудителей инфекционных болезней Больной человек, Заражение человека цистоноситель происходит при употреблений инфицированных цистами пищевых продуктов, воды. При занесении цист в организм грязными руками, через инфицированные предметы домашнего обихода, игрушки и др. Возбудителей могут распространять мухи Возбудитель ботулизма Заболевание связано с широко распространен в употреблением в пищу природе. Его можно продуктов, содержащих обнаружить в возбудителей ботулизма кишечнике животных и и их токсины. В человека. Считают, что последние годы возбудитель ботулизма заболевания участились является сапрофитом в связи с употреблением кишечника животных и в пищу грибов и овощей человека домашнего консервирования, окороков домашнего приготовления Больной человек, Наиболее часто бактерионосители, возбудитель инфекции реконвалесценты, распространяется хронические здоровые контактно-бытовым, носители водным и пищевым путями. Возбудителей брюшного тифа могут распространять мухи (трансмиссивный путь передачи) Источником инфекции Факторами передачи является человек, возбудителей являются больной дизентерией зараженные фекалиями реконвалесцент больных пищевые продукты (особенно Кишечные колиОсновным источником инфекции (эшерихиозы) эшерихиозов является больной человек, бактерионоситель Паратифы А и В Сальмонеллез Холера Источником инфекции являются больной человек, реконвалесценты, бактерионосители. При паратифе В источниками могут быть и животные: свиньи, крупный рогатый скот, домашняя птица Источниками инфекции являются: больные домашние животные (крупный рогатый скот, свиньи, кролики, козы, овцы, лошади), грызуны, птицы и больной человек Больной человек, реконвалесценты, вибриононосители молочные), вода. Удельный вес контактно-бытового пути распространения инфекции в настоящее время значительно снизился. Возбудителей дизентерии могут переносить мухи Путь передачи инфекции: водный, пищевой, меньшее значение имеет контактно-бытовой путь передачи инфекции Возбудители передаются контактнобытовым путем, через воду, пищевые продукты. Механически возбудителей могут переносить и мухи Основной путь передачи - пищевой, не исключается и контактно-бытовой Водный, пищевой, контактно-бытовой пути передачи. Возбудителей механически могут распространять мухи Из представленной таблицы видно, что источники и пути передачи кишечных инфекции разнообразны. [4, 9] 1.3. Пути передачи острых кишечных инфекций у детей Все кишечные инфекции передаются фекально-оральным путем: возбудители выделяются из организма с испражнениями (могут быть и в рвотных массах) и попадают в организм через рот. Эти инфекции называют болезнью грязных рук: больные, носители или ухаживающие за ними лица инфицируют свои руки, руками переносят инфекцию на окружающие предметы (белье, посуда, дверные ручки, игрушки и др.), откуда руками же инфекция заносится в рот непосредственно или через пищу. Для стафилококковой кишечной инфекции к этому добавляется возможность заражения мокротой от больных с поражением зева, дыхательных путей или отделяемым при поражениях кожи. Стафилококком могут быть инфицированы окружающие предметы, воздух, пыль и др. Роженицы при болезнях половых путей могут инфицировать ребенка во время родов, матери с поражением сосков - при кормлении. Кроме того, возможна аутоинфекция, т. е. развитие воспалительного процесса в кишечнике, вызванного стафилококком, ранее имевшимся в других патологических очагах. Кишечные инфекции высококонтагиозны. В детских коллективах, в стационарах, при скученности, при нарушениях санитарнопротивоэпидемического режима, при задержке с изоляцией больных или носителей могут возникать крупные очаги заболеваний. Пищевой путь заражения возможен для всех кишечных инфекций; продукты, пищу инфицируют грязными руками работники пищевых предприятий, обслуживающий персонал; некоторое значение могут иметь и мухи. При дизентерии пищевое заражение наиболее часто связано с инфицированным молоком, молочными продуктами (творог, сметана); при коли-инфекциях - с молочными смесями. Стафилококки особенно хорошо размножаются в кремах, употребляемых при изготовлении пирожных, тортов. Пищевое заражение у грудных детей может произойти и через молоко матерей. В этих случаях стафилокок в грудном молоке определяется в больших концентрациях. При сальмонеллезах заражение чаще происходит после употребления в пищу блюд, приготовленных из мясных продуктов, яиц, яичного порошка. Пищевой путь заражения опасен потому, что может быть причиной быстрого возникновения крупных вспышек и тяжелых форм болезни. Благодаря размножению в продуктах в организм может попадать массивная доза инфекции вместе с токсином, и заболевания в этих случаях нередко протекают по типу токсикоинфекции. Могут быть и водные вспышки, связанные с инфицированием питьевой воды, источников водоснабжения. [11, 16] Эпидемиологические закономерности кишечных расстройств, связанных с вирусами, недостаточно