май 2023 ГГ Бронхообструктивный синдром.ХОБЛ.АСТМА Дифференциальная диагностика Определение ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких это первично хроническое воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы; оно характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой (или частично обратимой) бронхиальной обструкции, развивается у предрасположенных лиц под влиянием курения, неблагоприятных профессиональных и экологических факторов, имеет неуклонно прогрессирующий характер и проявляется кашлем, отделением мокроты, нарастающей одышкой с исходом в тяжелую дыхательную недостаточность и легочное сердце. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – гетерогенное состояние, характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, отхождение мокроты) и обострениями из-за поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), которые вызывают персистирующее, часто прогрессирующее ограничение воздушного потока. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину 2 Основные факторы риска: - активное и пассивное табакокурение; - воздействие профессиональных вредностей; - воздействие профессиональных вредностей (кремниевая пыль, химические полютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных полютантов (SO2, NO2, черный дым и т.п.) - домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) и атмосферное загрязнение воздуха; • - наследственная предрасположенность (в первую очередь это дефицит α1антитрипсина, аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, предрасполагающее к развитию ХОБЛ). К факторам риска относятся также болезни органов дыхания в раннем детском возрасте и малый вес при рождении. Бронхиальная гиперреактивность является фактором риска развития ХОБЛ даже в отсутствии БА; имеются данные и о том, что симптомы хронического бронхита могут увеличивать риск развития ХОБЛ. • • • • • • 3 Патофизиологические механизмы: Ограничение воздушного потока и легочная гиперинфляция - мукоцилиарная дисфункция; Необратимые компоненты: - повышение количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (особенно CD8+) в • Фиброз и сужение просвета дыхательных различных отделах дыхательных путей и легких путей; • Потеря эластичной тяги легких - оксидативный стресс, т.е. выделение в воздухоносных путях повышенного количества вследствие альвеолярной деструкции; свободных радикалов; • Потеря альвеолярной поддержки просвета - дисбаланс системы «протеиназымалых дыхательных путей антипротеиназы», который возникает в Обратимые причины: результате как увеличенной продукции или повышения активности протеиназ, так и • Накопление воспалительных клеток, снижения активности или уменьшения слизи и экссудата плазмы в бронхах; продукции антипротеаз (является основным • Сокращение гладкой мускулатуры механизмом деструкции стенок альвеол при бронхов; эмфиземе). • Легочная гиперинфляция - ЛГИ (т.е. повышенная воздушность легких) Воспаление дыхательных путей: • • • • 4 Патофизиологические механизмы: • Легочная гипертензия • Нарушения газообмена Легочная гипертензия может развиваться Основным патогенетическим уже на поздних стадиях ХОБЛ вследствие механизмом гипоксемии являетсяобусловленного гипоксией спазма мелких нарушение вентиляционноартерий легких, который, в конечном перфузионных отношений - VA/Q счете, приводит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и баланса (VA – альвеолярная позднее гипертрофии/гиперплазии вентиляция, Q-сердечный гладкомышечного слоя. выброс). Участки легких с низким Прогрессирующая легочная гипертензия соотношением VA/Q вносят может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой основной вклад в развитие недостаточности (легочному сердцу). гипоксемии. 