Дифференциальная диагностика при бронхообструктивном синдроме (ХОБЛ, БА)

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский
университет»
Реферат
на тему: «Дифференциальный диагноз ХОБЛ и
бронхиальной астмы, особенности жалоб,
анамнеза, клинических и лабораторных данных»
Выполнили: студент 454 группы
Мальцева Анастасия Владимировна
Санкт-Петербург
2023
Содержание
1. Введение
2. Хроническая обструктивная болезнь легких
3. Бронхиальная астма
4. Заключение
5. Список литературы
Введение
Бронхообструктивный синдром - собирательный термин, который включает
симптомокомплекс ряда клинических проявлений нарушений бронхиальной
проходимости. В его основе — сужение или окклюзия дыхательных путей.
В зависимости от причины и механизма развития синдром бронхиальной
обструкции можно разделить на следующие варианты:
● Инфекционно-воспалительный (бронхиты, пневмония, туберкулез).
● Аутоиммунный (поражение бронхо-легочной системы при диффузных
заболеваниях соединительной ткани, паразитарных инвазиях).
● Аллергический (лекарственная аллергия, поллинозы, бронхиальная
астма).
● Дискинетический (стенозы, дискинезии трахеобронхиального дерева).
● Обтурационный (инородные тела в дыхательных путях, опухолевый
процесс, муковисцидоз).
● Гемодинамический (тромбоэмболия легочной артерии, первичная
гипертензия в малом круге кровообращения, застойная сердечная
недостаточность).
● Токсический (прием лекарств, вдыхание токсических веществ,
отравление веществами холинергического действия).
● Неврогенный (вегетативная дистония, истерия, гипервентиляционный
синдром).
● Ирритативный (термические или химические ожоги, интубация
трахеи).
● Эндокринно-гуморальный (диэнцефальный синдром, гипопаратиреоз).
В этом реферате будут рассмотрены две основные причины :
хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма.
Хроническая обструктивная болезнь легких
Заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением
воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием
хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани
на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.
Патогенез - воспаление дыхательных путей
ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов
и Т- лимфоцитов (особенно CD8+). Повышенное число воспалительных
клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как в проксимальных, так и в
дистальных дыхательных путях. При обострении у некоторых пациентов
может наблюдаться увеличение числа эозинофилов.
Экспираторное ограничение воздушного потока является основным
патофизиологическим нарушением при ХОБЛ. В его основе лежат как
обратимые, так и необратимые компоненты.
К обратимым причинам относятся:
●
●
●
Спазм гладкой мускулатуры
Отек слизистой оболочки
Гиперсекреция слизи
К необратимым относятся:
● Формирование экспираторного коллапса мелких бронхов и бронхиол
● Перибронхиальный фиброз
● Эмфизема — деструкция альвеол
Жалобы и анамнез
Основные симптомы ХОБЛ – это одышка при физической нагрузке,
снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель
При сборе анамнеза рекомендуется оценивать статус курения и определять
индекс курящего человека
При физикальном обследовании могут выявляться симптомы, характерные
для длительно протекающего бронхита: «часовых стекол» и/или «барабанных
палочек» (деформация пальцев), тахипноэ (учащённое дыхание) и одышка,
изменение формы грудной клетки (для эмфиземы характерна бочкообразная
форма), малая подвижность её во время дыхания, западение межреберных
промежутков при развитии дыхательной недостаточности, опущение границ
лёгких, изменение перкуторного звука на коробочный, ослабленное
везикулярное дыхание или сухие свистящие хрипы, которые усиливаются
при форсированном выдохе (то есть быстром выдохе после глубокого вдоха).
Тоны сердца могут прослушиваться с трудом. На поздних стадиях может
иметь место диффузный цианоз, выраженная одышка, появляются
периферические отеки.