изучены. Известно, что источниками являются и больные, и носители. Многие вирусы (энтеровирусы, аденовирусы, ротавирусы и др.) могут длительное время выделяться с испражнениями. Восприимчивость детей к кишечным инфекциям очень велика. Она повышается при снижении реактивности, при разных заболеваниях, рахите, нарушениях питания, гиповитаминозах. Заболеваемость находится в прямой связи с социально-бытовыми факторами. Плохое санитарное состояние жилищ, детских учреждений, скученность, низкая санитарная культура, недостатки в медицинском обслуживании способствуют распространению кишечных инфекций. Среди всех больных дизентерией, сальмонеллезами, до 60-80% случаев приходится на детей. [10, 11] Соотношение разных этиологических форм кишечных инфекций у детей величина непостоянная, она существенно изменяется с течением времени, в разных географических пунктах и зависит от многих факторов. Среди кишечных заболеваний резко преобладает дизентерия, однако распределение этиологических форм по возрастам имеет различия. Дизентерия может возникать в любом возрасте, но восприимчивость к ней повышается к концу первого года жизни и достигает максимума в возрасте 1-3 лет. Основное число сальмонеллезов приходится на детей до 2-3 лет (от 50 до 85%). [15] Коли - инфекция наиболее часто наблюдается в первом полугодии жизни детей (начиная с первого месяца), к году частота ее падает, а далее она становится редкостью. Среди заболевших 55% - дети в возрасте до 6 месяцев, 30% - от 6 месяцев до 1 года и 15-16% - от 1 года до 2 лет. Примерно те же соотношения наблюдаются и при стафилококковых диареях, исключая пищевые заражения, возникающие во всех возрастах. Заболеваемость кишечными формами стафилококковой инфекции часто учитывается недостаточно; в грудном возрасте среди всех кишечных инфекций она может достигать 30% и более. [8, 12] Острые кишечные инфекции могут возникать в течение всего года, сезонность отмечается в отношении дизентерии, ротавирусного гастроэнтерита, сальмонеллеза, в меньшей степени - коли инфекции. Инкубационный период: длится от нескольких часов до 7 дней, чаще 2-3 дня. Входными воротами инфекции с развитием воспалительного процесса различной выраженности (от катарального до язвенно-некротического) при ОКИ бактериальной этиологии «инвазивного» типа, может быть любой отдел желудочно-кишечного тракта. При кишечных инфекциях, протекающих по типу «секреторной» или «осмотической» диареи, в патологический процесс вовлекается только тонкий отдел кишечника. В зависимости от того, какой отдел желудочно - кишечного тракта (ЖКТ) вовлечен в патологический процесс, диагнозом может быть: гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит, энтероколит, гастроэнтероколит, дистальный колит. Бактерии могут вызывать диарею вследствие секреции экзотоксина при их попадании на слизистую кишечника. В зависимости от того, проник или нет возбудитель в слизистую оболочку, инфекция может быть инвазивной (шигеллы, патогенные эшерихии, сальмонеллы и др.) или неинвазивной (некоторые штаммы колибацилл и вибрион холеры). Причиной заболевания могут стать и условно-патогенные микроорганизмы (стафилококк, протей, клебсиеллы), в низкой концентрации входящие в состав нормальной микрофлоры толстой кишки здорового ребенка. В большинстве случаев возбудителями диареи являются ротавирусы. В настоящее время нарушения всасывательной и секреторной функций пищеварительного тракта, происходящие при острой диарее, достаточно хорошо изучены. В патогенезе диареи имеют значение четыре основных механизма: кишечная гиперсекреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого и кишечная гиперэкссудация, что приводит к потере воды и солей. Это нередко сопровождается нарушением всасывания жиров, угнетением синтеза лактазы и развитием вторичной лактазной недостаточности. Выраженность клинических проявлений при острых расстройствах пищеварения зависит от этиологии заболевания. [9, 13] 1.4. Классификация острых кишечных инфекций у детей В настоящее время принято классифицировать кишечные инфекции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозологические формы ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.). В отсутствии лабораторного подтверждения, диагноз верифицируется по топической локализации патологического процесса. В этом случае диагноз ОКИ устанавливается на основании клинико - эпидемиологических данных, как «кишечная инфекция неустановленной этиологии» с обязательным указанием (как и при лабораторном подтверждении) топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) и ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, инфекционно-токсический шок и др.). Несмотря на значительные достижения в изучении особенностей патогенеза и клинических проявлений, этиология ОКИ при использовании только «традиционных» лабораторных исследований (бактериологического и серологического) в 50-80% случаев остается нераспознанной. Это связано, как с несовершенством бактериологической лабораторной службы, так и ростом удельного веса в структуре ОКИ у детей в последние годы вирусных и паразитарных кишечных инфекций, выявление которых многим практическим лабораториям недоступно, а дифференциальная диагностика, из-за однотипности клинических проявлений, представляет определенные трудности для практического врача, особенно в начальном периоде заболевания. 