ГОУ ВО Ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры Кафедра госпитальной терапии МАРКОВЦЕВА М.В., ШАРШОВА С.М., А.Н. КАШИРИНА Геморрагический синдром в терапевтической практике Учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов, врачей Ульяновск, 2019 ББК 54.11 УДК 616-00:616.411 Издается по решению Ученого совета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета Рецензенты: Есефьева Наталья Борисовна, главный внештатный гематолог Министерства здравоохранения Ульяновской области Хохлов Михаил Павлович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры последипломного образования и семейной медицины УлГУ Геморрагический синдром в терапевтической практике: учебнометодические рекомендации для студентов старших курсов, клинических ординаторов и врачей / М.В. Марковцева, Шаршова С.М., А.Н. Каширина– Ульяновск: УлГУ, 2019. – 48 с. Учебно-методические рекомендации рассматривают различные типы геморрагического синдрома, наиболее часто встречающиеся в терапевтической практике. Представлены краткие алгоритмы действий по верификации терапевтической патологии, проявляющейся нарушением системы свертывания крови, приведены клинические примеры. Предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, ординаторов, терапевтов, врачей общей практики. ББК 54.11 УДК 616-00:616.411 1 Оглавление ПОНЯТИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ....................................3 ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (БОЛЕЗНЬ ШЕНЛЕЙН – ГЕНОХА) ................................................................................................................9 ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ. ................................................................................................................................17 Гепатогенная коагулопатия .....................................................................17 Тромбоцитопения при заболеваниях печени ........................................20 Вирусные гепатиты и геморрагический синдром .................................22 ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ .......................................................23 Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) ............24 МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ .......................................................26 СЕПСИС ........................................................................................................28 ЛЕПТОСПИРОЗ ...........................................................................................28 Геморрагический синдром при передозировке антикоагулянтов и анртиагрегантов ...................................................................................................29 Материалы для самостоятельной работы ..................................................31 Список рекомендуемой литературы ...........................................................38 2 ПОНЯТИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА Геморрагический синдром - это состояние, которое характеризуется повышенной кровоточивостью и может манифестироваться наружными и внутренними кровотечениями (в том числе кожными проявлениями – геморрагической сыпью). Как известно, в процессе гемостаза задействованы 3 взаимосвязанных системы: стенки кровеносных сосудов (интима), тромбоциты, факторы свертывания плазмы крови. Патология любого из этих элементов может привести к развитию геморрагического синдрома. В зависимости от того, какое звено гемостаза повреждено в большей степени различают 5 типов кровоточивости (Баркаган З.С., 1988). Выделяют следующие типы кровоточивости: 1. Гематомный тип – основными геморрагическими проявлениями при этом типе кровоточивости являются гематомы1 и длительные, обильные, отсроченные кровотечения (т.е. возникают через 0,5-2 часа после повреждения). Для возникновения геморрагического синдрома при гематомном типе кровоточивости достаточно незначительного по силе воздействия, при этом геморрагический синдром носит рецидивирующий характер с последующим формированием ортопедической инвалидизации (рецидивирующие гемартрозы, кровоизлияния в мышцы с развитием контрактур и др.). В основе гематомного типа кровоточивости лежит патология свертывающей системы крови (например, недостаток факторов свертывания при гемофилии). При исследовании у таких больных проба Дьюка, Айви, а также количество тромбоцитов, как правило, находятся в пределах нормальных значений. 1 Гематома – отграниченное скопление излившейся крови в мягких тканях организма - в мышцах, субфасциально, во внутренних органах, либо в естественных полостях – в суставах, забрюшинном пространстве, брюшной полости и т.д. 3 Рис.1 Гематомный тип кровоточивости (гемартроз). 2. Микроциркуляторный (петехиально-синячковый) тип – 2 3 характеризуется появлением петехий и экхимозов небольших размеров, также возможны наружные кровотечения из слизистых (часто, меноррагии, носовые кровотечения, гематурия и др.). Первоначально геморрагическая сыпь при микроциркуляторном типе кровоточивости возникает на коже нижних конечностей, далее распространяется вверх по телу, при надавливании не исчезает. Факт обнаружения геморрагических явлений на коже дает основание предполагать их возможное возникновение и на слизистых внутренних органов, серозных оболочках. При этом, чем ближе геморрагии к голове, тем выше риск кровоизлияний в конъюнктивы, глазное дно, головной мозг, которые часто становятся фатальными. Указанный тип кровоточивости возникает при патологии тромбоцитарного гемостаза и возникает на фоне тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезни Виллебранда, в случаях передозировки антикоагулянтов, ингибиторов тромбоцитарного гемостаза. При этом проба на ломкость 2 Петехии – мелкоточечные кровоизлияния в кожу и слизистые размером не более 2 мм., морфологически обусловленные пропотеванием эритроцитов сквозь стенку капилляров. 3 Экхимоз – кровоизлияние в кожу, реже - в слизистые оболочки, неправильной формы, размером от 10 мм. 4 микрососудов положительная, отмечается увеличение времени и объема кровотечения при пробах Дьюка, Айви, нередко регистрируется тромбоцитопения (как правило, менее 20*109/л). Рис.2. Микроциркуляторный (петехиально-синячковый) кровоточивости (петехии и экхимозы) тип 3. Микроциркуляторно-гематомный (смешанный) тип кровоточивости – сочетает в себе признаки петехиально-синячкового и гематомного типов кровоточивости, при этом возникают петехии, экхимозы, гематомы и наружные кровотечения. Смешанный тип кровоточивости возможен при патологии на уровне тромбоцитарного звена гемостаза и факторов свертывания плазмы крови одновременно. Подобное состояние характерно для ДВС-синдрома, болезни Виилебранда III типа, передозировке антикоагулянтов, тромболитиков. Проба на ломкость микрососудов положительная, время и объем кровотечения при пробах Дьюка, Айви увеличены. 5 Рис.3. Смешанный тип кровоточивости 4. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости – характеризуется геморрагическими высыпаниями на коже нижних конечностей и туловище в виде пурпуры4, располагающиеся симметрично, имеющие воспалительную основу (синюшно-коричневая пигментация вокруг геморрагий), не исчезающие при надавливании. Элементы геморрагической сыпи могут сливаться, изъязвляться, появляться субсерозно. Указанный тип кровоточивости обусловлен развитием воспалительной инфильтрации и некроза стенок кровеносных сосудов и наблюдается при различных васкулитах (болезнь Шенлейн-Геноха, ряд инфекционных васкулитов с выраженным иммунным компонентом и др.). 4 Пурпура – геморрагические высыпания на коже размером от 2 мм до 10 мм. 6 Рис.4. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости (пурпура). 