5 Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ Стадия ХОБЛ Степень тяжести ОФВ1/ФЖЕЛ ОФВ1, % от должного I Легкая < 0,7 (70%) ОФВ1 ³ 80% II Среднетяжелая < 0,7 (70%) 50%≤ОФВ1< 80% III Тяжелая 30%≤ОФВ1< 50% < 0,7 (70%) IV Крайне тяжелая ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью < 0,7 (70%) 6 Ранее классификация ХОБЛ строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), и в ней выделялось 4 стадии заболевания Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.) Группа пациентов Характеристика Спирометричес кая классификация Число обострений за 1 год Шкала mMRC CATтест А Низкий риск обострений Симптомы не выражены GOLD 1–2 ≤1 0–1 <10 B Низкий риск обострений Симптомы выражены GOLD 1–2 ≤1 ≥2 C Высокий риск обострений Симптомы не выражены GOLD 3–4 >2 0–1 <10 D Высокий риск обострений Симптомы выражены GOLD 3–4 >2 ≥2 ≥10 ≥10 7 Классификация ХОБЛ. GOLD 2023 Оценка уровня бронхиальной обструкции Подтвержденн ый данными спирометрии диагноз ХОБЛ Постбронходила тацион-ный ОФВ1/ФЖЕЛ<7 0% • Градация ОФВ1 от должного в % 1 ≥80 2 50-79 3 30-49 4 <30% 8 Оценка симптомов риска обострения • ≥ 2 средне-тяжелых обострений или ≥1, потребовавшего госпитализации • Нет обострений или 1 обострение, не потребовавшее госпитализации Е А В • mMRC • mMRC <0-1cт >2 ст • CAT < • CAT ≥ 10 10 Спирометрия при ХОБЛ 9 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ. Критерий – постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение Фенотипы ХОБЛ ХОБЛ, сочетающийся с бронхиальной астмой ХОБЛ с частыми обострениями Определение и классификация тяжести обострений ХОБЛ Римское предложение объединенной Рабочей группы GOLD 2023 Больной с подозрением на обострение ХОБЛ Подтвержденный диагноз «Обострение ХОБЛ» Провести диагноз Тяжесть Критерии тяжести Легкая одышка по визуальной аналоговой шкале по Боргу < 5 балл • ЧД < 24/ мин • ЧСС < 95/ мин • SрO2 ≥ 92% при дыхании окружающим воздухом (или у пациентов с постоянной поддержкой О2) и изменение SрO2 ≤ 3% (если известно) • CРБ < 10 мг/л одышка по визуальной аналоговой шкале по Боргу ≥ 5 баллов • ЧД ≥ 24/ мин • ЧСС ≥ 95/ мин • SрO2 < 92% при дыхании окружающим воздухом (или у пациентов с постоянной поддержкой О2) и/или изменение SрO2 > 3% (если известно) • CРБ ≥ 10 мг/л *PaO2 ≤ 60 мм.рт.ст.) и/или гиперкапния (PaCO2 > 45 мм.рт.ст.), без ацидоза Сердечная недостаточность, пневмония ТЭЛА Соответствующее лечение Средняя (соответствует не менее 3 из 5 критериев тяжести) Тяжелая • одышка, ЧД, ЧСС, SрO2, СРБ – соответсвуют 11 средней тяжести обострения *PaCO2>45 мм.рт.ст. и ацидоз (рН< 7,35) дифференциальный Визуально-аналоговая шкала Борга 12 Диагностические критерии ХОБЛ Диагностика ХОБЛ базируется на оценке следующих данных: - наличие факторов риска, особенно курение табака (от 10 пачка/лет); - клинические признаки, главными из которых являются кашель, экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы; - неуклонно прогрессирующие нарушения бронхиальной проходимости, оцениваемые по данным ФВД; - наличие необратимой (частично обратимой) бронхиальной обструкции; - семейный анамнез ХОБЛ; - исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению вышеуказанных симптомов. 13 Принципы медикаментозной терапии больных ХОБЛ стабильного течения Краткосрочные: Облегчение симптомов, улучшение переносимости ФН и качества жизни. Долгосрочные: Предотвращение прогрессирования заболевания, лечение обострений, снижение смертности Основные направления лечения: I.Нефармакологическое воздействие - снижение влияния факторов риска (отказ от курения, физ. активность, вакцинация против гриппа), образовательные программы. II. Медикаментозное лечение: ингаляционные бронхолитики длительнодействующие: тиотропия бромид (уменьшает частоту обострений и госпитализаций, улучшает симптомы), формотерол и салметерол (улучшают ОФВ1 и другие легочные объемы, снижают выраженность симптомов и частоту обострений, не влияя на смертность) Ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) - уменьшают частоту обострений, не оказывая влияния на постепенное снижение ОФВ1, не снижают общую смертность; Комбинированная терапия (иГКС и длительно действующие β2-агонисты) - снижает смертность у больных ХОБЛ Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа - (Рофлумиласт) - снижает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений у пациентов с бронхитическим вариантом ХОБЛ тяжелого и крайне-тяжелого течения с обострениями в анамнезе Метилксантины (теофиллин уменьшает количество обострений) Антиоксиданты (карбоцистеин и N- ацетилцистеин снижают число обострений у пациентов без приема иГКC). 