1.5. Диагностика острых кишечных инфекций у детей Основным методом является бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс не менее трех раз, в максимально ранние сроки до начала этиотропного исследования. Серологические методы имеют не меньшую, чем бактериологические, диагностическую ценность и при их комплексном применении позволяют повысить процент лабораторного подтверждения ОКИ в 1,5 - 2 раза (обследование проводят на сроках заболевания 7 и 14 дней). При групповых вспышках заболевания с установленной этиологией диагноз устанавливают на основании клинико - эпидемиологических данных. В качестве доступных и информативных экспресс - методов диагностики ОКИ можно использовать латекс - агглютинацию. Вспомогательное значение в постановке диагноза имеет микроскопическое исследование кала (копрограмма), анализ периферической крови помогает подтвердить бактериальную или вирусную этиологию заболевания. Тщательно собранный анамнез и полноценно проведенное объективное обследование делают диагноз ОКИ достоверным, позволяют оценить тяжесть пациента и определить тактику ведения. [7, 13] 1.6. Клиническая картина острых кишечных инфекций у детей Схожесть клинической симптоматики ( повышение температуры тела, рвота, понос, боли в животе, нарушение аппетита, вялость и др.) разных по этиологии кишечных инфекций создает трудности в диагностике отдельных нозологических форм. Начало болезни обычно острое. Подострое начало заболевания отмечается, как правило, у детей раннего возраста при сальмонеллезе, иерсинеозе, некоторых эшерихиозах, заболеваниях, вызванных условно - патогенными микроорганизмами. У 95% детей острая диарея длиться в течении 1-2 недель и только у 5%более 2 недель. Значительная частота развития тяжелых и осложненных форм болезни и постинфекционных нарушений пищеварения, особенно у детей раннего возраста, обуславливают актуальность ранней диагностики и своевременного проведения патогенетического, а в отдельных случаях - и этиологического лечения. Инкубационный период при ОКИ колеблется от нескольких часов при пищевой токсикоинфекции до 7 дней при фекально – оральном пути инфицирования, чаще он длится 2-3 дня. Различают типичные и атипичные ( стертые, гипертоксические) формы заболевания. Кроме того, каждой ОКИ свойственно разнообразие клинических проявлений от латентных до легких, среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых. Генерализованное течение характерно для сальмонеллеза, иерсиниоза, шигеллеза Григорьева - Шига, кампилобактериоза. Отдельно рассматривают носительство патогенных микроорганизмов и хронические формы. У детей с острой инфекционной, достаточно длительной диареей стул может оставаться разжиженным, иногда жидким, с примесями в виде комочков непереваренной пищи и слизи и дефекацией по нескольку раз в день. В последние годы в отечественной практике стали употреблять термин « длительная диарея», принятый за рубежом, если у ребенка кишечная дисфункция сохраняется более 2-2,5 нед. При длительности диареи более 2 нед. у ребенка, особенно раннего возраста, практически всегда наблюдают дефицит массы тела и развитие патофизиологических процессов в кишечнике. Характерны нарушения моторики, переваривания основных пищевых ингредиентов, метаболизма желчных кислот, наблюдают селективный дефицит лактозы, изменения микробной флоры кишечника (избыточный рост в толстой кишке и колонизация тонкой кишки условно патогенными бактериями). Кишечный токсикоз. Наиболее частой причиной токсикоза (токсикоза с эксикозом) является сальмонеллезы и эшерихиозы. Эксикоз развивается и при вирусных диареях, особенно при ротовирусном гастроэнтерите, но в этом случае токсикоз выражен заметно меньше, чем при бактериальных инфекциях. Как правило, кишечный токсикоз возникает у детей раннего возраста и обусловлен большими потерями электролитов с рвотой и жидким стулом: за сутки ребенок может потерять до 50-100мл/кг воды и соответствующее количество солей. При потери жидкости падает объем циркулируемой крови (ОЦК) и развевается централизация кровообращения, сопровождающаяся нарушением микроциркуляции в органах и тканях. При кишечном токсикозе обязательно присутствуют симптомы кишечной инфекции - диарея и часто рвота. По мере нарастания дефицита воды и солей появляются признаки обезвоживания и поражения центральной нервной системы, затем возникают гемодинамические расстройства. Характерно снижение тургора тканей и влажности слизистых, изменение колорита кожи. Для оценки тяжести определяют степень