БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Бронхиальная астма (БА) – хроническое аллергологическое воспалительное заболевание дыхательных путей, приводящее к бронхиальной гиперреактивности сопровождающейся вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая обратима спонтанно или под влиянием лечения. Бронхиальная обструкция является причиной клинических проявлений БА – эпизодов кашля, затрудненного дыхания, экспираторной одышки и приступов удушья («визитная карточка» больного БА). Частота. У взрослых БА встречается в среднем у5 % всего населения, у детей – до 10 %. Этиология. Различают предрасполагающие, причиннозначимые факторы, приводящие к развитию воспаления воздухоносных путей, и провокаторы (триггеры), воздействующие на воспаленные бронхи и приводящие к развитию приступа БА. Предрасполагающие и причиннозначимые факторы (факторы риска): наследственность, атопия (повышенная способность к выработке IgE); аллергены (особенно важен ранний контакт в первые 6 мес. жизни); продукты клещей, домашняя пыль, споры плесневых грибов, пыльца растений, перхоть, шерсть, белки высохших слюны и мочи домашних животных, птичий пух, аллергены тараканов. Провокаторы (триггеры): инфекционные (прежде всего ОРВИ); прием б-адреноблокаторов; воздушные поллютанты; аспирин и другие НПВП; физические нагрузки; резкие запахи; холодный воздух; синусит; желудочно-пищеводный рефлюкс. Патогенез. Под влиянием этиологических факторов развивается дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов хелперов с преобладанием активности Th2-лимфоцитов, которые за счет продукции специфических цитокинов инициируют и поддерживают воспаление в дыхательных путях. Основными цитокинами являются ИЛ-4 и ИЛ-5. ИЛ-4 способствует превращению Тлимфоцитов в Th2-хелперы и повышенной продукции JgE В-лимфоцитами. Специфические JgE (реагины) при сенсибилизации фиксируются на поверхности базовых и тучных клеток в бронхах. При повторном поступлении аллергена происходит выделение провоспалительных биологически активных веществ из гранул этих клеток (гистамина, серотонина, брадикинина, гепарина, МРВ(С) анафилаксии, лейкотриенов, нейтральных протеаз и др. ИЛ-5 увеличивают продукцию эозинофилов в костном мозге и их поступление в очаг аллергического воспаления. Эозинофилф при БА выполняют роль эффекторных клеток, что, в значительной степени объясняет обратимость бронхиальной обструкции. В поддержании баланса Th2 и Th2 и возникновении обострений заболевания важную роль играют естественные Т-регуляторные клетки (СД4+ СД25+), При неаллергической форме БА активация Th2 и воспаления в дыхательных путях происходит без участия аллергенов, под влиянием триггеров. Различают 4 вида обструкции бронхов: спазм гладкой мускулатуры, закупорка просвета вязкой мокротой, воспалительный отек слизистой оболочки и необратимый компонент – ремоделирование самих стенок (склероз, гиперплазия мышц, неоангиогенез, инфильтрация калетками). Обструкция при БА развивается, в основном, на уровне бронхита, что сопровождается затруднением выдоха. Патоморфология. Слизистые пробки в бронхах. Гиперплазия гладких мышц бронхов. Отек слизистой оболочки. Утолщенная базальная мембрана. Эмфизема легких. Классификация. По данным анамнеза и аллергологического обследования выделяют три основные формы БА: аллергическую, неаллергическую и смешанную. В 2006 г. комитетом экспертов ВОЗ предложена классификация БА по уровню контроля над заболеванием: контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА. Применение этой классификации позволяет улучшить прогноз и результаты лечения заболевания При частично контролируемой БА отмечается более 2 эпизодов в неделю дневных симптомов заболевания, есть ограничение активности больного, присутствуют ночные симптомы/пробуждение из-за БА, потребность в ингаляционных бронхолитиках более 2-х раз за неделю, ПСВ или ОФВ1 менее 80% от должного, 1 или более обострения заболевания за последний год. При контролируемом течении все перечисленные признаки отсутствуют или может быть не более 2 эпизодов дневных симптомов в неделю (соответственно – потребность в препаратах «скорой помощи» не более 2 раз за неделю). При неконтролируемой БА присутствуют 3 или более признака частично контролируемой БА в течение любой недели и/или любая неделя с обострением заболевания. Заподозрить отсуствие контроля над астмой можно если потребность в средствах «спасательной терапии» более 2 раз в неделю с помощью специального Теста по контролю над астмой (АСТ). Классификация БА по степени тяжести заболевания (интермиттирующая, легкая, персистирующая, средней тяжести персистирующая и тяжелая персистирующая) в настоящее время рекомендуется для использования при проведении экспертизы нетрудоспособности (определение группы инвалидности) или в научных целях. Клиническая картина. Возникают приступы удушья с постепенным нарастанием проявлений, продолжающиеся от нескольких минут до многих часов. В период предвестников отмечаются: приступообразный кашель, одышка, затрудненное отхождение мокроты, першение по ходу трахеи и гортани, слизистые выделения из носа. В период разгара – вдох быстрый и порывистый, выдох продолжительный, затрудненный, активный; сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые как при аускультации, так и на расстоянии (т.н. дистанционные хрипы); лицо одутловатое, бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом, выражает страх, беспокойство; коробочный перкуторный звук. При тяжелом течении приступа: уменьшение количества дыхательных шумов, цианоз, парадоксальный пульс (падение систолического давления на вдохе); участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры; вынужденное положение сидя, с фиксацией плечевого пояса, чаще стоя, опершись руками на колени (или спинку кровати, стула). В период обратного развития: возникает продуктивный кашель, отходит мокрота; количество свистящих хрипов уменьшается; появляются низкие жужжащие, иногда влажные хрипы; самочувствие постепенно улучшается. У некоторых больных (чаще женщин) приступы удушья провоцируются приемом ацетилсалициловой кислоты. Аспириновая БА часто сочетается с рецидивирующим или полипозным риносинуситом. У многих пациентов провоцирующим фактором может быть физическая нагрузка или спортивные упражнения, выполняемые на открытом воздухе (бег, игра в футбол и др.). Вариант заболевания с возникновением приступа удушья через небольшой промежуток после физической нагрузки получил название “астмы физического усилия”. Рентгенография грудной клетки выявляет гипервоздушность легочной ткани. Диагностика. Опорными пунктами диагноза БА являются: 1) приступы удушья – свистящие хрипы, особенно на выдохе, чувство нехватки воздуха, острая эмфизема, вынужденная поза с фиксацией плечевого пояса; 2) кашель приступообразный, усиливающийся ночью и ранним утром, нарушающий сон; 3) исчезновение одышки и кашля после приема бронходилататоров; 4) снижение ПСВ или ОФВ1 ниже 80 % от нормальных для данного пациента значений; обратимость обструкции (увеличение ПСВ или ОФВ1 после приема бронхолитика на 15 % и более); колебания ПСВ (циркадные ритмы) в течение суток – вечерние показатели ПСВ у здоровых лиц превышают утренние не более чем на 10 %; 5) эозинофилия крови, повышение аллергенспецифического IgЕ в крови; 6) микроскопический анализ мокроты – большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана. Осложнения. Астматический статус – затянувшийся приступ БА, не купируемый обычными противоастматическими препаратами в течение суток; ателектазы; легочное сердце. Прогноз. Относительно благоприятный; риск смерти повышен если у пациента в анамнезе больше 3 госпитализаций в год в отделение интенсивной терапии; были случаи искусственной вентиляции легких; приступы БА сопровождались потерей сознания. Лечение. Лечение больного БА должно включать в комплекс немедикаментозных мероприятий: «обучение» пациентов (лучше в астма школе), элиминацию (устранение) причинных аллергенов, огранические действия триггеров (см. этиологию), пикфлуометрию (определение пиковой скорости выдоха – ПСВ) с целью постоянной оценки проходимости бронхов. Лекарственные средства для лечения БА делятся на 2 группы: препараты для базисной (поддерживающей) терапии, которые обеспечивают контроль заболевания и предупреждение симптомов (применяют регулярно и длительно для сохранения контроля) и препараты для облегчения симптомов БА (устранение бронхоспазма и его профилактика – средства «спасательной» терапии. Увеличение потребности в препарат «скорой помощи» указывает на ухудшение состояния пациента и на необходимость в пересмотре терапии. К препаратам для облегчения симптомов БА относятся короткодействующие 2-агонисты (сальбутамол, тербутамин, фенотерол), системные глюкокортикостероиды внутрь или в/вено (преднизолон, метилпреднизолон), антилинергические препараты или Мхолинолитики (ипратропиума бромид, окситропиума бромид), метилксантины короткого действия (теофиллин) и комбинированные короткодействующие бронходилататоры ( 2-агонист + антихолинергический препарат). Препараты для поддерживающей терапии: ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон, будесонид, флутиказона пропионат, циклесонид); системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон); антагонисты лейкотриенов (монтелукаст, зафирлукаст, зилейтон); длительно действующеие 2-агонисты (сальметерол, формотерол); метилксантины длительного действия (теофиллин замедленного высвобождения); комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами и длительнодействующими агонистами (флутиказона пропионат + сальметерол и будесонид + формотерол). В зависимости от уровня контроля над заболеванием выделяют 5 ступеней терапии БА (обучение пациентов, элиминационные мероприятия и 2-агонисты короткого действия по потребности используются независимо от ступени заболевания): Ступень 1 – другие лечебные мероприятия не проводятся; Ступень 2 – назначаются низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов или (по показаниям) антилейкотиеновые препараты; Ступень 3 – используются низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов вместе с 2-агонистами длительного действия или (как альтернатива) – средние или высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов или низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов + антилейкотриеновые препараты или низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов + теофиллины замедленного высвобождения; Ступень 4 – средние или высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов + 2-агонист длительного действия или антилейкотриеновый препарат или теофиллин замедленного высвобождения; Ступень 5 – к терапии 4 ступени добавляется минимально возможная доза перорального глюкокортикостероида и антитела к IgE (омализумаб). У больных с персистирующими симптомами БА, ранее не получивших поддерживающей терапии, лечение следует начинать со ступени 2, а в случае наличия чрезвычайно выраженных симптомов (при неконтролируемой астме) – со ступени 3. Если текущая ступень терапии не обеспечивает достижение контроля над заболеванием, необходим переход к следующей ступени терапии (step-up). После достижения контроля над астмой возможно уменьшение объема терапии (step-down) для достижения минимального объема терапии, позволяющего сохранить контроль над БА. Уменьшение объема терапии можно начинать только в том случае, если контроль над астмой достигнут и поддерживается не менее 3-х месяцев. Терапия комбинацией ингаляционный глюкокортикостероид + длительно действующий 2-агонист (серетид или симбикорт) удобна, достаточно безопасна для пациентов и, на сегодняшний день является наиболее эффективным подходом к лечению БА (синергическое действие 2-х препаратов). Профилактика. Включает в себя устранение из окружающей среды больного возможных аллергенов, борьбу с профессиональными вредностями, исключение курения, тщательную санацию очагов хронической инфекции (особенно в носоглотке). ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое прогрессирующее заболезвание легких, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью; обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частицили газов. Наряду с поражением мелких бронхов (бронхиолит) и паренхимы легких (эмфизема) характерны внелегочные проявления отягощающие течение болезни. Основной причиной ХОБЛ является хронический обструктивный бронхит, относительно редко это заболевание может быть исходом прогрессирующей бронхиальной астмы или первичной эмфиземы легких. Частота. Более 10% взрослого населения имеют признаки ограничения воздушного потока, но только 4-6 % диагноз ХОБЛ подтвержден. Характерна отчетливая нелинейная связь распространенности заболевания с возрастом (наиболее уязвимый возраст после 45 лет). В 1990 году ХОБЛ находились на 6 месте среди всех причин смерти в мире. По прогнозам экспертов ВОЗ к 2020 г эта болезнь займет 3 место (после ИБС и цереброваскулярных заболеваний). Этиология. Основной, но не единственной причиной ХОБЛ является табакокурение (более 90 % всех случаев заболевания). Имеют значение, как стаж, так и мнтенсивность курения. Значительно меньшую роль играют поллютанты жилых помещений (особенно – дым, образующийся при сжигании органических продуктов в домах с печами и плитами для приготовления еды), воздушные поллютанты от расположенных рядом химических производств и поллютанты производственных помещений (для работающих). Развитию заболевания способствуют гиперреактивность бронхов (в т.