ФОРМА Отчета студента 5 курса, группы № , ФИО________________ по теме «ОСН и ХСН» Вариант1 1. Причины и патогенез ОСН. 2. Какие лекарственные препараты и почему с осторожностью назначают при ХСН? Задача №1 Больной 58 лет. Полгода назад перенёс инфаркт миокарда. В течение недели нагрузка менее обычной приводит к одышке. Состояние средней тяжести, ЧДД - 24 в мин, над лёгкими справа ниже седьмого ребра незвучные влажные хрипы, тоны сердца приглушены, выслушивается ритм галопа, АД 100/70 мм рт. ст. На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 98 в мин, QS в отведениях V2-4. Вопросы: 1. Каков ваш диагноз? 2. Назовите локализацию перенесённого инфаркта. 3. Какие признаки ХСН есть у данного пациента? 4. Причины возникновения ритма галопа. Задача №2 Больной 42 лет, жалуется на выраженную слабость, головокружение, одышку при малейшей физической нагрузке. Около 2 недель назад 3 дня находился на больничном листе с диагнозом ОРВИ. 5 дней назад вновь повысилась температура до субфебрильных цифр, потом появились постоянные боли за грудиной средней интенсивности, облегчающиеся в вертикальном положении и приемом анальгина. последние 2 дня боли не беспокоят, но появилось ощущение тяжести в правом подреберье, пастозность стоп и голеней. Сегодня утром принял 2 таб. фуросемида, выделил около 1,5 литров мочи. Состояние резко ухудшилось, одышка усилилась, при попытке встать кратковременная потеря сознания. Вызвана бригада СМП. При осмотре состояние средней тяжести. В сознании. Лежит низко. Голени пастозны. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 22 в мин. шейные вены набухшие. Верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца глухие, ЧСС 128 в мин. Ритм правильный, АД 110/70 мм. рт. ст., при обычных цифрах 130/80 мм. рт. ст. На вдохе величина систолического давления снижается на 15 мм. рт. ст. Печень + 4 см, чувствительна при пальпации. На ЭКГ синусовая тахикардия. Амплитуда желудочкового комплекса во всех отведениях снижена, зубец Т во всех отведениях сглажен. Вопросы: 1. Наиболее вероятный диагноз? 2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 3. Какое лечение следует назначить данному больному? 4. С какими заболеваниями дифференциальный диагноз? следует провести 5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? ФОРМА Отчета студента 5 курса, группы № , ФИО________________ по теме «ОСН и ХСН» Вариант 2 1. Причины острых нарушений внутрисердечной гемодинамики. 2. Особенности назначения -блокаторов у пациентов с ХСН. Задача №1 Больной 42 лет в течение последнего года стал отмечать появление одышки в покое и нарастание при малейшей физической нагрузке. При осмотре: цианоз губ, отеки голеней, ЧДД -28 в минуту. Над легкими в нижних отделах справа дыхание не проводится, слева влажные хрипы. АД - 100/70 мм рт. ст., тоны сердца глухие, аритмичные, пульс 100 в минуту. Перкуторно печень увеличена на 6 см., при пальпации мягкая, болезненная. На ЭКГ – фибрилляция предсердий с частотой сокращений желудочков 122 в минуту, признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка. Эхокардиография выявила выраженную дилатацию всех полостей сердца, гипокинез стенок левого желудочка, снижение фракции выброса до 36 %, признаки легочной гипертензии, относительную недостаточность митрального и трёхстворчатого клапанов. Рентгенологически выявлен правосторонний гидроторакс, кардиомегалия. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Признаки ХСН у пациента. 3. Определите основные направления терапии. 4. Прогноз. Задача №2 Мужчина 50 лет, госпитализирован впервые с клиникой прогрессирующей стенокардии, затем стала нарастать одышка, появились отеки голеней и стоп, резко снизилась толерантность к физической нагрузке. В легких дыхание везикулярное с ослаблением и умеренным количеством влажных мелкопузырчатых над нижними отделами, ЧДД 24 в минуту, верхушечный толчок в 6 м/р по переднейподмышечной линии, слабый, разлитой: прекардиальная пульсация в 3-4 м/р слева от грудины. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 92 в минуту. АД 125/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2 см., болезненная при пальпации. ЭКГ: ритм синусовый, нормальная ЭОС, QS V1-4, элевация сегмента ST сливающихся с зубцом Т в этих же отведениях (без динамики за 3 недели пребывания в стационаре). Рентгенография органов грудной клетки - признаки венозного застоя в легких. КТИ (кардио-торокальный индекс) 0,7 за счет левых отделов. Вопросы: 1. Наиболее вероятный диагноз? 2. Какие дополнительные методы исследования необходимы в данном случае? 3. Объясните причину нарастания отеков, увеличения печени. 4. Какое лечение следует назначить данному больному? 5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? ФОРМА Отчета студента 5 курса, группы № , ФИО________________ по теме «ОСН и ХСН» Вариант 3 1. 2. Сердечная астма. Диуретики при ХСН. Задача №1 Больная 82 лет с жалобами на одышку, усиливающуюся в ночные часы, в положении лёжа. Из анамнеза: страдает артериальной гипертензией более 20 лет с привычным уровнем АД 160/90 мм рт. ст.; два года назад перенесла инфаркт миокарда, с тех пор стала беспокоить одышка при обычной физической нагрузке. Положение ортопноэ, ЧДД 26 в минуту, акроцианоз. АД 170/110 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 96 в 1 минуту, горизонтальное положение ЭОС, гипертрофия левого желудочка, патологический зубец Q в отведениях II, III, aVF. Эхокардиография выявила выраженную дилатацию всех полостей сердца, гипокинез стенок левого желудочка, снижение фракции выброса до 35 %, признаки легочной гипертензии, относительную недостаточность митрального и трёхстворчатого клапанов. 1. 2. 3. 4. Вопросы: Сформулируйте диагноз. Сердечные причины прогрессирования ХСН. Укажите признаки ХСН у пациента. Прогноз. Задача №2 Пациентка 32 лет поступила в стационар. Анамнез: в возрасте 5-7 лет часто болела ангинами. В 8 лет поставлен диагноз «Ревматически порок сердца». Отмечает снижение переносимости физической нагрузки, в школе была освобождена от занятий физкультурой. Отмечает повышенную утомляемость, плохую переносимость физической нагрузки. В настоящее время испытывает затруднения при подъеме на 2-й этаж. Объективно. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Небольшой цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, небольшое количество не звонких мелкопузырчатых хрипов в обоих легких. ЧД в покое - 20 в мин. Верхняя граница сердца – во 2 м/р. При аускультации сердца хлопающий 1 тон на верхушке, раздвоение 2 тона на верхушке, и в 5 точке. Акцент 2 тона на легочной артерии. Систолодиастолический шум на верхушке. ЧСС-90 в 1мин, ритм правильный. АД-130/80 мм рт.ст. Печень выступает из под края реберной дуги на 2 см. Отеки голеней. ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, ЧСС-88. ЭОС отклонена вправо; Р I, AVL, V5-6 уширен и раздвоен; R V1 >R V2, уширен, М-образного типа.. Вопросы: 1. Наиболее вероятный диагноз? 2. Какие дополнительные методы исследования необходимы в данном случае? 3. Объясните причину нарастания отеков, увеличения печени. 4. Какое лечение следует назначить данной больной? 