дегидратации: 1степень - дефицит массы %, 2степень-6-9%, 3степень-10% и более. [9, 12] 1.7. Профилактика острых кишечных инфекций у детей По рекомендациям ВОЗ основными направлениями в профилактике ОКИ являются: . Борьба за естественное вскармливание . Рациональное питание, правильное введение новых продуктов. . Использование чистой воды . Санитарно-гигиенические навыки в семье. В настоящее время остается актуальным вопрос профилактики ОКИ. Она требует неукоснительного соблюдения общегигиенических мер в быту, при приготовлении пищи и во время еды. Необходимо регулярно мыть с мылом детям руки, принесенные с улицы игрушки, велосипеды и другие предметы. В летнее время все пищевые продукты следует закрывать от мух. Пища должна храниться в холодильнике: при низкой температуре, даже в случае попадания в пищу микробов, они не смогут размножаться. Готовую к употреблению пищу необходимо накрывать пищевой пленкой, либо убирать в буфет или холодильник. Для защиты от мух оконные и дверные проемы закрывают мелкими сетками или марлей. К заболеванию может привести и неразборчивость при покупке продуктов, скоропортящихся продуктов с истекшим сроком годности, употребляемых в пищу без термической обработки - с рук, вне рынков, где они проходит санитарный контроль. Все продукты должны быть тщательно вымыты. Те, которые могут быть подвергнуты термической обработке (кипячение, варка, тушение и т. п.), должны употребляться не в сыром, а именно в обработанном виде. Воду следует употреблять только кипяченую. После кулинарной обработки пища может загрязняться (инфицироваться) больным человеком или носителем инфекции. Таким же образом подвергаются микробному обсеменению мороженое, пирожные, компоты и соки из свежих фруктов, салаты из овощей и т. д. Поэтому опасно покупать мороженое, готовые фабрикаты и разливные напитки у неизвестных лиц (уличная торговля, неопрятные продавцы). [11, 16] Профилактика ОКИ должна быть направлена на все три звена эпидемической цепи: • источник инфекции • пути передачи • восприимчивость организма Так как кишечные инфекции относятся к нозокомиальным инфекциям, то большая роль здесь принадлежит надзору за их распространением и выявлением Огромное значение в борьбе с острыми кишечными инфекциями имеет наиболее раннее и полное выявление больных и бактерионосителей, их своевременная изоляция, которая начинается сразу после установления источника инфекции и оканчивается после того, как больной (носитель) освобождается от возбудителя. В каждом случае решение принимается врачом, по согласованию с эпидемиологом о форме изоляции больного (на дому или в стационаре). Большое значение имеют санитарно-гигиеническое воспитание детей и родителей, санитарное благоустройство населенных мест, обеспечивание населения доброкачественной питьевой водой, соблюдение санитарногигиенических и противоэпидемических норм и правил при строительстве детских дошкольно-школьных и лечебно-профилактических учреждений (особенно летних оздоровительных лагерей), установление строжайшего контроля за приготовлением, хранением и сроками реализации скоропортящихся продуктов питания (молоко, молочные продукты, салаты, винегреты, компоты и т. д.) Воздействие на пути передачи включают проведение текущей и заключительной дезинфекции, соблюдение соответствующего режима ухода за больными в стационаре и домашних условиях, предотвращение попадания испражнений больных в окружающую среду. [4, 15] Специфической профилактики ОКИ в настоящее время не имеется, так как отсутствуют соответствующие вакцинальные препараты. Мероприятия по предупреждению внутрибольничной кишечной инфекции: • Все стационары должны работать по режиму инфекционных больниц • Проведение ежедневной влажной уборки с использованием дезинфицирующих средств, с тщательной обработкой кранов, раковин, дверных ручек, кроватей, игрушек. • После каждого использования обрабатываются с дезраствором предметы обстановки (пеленальные столы, весы, раковины, поверхности тумбочек и т. д.), все предметы ухода за больными и уборочный инвентарь. • Бывшее в употреблении белье дезинфицируется в дезрастворе, а белье из детских, инфекционных и родовспомогательных учреждений стирается раздельно, подлежит дезинфекции и проглаживанию. • Необходимо исключать возможность инфицирования чистого белья. • Постельные принадлежности после выписки больного подвергаются камерной дезинфекции. Санитарно–эпидемиологические правила СП 3.1.1.2137-06 в отделении любого профиля проводится сбор эпидемиологического анамнеза при поступлении ребенка. Дети и матери, допущенные к уходу, подлежат однократному бактериологическому обследованию на тифопаратифозную группу. При установлении внутрибольничного инфицирования на титульном листе истории болезни делается соответствующая запись. В отделении необходимо иметь: • Журнал учета инфекционных заболеваний, где указывается дата выявления больного, дата и место перевода, уточненный диагноз. • Журнал