5. Ангиоматозный тип кровоточивости характеризуется появлением на коже или слизистых сосудистых узелков, петель или «паучков», исчезающих при надавливании. Геморрагические элементы в этом случае обусловлены телеангиоэктазией – стойким расширением поверхностных сосудов (преимущественно капилляров) кожи и слизистых оболочек (десен, носа и др.). Это состояние может быть первичным или вторичным, однако вне зависимости от генеза имеет способность давать кровотечения, трудно поддающиеся купированию. Как правило, в таких случаях прибегают к хирургическому удалению телеангиоэктазий (иссечение, склерозирование). Учитывая, что данный тип кровоточивости не затрагивает тромбоцитарное звено гемостаза и факторы свертывания плазмы, диагностические тесты, направленные на поиск патологии в этих системах, остаются нормальными. 7 Рис. 5. Ангиоматозный тип кровоточивости (сосудистый узелок). Определение типа кровоточивости позволяет выделить круг нозологий для диагностического поиска, а также определить методы коррекции геморрагического синдрома. Классификация ВОЗ по характеру и выраженности геморрагического синдрома: 0 степени – отсутствие геморрагического синдрома; I степени – петехии и экхимозы (единичные); II степени – незначительная потеря крови (мелена, гематурия, кровохарканье); III степени – выраженная потеря крови (кровотечение, требующее переливания крови или кровезаменителей); IV степени – тяжелая кровопотеря (кровоизлияние в головной мозг и/или сетчатку глаза; кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом). При обнаружении у пациента в условиях терапевтической практики гематомного, микроциркуляторного либо смешанного типов кровоточивости (т.е. при патологии тромбоцитарного звена гемостаза и факторов свертывания плазмы крови) требуется консультация гематолога. Для поиска причины этого состояния необходимо: исключить наследственную патологию гемостаза; 8 выяснить сопутствующую патологию, способную привести к геморрагическому синдрому (гепатит, токсические поражения, цирроз печени, гиперспленизм, системные заболевания соединительной ткани и т.д.) выяснить, перечень лекарственных средств, принимаемых пациентом, и оценить их возможное влияние на развитие геморрагического синдрома. Ниже представлен ряд состояний, протекающих с геморрагическим синдромом, актуальные при работе на этапе первичной терапевтической помощи. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (БОЛЕЗНЬ ШЕНЛЕЙН – ГЕНОХА) Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн – Геноха) – это системное заболевание, вызванное генерализованным воспалением мелких сосудов, артериол, мелких капилляров, сопровождающееся периваскулярным отеком с клеточной инфильтрацией нейтрофилами и эритроцитами, клинические проявления которого чаще бывают острыми с одновременным возникновением целого ряда симптомов: характерной сыпи, иногда с ангионевротическим отеком, суставным синдромом, абдоминальным синдромом и поражением почек. Эпидемиология. Частота болезни Шенлейн-Геноха составляет 23-25 на 10000 населения. Чаще болеют дети от 4 до 7 лет, несколько чаще мальчики, однако эта патология встречается и у взрослых, преимущественно молодого возраста. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Началу заболевания может предшествовать инфекция верхних дыхательных путей, стрептококковая ангина, пищевая или лекарственная аллергия, вакцинация, переохлаждение и др. Иммунные комплексы, содержащие IgA и компоненты комплемента, откладываются в капиллярах, мелких артериолах и мезангии, вызывая острое воспаление с повышением сосудистой проницаемости, выходом плазмы в ткани и кровоизлияниями. В основе повреждения сосудов при данном заболевании лежит генерализованный васкулит мелких сосудов (артериол, венул, капилляров), характеризующийся периваскулярной инфильтрацией гранулоцитами, изменениями эндотелия и микротромбозом. В коже эти повреждения ограничиваются сосудами дермы, но экстравазаты достигают эпидермиса. В ЖКТ могут быть отек и подслизистые кровоизлияния, возможны и эрозивно-язвенные повреждения слизистой 9 оболочки. В почках отмечают сегментарный гломерулит и окклюзию капилляров фибриноидными массами; более старые повреждения характеризуются отложением гиалинового материала и фиброзом. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА I. Патогенетические формы: 1. Базисная форма пурпуры Шенлейна-Геноха: без существенного повышения уровня иммунных комплексов в плазме; со значительным повышением уровня иммунных комплексов в плазме. 2. Некротическая форма: Формы с криоглобулинемией парапротеинемией: и (или) моноклоновый с холодовой крапивницей и отеками; без холодовой крапивницы и без отеков. Вторичные формы при лимфомах, лимфгранулематозе, миеломной болезни, лимфолейкозе и иных опухолях, а также при системных заболеваниях. 3. Смешанные варианты. II. Клинические формы (синдромы): 1. Кожная и кожно-суставная: простая; некротическая; с холодовой крапивницей и отеками. 2. Абдоминальная и абдоминально-кожная: с поражением других органов. 3. Почечная и кожно-почечная (в том числе синдромом). 4. Смешанные формы. и нефротическим 10 III. Варианты течения: молниеносное, острое, затяжное; рецидивирующее, хроническое персистирующее с обострениями (частыми, редкими). IV. Степени активности: малая; умеренная; высокая; очень высокая. V. Осложнения: кишечная непроходимость, перфорации, перитонит, панкреатит; ДВС синдром с тромбоцитопенией, снижением уровня антитромбина III, протеина С и компонентов системы фибринолиза, повышение ПДФ; постгеморрагическая анемия; тромбозы и инфаркты в органах, в том числе церебральные расстройства, невриты. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы и анамнез. Геморрагический васкулит начинается обычно остро, при субфебрильном, реже фебрильном повышении температуры тела, а иногда и без температурной реакции. Клиническая картина может быть представлена одним или несколькими из характерных синдромов (кожный, суставной, абдоминальный, почечный), в зависимости от чего выделяют простую или смешанную формы болезни. Необходимо установить начало заболевания и его связь с атопией, инфекциями, изменением пищевого режима; установить наличие предшествующих инфекционных заболеваний (ангина, грипп, обострение хронических инфекционно-воспалительных процессов), переохлаждения, эмоциональных и физических перегрузок, введение вакцин, сывороток, глобулинов; наличие пищевой и медикаментозной аллергии, наследственной отягощенности по развитию атопических реакций и иммунологических заболеваний. Кожный синдром (пурпура) встречается у всех больных. Чаще в начале болезни, иногда вслед за абдоминальным или другим характерным синдромом на коже разгибательных поверхностей конечностей, 11 преимущественно нижних, на ягодицах, вокруг крупных суставов появляется симметричная мелкопятнистая или пятнисто-папулёзная геморрагическая сыпь (пурпура). Интенсивность сыпи различна: от единичных элементов до обильной, сливной, иногда в сочетании с ангионевротическим отёком, может сопровождаться зудом. Высыпания носят волнообразный, рецидивирующий характер, способны сливаться. Как правило, через несколько дней высыпания бледнеют, приобретают бурую окраску, затем исчезают или сохраняются в виде участков гиперпигментации. Суставной синдром – второй по частоте симптом геморрагического васкулита. Степень поражения суставов варьирует от артралгий до обратимых артритов. Поражаются преимущественно крупные суставы, особенно коленные и голеностопные. Появляются болезненность, отёк и изменение формы суставов, которые держатся от нескольких часов до нескольких дней. Стойкой деформации суставов с нарушением их функции не бывает. Абдоминальный синдром, обусловленный отёком и геморрагиями в стенку кишки, брыжейку или брюшину, наблюдают почти у 70% пациентов. Больные могут жаловаться на умеренные боли в животе, которые не сопровождаются диспепсическими расстройствами, не причиняют особых страданий и проходят самостоятельно в первые 2-3 дня от начала лечения. Почечный синдром встречается реже (40-60%) и в большинстве случаев не возникает первым. Он проявляется гематурией различной степени выраженности, реже – развитием гломерулонефрита (нефрит ШенлейнаГеноха). Ведущий симптом геморрагического васкулита – умеренная гематурия, как правило, сочетающаяся с умеренной протеинурией (менее 1 г/сут). При остром течении в дебюте заболевания может возникать макрогематурия, не имеющая прогностического значения. Гломерулонефрит чаще присоединяется на первом году заболевания, реже – в период одного из рецидивов или после исчезновения внепочечных проявлений геморрагического васкулита. В большинстве случаев наблюдается благоприятное течение, но при устойчивой гематурии и протеинурии может развиваться ХБП. Геморрагический васкулит, в отличие от других системных васкулитов, осложняется развитием тромботических осложнений крайне редко. Гиперактивация свертывающей системы является обычным состоянием, характерным для течения геморрагического васкулита, наряду с подавлением фибринолитической активности. Одновременный дисбаланс в этих физиологических системах, обеспечивающих гемостаз, может быть основой для развития тромбоза. Известно, что немаловажное значение в 12 патогенезе геморрагического васкулита имеет эндотелиальная дисфункция. Высокий уровень гомоцистеина и другие патологические изменения, вызванные эндотелиальной дисфункцией, могут, в свою очередь, привести к гиперкоагуляции. 13 Рис. 6. Суставной и кожный синдром у пациентов с геморрагическим васкулитом 14 ДИАГНОСТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Решающее значение в диагностике геморрагического васкулита принадлежит детальному обследованию пациента с выявлением патогномоничных симптомов. Диагностические критерии ГВ (J.A. Miles и соавт., 1990): Пальпируемая пурпура. Слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией. Возраст моложе 20 лет. Начало заболевания приходится на возраст моложе 20 лет. Боли в животе Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, или ишемия кишечника (возможно развитие кишечного кровотечения) Данные биопсии: инфильтрация гранулоцитами стенки артериол и венул. Морфологические изменения в почках разнообразны: от минимальных изменений до тяжелого гломерулонефрита с «полулуниями». Поражение почек при геморрагическом васкулите аналогично IgA-нефропатии. Требуется наличие не менее 3 из 6 признаков. Лабораторные и инструментальные исследования. Лабораторные исследования: ОАК - могут быть тромбоцитоз и неспецифические изменения, характерные для воспалительного процесса (нормохромная анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ); Биохимический анализ крови – АЛТ, АСТ, амилаза, гипоальбуминемия, изменения белковых фракций, высокий уровень IgA, IgM, IgE. Возможно повышение мочевины, остаточного азота, общего билирубина. Анализ крови на ревматоидный фактор, нативную ДНК и антинуклеарные антитела – отрицательные. С3 фракция комплимента – в острый период заболевания отмечается снижение, в периоде ремиссии – увеличение. Коагулограмма – у больных ГВ отмечается гиперкоагуляция, более выраженная у больных с нефритом и сопровождается истощением антикоагуляционного звена (снижение активности плазмина). Также наблюдается укорочение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), повышение содержания 15 растворимых комплексов фибрина-мономера (РКМФ), увеличение продуктов деградации фибрина (ПДФ) и Д-димеров, снижение антитромбина III. Возможно повышение количества фибриногена и активности фактора Виллебранда, увеличение индекса адгезии и агрегации тромбоцитов. Определение времени свертывания капиллярной крови, время свертывания крови по Ли -Уайту. Исследование кала на скрытую кровь – при абдоминальном синдроме. Общий анализ мочи (ОАМ) – гематурия (от транзиторной микрогематурии до макрогематурии), протеинурия (от транзиторной следовой протеинурии до стойкой протеинурии, сопровождающейся отечным синдромом и артериальной гипертензией). Клиренс эндогенного креатинина, определение скорости клубочковой фильтрации при почечном синдроме. Инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости и почек позволит выявить увеличение размеров и изменение эхогенности печени, селезенки, поджелудочной железы, а нередко и появление жидкости в брюшной полости, что может сопровождать абдоминальный синдром. При УЗИ почек возможны изменения в виде увеличения размеров одной или обеих почек с утолщением коркового слоя и снижением эхогенности (локальный или двусторонний отек почек), эхопозитивная тяжистость по ходу сосудов. ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА Лечение ГВ строится на принципах индивидуального подхода с применением комплексных методов (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия и лечение осложнений). Двигательный режим должен быть ограничен на высоте кожной пурпуры, при абдоминальном и суставном синдромах. Следует исключать из диеты облигатные аллергены и продукты, на которые в анамнезе были отмечены аллергические реакции, избегать вакцинаций, проведения проб с бактериальными антигенами. Показана санация хронических очагов инфекции (носоглотка, полость рта, желчные пути, желудок и кишечник). У пациентов с преимущественным поражением кожи: Сульфасалазин 500- 1000 мг 2 раза в сутки длительно, или колхицин 1- 2 мг/ сутки длительно. 16 Как правило, эффективны ГК, однако, их длительное применение при отсутствии вовлечения внутренних органов нежелательно в связи с конкурирующей тяжестью побочных эффектов ГК. При поражении ЖКТ с интенсивным болевым синдромом, желудочнокишечным кровотечением, обусловленным васкулитом: метилпреднизолон в/в 300- 500 мг/сутки 3 дня подряд с последующим назначением однократно утром преднизолон внутрь 0,5 мг/кг/сутки в течение 2- 3 недель с быстрым последующим снижением дозы (по 5 мг каждые 3 суток) до полной отмены. При тяжелом поражении почек оправдано применение высоких доз ГК, цитостатиков (циклофосфан, азатиоприн, циклоспорина, ММФ) и/или сеансов плазмафереза, в/в введения нормального человеческого иммуноглобулина. Имеются сообщения об эффективности при тяжёлом поражении почек комбинации глюкокортикоидов и азатиоприна, глюкокортикоидов и циклофосфана с антиагрегантами (дипиридамол) и/или антикоагулянтами (гепарин, варфарин). Хирургическое лечение проводят больным с тяжёлым поражением желудочно-кишечного тракта и развитием хирургических осложнений (инвагинация или перфорация кишки). Профилактика. Первичная профилактика не разработана. Профилактика обострений и рецидивов болезни Шенлейна-Геноха заключается в санации очагов инфекций, устранении контакта с аллергенами, провоцирующими факторами - охлаждением, стрессовыми ситуациями. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ. Гепатогенная коагулопатия Паренхиматозные клетки печени продуцируют все факторы свертывания, участвующие в образовании фибринового сгустка, за исключением фактора VIII, который в основном синтезируется эндотелием печени и внепеченочными эндотелиальными клетками. Хроническое заболевание печени характеризуется сниженным синтезом прокоагулянтных белков (FII, FV, FVII, FIX, FX и FXI). Уровни факторов свертывания крови обычно падают параллельно с прогрессированием заболевания печени, хотя уровни значительно варьируют. Уровни фибриногена в норме или повышены у большинства пациентов со стабильным циррозом печени. Приобретенная дисфибриногенемия развивается у 50-80% пациентов с хроническим заболеванием печени. Регенерирующие гепатоциты синтезируют аномальный фибриноген с 17 увеличенными остатками сиаловой кислоты, которые ухудшают полимеризацию фибриновых мономеров. Уровень FVIII часто увеличивается в несколько раз у пациентов со стабильным циррозом печени. Высокие уровни FVIII могут быть результатом повышенного синтеза в ответ на высвобождение цитокинов из некротической ткани, а также сниженного клиренса из-за нарушения печеночной экспрессии рецептора липопротеинов низкой плотности и стабилизации высокими уровнями VWF, характерными для заболевания печени. Природные уровни антикоагулянтного белка постепенно снижаются с увеличением тяжести заболевания печени. Уровни антитромбина, белка C и белка S колеблются от 10% до 65% от нормы, что аналогично диапазону значений, обнаруживаемых у пациентов с наследственным дефицитом. Ингибитор пути тканевого фактора (TFPI) синтезируется эндотелиальными клетками. Уровни ингибитора пути тканевого фактора являются нормальными или повышенными у пациентов с хроническим заболеванием печени. Однако антикоагулянтный путь ингибитора пути тканевого фактора функционально нарушается из-за низких уровней белка S, который действует как кофактор подавления выработки тромбина, опосредованного ингибитором пути тканевого фактора. Все профибринолитические и антифибринолитические белки синтезируются печенью, за исключением тканевого активатора плазминогена (tPA) и ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), которые синтезируются эндотелиальными клетками. Ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1) вырабатывается различными источниками, включая жировую ткань. Уровни плазминогена, α2-антиплазмина, активируемого тромбином ингибитора фибринолиза (TAFI) и уровни FXIII часто снижаются при хронических заболеваниях печени. Напротив, уровни tPA в плазме обычно повышаются вследствие высвобождения активированными эндотелиальными клетками и снижения печеночного клиренса. Уровни ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) являются переменными и могут быть нормальными или повышенными. Фибринолитическая активность значительно варьируется между людьми. Асцитическая жидкость при циррозе печени обладает фибринолитической активностью. Реабсорбция больших объемов асцитической жидкости в системный кровоток может способствовать ускоренному фибринолизу в некоторых случаях. Принципы диагностики: Необходимо определить этиологический фактор поражения печени. Оценить степень поражения органа. Оценить состояние гемостаза 18 АЧТВ Фибриноген Протромбиновое время (протромбин по Квику, МНО) Антитромбин Протеин С ТЭГ Лабораторная характеристика печеночной коагулопатии Изменения Причина Удлинение ПТВ и нормальное Дефицит VII фактора АЧТВ Удлинение ПТВ и удлинение Дефицит I, II, V, IX, X, XI, XII АЧТВ факторов Удлинение тромбинового и Дисфибриногенемия, рептилазного времени гипофибриногенемия Тромбоцитопения Повышенная секвестрация гиперспленизм, портальная гипертензия. Повышенное разрушение – ДВСсиндром. Сниженная продукция. Нарушение агрегации Функциональные дефекты тромбоцитов тромбоцитов Укорочение эуглобулинового Снижение уровня ингибитора времени лизиса активатора плазминогена-1 PAI-1, ингибитора плазмина Некоторые признаки и симптомы коагулопатии могут включать: Появление спонтанных петехий и экхимозов Частые носовые и десневые кровотечения Длительное кровотечение из небольших порезов или после стоматологических процедур длительные менорагии Кровь в кале; Кровотечение из пищеварительного тракта Хроническая анемия (часто железодефицитная анемия) 19 Тактика ведения и лечения больных патологией печени с коагулопатией зависит от степени тяжести и компенсации основного заболевания. На амбулаторном этапе пациенты находятся на диспансерном учете. Пациентам рекомендуется отказ от алкоголя, ограничение приема цитостатиков, антибиотиков. Даются рекомендации по диете включающую группу продуктов, содержащих компоненты, участвующие в построении опорной структуры форменных элементов крови, в разделении и образовании кровяных клеток (белок в большей степени растительной природы, витамин В12, а также фолиевая и аскорбиновая кислоты). Контроль ОАК с тромбоцитами, ПТВ, АЧТВ, МНО производится 1 раз в 6 месяцев, либо при появлении симптомов тревоги. При появлении признаков коагулопатии, тромбоцитопении контроль показателей крови повторяется не реже 1 раза в 3 месяца. Лист временной нетрудоспособности выдается сроком от 45 до 60 дней с последующим оформлением документов в МСЭ. Тромбоцитопения при заболеваниях печени Заболевания печени отрицательно влияют на количество тромбоцитов и их функцию. Тромбоцитопения легкой и средней тяжести встречается примерно у 80% пациентов с циррозом печени, хотя количество тромбоцитов редко <30-40*109. Этиология тромбоцитопении при заболеваниях печени является многофакторной и связаны со снижением продукции тромбоцитов и повышенной деструкции в селезенке. Понижение уровня тромбопоэтина при патологии печени, вместе с прямым подавлением костного мозга, приводят к снижению скорости продукции тромбоцитов. Факторы, способствующие развитию тромбоцитопении у больных циррозом печени. 1. Снижение продукции тромбоцитов - продукция тромбоцитов может быть уменьшена из-за пониженных уровней тромбопоэтина (ТПО) и прямого подавления костного мозга. Вирусы Вирус гепатита A, вирус гепатита B, и вирус гепатита C (HCV) сразу блокируют рост и дифференцирование клеток-предшественников человеческого костного мозга in vitro, особенно часто встречается у пациентов, инфицированных HCV с помощью различных механизмов, одним из которых является прямое подавление костного мозга. 20 Алкоголь Тромбоцитопения часто возникает у алкоголиков вследствие прямого воздействия на костный мозг, алкоголь снижает продолжительность жизни тромбоцитов и приводит к неэффективному мегакариопоэзу. После отмены алкоголя показатели тромбоцитов повышаются в течение 5-7 дней и нормализуются через несколько недель. Применение лекарственных препаратов Пациентам с циррозом печени назначается множество препаратов, которые потенциально могут вызвать лекарственно-индуцированную тромбоцитопению, через несколько механизмов, которые включают как прямое подавление костного мозга, так и иммунологическое разрушение тромбоцитов. Примеры лекарств, обычно назначаемых таким больным и связанных с нарушением тромбопоэза, включают азатиоприн, антибиотики (бета-лактамные и фторхинолоны) и интерферон. Железо Печень играет центральную роль в хранении железа и выполняет функции основного места синтеза транспортных белков железа. Гепцидин, главный железо регулирующий гормон, вырабатывается в гепатоцитах и секретируется в циркулирующую кровь, где он связывает ферропортин в макрофагах и энтероцитах, индуцируя интернализацию и деградацию ферропортина и ингибируя экспорт железа. 2. Секвестрация в селезенке Исторически тромбоцитопения при циррозе печени была связана с увеличением пула тромбоцитов в увеличенной селезенке. Застойная спленомегалия развивается в результате портальной гипертензии и характеризуется перераспределением кровотока и тромбоцитов из циркулирующего пула в селезеночный, в результате спленомегалия приводит к тромбоцитопении путем секвестрации. Инфузии тромбоцитарной массы по назначению врача-гематолога проводятся в следующих ситуациях: У пациентов с количеством тромбоцитов <20*109 и/или наличием клинических проявлений геморрагического синдрома; У пациентов с количеством тромбоцитов <50*109 перед проведением инвазивных / оперативных вмешательств; 21 Интервенционные / хирургические тромбоцитопении включают: методы лечения при Парциальную эмболизацию селезеночной артерии; Спленэктомию. Вирусные гепатиты и геморрагический синдром HBV- и HCV-инфекции являются одними из самых распространенных заболеваний печени. Клинико-морфологические проявления HBV- и HCVинфекций касаются как поражений печеночной ткани (острый гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома), так и системных (внепеченочных) проявлений. Геморрагический синдром, как отражение внепеченочных проявлений вирусных гепатитов в основе имеет преимущественно иммунокомплексный генез с развитием васкулитов, особую группу составляет патология системы крови – иммунная цитопения. Синдром, подобный сывороточной болезни (продромальный кожносуставной синдром) наблюдается у 10-20% больных острым вирусным гепатитом В: в преджелтушном периоде появляются артралгии, артриты, лихорадка, сыпь (чаще уртикарная, макулярная, реже пурпура, мультиформная эритема). Васкулиты кожи при острой и хронической HBVинфекции вариабельны и включают макулярные, макулопапулярные, уртикарные, мелкоточечные высыпания, геморрагическую