5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? ФОРМА Отчета студента 5 курса, группы № , ФИО________________ по теме «ОСН и ХСН» Вариант 4 1. Кардиогенный шок. 2. Ингибиторы АПФ при лечении ХСН. Задача №1 Больная 87 лет вызвала врача в связи с нарастающим чувством нехватки воздуха в покое, кашлем по ночам, сердцебиением. В анамнезе ИБС, дважды инфаркт миокарда, постоянная форма мерцательной аритмии, много лет – одышка при физической нагрузке и отеки ног. При осмотре: состояние тяжелое. Пониженного питания. Положение ортопноэ. Кожа бледная, цианоз губ. Набухшие шейные вены. Над легкими влажные не звонкие мелкопузырчатые хрипы, в нижние отделы дыхание не проводится, ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм не правильный, ЧСС 130 в минуту, пульс 100 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Живот увеличен в объёме за счет асцита. Печень выступает на 7 см. из-под края реберной дуги, чувствительна при пальпации. Отеки голеней и стоп. Рентгенография органов грудной клетки: гидроторакс слева до 7 справа до 5 ребра. Признаки лёгочной гипертензии. Сердце расширено в поперечнике. Эхокардиография: снижение фракции выброса до 24%. Вопросы: 1. Клинический диагноз. 2. Причины прогрессирования ХСН. 3. Укажите признаки ХСН у пациента. 4. Лечение и прогноз. Задача №2 Больная М. 53 лет поступила с жалобами на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, похудание, слабость, тяжесть в правом подреберье, отеки ног. В анамнезе в течение многих лет хронический остеомиелит. При осмотре состояние тяжелое. Отмечается цианоз губ, набухание шейных вен, отеки голеней и стоп, увеличение печени на 3см, край заострен, плотный. При перкуссии легких выявлено притупление перкуторного звука в нижних отделах с обеих сторон от 6 ребра, при аускультации дыхание ослаблено, влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы, от 7 ребра дыхание не проводится. Правая граница относительной тупости сердца по правому краю грудины, левая на 1см кнутри от срединоключичной линии. Тоны сердца глухие, аритмичные, систолический шум на верхушке. АД 100/60 мм рт.ст. На ЭКГ снижение вольтажа, атриовентрикулярная блокада 1 степени, желудочковая экстрасистолия. В анализе мочи выявлен белок 3 г/л, лейкоцитов 5, эритроцитов 10. В биохимическом анализе крови общий белок 88 г/л. При ЭХОКГ отмечается умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ, уменьшение объема обоих желудочков, снижение сократимости, диастолическая дисфункция 2 типа, миокард левого желудочка имеет «сальный блеск». Вопросы: 1. Наиболее вероятный диагноз? 2. Какие дополнительные методы исследования необходимы в данном случае? 3. Объясните причину нарастания отеков, увеличения печени. 4. Какое лечение следует назначить данной больной? 5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? ФОРМА Отчета студента 5 курса, группы № , ФИО________________ по теме «ОСН и ХСН» Вариант 5 1. Кардиогенный отек легких. 2. 6-ти минутный тест. Задача №1 Больной 62 лет, стала беспокоить одышка при обычной физической нагрузке, приступы одышки в ночные часы. Состояние средней тяжести, ЧДД - 20 в мин, над лёгкими везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, аритмичны, АД -100/70 мм рт. ст. На ЭКГ: мерцательная аритмия, ЧСС 122 в мин. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Сердечные причины прогрессирования ХСН у данного пациента. 3. Признаки ХСН у пациента. 4. Оптимальная комбинация препаратов в данной ситуации. Задача №2 В стационар поступила пациентка 64 лет с жалобами на отеки ног, резкое увеличение живота, одышку, слабость, боли в правом подреберье. В анамнезе: Длительно злоупотребляла алкоголем, курит. К врачам не обращалась. В течении года отмечает боли в животе в правом подреберье, нарастают отеки ног и живота, беспокоит кашель. При осмотре: лицо одутловатое, отеки ног, рук, передней стенки живота, асцит. Кожные покровы бледные. В легких дыхание в нижних отделах справа резко ослабленное, там же тупой перкуторный звук. ЧДД-24 в мин., дыхание поверхностное. Отмечается цианоз и набухание шейных вен. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС- 100 в мин. АД – 120/70 мм.рт.