регистрации противоэпидемических мероприятий, где отмечается дата выявления и изоляции, результаты обследования контактных, дата проведения дезинфекции срок карантина. • Листы наблюдения за контактными больными (наблюдение в течение 7 дней - термометрия, осмотр и контроль стула). Если больной подлежит изоляции в стационаре, то доставка его осуществляется отдельным транспортом, который в последствии подвергается дезинфекции. Прием больного осуществляется в боксе приемного отделения, который должен быть оснащен халатами для медперсонала, кушеткой, письменным столом, стулом, индивидуальными предметами ухода. В предбокснике должен иметься диспансер для одноразовых полотенец, локтевой дозатор для жидкого мыла и кожного антисептика. Правильное устройство приемного отделения, строгая изоляция больных в соответствии с диагнозом, надлежащее соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, являются эффективной мерой по борьбе с внутрибольничной инфекцией. Весь медицинский персонал должен строго соблюдать санитарный режим отделения и правила личной гигиены для того, чтобы предостеречь себя и других пациентов от возможности инфицирования. Мерой предупреждения также является ранее выявление и изоляция больных (экстренное извещение), Бактериальному обследованию подлежат контактные дети до 2 лет из домашнего очага, до 6 лет из детских дошкольных учреждений (ДДУ), школ - интернатов и оздоровительных лагерей. Если в ДДУ заболели одновременно дети из разных групп, то по согласованию с районными эпидемиологами обследуют весь персонал и детей всех групп. Также важна текущая дезинфекция в очагах заболевания. Помимо этого, мерой профилактики со стороны медицинских работников должны стать санитарно - просветительская работа с семьями в отношении личной гигиены и санитарно - эпидемиологического режима. Экономический ущерб, который несут семьи в результате лечения больного ребенка, возможно, предотвратить только адекватными мерами профилактики кишечных инфекций, тем более что они не требуют никаких финансовых вложений в отличие от дорогостоящих препаратов для восстановления организма ребенка. [7, 12, 14] 1.8. Лечебное питание детей с острыми кишечными инфекциями Основными задачами диетотерапии при ОКИ являются восполнение потери жидкости, замещение потери электролитов, снижение поступления в организм лактозы и жиров, обеспечение энергетической потребности организма, предотвращение обменных нарушений, связанных с недоеданием, и катаболизма белков в организме ребенка. Практикуемые ранее продолжительные ограничения в питании больного ребенка, разгрузочные диеты во время болезни теперь считаются нецелесообразными. Длительные пищевые ограничения дети переносят значительно тяжелее, чем взрослые, так как растущий детский организм испытывает более высокую потребность в основных пищевых веществах, чем сформировавшийся организм взрослого человека. У ребенка все обменные процессы протекают с большим напряжением, что требует значительного расхода энергии, а во время болезни эти процессы часто активизируются. Поэтому при ОКИ нецелесообразны длительные количественные и качественные ограничения в питании ребенка раннего возраста. Такой подход возможен лишь в самом начале болезни: надо лишь уменьшить объем пищи до 1/2 - 1/3 от нормы и увеличить частоту кормлений, после чего в достаточно короткий срок (обычно в течение 1 - 4 дней) необходимо перейти на полноценное питание, соответствующее возрасту и физическому развитию ребенка. Грудных детей надо продолжать кормить так же, как и до болезни, учитывая тот факт, что усвоение грудного молока при острой диарее нарушается редко (лишь у 4% пациентов) . При остром начале заболевания иногда можно пропустить одно кормление из-за беспокойства ребенка и отказа его от еды. В течение всего времени болезни ребенку необходимо вводить жидкость. Чередование приема регидратационных растворов и кормления грудным молоком уменьшает частоту стула и улучшает его консистенцию. Последующие кормления также проводят, несколько уменьшив объем пищи и увеличив число кормлений (6-7 раз в сутки). Для детей, находящихся на искусственном вскармливании, назначают разгрузку в питании на 6 - 8 часов. В это время могут быть использованы узкоспециализированные продукты на основе риса: восстановитель водного и солевого балансов, БИО - рисовый отвар, морковно-рисовый отвар. В дальнейшем ребенку дают молочные смеси в половинном объеме обычной порции с последующим восстановлением до нормы. [14] При заболевании ОКИ детям можно давать и кисломолочные смеси. Способность этих продуктов стимулировать иммунный ответ у младенцев, а также бактерицидное действие молочной кислоты лежат в основе лечебного эффекта кисломолочных смесей при ОКИ. Наряду с антиинфекционным и пробиотическим действием кисломолочные продукты благоприятно влияют на моторику кишечника. По мере восстановления пищеварения и нормализации деятельности ЖКТ постепенно