ч. бронхеальвеолярная астма), генетически обусловленные нарушения антипротеолитической и антиоксидантной систем (недостаток 1–антитрипсин, сентихимотрипсина, 2-макроглобулина, цитохрома З-450), дефицит секреторного иммуноглобулина А и иммуноглобулинов крови наследственные заболевания легких (кистозная гипоплазия, нарушения строения трахеи и бронхов, муковисцидоз и др.), хронические очаги инфекции в верхних дыхательных путях и в легких (тонзиллит, синусит, бронхоэктазы, хронический абсцесс легкого). Определенное значение имеют алкоголизм, наркомания и низкий социальный статус пациентов. Из инфекционных агентов имеют значение бактерии (Haemophilus influenzae, Streptococcus pheumoniae, Moxarella catarralis, Staphylococcus aureus, Mycoplasmapneumoniae, Pseudomonas aeruginosa). Вирусы и микоплазмы могут выступать в качестве предрасполагающих факторов для развития бактериальных суперинфекций. Патогенез. Вдыхаемые раздражители (в основном табычный дым) вызывают воспаление и структурные изменения в легких. Важную роль играет дисбаланс протеиназ и антипротеиназ в легких и окислительный стресс. Воспаление, возникающие структурные изменения дыхательных путей и их мукоцилиарная дисфункция совместно приводят к ограничению воздушного потока. В механизмах обструкции (см. бронхиальную астму) преобладает необратимый компонент – ремоделирование мелких бронхов, что обуславливает практически постоянную экспираторную одышку. В дальнейшем присоединяются внелегочные проявления (системынй компонент) заболевания: дистрофия и ослабление скелеторной мускулатуры, общее истощение, снижение плотности костной ткани, депрессия, повышенный риск сердечнососудистых заболеваний. Воспаление играет центральную роль в развитии ХОБЛ.ация дыхательных путей клетками воспаления возникает как на ранней, так и на поздней стадии ХОБЛ, чему способствует колонизация дыхательных путей смикроорганизмами (см. этиологию ХОБЛ). Классификация. С учетом показателей функции внешнего дыхания выделяют четыре стадии ХОБЛ (GOLD, 2007 г.): 1. Степень тяжести I (легкая) – ОФВ1/ФЖЕЛ 70 %, ОФВ1> 80% от должного. 2. Степень тяжести 2 (умеренная) – ОФВ1/ФЖЕЛ 70 %, ОФВ1 50-80% от должного. 3. Степень тяжести 3 (тяжелая) - ОФВ1/ФЖЕЛ 70 %, ОФВ1 30-50% от должного. 4. Степень тяжести 4 (очень тяжелая) - ОФВ1/ФЖЕЛ 70 %, ОФВ1 30 % от должного или ОФВ1 50 % от должного при дыхательной недостаточности (рО2 60 мм рт.ст.) или правожелудочковой недостаточности. Клиническая картина. Больные ХОБЛ жалуются на постоянный кашель с мокротой, количество и характер которой (слизистый, слизистогнойный или гнойный) зависит от фазы заболевания и активации бактериальной инфекции во время обострения. В прогрессирующей стадии присоединяется экспираторная одышка различной степени выраженности от ощущения дыхательного дискомфорта при физической нагрузке в начале заболевания до выраженной нехватки воздуха при разговоре и малейших движениях на его терминальных стадиях. Отмечается изменение выраженности одышки в зависимости от погодных условий, присоединения легочной инфекции. Различают два фенотипа ХОБЛ (хотя в клинике чаще встречаются переходные варианты) эмфизематозный и бронхитический): - «розовый пыхтельщик»: астеническое телосложение, характерны выраженная одышка и непродуктивный кашель. Кожные покровы обычного цвета или с розовым оттенком. Больные выдыхают через сомкнутые губы и при этом пыхтят. - «синий одутловатик»: избыточная масса тела, вялые, постоянно откашливают мокроту, гипоксический (центральный) цианоз, одутловатость лица, отеки. В случаях выраженной эмфиземы легких осмотр выявляет бочкообразную форму грудной клетки, расширении межреберных промежутков, выбухание надключичных ямок, наличие пульсации гипертрофированного и дилатированного правого желудочка в области абсолютной тупости сердца и в эпигастрии (при хроническом легочном сердце), диффузный (теплый) цианоз, набухание вен шеи и отеки на голенях. При перкуссии определяется коробочный перкуторны звук, смещение верхней границы легких вверх, а нижней – вниз, уменьшение дыхательнойподвижности нижнего края