Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России) Кафедра факультетской терапии с курсом клинической фармакологии УТВЕРЖДЕНО решением кафедры «__» ________ 2019 г. протокол № __ Для студентов 5 курса лечебного факультета по направлению подготовки «31.05.01 - Лечебное дело» МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ по дисциплине «Клиническая фармакология на практическое занятие (раздел 2, тема 4): «Антиаритмические» Составил: доцент, Реброва Н.В. Томск – 2019 г. Практическое занятие I. Учебные цели Цель занятия: 1. приобрести специальные медицинские знания, умения и навыки по клинической фармакологии антиаритмических лекарственных средств (ЛС), необходимых для формирования универсальных и профессиональных компетенций врача; 2. освоить практические навыки и умения по составлению плана ведения и лечения пациентов с нарушениями ритма с учетом современных руководств и рекомендаций; 3. сформировать умения по рациональному и персонифицированному выбору лекарственных препаратов, схем их назначения, оценке эффективности и безопасности проводимого лечения. В результате обучения по теме «Антиаритмические» студенты должны: 1. Знать: - основные принципы рациональной фармакотерапии пациентов с нарушениями ритма; - клиническую фармакологию антиаритмических лекарственных средств – блокаторов натриевых каналов (I класс), бета-адреноблокаторов (БАБ, II класс), блокаторов калиевых каналов (III класс), блокаторов медленных кальциевых каналов (БМКК, IV класс): классификация, механизмы действия, фармакокинетика и фармакодинамика, показания, противопоказания, схема назначения, побочное действие основных представителей групп препаратов; - критерии оценки эффективности и безопасности применения антиаритмических препаратов; - осложнения терапии антиаритмическими препаратами и современные рекомендации по их профилактике и устранению; - основы рационального комбинирования лекарств и прогнозирования клинически значимых межлекарственных взаимодействий, современные методы борьбы с полипрагмазией. 2. Уметь: - выявлять основные симптомы нарушениями ритма; - проводить анализ фармакотерапии на предыдущих этапах оказания медицинской помощи; - составлять план фармакотерапии нарушениями ритма с учетом возраста пациента, клинической картины заболевания, в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения); - применять знания по клинической фармакокинетике и фармакодинамике для персонализированного выбора и применения антиаритмических лекарственных средств; подбирать оптимальные дозы и оптимальные комбинации препаратов с учетом наличия коморбидных заболеваний; - применять принципы рационального комбинирования антиаритмических лекарственных средств, борьбы с полипрагмазией, прогнозировать нежелательные лекарственные реакции, проводить их диагностику и коррекцию; - выписывать рецептурную форму препаратов. 3. Владеть: - навыком анализа фармакотерапии пациентов с нарушениями ритма на предыдущих этапах оказания медицинской помощи; - навыком составления плана фармакотерапии нарушениями ритма с учетом возраста пациента, клинической картины заболевания, в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения); - навыком рационального выбора и безопасного применения наиболее эффективных антиаритмических лекарственных средств; - навыком рационального комбинирования антиаритмических лекарственных средств; - навыком прогнозировать нежелательные лекарственные реакции, проводить их диагностику и коррекцию; - методологией доказательной и персонализированной медицины. II. План, содержание и расчет времени занятия Занятие № 1. № п/п 1 1. Расчет времени, мин 3 5 Рекомендуемые действия преподавателя 2 Вводная часть (вступительное слово преподавателя): изложение структуры занятия, организационные вопросы по работе в терапевтическом отделении). 2. Проверка подготовленности студентов к теме занятия «Антиаритмические»: письменная оценка уровня знаний. 10 3. Обсуждение учебных вопросов: 1. Повторение материала предыдущих курсов: 2. классификация и основные клинические проявления 15 нарушений ритма. Описание ЭКГ с нарушениями ритма. 3. Собеседование по учебным вопросам по теме занятия: 1. Классификации нарушений ритма. Механизмы аритмогенеза. 2. Классификация антиаритмических ЛС. 3. Клиническая фармакология антиаритмических ЛС I класса: классификация, механизм действия, фармакокинетика и фармакодинамика, показания, противопоказания, побочное действие. Правила назначения препаратов пациентам с нарушениями ритма. Осложнения терапии, современные рекомендации по их профилактике и устранению. 4. Клиническая фармакология антиаритмических ЛС II класса: классификация, механизм действия, фармакокинетика и фармакодинамика, показания, противопоказания, побочное действие. Правила назначения препаратов пациентам с нарушениями ритма. Осложнения терапии, современные рекомендации по их профилактике и устранению. 5. Клиническая фармакология антиаритмических ЛС III класса: классификация, механизм действия, фармакокинетика и фармакодинамика, показания, противопоказания, побочное действие. Правила назначения препаратов пациентам с нарушениями ритма. Осложнения терапии, современные рекомендации по их профилактике и устранению. 6. Клиническая фармакология антиаритмических ЛС IV класса: классификация, механизм действия, фармакокинетика и фармакодинамика, показания, противопоказания, побочное действие. Правила назначения препаратов пациентам с нарушениями ритма. Осложнения терапии, современные рекомендации по их профилактике и устранению. 7. Показания к антиаритмической терапии. Влияние антиаритмических ЛС на прогноз жизни пациентов с нарушениями ритма. Проаритмическое действие. 8. Методы оценки эффективности и безопасности антиаритмических ЛС. 9. Рациональная фармакотерапия пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Стратегии контроля ритма и контроля ЧСС. 60 10. Профилактика тромбоэмболических осложнений при ФП, знакомство со шкалами оценки риска тромбоэмболических осложнений и кровотечений при приеме антикоагулянтов. 11. Стратегия выбора лечебной тактики (как медикаментозной, так и немедикаментозной, в том числе хирургической) для пациентов с разными формами ФП. Постановка задания для выполнения практической части – 5 курация пациента с фибрилляцией предсердий. Особое внимание следует обратить на сбор фармакологического анамнеза. Следует выяснить объем и длительность фармакотерапии на догоспитальном этапе, ее эффективность и переносимость. Курация пациента: выполнение обследования по предложенной схеме, определение ведущих синдромов, 45 установление предварительного диагноза. Студент проводит анализ лечения на догоспитальном этапе по следующему плану: 1. Оценить выбор ЛС, их доз, соответствие стандартам лечения нарушений ритма. 2. Оценить оптимальность назначенных комбинаций ЛС, указать наличие полипрагмазии и прием ЛС с недоказанной эффективностью или без показаний. 3. Выделить побочные эффекты для каждого ЛС, если таковые имеются. 