возвращаются на обычный для ребенка режим вскармливания. Детям в возрасте до 3-4 месяцев с диареей инфекционного генеза в целях профилактики пищевой аллергии к белкам коровьего молока показаны гипоаллергенные смеси с низкой степенью гидролиза: Хумана ГА-1, ХиПП-ГА-1, Фризопеп-1. Такой осторожный подход определяется опасностью возникновения аллергии на белки коровьего молока, связанной с поражением слизистой оболочки кишечника. Учитывая эту опасность, продукты, содержащие гидролизаты белков, назначают сроком до 2 - 3 недель, даже если заболевание протекало в легкой форме. Если же течение диареи было тяжелым, смеси на основе частично гидролизованных белков продолжают давать ребенку до 4 - 5-месячного возраста, после чего переходят к кормлению смесями второй возрастной группы: Сэмпер Беби 2, Хумана 2, Хумана Беби Фит, Фрисомел, Энфамил 2. При наличии у ребенка аллергии к белкам коровьего молока и сои в рацион вводят диетическую пищу, содержащую высокогидролизованные белки: Алфаре, Пепти Юниор, Туттели пептиди. [7, 9] 1.9. Особенности ухода и наблюдения за детьми с острыми кишечными инфекциями Медицинская сестра обязана хорошо знать клиническую симптоматику заболеваний во всем разнообразии их клинических проявлений и вспомогательные методы диагностики для своевременной организации противоэпидемических мероприятий и правильного ухода за ребенком. Чтобы успешно освоить особенности сестринского процесса в детском инфекционном отделении медицинская сестра должна знать анатома физиологические и психологические особенности детей, универсальные потребности ребенка в различные периоды детства, проблемы, возникающие при заражении кишечными инфекциями, и основные симптомы и синдромы, сопровождающие заболевание. Важное значение имеет состояние кожи, так как общее снижение иммунитета создает предпосылки к различного рода гнойным осложнениям, возникновению пролежней, опрелостей, следовательно, и образованию открытых «входных» ворот для инфекции, нередко вызывающих стрептококковый или стафилококковый сепсис. Чтобы предупредить развитие пролежней, необходимо чаще переворачивать больных в постели, в случае надобности применять подкладной круг, обеспечивать своевременную смену нательного и постельного белья, гигиену кожных покровов. [11] Дизентерия всегда протекает с типичными клиническими симптомами. При легком течении заболевания – температура обычно поднимается незначительно, до 37,5º. У ребенка обычно сохраняется аппетит, а болезненность при дефекации отсутствует. Единственный симптом заболевания – частый стул ребенка, около 4 – 5 раз за день, с примесью слизи. Такая форма заболевания может быть очень опасной для окружающих ребенка, так как с калом ребенка выделяется огромное число возбудителей, а ребенок продолжает посещать дошкольные и школьные учреждения. В большинстве случаев, при такой форме заболевания, лечение ребенка не проводиться, так как отсутствуют симптомы интоксикации. При отсутствии адекватного лечения, заболевание переходит в бациллоносительство. Кроме того, не осуществляется правильный уход за ребенком, не проводится дезинфекция, именно поэтому происходит обсеменение постельного белья, одежды и т. д. Как долго протекает заболевание, будет зависеть от множества факторов, при этом стоит учитывать тяжесть болезни, как скоро началось лечение. Заболевание может длиться от 2 до 6 недель. Тяжесть течения заболевания во многом зависит от того, каково было состояние здоровья ребенка до болезни. Если у ребенка в недавнем прошлом были какие-либо заболевания, которое ослабили его защиту, то заболевание будет протекать более сложно, со значительным повышением температуры тела. Еще более сложно, заболевание протекает у малышей с кишечными паразитами и частыми простудными заболеваниями. В таком случае, заболевание может длиться в течение нескольких месяцев. На всем протяжении заболевания у ребенка сохраняется повышенная утомляемость, количество дефекаций сокращается до 2 – 3 раз в сутки, стул жидкий с гноем. В том случае если заболевание протекает более чем 3 месяца, то это говорит о переходе заболевания в хроническую форму – бактерионосительство. Лечение бациллоносительства проводиться антибиотиками. В некоторых случаях, заболевание может протекать по типу аллергической реакции – резкое и значительное повышение температуры тела, угнетение сердечной деятельности, снижение артериального давления и возможно потеря сознания. Состояние развивается очень стремительно, и поноса с рвотой, как правило, нет, так как до этого не доходит. Лечение проводиться в условиях стационара – в реанимации. Такое состояние ребенка называется инфекционно-токсический шок. При постановке диагноза учитываются клинические симптомы заболевания. Основным методом диагностики – посев кала на возбудитель. 