легких, смещение правой границы относительной тупости вправо и увеличение печени. Характерными аускультативными симптомами являются ослабленное везикулярное дыхание, удлинение выдоха, наличие разнотембровых сухих хрипов, акцент и расщипление П тона над легочной артерией. К характерным внеклеточным проявлениям ХОБЛ относят потерю массы тела, миопатию, остеопороз, депрессию. Осложнения ХОБЛ: вторичная эмфизема легких, дыхательная недостаточнсть, поражение сосудов малого круга кровообращения (хроническое легочное сердце). Диагностика. Учитывают возраст, данные анамнеза (стаж курения более 25 пачка/лет, продуктивный кашель,экспираторную одышку), результаты физикального обследования. Лабораторные методы исследования могут выявлять снижение уровня 1-антитрипсина, гипоксию и гиперкапнию, компенсаторный эритроцитоз. При обострении ХОБЛ – увеличение СОЭ, лейкоцитоз, появление СРБ, увеличение серомукоида, фибриногена, 1 и -глобулинов. При инфекционном обострении ХОБЛ выполняется посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам. Спирография позволяет оценить выраженность обструктивного синдрома и должна выполняться всем больным в динамике. Нормализация показателей функции внешнего дыхания при повторном обследовании практически исключает ХОБЛ. Рентгенография выявляет эмфизему и диффузный пневмосклероз, а также помогает в дифференциальной диагностике. С этой же целью используют компьютерную томографию, бронхоскопию и бронхофонию. Дифференцилаьная диагностика проводится с бронхиальной астмой, бронхиолитом, облитерирующим бронхолитом, криптогенной организованной пневмонией, рецидивирующей ТЭЛА, сердечной астмой и другими заболеваниями сопровождающимися одышкой. Прогноз. При ХОБЛ постепенно развивается эмфизема легких, хроническое легочное сердце и его декомпенсация. Декомпенсированное легочное сердце, поудание, стойкая гипоксия и гиперкапния считаются неблагоприятными прогностическими факторами (до 50% больных погибают в течение 3 лет от прогрессирующей дыхательной и сердечной недостаточности). Лечение. Отказ от курения и элиминация внешних поллютантовзамедляют появление и прогрессирование дыхательной недостаточности независимо от стадии ХОБЛ и рекомендуются сразу же после определения диагноза. Ступенчатый подход к фармакотерапии ХОБЛ определяется стадией заболевания и предусматривает: - на 1-й стадии (легкое течение) – использование котко действующих бронходилятаторов по требованию (ипраторопиум бромид 20 мкг 1-2 дозы 3-4 р/сутки или сальбутамол 100 мкг (или фенотерол) 1-2 дозы по потребности); - на 2-й стадии (среднетяжелое течение) + регулярное применение одного или более длительно действующих бронходилятаторов (ДДБА) или антихолинергических препаратов: сальметерол 25-50 мкг/12 ч или формотерол 4,5-12 мкг/12 г, или тиотропич бромид 18 мкг/24 г; - на 3-й стадии (тяжелое течение) + ингаляционные глбкокортикостероиды (беклометазон 1500 мкг/сут или будесонид 800 мкг/сут) или их комбинацию с ДДБА (сальметерол/флутиказон 50/250 мкг по 1 инг. 2 р в сутки); - на 4-й стадии (очень тяжелая ХОБЛ) + долговременная оксигенотерапия при наличии дыхательной недостаточности. Возможна хирургическая резекция нефункционирующих (буллезных) участков легких. При обострении ХОБЛ бронхолитики ингалируют через небулайзер, вводится эуфиллин в/вено, назначаются системные глюкокортикостероиды (40-80 мг преднизолона или метилпреднизолона внутрь). При инфекциолнном обострении (появление или усиление одышки, увеличение объема отделяемой мокроты и усиление ее гнойности - по N.R. Anthonisen и соавт., 1987) дополнительно назначаются антибиотики (лучше защищенные пенициллины широкого спектра, респираторные фторхинолоны: левофлоксацин или моксифлоксацин, «новые макролиды»: азитромицин, или кларитромицин). Если высеивается синегнойная палочка – цефалоспорины с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон (сульбактам, цефепим), карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем), амикацин. Профилактика. Для предупреждения развития и прогрессирования ХОБЛ чрезвычайно важно уменьшить воздействие на каждого конкретного пациента табачного дыма, профессиональных пылей и химикатов, а также атмосферных поллютантов и поллютантов внутри помещений, в том числе дыма от сжигания биоорганического топлива для приготовления пищи. Отказ от курения является самой эффективной мерой снижения риска развития ХОБЛ (GOLD, 2006).