ст. Печень- при перкуссии выступает на 4 см. из под края реберной дуги. Снята ЭКГ - отсутствуют зубцы Р, интервалы R-R разные, ритм неправильный, амплитуда желудочкового комплекса во всех отведениях резко снижена. Вопросы: 1. Наиболее вероятный диагноз? 2. Какие дополнительные методы исследования необходимы в данном случае? 3. Объясните причину нарастания отеков, увеличения печени. 4. Какое лечение следует назначить данной больной? 5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? ФОРМА Отчета студента 5 курса, группы № , ФИО________________ по теме «ОСН и ХСН» Вариант 6 1. Основные клинические проявления ХСН. 2. Принципы лечения ОСН. Задача №1 Больной Д., 58 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое, слабость, повышенную утомляемость. Из анамнеза известно, что в возрасте 51 года перенес инфаркт миокарда. В течение последнего года больной отметил появление одышки сначала при интенсивной, потом при обычной физической нагрузке. Отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца. При осмотре: состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 75 кг. Кожные покровы обычной окраски. Акроцианоз. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания - 20 в мин. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС - 94 удара в минуту, АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Общий анализ крови: гемоглобин - 150 г/л, лейкоциты - 6,8х109/л, эритроциты - 4,6х1012/л, эозинофилы -1%, палочкоядерные - 2 %, сегментоядерные - 67 %, лимфоциты - 22 %, моноциты - 8 %, СОЭ 6 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1019, реакция кислая; белок, глюкоза отсутствуют; эритроциты 0 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения. В биохимическом анализе крови - уровень холестерина 6,6 ммоль/л. ЭхоКГ: размер левого предсердия - 3,6 см (норма до 4 см). Конечный диастолический размер левого желудочка - 5,8 см (норма - 4,9- 5,5 см). Фракция выброса 40% (норма - 50-70 %). Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1,0 см. Отмечаются зоны акинеза в области перенесенного инфаркта. Вопросы: 1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больного. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить? 4. Назначьте лечение. Задача №2 Больная П., 82 года. Жалобы на одышку, усталость при небольшом физическом усилии, приступы загрудинной боли сжимающего характера, возникающие при выполнении работы по дому, перебои в работе сердца, небольшую мышечную слабость, головокружение, сердцебиение. Данные симптомы отмечает в течение года после перенесенного острого ИМ. Анамнез: длительно страдает АГ, три года назад был выявлен СД 2-го типа. Физикальное исследование: состояние средней тяжести, пониженного питания, вес 51 кг, рост 158 см, акроцианоз. В лёгких дыхание ослаблено, проводится во все отделы, в нижних отделах выслушиваются единичные застойные хрипы. При перкуссии — расширение границ сердца влево и вниз, верхушечный толчок при пальпации локализовался в пятом м/р на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии, разлитой. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. АД 120/70 мм рт. ст., ЧСС=PS=88 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Пастозность голеней. По другим органам и системам патологии не выявлено. Больная получает терапию: капотен (6,25 мг 2 раза в день), аспирин 125 мг, фуросемид по 40 мг, метопролол 12,5 мг 2 раза в день, верошпирон 50 мг 1 раз в день. В клиническом анализе крови уровень гемоглобина 119 г/л, гематокрита 35,3%. В биохимическом анализе крови концентрация железа 6 мкмоль/л (норма более 9 мкмоль/л), глюкозы 6,35 мкмоль/л, креатинина 97,5 мкмоль/л, мочевины 7,4 мкмоль/л, общего холестерина 5,86 ммоль/л, СКФ 59 мл/мин. Общий анализ мочи без патологии. ЭхоКГ: размер ЛП 4,29 см (норма 4,0 см), размер ПЖ 2,6 см (норма 2,3 см), КДР 4,85 см, КСР 3,89 см, КДО 125 мл, КСО ЛЖ 79 мл. Сферическая форма ЛЖ. Гипо-акинез верхней половины перегородки, дискинез нижней трети перегородки, верхушки с переходом на нижнюю треть заднебоковой стенки, гипокинез задней стенки ЛЖ, хроническая аневризма с пристеночным тромбом, постинфарктный кардиосклероз с ФВ ЛЖ=38%. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 88 уд/мин, QRS=120 мс, PQ=140 мс. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: корни лёгких структурны, уплотнены, синусы свободные, застойные явления по малому кругу кровообращения, сердце — гипертрофирован ЛЖ. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие дополнительные пациентке? диагностические исследования показаны 3. Составьте план лечения. 4. Прогноз для жизни и здоровья. 5. Оцените изменения на ЭхоКГ. ФОРМА Отчета студента 5 курса, группы № , ФИО________________ по теме «ОСН и ХСН» Вариант 7 1. Классификация ХСН по стадиям. 2. Показания и особенности назначения сердечных гликозидов при ХСН. Задача №1 Больной М., 49 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на отёки ног, возникающие к вечеру, чувство тесноты обуви, одышку и «тяжесть» за грудиной при выполнении небольшой физической нагрузки, кашель с небольшим количеством мокроты, усиливающийся в горизонтальном положении. Считает себя больным в течение 2,5 месяцев, когда появились одышка и кашель. Анамнез: работает конструктором, курит с 18 лет (пачку сигарет в день), периодически употребляет алкоголь (100 мл водки 1-2 раза в месяц). Физикальное исследование: состояние удовлетворительное, рост 177 см, вес 100 кг, кожные покровы обычной окраски, акроцианоз, частота дыхательных движений 18 вдохов в минуту, притупление перкуторного звука справа до IV ребра, при аускультации дыхание везикулярное, ослабленное с двух сторон, справа резко ослаблено, слева мелкопузырчатые незвучные хрипы. Расширение границ сердца слева на 2,0 см кнаружи от срединно�ключичной линии, справа — на 1,0 см от правого края грудины, тоны приглушены, на верхушке выслушивается систолический шум, ритм неправильный, АД=130/80 мм рт. ст., ЧСС=96 уд/мин, дефицит пульса 10 уд/мин. Печень у края рёберной дуги, пастозность голеней. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования больного и укажите ожидаемые результаты обследования. 3. Укажите факторы риска ИБС. 4. Составьте план лечения. Задача №2 В кардиологическое отделение госпитализирован больной К. 24 лет, студент. Жалобы на одышку при ходьбе до 100 м, усиление одышки в горизонтальном положении, сердцебиение, общую слабость, отеки на ногах. В течение 2 месяцев отмечает появление одышки, слабости. Неделю назад появились перебои в работе сердца и сердцебиение, с этого же времени появились отеки на ногах. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, аппендэктомию в детском возрасте, грипп около 4 лет назад. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожа бледная. Отеки голеней, стоп. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Притупление перкуторного звука в нижних отделах легких. Дыхание везикулярное, в нижних отделах крепитирующие хрипы, ЧДД - 26 в минуту. Верхушечный толчок в VI межреберье на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая - на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - II межреберье по левой среднеключичной линии, левая - по передней подмышечной линии. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и в V точке аускультации. Ритм сердца неправильный, ЧСС – 122 удара в 1 минуту, АД - 100/80 мм рт. ст., пульс 105 в минуту, неритмичный. Размеры печени по Курлову - 14×11×10 см. При рентгенографии органов грудной клетки выявлен синдром кардиомегалии. ЭхоКГ: дилатация левого и правого желудочков, диффузный гипокинез, фракция выброса - 28%.ЭКГ: фибрилляция предсердий, ЧЖС - 132 в 1 минуту. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Какие изменения миокарда выявляются при гистологическом исследовании при данном заболевании? 3. Перечислите ЭКГ признаки фибрилляции предсердий. 4. Назначьте лечение данному пациенту. 5. Нуждается ли пациент в восстановлении синусового ритма? ФОРМА Отчета студента 5 курса, группы № , ФИО________________ по теме «ОСН и ХСН» Вариант 8 1. Классификация ХСН по функциональным классам. 2. Клинические фенотипы при ХСН. Задача №1 Пациент 69 лет направлен участковым терапевтом в клинику с жалобами на выраженную одышку при незначительной физической нагрузке, приступы удушья по ночам. Ухудшение состояния наблюдается около недели до госпитализации. Из анамнеза: 6 лет назад диагностирована дилатационная кардиомиопатия. Больной постоянно получал подобранное лечение: Гипотиазид - 12,5 мг в сутки, Фозиноприл - 20 мг ежедневно, Карведилол - 12,5 мг 2 раза в день. Наблюдалась слабость при физической нагрузке. Пациент сообщил, что несколько дней назад после переохлаждения появился кашель, повышалась температура тела до 37,4°С. Вследствие нарастания слабости, прекратил прием Карведилола, использовал обильное питье, витамины. Состояние ухудшилось. Объективно: вес - 76 кг, рост - 168 см. Цианоз. При аускультации: застойные хрипы в легких с двух сторон; тоны сердца глухие, ритмичные, протодиастолический ритм галопа. ЧСС - 105 ударов в минуту. АД - 105/70 мм рт. ст. Симметричные отеки нижних конечностей. В анализах крови: натрий - 138 ммоль/л, калий – 3,9 ммоль/л. ЭКГ: синусовый ритм, блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковые экстрасистолы. QRS 0,13 сек. ЭхоКГ: диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, фракция выброса - 36%, конечный диастолический размер левого желудочка - 69 мм. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Чем обусловлена тяжесть состояния пациента? Что способствовало развитию декомпенсации сердечной недостаточности? Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Какие группы препаратов следует назначить больному? Как быть с назначенным ингибитором АПФ фозиноприлом в связи с АД 105/70 мм рт. ст. - отменить, уменьшить или увеличить дозу? Как быть с Карведилолом? 5. Если, несмотря на проведение адекватной терапии, не удастся добиться стойкой компенсации сердечной недостаточности, имеются ли резервы в лечении? Задача №2 Больной Г. 26 лет на приеме у участкового терапевта предъявляет жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке. В анамнезе - частые ангины в детстве. В возрасте 12 лет у больного был эпизод болей в коленных суставах в течение недели. На фоне приема Диклофенака боли прошли через 1 неделю. В течение последних трех лет отмечает ухудшение переносимости физических нагрузок из-за одышки. Толерантность к нагрузкам резко снизилась за последние 6 месяцев: одышка стала возникать при ходьбе с обычной скоростью. К врачам не обращался. Неделю назад отметил приступ частого неритмичного сердцебиения, купировавшийся самостоятельно через 5 часов. При осмотре: кожные покровы обычной окраски, отмечается цианоз губ, кончика носа, «румянец» щек, в легких хрипов нет, ЧДД - 24 в минуту, перкуторно - верхняя граница сердца на уровне II межреберья, остальные границы в пределах нормы. На верхушке - трехчленный ритм, хлопающий первый тон, диастолический шум. Тоны ритмичные, ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 100/60 мм рт. ст. Живот безболезненный. Печень: +2 см от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Вопросы: 1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз. 2. Определите и обоснуйте наиболее вероятную причину заболевания у пациента. 3. Чем обусловлен трехчленный ритм, выявленный при аускультации пациента? 