2.3. Основные принципы лечения дизентерии у детей Основными направлениями лечения дизентерии являются: этиотропное и патогенетическое. Этиотропное (воздействие на возбудителя) лечение проводится препаратами: • препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон, фурадонин, фурацилин), • хинолины (хлорхинальдон), • фторхинолоны (ципрофлоксацин). Патогенетическое лечение состоит в дезинтоксикационной терапии изотоническими солевыми растворами (раствор Рингера), энтеросорбентами (энтеросорб, Активированный уголь, Полифепан, Смекта), а также энзимотерапии и витаминотерапии. Проводят коррекцию дисбактериоза (колибактерин). При современном уровне медицины лечение дизентерии может проводиться и в домашних условиях, лечение в стационаре проводиться по показаниям – при осложненной форме заболевания, лечение ослабленных деток и т. д. Решать, госпитализировать ребенка или нет, должен только доктор после осмотра ребенка. Не рекомендовано проводить лечение дома, если в доме проживают еще дети, лица, работающие на пищевом производстве, продуктовых магазинах, детских школьных и дошкольных учреждениях и т. д. Довольно часто, малышей госпитализируют из-за невозможности ухаживать за больным ребенком, при невозможности соблюдать диету и т. д. В условиях стационара малыши находятся всегда под присмотром, что позволяет своевременно выявить осложнения заболевания. После обследования, доктор назначит соответствующую терапию, первоначально – антибиотики, которые будет подобраны строго под возбудителя. При необходимости, когда у ребенка обезвоживание, необходима терапия, которая направлена на восполнение потерянной жидкости. С этой целью назначают специальные растворы, использоваться они могут перорально – отпаивание малыша, и внутривенные вливания. В качестве отпаивания можно использовать простую водичку, соки, морсы, негазированная минеральная вода и др. Для лечения также необходимы адсорбенты, такие как «Смекта», «Энтеросгель», активированный уголь, в соответствующей дозировке. Эти препараты необходимы для выведения токсинов из организма ребенка, что существенно облегчает состояние малыша. Для восстановления кишечной микрофлоры необходимо назначение соответствующей терапии. 2.4. Диетотерапия ребенка при дизентерии При заболевании, малыш может отказываться от приема пищи, если кроха наотрез отказывается, то не стоит настаивать, перегружать организм малыша в период заболевания нежелательно. Даже когда малышу стало гораздо легче, не нужно сразу возвращать его на привычный объем питания, его необходимо уменьшить на 30 – 50%. На период заболевания необходимо исключить все продукты питания, которые могут усиливать процессы брожения в кишечнике, нельзя давать ребенку жаренную и жирную пищу. Особое значение уделяют питьевому режиму, большое количество воды ребенку необходимо как во время заболевания, так и после. В качестве питья можно использовать специальные аптечные растворы, или питье которое приготовлено в домашних условиях – соки, морсы, компоты или кисели. 2.5. Профилактика и общие рекомендации при дизентерии Для того чтобы остановить распространение инфекции необходимо соблюдать и поддерживать чистоту. Комната, в которой находиться малыш, должна быть освобождена от ковров, мягкой мебели, которую невозможно протирать ежедневно. Постельное белье необходимо кипятить, предметы личной гигиены и посуду необходимо держать в строжайшей чистоте. Кроме того предметы личной гигиены, посуда, должна быть свои. После нормализации стула и исчезновения клинических симптомов заболевания проводится бактериологическое исследование кала, и если возбудителей не обнаруживается, ребенку разрешается посещать детское дошкольное или школьное учреждение. В течение месяца после выписки, в детском учреждении ребенок находиться под особым наблюдением – состояние ребенка и его стул должны контролироваться ежедневно. Если у ребенка хроническая форма дизентерия, то на протяжении трех месяцев, ежемесячно необходимо посещать лечащего доктора. 2.6. Необходимость создания памяток для персонала инфекционного отделения ЦКГБ Заключение В настоящее время заболеваемость кишечными инфекциями в России остается достаточно высокой. Острые кишечные инфекции занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости, особенно среди пациентов детского возраста. Высокая частота развития тяжелых и осложненных форм болезни приводят к большим экономическим и моральным потерям, а также могут являться существенным фактором риска формирования хронических заболеваний пищеварительного тракта у детей более старших возрастных групп. Учитывая, что при заболевании острыми кишечными инфекциями у ребенка вовлекаются в патологический процесс многие органы и системы, помимо желудочно-кишечного тракта, то сестринский план ухода должен включать оказание физической и психологической поддержки пациентам и их родителям. ВВЫВОДЫ Таким образом, задачами сестринского ухода за детьми с кишечными инфекциями будет исключение распространения инфекции, обеспечение благоприятного исхода заболевания и организация максимального комфорта больному