Самый важный этап диагностики ХОБЛ — анализ функции внешнего
дыхания (ФВД). Уменьшение объема форсированного выдоха в первую
секунду к форсированной жизненной емкости легких ОФВ1/ФЖЕЛ до 70 %
— начальный признак ограничения воздушного потока даже при
сохраненной ОФВ1>80% должной величины. Низкая пиковая скорость
потока воздуха на выдохе, незначительно меняющаяся при применении
бронходилататоров также говорит в пользу ХОБЛ. При впервые
диагностируемых жалобах и изменениях показателей ФВД спирометрия
повторяется на протяжении года. Обструкция определяется как хроническая,
если она фиксируется не менее 3-х раз за год (невзирая на проводимое
лечение), и диагностируется ХОБЛ.
Рентгенография грудной клетки имеет вспомогательное значение, так как
изменения появляются лишь на поздних стадиях заболевания.
ЭКГ может выявлять изменения, которые характерны для лёгочного сердца.
ЭхоКГ необходима для выявления симптомов лёгочной гипертензии и
изменений правых отделов сердца.
Определение уровня кислорода в крови (SpO2) – пульсоксиметрия,
неинвазивное исследование для уточнения выраженности дыхательной
недостаточности, как правило, у больных с тяжёлой бронхиальной
обструкцией. Кислородная насыщенность крови менее 88%, определяемая в
покое, указывает на выраженную гипоксемию и необходимость назначения
оксигенотерапии.
Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы:
● Устранение симптомов и улучшение качества жизни;
● Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;
● Замедление прогрессирования заболевания;
● Снижение летальности.
Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические
подходы. Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры
(препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей),
комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД),
ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию против
гриппа и пневмококковой инфекции.
При бактериальном обострении ХОБЛ требуется подключение
антибиотиков. Могут быть применены: амоксициллин 0,5-1 г 3 раза в сутки,
азитромицин по 500 мг трое суток, кларитромицин СР 1000 мг 1 раз сутки,
кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин + клавулановая кислота
625 мг 2 раза в сутки, цефуроксим 750 мг 2 раза в сутки.
Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную
реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и
хирургическое лечение.
Бронхиальная астма
Это гетерогенное заболевание, характеризующее хроническим
воспалительным заболеванием дыхательных путей, сопровождающееся
гиперреактивностью бронхов и приступами полностью или частично
обратимой обструкции бронхов; клинически проявляется свистящими
хрипами, одышкой, ощущением заложенности в груди, кашлем,
выраженность которых изменяется со временем. Симптомы ассоциируются с
вариабельным ограничением скорости воздушного потока на выдохе
вследствие бронхоспазма, утолщения стенок бронхов и увеличения
продукции слизи.
Симптомы вариабельны по времени и интенсивности и часто ухудшаются
ночью или рано утром.
Патофизиологические механизмы БА
● При эндогенной (неатопической) БА активация тучных клеток,
эозинофилов, лимфоцитов, метаболизма арахидоновой кислоты,
выделение нейропептидов и преобладание тонуса блуждающего нерва
с образованием простагландинов, лейкотриенов, тромбоксана и других
медиаторов воспаления происходит без IgE–зависимой аллергической
реакции немедленного типа, путем прямого раздражающего или
токсического действия неаллергических агентов на воздухоносные
пути.
● При экзогенной (атопической) БА их высвобождение инициируется
IgE–зависимой аллергической реакцией немедленного типа.
Ключевым моментом в диагностике бронхиальной астмы является
наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов свистящего дыхания (обычно
более трех). Наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия или
атопический дерматит) и отягощенный семейный анамнез свидетельствуют,
чаще всего, в пользу диагноза.
При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие типичного
симптомокомплекса: повторяющиеся приступы кашля, свистящее дыхание,
затрудненное дыхание или чувство стеснения в груди, вызванные
различными триггерами (такими как респираторная инфекция, табачный
дым, контакт с животными или пыльцой и т.д.; физической нагрузкой,
стрессом) и проявляются в основном ночью или ранним утром.