сыпь (петехии, пурпура), узловатую эритему, гиперпигментацию и изъязвления в области нижних конечностей, аллергический капиллярит, пурпуру ШенлейнаГеноха. Особое значение в развитии иммунокомплексной патологии придается смешанной криоглобулинемии. Ее основным этиологическим фактором признан HCV, доказана роль HBV и вируса Эпштейн-Барр. Криоглобулинемический синдром представляет собой системный васкулит с криоглобулинемическими депозитами, при котором поражаются мелкие сосуды. Наиболее часто это кожный васкулит (80-100% больных), вовлечение суставов (до75%), поражение мышц, периферической нервной системы (около 25%), поражение почек (30%), синдром Рейно, легочный васкулит, поражение слюнных желез. Кожный васкулит чаще представлен сосудистой пурпурой, возможно в сочетании с крапивницей, папулезногеморрагическими, папулезно-эритематозными высыпаниями, ливедо. Высокая частота HCV-инфекции среди больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой предполагает индуцированный HCV аутоиммунный механизм тромбоцитопении. Описана тяжелая тромбоцитопеническая пурпура, развившаяся в результате лечения интерфероном-ɑ. Кроме иммунной цитопении имеются и другие механизмы 22 развития тромбоцитопении, в частности репликация HCV в клеткахпредшественниках гемопоэза, мегакариоцитах, сниженная продукция тромбопоэтина пораженной печенью. Патогенетическая роль HCV и HBV в описанных состояниях подтверждается обнаружением HBsAg, HBsAb, HCVAb в сыворотке крови и криопреципитатах (HCV RNA), антигенов HCV (иммуногистохимически), а также обратным развитием внепеченочных проявлений на фоне противовирусной терапии. Требования клинической практики заставляют проводить четкое разграничение геморрагических болезней и синдромов инфекционной и неинфекционной природы, т.к. от этого зависит не только адекватная этиотропная терапия, но и своевременные действия врача, направленные на ограничение дальнейшего распространения инфекционных, порой высококонтагиозных геморрагических заболеваний (геморрагические лихорадки Ласса, Марбург, Эбола). ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ Группа геморрагических лихорадок (ГЛ) включает острые лихорадочные заболевания вирусной этиологии, в патогенезе и клинических проявлениях которых ведущую роль играет поражение сосудов, приводящее к развитию тромбогеморрагического синдрома (ТГС). ТГС в своем развитии проходит 4 стадии: I. Стадия гиперкоагуляции начинается в клетках тканей поврежденного органа, что приводит к высвобождению коагуляционно-активных веществ, реакция активации коагуляции распространяется на кровь. Эта стадия обычно кратковременная. II. Стадия нарастающей коагулопатии потребления, непостоянной фибринолитической активности. Она характеризуется падением числа тромбоцитов и уровня фибриногена, а также расходом других плазменных факторов коагуляционно-литической системы организма. Это — стадия начинающегося и нарастающего ДВС (неполный синдром ДВС). III. Стадия дефибриногенации и тотального, но не постоянного фибринолиза (дефибриногенационно-фибринолитическая). Синоним этой стадии — полный синдром ДВС. IV. Восстановительная стадия или стадия остаточных тромбозов и окклюзий. При благоприятном течении синдрома отмечается возвращение к физиологическим нормам всех факторов коагуляционнолитической системы организма. 23 На территории РФ наиболее распространенной является геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), реже встречаются Крымская и Омская геморрагические лихорадки. Остальные возможны как завозные, многие из которых сугубо эндемичные, очаги их распространения ограничены определенными территориями (Боливийская, Аргентинская, Венесуэльская, Бразильская, лихорадка Скалистых гор, лихорадка долины Рифт и др.). Каждая ГЛ имеет характерные клинико-эпидемиологические особенности. Общими для них являются острое, иногда внезапное начало болезни с ознобом и высокой лихорадкой, быстрое нарастание интоксикации. Характерен вид больных: лицо, шея, верхняя часть груди гиперемированы (симптом капюшона), склеры инъецированы, кровоизлияния в конъюнктиву, мелкоточечная геморрагическая сыпь. По мере развития болезни появляются новые клинические симптомы, характерные для определенной ГЛ. Скорость развития симптоматики и исход болезни определяются степенью патогенности возбудителя, конституциональными особенностями и иммунным статусом заболевшего. Рис. 7. Инъекция сосудов склер, конъюнктивы при ГЛ Рис. 8. Субсклеральные гематомы при ГЛ Рис. 9. Геморрагическая сыпь при ГЛ Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) относится к зоонозам с природной очаговостью. Резервуаром возбудителя служат мышевидные грызуны. В Европейской части России источником инфекции является рыжая полевка (инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 40-57%). Возбудитель выделяется с калом, мочой. Заражение человека происходит воздушно-пылевым путем, при вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов. Передача вируса возможна также при контакте с грызунами или инфицированными объектами внешней среды и алиментарным путем, при употреблении термически необработанных продуктов, которые были загрязнены грызунами. Передачи инфекции от человека к человеку не происходит. Заболевают чаще мужчины (70–90% больных) в основном наиболее активного возраста (от 16 до 50 лет). Заболеваемость характеризуется 24 выраженной сезонностью. С января по май заболеваний почти не встречается, что связано с резким сокращением численности мышевидных грызунов в зимнее время. В конце мая заболеваемость начинает повышаться и достигает пика в июне-октябре. В последние годы в России наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Башкирия, Татария, Удмуртия, Самарская и Ульяновская области). В течение болезни выделяют следующие периоды: инкубационный (745 дней, чаще 21-25 дней), начальный (1-3 дня), олигоурический (период почечных и геморрагических проявлений, со 2-4-го по 8-11-й день болезни), полиурический и реконвалесценции. Начальный период характеризуется развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома. Повышенная температура тела сохраняется до 4-7-го дня болезни, однако снижение температуры тела не сопровождается улучшением состояния больного, чаще оно даже ухудшается. Наиболее типичным проявлением олигоурического периода являются боли в пояснице различной выраженности. Поражение почек проявляется в одутловатости лица, пастозности век, положительном симптоме Пастернацкого (проверять осторожно, так как энергичное поколачивание, также, как и неосторожная транспортировка больных может приводить к разрыву почек). Олигоурия развивается со 2–4-го дня, в тяжелых случаях может доходить до анурии. В моче протеинурия, гематурия, в осадке обнаруживают гиалиновые и зернистые цилиндры. Нарастает остаточный азот. Нормализация содержания остаточного азота наступает через 2–3 недели. Тромбогеморрагический синдром разной выраженности развивается лишь у половины больных с более тяжелым течением ГЛПС. Чаще всего отмечается повышенная ломкость сосудов, реже появление петехий (у 1015% больных), макрогематурия (у 7-8%), кишечные кровотечения (около 5%), кровоподтеки в местах инъекций, носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, очень редко примесь крови отмечается в рвотных массах и мокроте. Не характерны кровотечения из десен и маточные кровотечения. Частота геморрагических проявлений зависит от тяжести болезни, чаще они наблюдаются при тяжелой форме (50-70%), реже при среднетяжелой (30-40%) и легкой (20-25%). Полиурический период наступает с 9-13-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное количество мочи (до 3-5 л), сохраняется слабость, сухость во рту, постепенно (с 20-25 дня) наступает период выздоровления. Подтвердить диагноз можно обнаружением антител класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. 