4. Оценить эффективность терапии с указанием критериев эффективности проводимого лечения. Студент проводит обоснование плана лечения курируемого пациента с фибрилляцией предсердий на момент курации: 1. Указать современные стандарты фармакотерапии ФП. 2. Обосновать выбор каждого ЛС, его дозы и схемы назначения в зависимости от клинической картины заболевания, возраста, коморбидной патологии, а также фармакокинетики и фармакодинамики ЛС. 3. Оценить назначенную фармакотерапию с позиции межлекарственного взаимодействия. Предложить способы профилактики нежелательных лекарственных реакций. 4. Выписать рецепт по каждому ЛС согласно современным требованиям. 25 5. Указать клинико-лабораторные критерии оценки эффективности и безопасности ЛС. Студент приводит рекомендации по медикаментозной терапии на амбулаторном этапе после выписки курируемого пациента с ФП. Выходной контроль: решение ситуационных задач. Заключение (подведение итогов занятия, оценка 10 работы 5 студентов, задание на следующее занятие) Занятие № 2. № п/п 1 1. Расчет времени, мин 3 5 Рекомендуемые действия преподавателя 2 Вводная часть (вступительное слово преподавателя): изложение структуры занятия, организационные вопросы по работе в терапевтическом отделении). 2. Проверка подготовленности студентов к теме занятия «Антиаритмические»: письменная оценка уровня знаний. 3. 10 Обсуждение учебных вопросов: 4. Повторение материала предыдущих курсов: 5. ЭКГ практикум по нарушениям ритма. 6. Собеседование по учебным вопросам по теме занятия: 1. Классификация желудочковых аритмий по Bigger. 2. Показания к антиаритмической терапии. Влияние антиаритмических ЛС на прогноз жизни пациентов с нарушениями ритма. Проаритмическое действие. 3. Методы оценки эффективности и безопасности антиаритмических ЛС. 4. Рациональная фармакотерапия желудочковых аритмий и профилактика внезапной сердечной смерти (ВСС). 5. Стратегия выбора лечебной тактики (как медикаментозной, так и немедикаментозной, в том числе хирургической) для пациентов с желудочковыми аритмиями в зависимости от нозологии (ИБС, кардиомиопатии, без тяжелого органического поражения сердца, идиопатические нарушения ритма). 6. Алгоритмы купирования пароксизмальных нарушений ритма 30 45 - при пароксизмальных наджелудочковых и желудочковых тахикардиях, пароксизме ФП. Постановка задания для выполнения практической части – 5 курация пациента с желудочковыми нарушениями ритма. Особое внимание анамнеза. следует обратить Следует на выяснить сбор объем фармакологического и длительность фармакотерапии на догоспитальном этапе, ее эффективность и переносимость. Курация пациента: выполнение обследования по предложенной схеме, определение ведущих синдромов, 45 установление предварительного диагноза. Студент проводит анализ лечения на догоспитальном этапе по следующему плану: 5. Оценить выбор ЛС, их доз, соответствие стандартам лечения желудочковых нарушений ритма. 6. Оценить оптимальность назначенных комбинаций ЛС, указать наличие полипрагмазии и прием ЛС с недоказанной эффективностью или без показаний. 7. Выделить побочные эффекты для каждого ЛС, если таковые имеются. 8. Оценить эффективность терапии с указанием критериев эффективности проводимого лечения. Студент проводит обоснование плана лечения курируемого пациента с желудочковыми нарушением ритма на момент курации: 6. Указать современные стандарты фармакотерапии нарушений ритма. 7. Обосновать выбор каждого ЛС, его дозы и схемы назначения в зависимости от клинической картины заболевания, возраста, коморбидной патологии, а также фармакокинетики и фармакодинамики ЛС. 8. Оценить назначенную фармакотерапию с позиции межлекарственного взаимодействия. Предложить способы профилактики нежелательных лекарственных реакций. 9. Выписать рецепт по каждому ЛС согласно современным требованиям. 25 10. Указать клинико-лабораторные критерии оценки эффективности и безопасности ЛС. Студент приводит рекомендации по медикаментозной терапии на амбулаторном этапе после выписки курируемого пациента с желудочковыми нарушением ритма. Выходной контроль: решение ситуационных задач. Заключение (подведение итогов занятия, оценка 10 работы 5 студентов, задание на следующее занятие) II. УIII. Учебные материалы 1. Теоретический материал для подготовки к занятию АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Антиаритмические препараты направлены на коррекцию нарушений электрической активности кардиомиоцитов. В частности, антиаритмические препараты влияют на параметры потенциала действия, потенциала покоя, фазы реполяризации и спонтанной диастомической деполяризации. Таким образом, антиаритмические препараты изменяют форму потенциала действия. Классификация Для удобства в повседневной практике можно пользоваться модифицированной классификацией V. Williams, включающей четыре класса препаратов. I класс - препараты, блокирующие быстрые Na+-каналы (мембраностабилизирующие препараты). Характерные особенности препаратов I класса. • В зависимости от скорости связывания и освобождения Na+-каналов, препараты I класса разделяют на три группы - IА, IВ, IС: ◊ для препаратов группы IА: хинидина (Кинидина Дурулеса♠), прокаинамида (Новокаинамида♠), дизо-пирамида (ритмиленρ), аймалина, праймалия битар-трата (Нео-Гилуритмала♠) характерна средняя кинетика взаимодействия с Na+-каналами (средняя между IВ и IС); ◊ для препаратов группы IВ: лидокаина, мексилетина (Мекситила♠), фенитоина (Дифенина♠), токаинидаρ характерна самая быстрая кинетика взаимодействия с Na+каналами; ◊ для препаратов группы IС - пропафенона, морацизина (Этмозина♠), Этацизина♠, лаппаконитина гидробромида (Аллапинина♠) характерна самая медленная кинетика с Na+-каналами. • Показания к назначению препаратов: ◊ препараты IА: купирование ФП, реже - для профилактики ее рецидивов, так как в этих случаях эффективность <50%; ◊ препараты IВ: купирование ЖТ (лидокаин - препарат выбора при оказании реанимационного пособия); важно понимать, что профилактическое использование лидокаина повышает смертность; ◊ препараты IС: купирование и профилактика наджелу-дочковых и желудочковых аритмий; важно понимать, что у больных со сниженной сократительной способностью миокарда использование препаратов IС нежелательно. • Дозы и схемы введения антиаритмических препаратов I класса представлены в таблицах 1-2. Таблица 1. Антиаритмические препараты I класса для перорального применения Препарат Разовая доза, г Средняя суточная доза, г Пик Максимальная T,ч концентрации, суточная доза, ч г Главный путь элиминации Xинидин 0,2 0,8-1,2 1,5-3,0 2,0 5-9 Печень Πpoкaинaмид (Hoвoкaинaмид♠) Дизoпиpaмид (Pитмилeн) Aймaлин (Γилypитмaл♠) Meкcилeтин (Meкcитил) 0,5-1,0 2,0-4,0 1,0 6,0 3-5 Почки 0,1-0,3 0,05 0,1-0,2 0,6-1,0 0,15-0,3 0,6-0,8 1-2 2-4 1,0 0,4 1,2 8-9 Почки 10-17 Печень Mopaцизин (Этмoзин♠) Этaцизин♠ Πpoпaфeнoн Aллaпинин♠ 0,2 0,05 0,15 0,025 0,6-0,9 0,15-0,2 0,45-0,75 0,075-0,15 1-3 1-3 1-3 1,2 0,3 0,9 0,3 2 5-8 1-1,2 Печень Печень Печень Почки Таблица 2. Антиаритмические препараты I класса для