Оценка функции работы легких и степени возвратимости бронхиальной
констрикции
Спирометрия — это основной и простой метод исследования тяжести и
возвратимости обструкции бронхов, применяемый также для последующей
оценки течения БА. Для точной диагностики возвратимости бронхиальной
констрикции можно применить пробу с бронхорасширяющими препаратами.
Общепринятым положительным тестом считается прирост ОФВ1≥12%.
Применяют следующие виды бронходилататоров: β2-агонисты быстрого
эффекта (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) с контролем ответа в течение
14 минут. Положительный тест свидетельствует об обратимости значений
нарушений при БА.
Пикфлоуметрия. Часто применяется измерение пиковой скорости выдоха
с помощью специального простого аппарата — пикфлоуметра. Необходимо
измерять ПСВ в утренние часы (до пользования лекарственными
препаратами); в этом случае измеряем самое минимальное значение ПСВ.
Измерение ПСВ необходимо сделать и поздним вечером, это будет самый
высокий уровень ПСВ. Изменчивость в течение суток ПСВ называют
амплитудой ПСВ. Фиксирование ПСВ следует проводить около 2-3 недель.
Данное исследование оценивает ПСВ в домашних и рабочих условиях, что
позволяет определить, как влияют факторы внешней обстановки на
самочувствие пациента (аллергены, профессиональные факторы, физическая
нагрузка, стрессы и другие триггеры).
Определение гиперреактивности бронхов. Присутствие
гиперреактивности бронхиального дерева считается важным критерием для
постановки диагноза БА. Самым используемым методом исследования
гипервосприимчивости бронхов на данный момент является
бронхоконстрикторный тест с биологически активными веществами
(метахолином, гистамином), а также физической нагрузкой. Оценка
показателей исследования оценивается по изменениям ОФВ1. При
уменьшении показателей ОФВ1 более чем на 20% (от первоначальных цифр)
тест можно считать положительным.
Аллергообследование. Подразумевает проведение аллергопроб на коже,
тестов-провокаторов с некоторыми видами аллергенов, лабораторного
исследования для выявления специфических IgE-антител. Наиболее
распространенными являются кожные пробы, так как это простые методы по
технике выполнения, достоверно точные и безопасные для пациентов.
Цели терапии БА:
● Достижение и поддержание контроля симптомов БА в течение
длительного времени;
● Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной
обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов
терапии.
● У каждого пациента с БА рекомендуется оценивать контроль
симптомов, риск развития обострений, необратимой бронхиальной
обструкции и побочных эффектов лекарств
При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход,
корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия
факторов риска обострений БА
Заключение
Признаки
Возраст начала
БА
ХОБЛ
Чаще детский и молодой
Обычно старше 40 лет
Курение в анамнезе
Нехарактерно
Характерно
Семейный анамнез
Отягощен
Не отягощен
Бронхиальная
Эпизодическая,
Хроническая,
обструкция
обратимая,
необратимая,
Ежегодное падение
До 30 мл
>50 мл
ОФВ1
Прогрессивного
Прогрессивное
ухудшения функции
ухудшение функции
легких нет
легких
Непродуктивный,
Продуктивный,
болезни
Кашель
приступообразный, часто постоянный
ночью или утром
В крови и мокроте
Преобладают
Преобладают
эозинофилы, увеличение
нейтрофилы,
макрофагов, увеличение
увеличение
CD4Th-лимфоцитов,
макрофагов,
активных тучных клеток
увеличение CD8Thлимфоцитов
Бронходилатационный Положительный
Отрицательный
тест
Прирост ОФВ1 после
Прирост ОФВ1 после
бронходилататора >12%
бронходилататора
<12%
Суточная
>20%
<10%
Высокая
Низкая
вариабельность
скоростных
показателей
Эффективность
терапии ИГКС
Список литературы
1.Клинические рекомендации Российского респираторного общества
2.Назарова Е.В., Курбачева О.М., Ильина Н.И. Алгоритм оценки контроля
бронхиальной астмы. Рос. Аллергол. Журн. 2011, № 2, с. 18-23