14 Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ Фармакологический класс Препараты КДБА КДАХ Сальбутамол, фенотерол Ипратропия бромид Фиксированная комбинация КДБА/КДАХ Фенотерол+ипратропия бромид ДДБА Индакатерол Формотерол Аклидиния бромид Гликопиррония бромид Тиотропия бромид Гликопиррония бромид+индакатерол Тиотропия бромид+олодатерол Умеклидиния бромид+вилантерол Аклидиния бромид+формотерол ДДАХ Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА Фиксированные комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА Флутиказона фуроат+умеклидиния бромид+вилантерол Беклометазон+гликопиррония бромид +формотерол Будесонид+гликопиррония бромид+формотерол Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 Рофлумиласт Метилксантины Муколитические препараты Теофиллин (SR) Эрдостеин, Карбоцистеин* N-ацетилцистеин* 15 Амброксол Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний: • значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка по шкале визуально-аналоговой шкале по Боргу (VAS – visual analog scale) ≥5 баллов, • частота дыхания ≥ 24/мин, • частота сердечных сокращений ≥ 95/мин), • падение SрO2<92% и/или снижение SрO2 > 3% от исходного уровня, если известно, • РаО2 ≤ 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >45 мм рт.ст. (при возможности определения), • невозможность купировать обострение с помощью первоначальной 16 терапии Определение БА Бронхиальная астма - хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, главным образом тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов. У предрасположенных лиц этот процесс вызывает гиперреактивность бронхов и приводит к развитию обычно обратимой генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности и проявляется эпизодами свистящих хрипов, кашля и одышки. 17 Этиология БА Основным эндогенным фактором риска считается наследственная предрасположенность. К экзогенным индукторам астматического воспаления относят аллергены, ацетилсалициловую кислоту, другие НПВС, а также профессиональные сенситизаторы. Триггерами или провокаторами (факторами, вызывающими обострение астматического воспаления) являются индукторы астматического воспаления, а также другие факторы: пищевые продукты (естественные либераторы гистамина), β-блокаторы, физическая нагрузка, психоэмоциональные нарушения, метеоусловия, беременность, острый риносинуит или обострения хронического риносинуита, пищеводный рефлюкс, воздействие воздушных поллютантов, вдыхание холодного воздуха. 18 Патогенез БА Аллергическое астматическое воспаление развивается по типу острых или хронических IgE-обусловленных реакций. При неаллергическом варианте астмы имеют место идиосинкразические механизмы. В воспалительном процессе участвуют все клетки слизистой бронхов, однако главная роль отводится эозинофилам, тучным клеткам и Т-лимфоцитам. Основными медиаторами воспаления являются: хемокины, лейкотриены, цитокины, гистамин, окись азота, простагландин D2. 19 Диагностика БА • Наличие эпизодов экспираторной одышки, свистящих хрипов, кашля, связанных с триггерами БА, характерный анамнез. • Результаты физикального обследования (экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе, ускорение или замедление ЧСС). • Характерные изменения функции внешнего дыхания при спирометрии и пикфлоуметрии (снижение значений ОФВ1, и увеличении ОФВ1 после пробы с броходилататорами более чем на 200 мл и 12 %, от начального, снижение ПСВ и увеличение её суточной вариабельности, положительные бронхоконстрикторные тесты). • Эозинофилия в общем анализе крови, мокрота вязкая с большим количеством эозинофилов и/или кристаллов Шарко-Лейдена. • Аллергологический статус: определение общего и специфического IgE; кожные пробы (проводятся только аллергологом). 