внутривенного введения Препарат Способ введения Прокаинамид (Новокаинамид♠) Дизопирамид (ритмиленρ) Лидокаин 500-1000 мг в течение 20 мин под контролем (!) АД 2 мг/кг веса в течение 15 мин 100-200 мг в течение 5 мин с последующим внутривенным капельным введением со скоростью 2 мг/мин 0,3 мг/кг за 15 мин Этацизин♠ II класс - ß-адреноблокаторы • ß-Адреноблокаторы относят к числу часто назначаемых препаратов в современной клинической практике. Основное свойство препаратов этого класса - способность нивелировать избыточное (патологическое) симпатическое влияние на миокард. • ß-Адреноблокаторы малоэффективны у лиц без признаков повреждения кардиомиоцитов. В этих условиях ß-адреноблокаторы не влияют на скорость деполяризации и величину (продолжительность) РП. • Антиаритмическое действие ß-адреноблокаторов осуществляется через: ◊ снижение ЧСС; ◊ нивелирование патологической повышенной активности симпатической нервной системы; ◊ замедление спонтанной деполяризации; ◊ замедление вхождения ионов Са2+ в клетку и, как следствие, замедление проведения импульса в АВ-узле. • Все ß-адреноблокаторы снижают сократимость миокарда, повышают тонус периферических артерий (кроме карве-дилола, небиволола, лабеталола и буциндололаρ, однако лабеталол и буциндололρ имеют внутреннюю симпатическую активность) и коронарных артерий. • Характеризуя ББ, оценивают следующие параметры: ◊ селективность. Антиаритмическая активность не зависит от селективности. Селективность позволяет избежать негативных ПЭ у пациентов с ХОБЛ, СД, ожирением; ◊ липофильность. Антиаритмические свойства зависят от концентрации препарата в крови пациента. Чем меньше период полувыведения, тем чаще необходимо принимать препарат (например, Т1/2 атенолола составляет 6 ч). Постоянство концентрации (отсутствие перепадов концентрации) достигается при кратности приема ≥3 раз в сутки. • ß-Адреноблокаторы в качестве антиаритмических лекарственных средств являются препаратами выбора при следующих клинических состояниях: ◊ ФП и ТП; ◊ профилактика АВУРТ, в том числе при синдроме WPW; ◊ желудочковые аритмии при синдроме удлиненного Q-T; ◊ ЖТ при ОИМ; ◊ профилактика ФЖ и внезапной смерти при ОИМ. III класс - блокаторы K+ -каналов. Препараты этого класса, блокируя K+-кaнaлы, замедляют реполяризацию и приводят к удлинению потенциала действия и, следовательно, РП. Отсутствие у этих препаратов влияния на деполяризацию исключает влияние на проведение импульса. Из препаратов, входящих в этот класс, в повседневной практике применяют следующие: aмиодaрон, сотaлол, Нибентaн♠¤, дронедaрон (Мультaк♠¤). Препарат ибутилид обладает особым механизмом: блокируя K+-кaнaлы, он влияет и на вход Na+ в клетку во время формирования плато потенциала действия. Характерные особенности препаратов III класса. • Клиническая эффективность препаратов зависит от ЧСС. Чем ниже ЧСС, тем выше эффективность препарата. Это свойство объясняется тем, что при снижении ЧСС удлиняется фаза реполяризации и, следовательно, возрастает период взаимодействия препарата с K+-кaнaлaми. Исключение из этого правила - амиодарон. Следует помнить, что снижение ЧСС, приводящее к удлинению фазы реполяризации, вместе с действием препарата III класса, удлиняющим фазу реполяризaции, приводит к удлинению интервала Q-T и значимому возрастанию риска развития желудочковой тахикардии типа пируэт. • Влияние на характеристики ЭКГ. Препараты III класса приводят к удлинению интервалов Р-Р, Р-Q и Q-T. Продолжительность комплекса QRS не меняется. Для препарата Нибентaн♠¤ характерно появление U-волны. • Влияние на гемодинамику. Амиодaрон при внутривенном введении снижает сократительную способность миокарда и понижает ОПСС. При приеме aмиодaронa per os не отмечается негативного влияния на сократительную способность миокарда. Сотaлол оказывает существенное негативное влияние на сократительную способность миокарда. IV класс - блокаторы медленных кальциевых каналов. В IV класс антиаритмических препаратов входят недигидропиридиновые АК верапамил и дилтиазем. Электрофизиологическое действие препаратов сводится к снижению скорости деполяризации, амплитуды потенциала действия. Препараты увеличивают РП в АВ-узле. Действие препаратов частотозависимое, так как клинический эффект более выражен при большой ЧСС. Оба препарата оказывают одинаковое влияние: • на параметры ЭКГ; • увеличивают интервалы P-P и P-Q, не влияя на длительность комплекса QRS и интервала Q-T; • на гемодинамические параметры: снижают уровень ОПСС, снижают уровень АД (в первую очередь систолическое АД), обладают выраженным отрицательным инотропным действием; • на концентрацию в крови дигоксина. Показания к применению. Препараты IV класса - лекарственные средства выбора купирования устойчивых рецепторных наджелудочковых тахикардий, в частности для купирования АВУРТ и АВ-тахикардии при синдроме WPW. Препараты малоэффективны для восстановления СР при пароксизме ФП. Препараты IV класса нельзя применять у больных с ΦП и синдромом WPW, так как эти лекарственные средства электрофизиологически изменяют ДПП и приводят к тому, что большее количество импульсов у предсердий проводится в желудочки. В случаях, когда в ходе ЭΦИ установлено, что источник ЖТ: • ВТЛЖ - верапамил является препаратом выбора (эффективность купирования пароксизм до 70%); • левая ножка кучка Гиса - верапамил является препаратом выбора. Дозировка и схема введения препаратов • Верапамил внутривенно вводят в дозе 5-10 мг за 1-2 мин (обязателен контроль АД и ЧСС). Повторное введение возможно не ранее чем через 30 мин. • Верапамил per os: разовая доза - 80-100 мг, суточная доза - 240-480 мг. Кратность приема обычной формы препарата - 2-3 раза в сутки. При использовании формы с замедленным высвобождением (SR-форма) 1 раз в сутки (редко - 2 раза). • Дилтиазем внутривенно вводят в дозе 0,25 мг/кг болюсно. Повторное введение возможно не ранее чем через 15 мин. • Дилтиазем рer os: подбирают кратность приема, исходя из суточной дозы 120-360 мг (обычная форма). При использовании формы с замедленным высвобождением препарат принимают 1 раз в сутки. Неклассифицированные (не вошедшие в классификацию V. Williams) препараты. Аденозина фосфат Блокатор пуриновых Р1-рецепторов и холинзависимых калиевых каналов. Действие препарата: транзиторная высокостепенная блокада АВ-узла, приводящая к резкому снижению ЧСС. Эффект от введения наступает через 10-30 с. Препарат вводят болюсно в дозе 6-12 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида; Т1/2 составляет 10 с. Показания: • АВ-узловая тахикардия; • АВРТ с участием ДПП; • СА реципрокная тахикардия; • ЖТ из ВТЛЖ. Наиболее важным для повседневной практики представляется использование аденозина фосфата с целью проведения дифференциально-диагностического поиска у пациентов с тахикардией с широким комплексом QRS. Если после внутривенного болюсного введения препарата: • пароксизм купировался - это наджелудочковая реципрокная тахикардия с аберрацией проведения по желудочкам; • число сокращений желудочков