4. Что Вы ожидаете выявить у пациента при ультразвуковом исследовании сердца? 5. Выберите и обоснуйте Вашу дальнейшую врачебную тактику. ФОРМА Отчета студента 5 курса, группы № , ФИО________________ по теме «ОСН и ХСН» Вариант 9 1. Шкала ШОКС при определении функционального класса ХСН. 2. Особенности лечения ХСН в сочетании с кардиогенным шоком. Задача №1 Больной М. 66 лет вызвал участкового терапевта на дом. Диагноз «ИБС, стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2013 году), коронаросклероз (коронарография в 2013 г., 2014 г.). Постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст. Риск ССО 4. ХСН II Б, ФК III». Жалобы на одышку при обычной физической нагрузке и в покое, кашель, преимущественно в горизонтальном положении и ночью, отеки нижних конечностей. При осмотре АД - 120/70 мм рт. ст., PS – 60 ударов в минуту, при аускультации легких отмечаются влажные хрипы с обеих сторон, отеки стоп и голеней. ЭКГ: фибрилляция предсердий, ЧСС – 65 ударов в минуту, отклонение ЭОС влево, признаки рубцовых изменений левого желудочка (инфаркт миокарда в анамнезе). ЭХО-КГ: общая сократимость миокарда левого желудочка снижена (ФВ=30%). Биохимия крови: АсАТ – 45 ед/л, АлАТ – 39 ед/л, креатинин – 98 мкмоль/л, ОХС – 4,5 ммоль/л, ТГ – 1,4 ммоль/л, ЛВП – 1,0 ммоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, К+ – 4,0 ммоль/л. На момент осмотра пациент получает: Верошпирон 25 мг 1 раз в день; Бисопролол 5 мг 1 раз в сутки; Аторвастатин 40 мг вечером; Дигоксин 0,125 мг 1 раз в день; Варфарин 5 мг 1 раза в день. Вопросы: 1. Оцените адекватность выбранной диуретической терапии тяжести состояния пациента. 2. Назовите критерии эффективности диуретической терапии для данного пациента. 3. Укажите комбинацию лекарственных препаратов, сочетание которых усиливает риск брадикардии и АВ-блокады. Перечислите методы контроля безопасности фармакотерапии. 4. Укажите лабораторный показатель и его целевое значение для оценки эффективности и безопасности назначения Варфарина. 5. Изменение каких лабораторных показателей и во сколько раз может свидетельствовать о развитии побочных эффектов на фоне приема статинов? Задача №2 Больной С., 50 лет, работает грузчиком. Жалуется на боли в сердце, одышку, возникающую при обычной физической нагрузке и в покое, часто в ночное время. Анамнез заболевания: 6 месяцев назад перенес обширный ИМ, через 2 месяца состояние ухудшилось, появилась одышка сперва при ходьбе, а затем и в покое, с частыми приступами сердечной астмы в ночные часы. Данные обследования: определяется широкая пульсация в IV м/р слева от грудины. Границы сердца расширены больше влево. На верхушке I тон ослаблен, там же выслушивается систолический шум, акцент II тона на легочной артерии. ЭКГ – ритм синусовый с частотой 100 в минуту, сохраняется подъем сегмента ST в I, II, V1-5 отведениях. Фракция выброса – 25%. Вопросы: 1. 2. 3. 4. Сформулируйте диагноз. Составьте план обследования и лечения. Проведите экспертизу трудоспособности. Прогноз для жизни и здоровья. ФОРМА Отчета студента 5 курса, группы № , ФИО________________ по теме «ОСН и ХСН» Вариант 10 1. Дифференциальный диагноз при отеке легких. 2. Варианты кардиогенного шока. Задача №1 Пациент С., 63 лет, госпитализирован в стационар по поводу декомпенсации ХСН. При поступлении предъявлял жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, а также усиливающуюся в горизонтальном положении, повышенную утомляемость, сердцебиение, сухой кашель, появление отеков на ногах, осиплость голоса. Из анамнеза: около 10 лет страдает артериальной гипертензией, с максимальным повышением АД до 180/100 мм рт ст, адаптирован к АД 130/80 мм рт ст, хотя в последние месяцы отмечает склонность к пониженному давлению. 