25 При развитии клинически манифестных форм ГЛПС рекомендована госпитализация в инфекционный стационар. Рекомендуют постельный режим от 1 недели (при легкой форме) до 3-4 недель (при тяжелых формах). Стол № 4, достаточное количество витаминов. При тяжелых формах ГЛПС с угрозой развития выраженной почечной недостаточности, при затянувшемся олигоурическом периоде назначают преднизолон по 0,5-1 мг/кг в течение 3-5 дней. Назначают антигистаминные препараты, при нарастающей почечной недостаточности применяют ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс) в/в. по 50 000-100 000 ЕД. Проводят коррекцию водно-солевого баланса. По показаниям проводят экстракорпоральный гемодиализ. При развитии ТГС целесообразно в/в введение гепарина (капельно с растворами глюкозы) в дозе от 10 000 до 60 000 ЕД/сут под контролем состояния свертывающей системы крови. Диспансерное наблюдение за переболевшими ГЛПС в легкой форме 3 месяца, средне- и тяжелой 12 месяцев, 1 раз в 3 месяца проводится исследование ОАМ, пробы Зимницкого, Нечипоренко. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ в частности, одна из ее генерализованных форм – менингококкемия (менингококковый сепсис) также сопровождается развитием геморрагического синдрома. Менингококковая инфекция — острая инфекционная болезнь, вызываемая менингококком Neisseria meningitidis, с капельным (аэрозольным) механизмом передачи возбудителя; клинически характеризуется поражением слизистой оболочки носоглотки (назофарингит), генерализацией в форме специфической септицемии (менингококкемия) и воспалением мягких мозговых оболочек (менингит). Инфекция распространена повсеместно, в РФ характерна зимнее-весенняя сезонность. Болеют чаще дети, молодые люди. Традиционно болезнь относится к “военным” инфекциям, поскольку рост заболеваемости прямо коррелирует с войнами, а также крупными природными и техногенными катастрофами. Практически любая ситуация, приводящая к стрессу, с одной стороны, и к значительной скученности людей в плохих бытовых условиях — с другой, характеризуется высоким риском возникновения менингококковой инфекции. В патогенезе менингококкемии ведущим является инфекционнотоксический шок. Он обусловлен массивной бактериемией и токсинемией. Эндотоксиновый удар, приводит к расстройствам гемодинамики, прежде всего – микроциркуляции, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови, глубоким метаболическим расстройствам (гипоксия, ацидоз, гипокалиемия и др.). Развивается тромбоз сосудов, последующее 26 снижение содержания фибриногена в крови (коагулопатия потребления) нередко становится причиной массивных кровотечений и кровоизлияний в различные ткани и органы. Менингококкемия без менингита регистрируется редко, в основном у больных, госпитализированных в первые часы болезни. При легком течении признаки общей интоксикации нерезко выражены, температура тела 38-39°С. В первые часы болезни на коже нижних конечностей, туловища появляется скудная петехиальная сыпь с отдельными элементами звездчатого характера (диаметром 2-3 мм, неправильной формы, выступающими над уровнем кожи, плотными на ощупь). При средней тяжести болезни температура тела до 40°С. Геморрагическая сыпь обильная, петехиальные и звездчатые элементы появляются на коже голеней, бедер, в паховых и подмышечных областях, на животе и груди. Элементы сыпи могут увеличиваться в размерах, достигая в диаметре 3–7 мм. При тяжелых формах заболевания размеры геморрагических элементов могут быть более крупными - до 5-15 см и более, с некрозом кожи. Отмечаются кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки. Могут наблюдаться и другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния. Рис. 10. Геморрагическая звездчатая сыпь при менингококкемии Рис. 11. Геморрагическая сыпь в виде чернильных пятен с некрозом при менингококкемии Учитывая быстрое течение менингококковой инфекции, оптимальными сроками диагностики следует считать первые 12 ч от начала болезни. Рациональное лечение, начатое в эти сроки, приводит к полному выздоровлению больных. В случае острейшего течения менингококкемии только немедленная госпитализация и интенсивная терапия могут спасти жизнь пациента. В стационаре особое диагностическое значение имеет люмбальная пункция. Давление ликвора повышено. К исходу первых суток болезни он, 27 как правило, уже мутный, наблюдается клеточно-белковая диссоциация, глобулиновые реакции (Панди, Нонне–Аппельта) резко положительны. Уменьшается содержание в ликворе сахара и хлоридов. В периферической крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, со вторых суток — резкое повышение СОЭ. Необходимы бактериологические исследования ликвора, крови, соскобов из геморрагических элементов сыпи, слизи из носоглотки, а также выявление роста противоменингококковых антител в сыворотке крови. СЕПСИС Сепсис различной этиологии, острого и молниеносного течения, сопровождается смешанным типом кровоточивости (геморрагической сыпь с размером элементов от 3мм до 2см и более). Это проявление синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания; в клинической картине сепсиса также характерно образование вторичных гнойных очагов, развитие полиорганной недостаточности, септического шока. Возбудители клещевых риккетсиозов, эрлихиозов и группы сыпного тифа, приводят к геморрагическому синдрому с более медленным и большей частью доброкачественным течением, нежели при септическом процессе и ГЛ. Данные инфекции в связи с редкой встречаемостью на современном этапе, вданном пособии не рассматриваются. ЛЕПТОСПИРОЗ Лептоспироз, в частности его геморрагические и иктерогеморрагические формы протекают с петехиальной сыпью. Лептоспироз - острая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами лептоспир, характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением почек, печени, нервной системы. При тяжелых случаях наблюдается желтуха, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и менингит. Лептоспироз считается наиболее распространенным зоонозом в мире. Источниками инфекции являются различные животные (лесная мышь, полевка, водяные крысы, землеройки, крысы, собаки, свиньи, крупный рогатый скот и др.). Передача инфекции у животных происходит через воду и корм. Заражение человека чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных. Имеет значение контакт с влажной почвой, а также при убое зараженных животных, разделке мяса, а также при употреблении продуктов (молоко и др.), загрязненных выделениями инфицированных грызунов. Заболевание 28 часто имеют профессиональный характер. Для лептоспироза характерна выраженная сезонность с максимумом заболеваемости в августе. Геморрагическая экзантема появляется лишь при тяжелых формах лептоспироза, при которых четко выражены основные клинические признаки заболевания. Характерно острое начало, высокая фебрильная температура, резко выражены симптомы интоксикации, болезненность икроножных мышц, ранняя гепатоспленомегалия, иногда желтуха (с 3-5-го дня болезни). В эти же сроки появляется геморрагическая сыпь. Петехии локализуются на туловище и конечностях, сгущаются в области естественных складок кожи. Помимо петехий могут быть и другие проявления геморрагического синдрома (гематомы в местах инъекций, носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру и др.). У большинства больных выявляются признаки поражения почек. Резко снижается количество мочи (до анурии). В моче белок, при микроскопии можно обнаружить гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. В крови увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, креатинина. При тяжелом течении болезни нарастает токсикоз, могут появиться признаки уремии (язвенное поражение толстой кишки, шум трения перикарда, судороги, расстройства сознания вплоть до развития уремической комы). Острая почечная недостаточность является основной причиной смерти больных лептоспироза. Характерны нейтрофильный лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ, изменения мочи, повышение количества билирубина, остаточного азота. Наиболее информативными являются специфические методы. Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя или нарастания титра специфических антител (РСК, реакция микроагглютинации). Лептоспиры в первые дни болезни иногда можно обнаружить в крови с помощью прямой микроскопии в темном поле, с 7–8 дня можно микроскопировать осадок мочи, а при появлении менингеальных симптомов и цереброспинальную жидкость. Учитывая полисистемность поражения организма при лептоспирозе, любая его клиническая форма является тяжелым инфекционным заболеванием с возможными осложнениями. Исход во многом зависит от своевременности распознавания и ранней госпитализации больных. Лечение больных лептоспирозом проводится в инфекционном стационаре. Геморрагический синдром при передозировке антикоагулянтов и анртиагрегантов Геморрагический синдром, обусловленный антикоагулянтами (Гепарин, Фраксипарин, Неодикумарин, Аценокумарол (Синкумар), 29 Фениндион (Фенилин), Варфарин и др.) связан с нарушением конечного этапа синтеза факторов VII, X, II и IX, вследствие чего их концентрация в плазме закономерно снижается. Некорректное применение антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, Плавикс) способно формировать состояние тромбоцитопатии. В обоих случаях геморрагический синдром может быть связан как с передозировкой препаратов, так и с их неправильным назначением, либо со случайными отравлениями. Следует помнить, что препараты, нарушающие синтез К-витаминзависимых факторов, содержатся не только в лекарствах, но и в крысиных ядах (вместе с мышьяком) и в некоторых клеях. Клиника Геморрагический синдром чаще начинается с кровоизлияний на месте инъекций, микро-, а затем и макрогематурии (часто с почечной коликой), носовых кровотечений, синдром жгута положительный в местах наложения манжеты для измерения артериального давления. Довольно часто развиваются маточные, менструальные, обильные желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в кожу и слизистые, гематомы различной локализации. Тяжело протекают субсерозные кровоизлияния в стенку кишки, кровоизлияния в брюшину и забрюшинную клетчатку. Имитируя при этом клинику острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, со временем провоцируя парез кишечника, они в отдельных случаях осложняются кишечной непроходимостью и некрозами. Реже при передозировке антикоагулянтов наблюдаются кровоизлияния в мозг и его оболочки, во внутренние органы. Довольно частым спутником данной патологии являются кровотечения из имеющейся у пациента язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, геморроидальных вен, бронхоэктазов. Некоторые лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота, бутазолидины, индометацин, кордарон) резко усиливают эффект непрямых антикоагулянтов, другие, наоборот, ослабляют их действие (барбитураты). Лечение При появлении кровотечений немедленно отменяют антикоагулянты, либо антиагреганты, и назначают внутривенно большие дозы викасола – по 20–30 мг/сут (в тяжелых случаях – до 60 мг/сут). Следует учитывать, что при таком лечении коагуляционные показатели улучшаются не раньше, чем через 2 дня. При тяжелых и опасных для жизни кровотечениях (при высокой вероятности их развития) необходимо сразу же начать заместительную терапию переливания больших доз плазмы. 30 Материалы для самостоятельной работы Задача 1 Врач участковый терапевт вызван к пациенту на дом. Больной В. 42 лет с жалобами на слабость, сонливость в дневное время, желтушность кожных покровов, чувство тяжести в правом подреберье, периодические носовые кровотечения после физической работы, увеличение живота в объёме, отеки на нижних конечностях в области стоп и голеней. В анамнезе: тяжесть в правом подреберье беспокоит в течение последних 3 месяцев. За последний месяц отметил нарастание общей слабости, увеличение живота и желтуху. Употребляет водку по 200 г ежедневно в течение последнего года, наблюдается у нарколога. Употребление наркотиков отрицает. Гемотрансфузий, оперативных вмешательств не было. Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Тест связывания чисел – 40 сек. Рост – 178 см, вес – 62 кг. Кожа обычной влажности, желтушная. В области груди и верхней части спины видны «сосудистые звездочки». Склеры глаз иктеричны. Отеки стоп и нижней трети голеней. В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД – 18 в минуту. При аускультации тоны сердца ритмичные, шумов нет. ЧСС – 78 ударов в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, малиновый, сосочки сглажены. Живот увеличен в объёме, пупок сглажен, на передней брюшной стенке радиально от пупка определяются расширенные, извитые вены. В положении лёжа живот распластан. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову - 15×15×13 см. Нижний край печени при пальпации плотный, бугристый. Стул оформленный, коричневый, без патологических примесей. Размеры селезёнки - 15×12. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча тёмно-жёлтая. У пациента при себе имеются результаты обследований: Общий анализ крови: эритроциты – 4,1*1012/л; Нb - 122 г/л; цветовой показатель –0,9%; тромбоциты – 98*109/л, лейкоциты – 3,2*109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 29%, моноциты –3%, СОЭ – 22 мм/ч. Биохимические анализы: общий билирубин – 130 мкмоль/л, прямой билирубин –100 мкмоль/л, АЛТ – 120 Ед/л, АСТ – 164 Ед/л. МНО – 2, альбумин – 28 г/л. Фиброгастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода I ст. 31 Ультразвуковое исследование брюшной полости: переднезадний размер правой доли печени – 170 мм, контуры чёткие и неровные. Паренхима неравномерно диффузноповышенной эхогенности. Диаметр портальной вены – 16 мм. Желчный пузырь нормальных размеров, содержимое – желчь. Холедох не расширен. Селезёнка расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Размеры селезёнки – 190 х70 мм. Свободная жидкость в брюшной полости. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Какова предполагаемая тактика врача-участкового терапевта? 4. Опишите вероятный патогенез тромбоцитопении. 5. Какие возможны осложнения данного заболевания? Задача 2 Мужчина, 26 лет, заболел остро: температура 38,5 С, головные и мышечные боли, ноющая боль в пояснице, жажда. Проживает в Самарской области. Из анамнеза известно, что 10 дней назад вернулся из турпохода, состояние здоровья оставалось удовлетворительным. С текущими жалобами обратился к терапевту на 3-й день болезни: Т-38.6 С, лицо и шея гиперемированы, склерит. Скудная розеолезная и петехиальная сыпь на коже туловища. Тоны сердца приглушены. Пульс 62 в мин. АД- 160/100 мм. Рт.ст. Язык обложен, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Суточный диурез - 600 мл. Состав крови - L-4.5*109, лимфоциты и моноциты- 60%. СОЭ - 26 мм/ч. Состав мочи - относительная плотность 1,004. Эритроцитов 20-30в п/зр. Белок 1г/л. 1. 2. 3. 4. 5. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Какова предполагаемая тактика врача-участкового терапевта? Опишите вероятный патогенез геморрагической сыпи. Какие возможны осложнения данного заболевания? Задача 3 Пациентка 18 лет, студентка 1 курса. В течение последнего месяца беспокоят боли в животе, ухудшился аппетит. Периодически отмечались кратковременные повышения температуры до 38-38.5 градусов без признаков воспаления верхних дыхательных путей. К врачу не обращалась. 32 В последние дни перед приемом у терапевта появились боли в правом коленом суставе, которые пациентка не может с чем-либо связать. Данные объективного осмотра: кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Слизистые бледные. Единичные экхимозы и необильная петехиальная сыпь на голенях, груди. Пальпируются заднешейные, подчелюстные, тонзиллярные, подмышечные и паховые лимфоузлы до 1х2 см, множественные, подвижные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий 25 в минуту. Тахикардия. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. АД 110/72 мм рт. столба. Живот мягкий, умеренная болезненность при пальпации в области пупка. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка – на 2 см. Мочеиспускание свободное. 1. 2. 3. 4. 5. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Какова предполагаемая тактика врача-участкового терапевта? Опишите вероятный патогенез геморрагической сыпи. Какие возможны осложнения данного заболевания? 33 КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ 1. Женщина, 23 лет, предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 37,4°С, появление геморрагических высыпаний на нижних конечностях, боль в поясничной области, появление красной мочи. Заболела 3 дня назад после переохлаждения. Объективно: кожа бледная, на поверхности голени и бедер наблюдается мелкая геморрагическая симметричная сыпь. ЧСС - 90 в 1 мин, АД - 115/90 мм. рт. ст. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон. В крови: лейкоциты — 9,6*109 /л, тромбоциты – 115*109 /л, СОЭ - 31 мм/ч. Анализ мочи: белок — 0,33 г/л, эр. измен. - 30- 40 в поле зрения, л. – 5-8 в поле зрения. Какой из ниже приведенных препаратов является патогенетически обоснованным для лечения в данном случае? А. Рутин. В. Кальция глюконат. С. Аскорбиновая кислота. D. Викасол. Е. Гепарин. 2. Женщина, 61 год, впервые обратилась к врачу с жалобами на частые носовые кровотечения, появления синяков на теле, болеет больше 3-х месяцев. После обследования поставлен диагноз: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. С чего наиболее целесообразно начать лечение больной? А. С назначения иммуноглобулинов. В. Негормональных иммунодепрессантов. С. Глюкокортикоидов. D. Спленэктомии. Е. Трансфузий концентрата тромбоцитов. 3. В терапевтическое отделение госпитализирован юноша, 16 лет, с жалобами на боль в правом плечевом суставе, который возник после ушиба. Из анамнеза известно, что такая клиническая картина наблюдается неоднократно с раннего детства. Объективно: сустав увеличен в объёме, резко болезненный, во время пальпации. В крові: эр.- 3,7•*1012/л, Hb - 110 г/л, тр. - 115*109/л, л.- 6,9*109/л, СОЭ – 25 мм/ч, протромбиновый индекс 90 %, время свёртывания крови - 38 мин, фибриноген - 3,5 г/л. Какой наиболее вероятный диагноз? 34 А. Геморрагический васкулит. В. Имунная коагулопатия. С. Тромбоцитопатия. D. Иммунная тромбоцитопения. Е. Гемофилия. 4. У больной, 27 лет, жалобы на кровотечения из дёсен, носа, многочисленные экхимозы на коже передней поверхности туловища и конечностей, резкая общая слабость. На протяжении 2-х месяцев принимала 60 мг преднизолона. В крови: эр. - 2,5*1012/л, НЬ - 64 г/л, ретикулоциты - 16 %, тр.- 30*109 /л, СОЭ - 25 мм/ч. Что является наиболее эффективным в лечении данной патологии? А. Переливание крови. В. Кортикостероиды С. Спленэктомия. D. Цитостатики. Е. Витамины. 5. Юноша, 18 лет, предъявляет жалобы на резкую боль, которая появилась после ушиба, и припухлость в правом коленном суставе. В анамнезе – частые носовые кровотечения, кровоизлияния на коже после микроударов. Объективно: кожа бледная, со следами множественных экхимозов. Правый коленный сустав отёчный, горячий на ощупь, движения в суставе болезненные. Лимфоузлы не увеличены. Печень и селезенка не пальпируются. В крови: эр. - 3,5*1012/л, НЬ - 105 г/л, л.- 6,8*109 /л, СОЭ - 14 мм/ч. - 28 - Коагулограмма: удлинение частично активированного тромбопластинового времени, протромбиновое время и длительность кровотечения – в пределах нормы. Уровень VIII фактора - 2 %. Какой из диагнозов наиболее вероятен? А. Геморрагический васкулит. В. Гемофилия В. С. Тромбоцитопеническая пурпура. D. Гемофилия А. Е. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. 6. Девушка 18 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, снижение аппетита, меноррагии. Объективно: на коже верхних конечностей петехиальные высыпания разного цвета. В анализе крови: НЬ - 105 г/л; эр.- 3,1*1012/л, ц.п. - 0,75, тр. - 50*109 /л. Время свертывания крови по Ли-Уайту - 5 мин.; длительность кровотечения по 35 Дюке - 8 мин., пробы щипка и жгута - положительные. Какой диагноз наиболее вероятный? А. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. В. Гемофилия. С. Геморрагический диатез. D. Железодефицитная анемия. Е. Болезнь Маркиафава—Микели. 7. Больную 20 лет доставили в стационар по поводу кровотечения после экстракции зуба. Анализ крови: эр.- 2,8*1012/л, НЬ - 80 г/л, л. - 4,0*109 /л, эоз. - 2%, п. – 3%, с. - 62 %, лимф. - 28 %, мон. - 5 %, тр. – 24*109 /л, СОЭ 25 мм/час. Какой диагноз наиболее вероятен? А. Апластическая анемия. В. Острый лейкоз. С. Гемофилия D. Агранулоцитоз. Е. Тромбоцитопеническая пурпура. 8. Женщина 23 лет жалуется на повышение температуры тела до 37,4°С, появление геморрагических высыпаний на нижних конечностях, боль в пояснице, появление красной мочи. Заболела 3 дня назад после переохлаждения. Объективно: кожа бледная, на поверхности голеней и бедер — геморрагическая мелкоточечная симметричная сыпь. ЧСС - 90 в 1 мин, АД - 115/90 мм рт. ст. Симптом Пастернацкого — слабоположительный с обеих сторон. Анализ крови: л. - 9,6*109/л, тр. 115*109/л, СОЭ - 31 мм/час. В моче: белок - 0,33 г/л, эр. измененные – 30 40 в поле зрения, л. – 5 - 8 в поле зрения. Какой диагноз наиболее вероятный ? А. Системная красная волчанка. В. Узловой периартериит. С. Геморрагический васкулит. D. Тромбоцитопеническая пурпура. Е. Острый интерстициальный нефрит. 9. Больная 28 лет жалуется на общую слабость, носовое кровотечения, кровоизлияния в суставы. Болеет 4 месяца. Объективно: состояние средней тяжести. На коже живота и спины определяются кровоизлияния размером 1-2 см разного цвета, безболезненные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Печень и селезёнка не увеличены. Анализ крови: НЬ - 80 г/л, эр. - 2,4*1012/л, ц.п. - 0,8, рет. - 0,9%, сывороточное железо - 14,01 мкмоль/л, л. 36 - 4,2*109 /л, эоз. - 2%, п. - 7%, с. - 40 %, мон. - 6 % лимф. - 45%, тр. 47,1*109/л, СОЭ - 27 мм/час. Какое заболевание наиболее вероятно? А. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. В. Гемолитическая анемия. С. Железодефицитная анемия. D. Хронический лимфолейкоз. Е. Гипопластическая анемия. 10. Пациент 18 лет госпитализирован с кровотечением из резаной раны на ладони, которое длится вторые сутки. Длительные кровотечения наблюдались и раньше при случайных порезах, экстракции зубов. Подобные явления наблюдались у двоюродного брата по линии мамы. Объективно: кожные покровы бледные. На правой руке повязка промокла от крови. Коленные и голеностопные суставы увеличены, деформированы, движения в них ограничены. Лабораторные данные: тр. - 320*109 /л, длительность кровотечения по Дюке - 3 мин, время свертывания крови по Ли-Уайту - 20 мин. Какое лечение следует назначить в первую очередь? А. Гепарин. В. Криопреципитат. С. Преднизолон D. Тромбоцитарная масса. Е. Дицинон. Верные ответы: 1. Гепарин. 2. Глюкокортикоиды. 3. Гемофилия. 4. Спленэктомия. 5. Гемофилия А. 6. Тромбоцитопеническая пурпура. 7. Тромбоцитопеническая пурпура. 8. Геморрагический васкулит. 9. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура 10. Криопреципитат. 37 Список рекомендуемой литературы 1. Синьков С.В., Заболотских И.Б. Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза. 2-е изд., перераб. и доп.М.: Практическая медицина, 2017. 336 с. 2. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с болезнью Шенлейна-Геноха. / авторский коллектив: академик РАН А.А. Баранов, член-корреспондент РАН Л.С. НамазоваБаранова, проф., д.м.н. Е.И.Алексеева, проф., д.м.н. Г.А.Лыскина, к.м.н. Т.М. Бзарова. Министерство здравоохранения российской федерации союз педиатров России. – Москва 2015 г. 3. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. с соавт. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. №27(6). С. 20-40. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-6-20-40. 4. Инфекционные болезни. Серия Национальное Руководство/(Ющук Н.Д., Авдеева М.Г., Венгеров Ю.Я.)//Редактор Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. — Москва. —ГЭОТАР—Медиа, 2019. — 1104 с. 38