сократилось, а предсердная активность не изменилась это, скорее всего, ТП либо ПТ; • тахикардия продолжается через 30 с после введения - это ЖТ. Магния сульфат Этот препарат малоизучен. Считают, что его внутривенное введение предотвращает рецидивы ЖТ типа пируэт. Электрофизиологический механизм действия не определен. Более того, в проспективных исследованиях у больных ОИМ применение магния сульфата не привело к снижению риска аритмогенной смерти. Таким образом, целесообразность назначения магния сульфата у больных с отсутствием электролитных нарушений (в частности, гипомагниемии) не определена. Ивабрадин Блокатор If-каналов, регламентирующих спонтанную диастолическую деполяризацию, угнетает автоматизм в клетках СУ. Главное действие ивабрадина - снижение ЧСС без влияния на инотропную функцию миокарда. Ивабрадин используют как обязательный компонент в лечении ХСН, ИБС (в сочетании с ББ). Использование препарата для лечения аритмий находится в стадии изучения. Заключение В повседневной практике именно в большинстве клинических ситуаций врач вынужден принимать решение о выборе антиаритмических препаратов. Принимая решение, важно помнить не только дозы и схемы введения препарата, но и их проаритмогенный эффект, т.е. повышение риска возникновения аритмий. Этот эффект могут усилить препараты, удлиняющие интервал Q-T. 2. Обучающие ситуационные задачи с вариантами решений ЗАДАЧА № 1. Мужчина, 57 лет, обратился в приемный покой с жалобами на слабость, головокружение, перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиений. Из анамнеза известно, что страдает АГ около 6 лет. В течение 5 лет беспокоят давящие боли за грудиной при физической нагрузке, проходящие в покое или после приема нитроглицерина в течение 3-5 минут. Год назад перенес инфаркт миокарда. Несмотря на регулярный прием препаратов в течение полугода стабильно плохая переносимость физических нагрузок: боли за грудиной и инспираторная одышка, слабость возникают при ходьбе на 50-100 м и подъеме на 1 лестничный пролет. АД колеблется в пределах 130/80150/90 мм рт. ст. В течение 2 дней беспокоят перебои в работе сердца, сердцебиение, сопровождающиеся слабостью и головокружением. Семейный анамнез отягощен по АГ и ИБС. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 36 кг/м2. Окружность талии – 106 см, окружность бедер – 109 см. Кожные покровы чистые, акроцианоз. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, неритмичные, акцент II тона над аортой. ЧСС – 70 уд. в мин., АД – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. На ЭКГ – отклонение электрической оси сердца влево. Ритм синусовый. Рубцовые изменения в передне-боковой стенки левого желудочка. Частая желудочковая экстрасистолия, короткие залпы тахикардии до 180 в мин с расширенными и деформированными желудочковыми комплексами длительностью 30-35 с. В анализах: общий холестерин – 6,9 ммоль/л, ТГ – 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л; глюкоза натощак – 5,2 ммоль/л, креатинин – 101 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 80,8 мл/мин/1,73 м2; КФК МВ – 10 Ед./л (норма до 25), тропонин отрицательный. ВОПРОСЫ: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Определите тактику врача в отношении выявленных нарушений ритма, обоснуйте ее. 4. После оказания помощи нарушение ритма купировано. Составьте план обследования пациента и обоснуйте его. 5. Дальнейшее лечение аритмии. Обоснуйте свой выбор препаратов. ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 1. 1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз. Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия. ХСН I стадия, ФК III. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, достигнутая степень АГ 1. Ожирение 2 степени. Дислипидемия. Риск 4. 2. .Диагноз ИБС установлен на основании жалоб на типичные ангинозные боли, наличия в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда, рубцовых изменений миокарда ЛЖ на ЭКГ, а также наличия факторов риска атеросклероза (мужской пол, возраст, АГ, ожирение и дислипидемия). Учитывая низкую переносимость нагрузок и ее стабильность в течение 6 мес, а также отсутствие повышения кардиоспецифических ферментов следует думать о стабильной стенокардии III ФК. Нарушения ритма на ЭКГ с учетом ИБС указывают на устойчивую желудочковую тахикардию. Диагноз ХСН установлен на основании жалоб на инспираторную одышку и слабость при ходьбе, наличие заболевания сердца. Отсутствие признаков венозного застоя при обследовании указывает на I стадию болезни. У пациента наблюдается выраженное ограничение физической активности, что соответствует III ФК. Диагноз гипертонической болезни (АГ) установлен на основании жалоб и анамнеза больного на повышение АД в течение 6 лет, отягощенный по АГ семейный анамнез, отсутствие заболеваний, приводящих к развитию вторичных форм АГ. На фоне терапии достигнута АГ 1 степени по результатам самоконтроля АД и АД, измеренного во время осмотра. Стадия АГ и группа риска ССО установлены на основании наличия ассоциированного клинического состояния (ИБС) и факторов риска (ожирение и дислипидемия). 3. Ввиду развития жизнеугрожающего нарушения ритма и высокого риска внезапной сердечной смерти (ВСС) пациенту показана экстренная госпитализация и купирование желудочковой тахикардии (ЖТ). Учитывая стабильную гемодинамику и ишемический генез аритмии можно использовать не электроимпульсную терапию, а медикаментозное лечение ЖТ. Препарат выбора – амиодарон в дозе 450 мг внутривенно капельно, т.к. на этом этапе обследования нет информации о сократительной способности миокарда ЛЖ и выраженности ишемии. Прокаинамил и флекаинид, используемые для купирования ЖТ, противопоказаны при сердечной недостаточности и ишемии миокарда, а лидокаин умеренно эффективен, но действие его непродолжительно, а у пациентов с ишемией миокарда (ОКС) его применение приводит к увеличению брадиаритмий. Электрическая кардиоверсия с адекватным обезболиванием показана на любом этапе лечебных мероприятий, если ЖТ вызывает развитие гемодинамических нарушений. 4. Пациенту рекомендовано: ЭКГ в 12 отведениях в динамике и проведение суточного мониторирования ЭКГ для оценки особенностей аритмии и ее связи с ишемией, патологии интервала QT; проведение ЭХОКГ для оценки сократительной способности ЛЖ и определения ФВ ЛЖ, толщины стенок миокарда; нагрузочные ЭКГ-пробы для оценки ТФН; коронарная ангиография для оценки выраженности атеросклероза и решения вопроса о реваскуляризации миокарда Для профилактики жизнеугрожающих аритмий у пациентов с ИБС показано активное лечение ИБС, при необходимости проведение хирургической реваскуляризации миокарда. Поэтому пациенту необходимо назначение оптимальной медикаментозной терапии ИБС, направленной на улучшение прогноза жизни. Она включает антиагреганты (аспирин или клопидогрел), бета-адреноблокаторы без ССА, статины и ингибиторы АПФ (лучше периндоприл и рамиприл, т.