5 лет назад перенес ОИМ, после которого периодически беспокоят боли за грудиной при физической нагрузке. От проведения коронароангиографии и возможного эндоваскулярного лечения отказался. Постоянно принимает аспирин, бисопролол, аторвастатин. Ухудшение состояния отмечает в течение года, когда появились и стали нарастать вышеописанные жалобы. Вредные привычки: курит более 30 лет по 1 пачке сигарет в день. Употребление алкоголя отрицает. Наследственность: отец – перенес ОИМ в 48 лет. Объективно: состояние тяжелое. В сознании, контактен. Ориентирован правильно. Рост 178 см. Вес 70 кг. Температура тела 36.6 °С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Набухание шейных вен. Акроцианоз. Умеренные отеки голеней и стоп. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 20 в мин. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, небольшое количество влажных хрипов в нижних отделах легких с обеих сторон. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево, вверх и вправо. Пальпаторно определяется усиленный разлитой верхушечный толчок в VI межреберье от среднеключичной линии, пульсация в эпигастрии. ЧСС 98 в мин. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, систолический шум над верхушкой сердца, акцент и расщепление II тона над легочной артерией. АД 130/70 мм рт. cт. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает + 2 см из-под края реберной дуги, край плотный, безболезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отмечает снижение диуреза. ОАК: гемоглобин 146 г/л, гематокрит 0.44, эритроциты 4.2х10 /л, лейкоциты 7.0х10 /л, нейтрофилы 60.1%, эозинофилы 2.7%, базофилы 0.6%, моноциты 6.3%, лимфоциты 28.4%, тромбоциты 280х10 /л, СОЭ 6 мм/час. БХ крови: общий белок 77.5 г/л, мочевина 9.6 ммоль/л, креатинин 290.0 мкмоль/л, мочевая кислота 541 мкмоль/л, билирубин общий 20.0 мкмоль/л, АлТ 30 ед/л, АсТ 26 ед/л, К 3,1 ммоль/л, КФК 110 Ед/л, глюкоза 5.8 ммоль/л, холестерин 6.9 ммоль/л, триглицериды 3.3 ммоль/л, ЛПНП 3.2 ммоль/л, ЛПВП 0.6 ммоль/л. Рентгенография органов грудной клетки: увеличение левых контуров сердца, признаки застоя по малому кругу кровообращения. ЭхоКГ - расширение левого предсердия, левого желудочка. Умеренная симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка. Масса миокарда ЛЖ 368 г. Нарушение локальной сократимости в виде гипокинеза в области передней, боковой стенки ЛЖ, верхушки. Систолическая функция ЛЖ снижена. Фракция выброса - 48%. Створки митрального клапана уплотнены. Митральная регургитация III степени. Признаки умеренной легочной гипертензии. Небольшое количество жидкости в полости перикарда. Вопросы: 1. Выделите основные синдромы. Сформулируйте диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Назначьте дополнительные исследования. 4. Определите тактику ведения больного. 5. Прогноз для жизни и здоровья. Задача №2 Больной 48 лет поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при ходьбе, увеличение живота, перебои в работе сердца. Перебои в сердце около года, увеличение живота — 3 мес. Длительное время злоупотреблял алкоголем. Курит по 1 пачке в день. Объективно: субиктеричность склер. Небольшие отеки голеней. Шейные вены не набухшие даже в горизонтальном положении. Частота дыхания 20/мин. В легких хрипов нет. Сердце расширено влево на 2 см, мерцательная аритмия, 88/мин, без дефицита пульса. АД 130/85 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, подкожные вены брюшной стенки несколько расширены. Печень на 8 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, не пульсирует. В остальном без особенностей. В отделении поставлен диагноз: ИБС, кардиосклероз, мерцательная аритмия, НКПБ . Вопросы: 1.Приведите аргументы в пользу этого диагноза? 2.Что противоречит этому диагнозу? 3.Более вероятный диагноз? 4. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? 5. Прогноз для жизни и здоровья.