ребенку. На основе проведенного исследования можно сделать вывод, что основными особенностями сестринского ухода у детей с острыми кишечными инфекциями являются: строгое выполнение врачебных назначений, уделяя большое внимание созданию комфортных условий для ребенка (оптимальный температурный режим, адекватное питание (диета) и обеспечение достаточного поступления жидкости в организм (энтеральным и парентеральным путем), обеспечение адекватного сна, режима дня; помощь ребенку при рвоте, лихорадке, диарее, метеоризме, болях в животе и др. (по назначению врача); подготовка к лабораторным и инструментальным методам исследования; убеждение в необходимости проведения исследований соблюдение саниатрно-противоэпидемического режима в отделении (обеспечение инфекционной безопасности для родителей, персонала пациентов), влажная уборка с дезинфекцинного инфекционного средствами, проветривание, кварцевание помещения , обучение соблюдению режима находящихся родственников ; возможная помощь в организации дезинфекционного режима на дому, если лечение не требует госпитализации; оценка состояния ребенка при каждом контрольном посещении (в пределах профессиональной компетенции: оценка состояния кожи, слизистых оболочек, дыхания и пульса, двигательной активности, физиологических отправлений (регистрировать частоту и характер стула, диуреза, оценка характера рвотных масс) и своевременное выявление новых проблем с фиксацией в истории болезни; установление с ребенком и его родителями доверительных отношений, обсуждение состояния здоровья (учитывая возраст, физиологические и психологические особенности, необходимость соблюдения деонтологических принципов и план лечения, разработанный врачом); при каждом контрольном посещении поддерживать у ребенка положительные эмоции, поощрять соблюдение назначенного режима и диеты; поддержка родителей на всех стадиях развития заболевания (помочь им увидеть перспективу выздоровления); поощрение и настрой родственников на тщательный и терпеливый уход за ребенком; формирование у них мотивации на сотрудничество; активное вовлечение в реализацию сестринского процесса, в т. ч. обучение основным практическим манипуляциям в домашних условиях, самостоятельной доврачебной помощи (при рвоте, метеоризме, поносе и др.); восполнение дефицита знаний родителей о причинах заболевания, факторах риска, особенностях течения и др. в доступной и убедительной форме (в информационно - согласованном взаимодействии с врачом); убеждение родителей о необходимости соблюдения всех врачебных назначений и динамического наблюдения за ребенком; обучение родственников правилам приема и дачи лекарственных препаратов обучение родителей приемам профилактики кишечных инфекций формирование здоровых привычек не только ребенка, но и всей семьи (личная гигиена, санация очагов инфекции и др.). Перечисленные сестринские вмешательства направлены на обеспечение жизненных потребностей ребенка при условии взаимодействия врач медицинская сестра - родители ребенка. Литература 1. , Лыскина болезни: Учебник. - М.: Медицина, 2001. – с. 529 – 535. 2. , Дунайцева дело при инфекционных болезнях с курсом ВИЧ - инфекции и эпидемиологии. Серия «Среднее профессиональное образование». - Ростов н/Д: «Феникс», 2004. - 384 с. 3. , Жилина дело при инфекционных болезнях с курсом ВИЧ - инфекции и эпидемиологии: Учебное пособие. - М.: АНМИ, - 242с. 4. В помощь участковой педиатрической и семейной медицинской сестре// Сестринское дело. - 2003. - №6 42-43 с. 5. , , Чайковская дело в педиатрии. Руководство. - Самара, ГП «Перспектива», 2000. - 512 с. 6. Конь продукты лечебного питания: характеристика и применение у детей раннего возраста// Детский доктор. - 2000. - № 3. 43-47 с. 7. Краснов дело. Том 2. - М.: ГП «Перспектива», 1999. - С. 263 - 351. 8. Лютикова дело в педиатрии. - М.: АНМИ. - 2005. - 399 с. 9. Малов дело при инфекционных заболеваниях. - 2001. – с. 43 – 44. 10. , Чернышева для средних медицинских работников - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 992 с. 11. Перфильева помощь в педиатрии: Учеб. пособие: Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР – МЕД. - 2001. - 176 с. 12. , , Кнорринг содержания провоспалительных цитокинов в крови больных острой дизентерией с учетом системной энзимотерапии.//Цитокины и воспаление.-2012.–Т. 11.№ 1.–С.114–118005. - 284 с. 13. Сергеева «Педиатрия». - Издательство ПИТЕР. – 2007. – с. 473,477, 481 – 488. 14. , , Шеховцова дело в педиатрии. Серия «Медицина для вас». Ростов н/Д: Феникс. – 2000. – с. 226 - 231, 244 - 245, 273 - 274. 15. , , Соколова кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение). - М., 2003. - 53 с. 16. Царегородцева лечебной диеты у детей раннего возраста с острыми расстройствами пищеварения// Лечащий врач. - 2001. - №10. – с. 8 – 15. Приложение 1 Памятка для медицинских сестер при наблюдении за больным с ОКИ. Приложение 2 Особенности сестринского ухода за детьми с ОКИ