к. имеют доказательную базу при ИБС). При стенокардии более II ФК показана комбинация бетаадреноблокаторов с дигидропиридиновыми антагонистами кальция (лучше амлодипином – пролонгированный препарат, наибольшая доказательная база). По результатам коронарографии решить вопрос о реваскуляризации миокарда. 5. Для профилактики жизнеугрожающих аритмий и ВСС у пациентов с ХСН с систолической дисфункцией (ФВ<40-35%) назначают ингибиторы АПФ, бетаадреноблокаторы (только карведилол, метопролола сукцинат, бисопролол, а у лиц старше 75 лет – небиволол), АМКР (спиронолактон или эпплеренон). Другие диуретики - в зависимости от ФК ХСН. Для лечения тяжелых желудочковых аритмий пациентам с ИБС с сохраненной ФВ ЛЖ показаны соталол или комбинация бета-адреноблокатора с амиодароном, возможно проведение катетерной аблации. У постинфарктных больных с низкой ФВ ЛЖ <40% дополнительно показана имплантация кардиоверторадефибриллятора. Чтобы избежать полипрагмазии в качестве антигипертензивной терапии этому пациенту рационально использовать препараты, применяемые для лечения ИБС, ХСН. Наиболее рациональна комбинация бета-адреноблокатора (карведилола) + ингибитора АПФ (периндоприла) + дигидропиридина (амлодипина). ЗАДАЧА № 2. Мужчина 65 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на перебои в работе сердца, сердцебиение, боли в области сердца сжимающего характера и одышку при обычной физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость, отеки ног. Из анамнеза известно, что больной 4 года назад перенес Q-инфаркт миокарда. Год назад появились периодически возникающие приступы фибрилляции предсердий длительностью до 7 суток, по поводу которых больной неоднократно госпитализировался в кардиологическое отделение. Длительное время принимает Соталол 40 мг 2 раза в день, периодически - Аспирин и Нитроглицерин. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ - 28 кг/м². Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отмечается пастозность голеней. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах единичные незвучные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичные, мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС - 84 удара в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. В анализах: общий холестерин - 6,3 ммоль/л, ТГ - 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0,9 ммоль/л, глюкоза натощак - 5,9 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 г глюкозы - 6,5 ммоль/л, креатинин - 92 мкмоль/л. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. С учетом шкалы CHA2 DS2 -VASc риск развития инсульта и системных тромбоэмболий у пациента составляет 3 балла. С учетом шкалы HAS-BLED риск кровотечений равен 1 баллу. Какой непрямой антикоагулянт Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. 5. Назначьте полностью лечение в соответствии с диагнозом. ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 2. 1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2012 год). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Дислипидемия. ХСН IIА. ФК III. 2. Диагноз «ИБС» установлен на основании жалоб больного на боли в сердце сжимающего характера, данных анамнеза (Q-инфаркт миокарда 4 года назад). Пароксизмальная форма ФП установлена с учетом длительности пароксизма менее 7 суток. Стадия ХСН - с учетом характерных жалоб и недостаточности по одному кругу кровообращения, дислипидемия (повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП). 3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, МНО, коагулограмма, АСАТ, АЛАТ, общий белок, проведение ЭКГ, проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции. 4. Риск развития системный тромбоэмболий у пациента высокий, риск развития кровотечения низкий, следовательно, можно назначить Варфарин под контролем МНО (2,5 мг 1 раз вечером) или новый непрямой антикоагулянт (Дабигатран по 150 мг 2 раза в день или Ривароксабан 20 мг 1 раз в день). 5. Варфарин по 2,5 мг 1 раз в день вечером (целевой уровень МНО от 2 до 3), Соталол по 80 мг 2 раза в день, низкие дозы ИАПФ, например, Периндоприл по 2,5 мг 1 раз в день, Нитроглицерин при болях в сердце, статины, например, Аторвастатин по 20 мг 1 раз вечером, Триметазидин по 35 мг 2 раза в день 3 месяца. 3. Бланки документов (примеры): - температурный лист; - лист назначений; - истории болезни. 4. Табличные, справочные материалы 1. Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых [Электронный ресурс] : клинические рекомендации / Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции. Общество специалистов по неотложной кардиологии. – Москва, 2016. – Режим доступа: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/242 (дата обращения 20.03.2019). 2. Желудочковые нарушения ритма сердца у взрослых [Электронный ресурс] : клинические рекомендации / Общество специалистов по неотложной кардиологии. – Москва, 2016. – Режим доступа: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/244 (дата обращения 20.03.2019). 3. Рекомендации ESC по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно С EACTS. Российский кардиологический журнал 2017, 7 (147): 7–86. – Режим доступа: http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-7-7-86 (дата обращения 20.03.2019). 4. Рекомендации ESC по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и профилактике внезапной сердечной смерти. Российский кардиологический журнал 2016, 7 (135): 5–86. – Режим доступа: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2016-7-5-86 (дата обращения 20.03.2019). IV. Учебно-материальное обеспечение 1) Литература. Основная литература: 1. Клиническая фармакология [Электронный ресурс] : учебник / ред.: В. Г. Кукес, Д. А. Сычев. - 5-е изд., испр. и доп. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 1024 с. : Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru 2. Фармакология. Курс лекций [Электронный ресурс] : учебное пособие для студентов учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело" по блоку модуля "Фармакология" / А. И. Венгеровский ; Сибирский медицинский университет (Томск). - 4-е изд., перераб. и доп. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 736 с. : Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru 3. Внутренние болезни [Электронный ресурс] : учебник : в 2-х томах / ред.: В. С. Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин. - 3-е изд., испр. и доп. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, Том 1. - 2015.- 960 с. : Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru 4. Внутренние болезни [Электронный ресурс] : учебник: в 2-х томах / под ред. В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, Н. А. Мухина. - 3-е изд., испр. и доп. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, Том 2. - 2015. - 896 с. Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru Дополнительная литература: 1. Внутренние болезни [Текст]: учебник в 2-х томах / ред.: В. С. Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин. - 3-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, Том 1. 2008. - 960 с. 2. Внутренние болезни [Текст] : учебник в 2 томах. / ред.: В. С. Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин. - 3-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, Том 2. - 2008. - 896 с. 3. Клиническая фармакология. Учебник / Под ред. В.Г. Кукеса, научная редакция А.З. Байчурин, 3 изд. перераб. и доп. – М: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009 – 640 с. 4. Верткин А.Л. Клиническая фармакология для студентов стоматологических факультетов [Текст] : учебное пособие для студентов медицинских вузов / А. Л. Верткин, С. Н. Козлов ; Московский медико-стоматологический университет (М.), Смоленская медицинская академия МЗ РФ (Смоленск). - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 464 5. Венгеровский А.И. Лекции по фармаколгии для врачей и провизоров. – 3-е изд., перераб. и доп. – М: Физико-математическая литература, 2007. -704 с. Нормативно-правовые документы: 1. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 3. Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ (ред. от 29.12.2015) «Об обращении лекарственных средств». 4. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 21 марта 2017 г. № 293н "Об утверждении профессионального стандарта «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)». 5. Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых [Электронный ресурс] : клинические рекомендации / Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции. Общество специалистов по неотложной кардиологии. – Москва, 2016. – Режим доступа: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/242 (дата обращения 20.03.2019). 6. Желудочковые нарушения ритма сердца у взрослых [Электронный ресурс] : клинические рекомендации / Общество специалистов по неотложной кардиологии. – Москва, 2016. – Режим доступа: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/244 (дата обращения 20.03.2019). 7. Рекомендации ESC по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно С EACTS. Российский кардиологический журнал 2017, 7 (147): 7–86. – Режим доступа: http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-7-7-86 (дата обращения 20.03.2019). 8. Рекомендации ESC по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и профилактике внезапной сердечной смерти. Российский кардиологический журнал 2016, 7 (135): 5–86. – Режим доступа: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2016-7-5-86 (дата обращения 20.03.2019). V. Контрольные материалы 1. Тестовые задания 1. К нежелательными реакциям Амиодарона относят: 1. Тахикардия. 2. АV блокада. 3. Головная боль. 4. Пигментация роговицы. 5. Тошнота. 6. Аллергические реакции. 7. Диарея. 8. Токсический альвеолит 9. Токсический гепатит. 2. Характерными противопоказаниями к назначению Дизопирамида являются: 1. Инсульт. 2. Сердечная недостаточность. 3. Токсический альвеолит. 4. ДГПЖ. 5. Нистагм. 6. Глаукома. 7. АГ. 3. К нежелательным реакциям Хинидина относят: 1. Нистагм. 2. Задержка мочи. 3. Токсический гепатит. 4. Тромбоцитопения. 5. Агранулоцитоз. 6. Токсический альвеолит. 7. Снижение зрения, слуха. 8. Диарея. 9. Идиовентрикулярный ритм. 4. К нежелательным реакциям Прокаинамида относят: 1. Коллапс. 2. Запоры. 3. Диарея. 4. Волчаночноподобный синдром. 5. Нистагм. 6. Токсический альвеолит. 7. Фотосенсибилизация. 5. К препаратам с преимущественным воздействием на механизм re-entry являются: 1. Амиодарон. 6. 7. 8. 9. 2. Прокаинамид. 3. Хинидин. 4. Аймалин. 5. Дизопирамид. 6. Лидокаин. 7. Пропафенон. 8. Локаинид 9. Этмозин. К препаратам с преимущественным воздействием на эктопический механизм являются: 1. Хинидин. 2. Аймалин. 3. Прокаинамид. 4. Амиодарон. 5. Лидокаин. 6. Пропафенон. 7. Бретилия тонзилат. Положительное влияние на снижение частоты внезапной смерти при сердечной недостаточности имеют следующие препараты: 1. Сердечные гликозиды. 2. Дизопирамид. 3. Ингибитора АПФ. 4. Дилтиазем. 5. Амиодарон. 6. Соталол. 7. Верапамил. 8. Бета-адреноблокаторы без ССА. Положительное влияние на снижение частоты внезапной смерти при идиопатической гипертрофической кардиомиопатии имеет следующий препарат: 1. Пропранолол. 2. Пропафенон. 3. Дилтиазем. 4. Амиодарон. 5. Верапамил. 6. Мекситил. 7. Дизопирамид. Положительное влияние на снижение частоты внезапной смерти при ИБС имеют следующие препараты: 1. Дизопирамид. 2. Мекситил. 3. Верапамил. 4. Атенолол. 5. Хинидин. 6. Дилтиазем. 7. Аймалин. 8. Пропафенон. 9. Лоркаинид. 10. Амиодарон. 10. К препаратам 1-й линии для купирования пароксизма наджелудочковой тахикардии относят: 1. Верапамил. 2. Лидокаин. 3. Дилтиазем. 4. Мекситил. 5. Этмозин. 6. Амиодарон. 7. АТФ. 8. Пропафенон. 11. При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта нельзя вводить следующие препараты: 1. Амиодарон. 2. Сердечные гликозиды. 3. Бета-адреноблокаторы. 4. Блокаторы медленных кальциевых каналов. 5. Лидокаин. 12. При желудочковой тахикардии наличие пульса и стабильной гемодинамики является показанием для последовательного введения следующих препаратов: 1. Пропафенон. 2. Сердечные гликозиды. 3. Лидокаин. 4. Верапамил. 5. Бретилия тонзилат. 6. Дизопирамид. 7. Прокаинамид. 13.Укажите препарат, относящийся к IА классу антиаритмических средств: a. прокаинамид b. верапамил c. амиодарон d. лидокаин 13. Основным механизмом действия антиаритмических препаратов IV класса является: a. блокада калиевых каналов и удлинение потенциала действия b. блокада медленных кальциевых каналов c. блокада натриевых каналов d. устранение избыточного влияния катехоламинов на сердце 14. Для купирования пароксизма фибрилляции предсердий у пациентов со снижением насосной функции препаратом выбора является: a. пропафенон b. амиодарон c. пропронолол d. дилтиазем 15. Пропафенон безопасен для купирования пароксизмальной фибрилляции предсердий у пациентов: a. в остром периоде инфаркта миокарда b. с перенесенным инфарктом миокарда c. без органического поражения миокарда d. при тиреотоксикозе 16. Следует отменить или уменьшить дозу амиодарона при появлении на ЭКГ: a. атриовентрикулярной блокады I степени b. укорочения QT менее 200 мс c. удлинения интервала QT более 500 мс d. синусовой брадикардии 50-55 в минуту . 17. Для внутривенного введения амиодарон разводят на: a. 5% растворе глюкозы b. 0,9% растворе натрия хлорида c. 40% растворе глюкозы d. не разводят 18. Укажите дозу амиодарона в форме выпуска для внутривенного введения: a. 150 мг/мл в ампулах по 2 мл b. 300 мг во флаконах по 100мл c. 50 мг/мл в ампулах по 3 мл d. 50 мг/мл во флаконах по 10 мл 19. Укажите препарат, относящийся к IB классу антиаритмических средств: a. лидокаин b. верапамил c. амиодарон d. прокаинамид 20. Укажите препарат, относящийся ко I С классу антиаритмических средств: a. амиодарон b. верапамил c. пропронолол d. пропафенон 21. Выберите препарат, относящийся ко II классу антиаритмических средств: a. пропронолол b. верапамил c. хинидин d. амиодарон 22. Выберите препарат, относящийся к III классу антиаритмических средств: a. дилтиазем b. хинидин c. пропронолол d. амиодарон 23. Выберите препарат, относящийся к IV классу антиаритмических средств: a. хинидин b. амиодарон c. верапамил 24. 