20 Клиническая классификация бронхиальной астмы Формы бронхиальной астмы: Клинико-патогенетические варианты и особые формы БА: • • • • • • • • • • • • Экзогенная (атопическая, аллергическая) с указанием конкретного установленного аллергена. • Эндогенная (неатопическая, неаллергическая) • Смешанная • Неуточненная 21 Инфекционно-зависимая Дисгормональная «гормонозависимая» Дизовариальная Нервно-психическая «психогенная» Аутоиммунная Холинэргичекая «ваготоническая», «влажная» Аспириновая «простагландиновая» Профессиональная Кашлевая БА Астма физического усилия« холодовая» Гиперэозинофильная Классификация степени тяжести астмы (GINA – международные стандарты) Ступени Симптомы Ступень 1. Интермиттирующая 1 раза в неделю. 2 раз в месяц Отсутствие симптомов и нормальная ПСВ ОФВ и ПСВ > 80% от нормы ПСВ варьирует< 20% Ступень 2. Легкая персистирующая > 1раза в неделю, но < 1 раза в день. Приступы нарушают активность > 2 раз в месяц ОФВ и ПСВ > 80% от нормы вне приступа ПСВ варьирует не более 20-30% Ступень 3. Персистирующая средней Ежедневно. Приступы нарушают активность > 1 раза в неделю ОФВ и ПСВ от 60% до 80% от нормы ПСВ варьирует более 30% тяжести Ступень 4. Тяжелая персистирующая Ночные проявления Ежедневно, нередко многократно. ежедневно Ограничена физическая активность 22 Функция дыхания ОФВ и ПСВ <60% ПСВ варьирует более 30% Формулировка диагноза • Бронхиальная астма, атопическая, легкое интермиттирующее течение, контролируемая. • Бронхиальная астма, смешанная, лёгкое персистирующее течение, неконтролируемая. • Бронхиальная астма, экзогенная аллергическая, средней степени тяжести, частично контролируемая. ДН I. • Бронхиальная астма, эндогенная неаллергическая, тяжёлое неконтролируемое течение, тяжёлое обострение. Эмфизема легких. ДН III. • Бронхиальная астма, аспириновая, средней степени тяжести, неконтролируемая, обострение средней тяжести. Хронический полипозный • риносинуит, обострение. ДН II. 23 Чем лечить? Какой препарат выбрать? • 1. Селективные бета адренорецепторов -2 • 2. Холинолитические средства • 3. Глюкокортикоиды • 4. Комбинированные препараты • 5. Метилксантины • 6. Кромоны агонисты • Селективные β2-агонисты • Сальбутамол, Фенотерол, Сальметерол, Формотерол) Противопоказания: тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к b2-адреномиметикам Побочные действия: тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия; • Холинолитические средства • Атровент (ипратропия бромид) действие через 3-5 мин, продолжается 5-6 ч. • Побочные эффекты: сухость во рту • Противопоказания: закрытоугольная глаукома, нарушения мочеиспускания; 24 Лечение бронхиальной астмы • Уровень контроля Терапевтическое действие Контролируемая БА Выбрать минимальный объем терапии,обеспечивающий контроль Увеличить объем терапии для достижения контроля (ступень вверх) Частично контролируемая БА Неконтролируемая БА Увеличить объем терапии для достижения контроля (ступень вверх) Обострение Лечить как обострение 25 Фармакотерапия БА в зависимости от степени тяжести Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Бета-адреномиметик быстрого действия (по потребности) Плюс один из: Плюс один из: Плюс один и более: Плюс один или оба: Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + β2агонист длительного действия Средние или высокие дозы ИГКС + β2-агонисты длительного действия Минимально возможная доза перорального ГКС Антилейкотриен Средние или высокие дозы ИГКС Антилейкотриеновый Моноклональные препарат (монтелукаст антитела к IgE (Ксолар) зафирлукаст) Низкие дозы ИГКС + антилейкотриен Теофиллин замедленного высвобождения Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного 26 высвобождения