25. 26. 27. 28. d. пропронолол Основным механизмом действия антиаритмических препаратов I класса является: a. блокада калиевых каналов и удлинение потенциала действия b. блокада медленных кальциевых каналов c. устранение избыточного влияния катехоламинов на сердце d. блокада натриевых каналов Основным механизмом действия антиаритмических препаратов II класса является: a. блокада медленных кальциевых каналов b. блокада натриевых каналов c. устранение избыточного влияния катехоламинов на сердце d. блокада калиевых каналов и удлинение потенциала действия Основным механизмом действия антиаритмических препаратов III класса является: a. блокада медленных кальциевых каналов b. устранение избыточного влияния катехоламинов на сердце c. блокада калиевых каналов и удлинение потенциала действия d. блокада натриевых каналов Наиболее эффективным лечением больных с пароксизмом фибрилляции предсердий при развитии сердечной астмы, резкой артериальной гипотонии является: 1. Проведение электроимпульсной терапии 2. Введение амиодарона 3. Введение прокаинамида 4. Введение адреналина Нагрузочная доза пропафенона для купирования пароксизма фибрилляции предсердий («Таблетка в кармане») составляет: 1. 600 мг 2. 150 мг 3. 300 мг 4. 900 мг 29. Нарушение функции щитовидной железы наиболее часто при применении: 1. амиодарона 2. хинидина 3. верапамила 4. прокаинамида 30. Антиаритмическими средствами IV класса являются: 1. верапамил, дилтиазем 2. амиодарон, соталол 3. верапамил, дилтиазем, нифедипин 4. лидокаин, мексилитин, фенитоин 31. Наиболее длительным периодом полувыведения из перечисленных препаратов обладает: 1. амиодарон 2. лидокаин 3. атенолол 4. мексилетин 32. Наиболее частый побочный эффект при внутривенном введении прокаинамида: 1. артериальная гипотония 2. одышка 3. волчаночноподобный синдром 4. тахикардия 33. Выберите наиболее токсичный антиаритмический препарат: 1. пропранолол 2. амиодарон 3. верапамил 4. хинидин 34. К антиаритмическим препаратам III класса относятся: 1. амиодарон, соталол, нибентан 2. прокаинамид, лидокаин, пропафенон 3. верапамил, дилтиазем 4. пропранолол, атенолол, метопролол . 35. Выберите антиаритмический препарат I класса классификации Vaughan-Williams: 1. соталал 2. амиодарон 3. метопролол 4. хинидин 36. Какой препарат обладает фармакодинамическими эффектами всех четырех классов антиаритмических препаратов: 1. лидокаин 2. прокаинамид 3. амиодарон 4. аймалин 2. Ситуационные задачи ЗАДАЧА № 1 Больная М. 52 лет, бухгалтер, госпитализирована с жалобами на неритмичное сердцебиение, общую слабость, головокружение, быструю утомляемость, одышку при ускоренной ходьбе. Анамнез заболевания: в течение 15 лет отмечает повышение артериального давления до максимальных 190/120 мм рт. ст. Регулярно принимает Эналаприл 10 мг 2 раза в сутки, Амлодипин 5 мг вечером. Адаптированным давлением считает 140/100 мм рт. ст. Болей в грудной клетке никогда не отмечала. Ухудшение состояния отмечает в течение 3 дней, когда впервые в жизни появились вышеописанные жалобы. Учитывая их прогрессирующий характер, вызвала скорую помощь. Объективно: сознание ясное, активна. Отѐков нет. Рост - 178 см, вес - 107 кг. Отложение подкожно-жирового слоя на бѐдрах и животе. Кожные покровы повышенной влажности. Грудная клетка гиперстеническая. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Область сердца не изменена. Левая граница сердца – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии в V межреберье слева. Тоны сердца неритмичные. ЧСС - 121 ударов в минуту. АД в покое сидя - 170/115 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях симметричный, неритмичный, неравномерный с частотой 100 ударов в минуту. При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные. Липидограмма: общий ХС - 5,9 ммоль/л (норма менее 5,0 ммоль/л), ХС ЛНП - 3,5 ммль/л (норма - менее 3,0 ммоль/л), ХС ЛВП - 0,9 ммоль/л (норма - более 1,0 ммоль/л), ТГ - 2,0 ммоль/л (норма - менее 1,7 ммоль/л). Эхо-КГ: толщина задней стенки ЛЖ - 1,3 см (норма - 0,8-1,1 см), ФВ ЛЖ - 53% (норма - 55-75%). Записана ЭКГ Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму. 3. Составьте план дополнительных обследований. 4. Какие заболевания необходимо дифференцировать? 5. Назначьте лечение. ЗАДАЧА № 2. К больной 71 года вызван врач-терапевт участковый. Жалобы на одышку, слабость, головокружение и учащенное сердцебиение в течение 15 минут. Анамнез заболевания: перенесла Q инфаркт миокарда задненижней стенки левого желудочка в 2012 г., лечилась стационарно. Страдает гипертонической болезнью с цифрами АД 180/90 мм рт. ст. в течение 10 лет. При небольшой физической нагрузке (ходьба на расстояние 200 метров спокойным шагом) бывают загрудинные боли, которые снимаются приемом Нитроглицерина. Приступы в течение последнего полугода не учащались. Отмечает отѐки голеней больше к вечеру. Принимает периодически Кардипин XL, Фуросемид, Дигоксин. Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Лежит с высоким изголовьем. Кожные покровы бледные, влажные. Акроцианоз. Пульс - 120 в 1 минуту, слабого наполнения, ритмичный. АД - 90/60 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости слева в V межреберье от lin.medioclavicularis sin. + 2 см. Тоны сердца приглушены, I тон на верхушке ослаблен. Акцент II тона на лѐгочной артерии. Частота дыхания - 26 в 1 минуту. В лѐгких жѐсткое дыхание, мелкие влажные хрипы в нижних отделах. Печень + 5 см ниже рѐберной дуги. Отѐки голеней. На ЭКГ, снятой сразу после осмотра больной с целью оценки характера нарушений ритма: Вопросы: 1. Дайте описание изменений на электрокардиограмме. 2. Сформулируйте предположительный диагноз. 3. Проведите обоснование Вашего предположительного диагноза. 4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. 5. Обоснуйте лечебную тактику, выбор препаратов. ЗАДАЧА № 3. Больной В., 72 года, поступил в дежурный стационар по СМП с жалобами на внезапное сердцебиение, перебои в работе сердца в течение 1,5 часов, на этом фоне появились жалобы на удушье, нехватку воздуха, усиливающуюся в горизонтальном положении. В анамнезе 2 инфаркта миокарда – в 2000г. и в 2005 г. После 2-го инфаркта миокарда – стала беспокоить одышка при подъёме на 1 пролёт. Объективно: Цианоз губ, периферический акроцианоз. В легких выслушиваются обильные мелкопузырчатые хрипы билатерально под лопатками. Сердце: левая граница - 1см кнаружи от левой ср. ключичной линии. Тоны аритмичные, мерцательная аритмия, приглушены, систолический шум на верхушке. АД 120/мин, ЧСС – 180 уд/мин, Ps - 120 в мин, дефицит пульса – 60 ударов. ЭКГ – пароксизм фибрилляции предсердий (ЭКГ прилагается). Вопросы: Сформулируйте развёрнутый диагноз. Тактика в отношении пароксизма. Сформулируйте диагноз. Тактика лечения аритмии. ЗАДАЧА № 5. Больной В., 32 года, в плановом порядке поступил в кардиологическое отделение ОКБ г. Томска с жалобами на сердцебиение, перебои в работе сердца. В анамнезе ревматизм, порок сердца. В течение 8 лет постоянная форма мерцательной аритмии. Объективно: Цианоз губ, периферический акроцианоз. В легких – единичные мелкопузырчатые хрипы билатерально в задне-нижних отделах. Сердце: правая граница – 1,5 см от края грудины вправо, верхняя- верхний край 3 ребра, левая - по левой ср. ключичной линии. ЧСС 110 в мин, Ps – 100 в мин, дефицит -10 ударов. При аускультации - I тон ослаблен, III тон, систолический и диастолический шум на верхушке сердца. Акцент II тона на легочной артерии. Вопросы: Сформулируйте развёрнутый диагноз. Существует ли показание для восстановления синусового ритма у данного больного? Тактика лечения в отношении аритмии. ЗАДАЧА № 6. Больной Д., 35 лет, жалобы: на чувство тяжести в области сердца, возникающие при физической нагрузке, иногда в покое; перебои в работе сердца. В анамнезе: жалобы появились в течение 3 месяцев. Объективно: левая граница сердца – по среднеключичной линии. По данным эхокардиографии - гипертрофическая верхушечная кардиомиопатия. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка с явлениями перегрузки, частые желудочковые экстрасистолы. По данным суточного мониторирования ЭКГ: короткие пароксизмы желудочковой тахикардии, частые желудочковые экстрасистолы. Вопросы: Сформулируйте диагноз. Тактика лечения аритмий. ЗАДАЧЕ № 7. Больная П., 61 год, пришла на приём в поликлинику к терапевту с жалобами на перебои в работе сердца, жжение за грудиной при ходьбе 300 м, которое проходит в покое и после приёма 1 табл. нитроглицерина под язык через 3-5 мин. В анамнезе: перенесла инфаркт миокарда в 2008г., с этого времени беспокоит аритмия. Месяц назад был назначен препарат Амиодарон по схеме. До лечения: АСТ- 29 мкмоль/л, АЛТ – 32 мкмоль/л. Объективно: АД 130/80, ЧСС – 89 уд/мин, Ps – 89 в мин, аритмичный - 12 экстрасистол за 1 мин. аускультации. На ЭКГ – желудочковая экстрасистолия по типу бигемении. Контроль биохимического анализа крови выявил: АСТ - 190 мкмоль/л, АЛТ – 210 мкмоль/л. Вопросы: Сформулируйте диагноз. Тактика лечения аритмии. . ЗАДАЧА № 8. Больная Р., 25 лет, обратилась к терапевту в поликлинику с жалобами на приступы сердцебиений 1-2 раза в месяц, продолжительностью до 1-2 часов. В анамнезе: приступы тахикардий беспокоили с детства, но были редкими – 1раз в 6 месяцев, и непродолжительными до 10 -30 мин., купировались при питье воды мелкими глотками. Диагноз не помнит. Последний месяц принимала Верапамил 40 мг 3 раза в день, на фоне приёма препарата возникло ухудшение. На ЭКГ: наличие дельта-волны в комплексах QRS, Интервал PQ – 0,08 c. По данным суточного мониторирования ЭКГ (СМТ ЭКГ): зарегистрирован пароксизм наджелудочковой тахикардии с узкими комплексами. Вопросы: Сформулируйте диагноз. Тактика лечения. Рекомендации. АДАЧА № 9. Больной Н., 42 г., проведена операция холецистэктомии по поводу ЖКБ в отделении хирургии клиник СибГМУ. Переведена в ОРИТ. В послеоперационном периоде на 2-й день отмечена острая задержка мочи. В анамнезе ДГПЖ II стадии. Объективно: АД 120/70 мм рт. ст., ЧСС – 92 уд/мин, Ps- 120 в мин, аритмичный за счёт экстрасистолии, 15 экстрасистол за 5 мин. аускультации сердца. На мониторе и на ЭКГ зарегистрированы групповые желудочковые экстрасистолы. Вопросы: Сформулируйте диагноз. Назовите антиаритмический препарат, противопоказанный в данной клинической ситуации. Тактика лечения аритмии. ЗАДАЧА № 10. Больной Т., 45 лет, поступил в дежурный стационар по СМП с приступом тахикардии. В анамнезе: 5 лет назад перенес миокардит. Врач СМП на дому вводил Изоптин 10мг в/в. Объективно: АД 110/ 65, ЧСС 180 уд/мин, Ps – 180 в мин. На ЭКГ: пароксизм наджелудочковой тахикардии с широкими комплексами. ОАК: L - 6*109/л, СОЭ -12 мм/ч. Вопросы: Сформулируйте диагноз. Тактика лечения. ЗАДАЧА № 11. Больной К., 52г., поступил в дежурный стационар по СМП с жалобами на приступ тахикардии, головокружение, слабость. В анамнезе: В течение 15 лет АГ с повышением АД до 200/110 мм рт. ст.; страдает ИБС, в течение 8 лет беспокоят приступы давящих болей за грудиной при ходьбе 150 м, проходят в покое, через 3-5 мин посте приёма сублингвального нитроглицерина; 2 года назад перенёс инфаркт миокарда; в течение последнего года стали впервые возникать приступы тахикардии до 1-2 раз в месяц, продолжительностью от 2-х часов до 12 часов. Объективно: АД 110/60, ЧСС – 180 уд/мин, увеличена левая граница сердца – по ср. ключичной линии слева. На ЭКГ – пароксизм наджелудочковой тахикардии с узкими комплексами. Вопросы: Сформулируйте развёрнутый диагноз. Проведите лечение аритмии. ЗАДАЧА № 12. Больная Н., 68 лет, поступила в дежурный кардиологический стационар с приступом тахикардии в течение 2–х часов, с жалобами на усилившуюся одышку и более частые приступы сжимающих болей за грудиной при небольшой физической нагрузке – менее 100 м в течение последних 2-х недель. В анамнезе: 15 лет беспокоят приступы сжимающих болей в прекардиальной области с иррадиацией в левую руку, возникающие при ходьбе 150-200 м; 25 лет страдает сахарным диабетом 2 типа (глюкоза – 11 ммоль/л); последние 3 месяца – приступы тахиаритмии 2-3 раза в месяц. Объективно: Цианоз губ, периферический акроцианоз. В легких – необильные, незвучные, мелкопузырчатые хрипы в задне-нижних отделах лёгких билатерально. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 145 уд/мин, PS100 уд/мин, аритмичный, дефицит пульса – 45 ударов. ЭКГ – пароксизм фибрилляции предсердий. (ЭКГ прилагается). Вопросы: Сформулируйте развёрнутый диагноз. Назначьте лечение в адрес нарушения ритма. 3. Контрольные вопросы для практических занятий 1) Классификации антиаритмических ЛС. 2) Механизмы действий антиаритмических ЛС. 3) Фармакокинетика и фармакодинамика антиаритмических ЛС. 4) Показания и противопоказания для назначения антиаритмических ЛС. 5) Нежелательные лекарственные реакции антиаритмических ЛС. 6) Методы оценки эффективности и безопасности антиаритмических ЛС. 7) Проаритмическое действие антиаритмических ЛС: причины и механизмы его формирования. 8) Классификация фибрилляции предсердий (ФП). 9) Стратегии контроля ритма и контроля ЧСС. 10) Профилактика тромбоэмболических осложнений при ФП, знакомство со шкалами оценки риска тромбоэмболических осложнений и кровотечений при приеме антикоагулянтов. 11) Выбор лечебной тактики (как медикаментозной, так и немедикаментозной, в том числе хирургической) для пациентов с разными формами ФП. 12) Классификация желудочковых аритмий по Лауну-Вольфу, Биггеру. 13) Современные национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению желудочковых аритмий и профилактике ВСС. 14) Выбора лечебной тактики (как медикаментозной, так и немедикаментозной, в том числе хирургической) для пациентов с желудочковыми аритмиями в зависимости от нозологии (ИБС, кардиомиопатии, без тяжелого органического поражения сердца, идиопатические нарушения ритма). 15) 5. Алгоритмы купирования пароксизмальных нарушений ритма: при пароксизмальных наджелудочковых и желудочковых тахикардиях, пароксизме ФП. Доцент Реброва Н.В.
