МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ №1 Зав. кафедрою: проф., д.м.н. ГРОМОВА А.М. Викладач: к.м.н., доц.. ___________________ ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Прізвище ім 'я та по-батькові _______________________________________________ Клінічний діагноз_______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Операції ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Куратор ___________________________________________ Факультет ______________________________________ Курс _______________ Група ____________________ ПОЛТАВА МЕТОДИКА НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ 1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА Прізвище, ім'я та по батькові. Вік. Соціальне становище. Професія. Місце народження. Адреса хворої. Коли поступила в клініку. 2. СКРАГИ ПРИ ПОСТУПЛЕННІ В КЛІНІКУ. Скарги на розлад функцій геніталій та інших органів і систем. 3. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ. Коли і як почалось дане захворювання і як воно розвивалось; раптово, або поступово, чи були при цьому болі, їх локалізація і характер, кровотеча та ін. Скільки часу знаходилась в лікарні чи дома в ліжку, чим лікувалась. Як пізніше протікало захворювання, чим і де лікувалась, результати лікування. 4. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ. Як росла і розвивалась в дитинстві. Чим хворіла в дитинстві і дорослою. Венеричні, конституційні і спадкові захворювання. Туберкульоз у хворої і найближчих родичів. Умови життя та побуту. Професійні шкідливості. Шкідливі звички (зловживання алкоголем, паління та ін.). A) Менструальна функція На якому році життя почалися менструації, чи зразу стабілізувались. Тривалість циклу, характер менструації, зміна після одруження, родів, аборту та ін. Чаї; останньої менструації. Б) Статева функція Коли почалося статеве життя, в якому шлюбі (за кількістю) знаходиться, скільки часу була у попередніх шлюбах. Особливості статевого життя під час статевого акту, коли були останні статеві зносини). B) Дітородна функція ( болі Як скоро завагітніла після початку статевого життя. Скільки раз була вагітна, з якими проміжками часу між вагітностями. Скільки було пологів: термінових, передчасних. Як вони протікали ( якщо ненормально, то в чому 2 це проявлялось). Скільки живих дітей, коли були останні пологи. Скільки було абортів: штучних, самовільних, на якому місяці вагітності. Чи були ускладнення після абортів, коли був останній аборт. Г) Секреторна функція Чи є білі, з якого часу їх помітила, їх характер (колір, консистенція, запах) і кількість. Чи подразнюють зовнішні статеві органи та шкіру стегон та сідниць. Д) Перенесені гінекологічні захворювання та їх лікування. 5. ПЕРЕЛІК ПАТОЛОГІЧНИХ ДАНИХ 6. ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ. Загальний огляд хворої. Положення хворої ( активне, пасивне), свідомість, температура, артеріальний тиск, пульс, слизові, язик. Зріст. Вага. Будова тіла. Харчування. Шкіра. Підшкірний шар (тургор). Лімфатична система. Кістковом'язова система. Грудна клітина. Молочні залози. Стан органів дихання, серцево-судинної системи, органів травлення. Ендокринна система. Неврологічний статус. Форма живота: впалий, випуклий, плоский, відвислий. Пігментація середньої лінії. Розширення шкірних вен. Видима перистальтика. Стан передньої черевної стінки при пальпації. Загальне і місцеве м'язове напруження. Грижі. Дані глибокої пальпації. Симптоми подразнення почеревини. Печінка, шлунок, кишківник, селезінка. При наявності пухлини визначити її межі, рухливість, розмір, форму, характер поверхні, конституцію та болючість. Стан сечовидільної функції, симптом Постернацького. 7. ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ СТАТУС. Характер і тип оволосіння на зовнішніх статевих органах. Описання зовнішніх статевих органів (лобок, великі та малі статеві губи, клітор, статева щілина, присінок піхви з залозами, дівоча перетинка, промежина). 3 1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА Прізвище, ім'я та по-батькові: Петрова Ольга Іванівна Стать: жіноча Вік: 29 років Професія:вчителька Адреса : місто Вінниця, вул.Монастирська 1 Дата та час госпіталізації : 02.02.2022 об 10:23 З діагнозом: Післяпологовий ендоміометрит 2. СКАРГИ Озноб, гарячка до 38,5° С. Загальний стан, апетит, сон порушений. Язик обкладений, сухий. Явища інтоксикації – погане самопочуття, слабкість, головний біль. Матка збільшена, погано скорочена. Шийка матки пропускає палець, лохії темно-червоного кольору, з домішкою гною та з неприємним запахом. 3. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ Початок захворювання- на 7 день після пологів з”явилися скарги на підвищену температуру 38,5° С, погане самопочуття, слабкість, головний біль,сухість язика. Пацієнтка звернулася в лікарню 02.02.2022 4. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ Жінка народилася 08 січня 1993 року в місті Вінниця. В дитинстві росла і розвивалася нормально, від однолітків не відрізнялася у фізичному та нервово- психічному розвитку. Почала ходити в 12 місяців .За життя перенесла такі захворювання- ГРВІ, цистит. Спадковий анамнез- не обтяжений.Чоловік та родичі здорові. Алергологічний анамнез- не обтяжений. Перенесених гемотрансфузій не було. Умови життя та побуту – задовільні. Шкідливі звички- відсутні. а) Менструальна функція : менструація почалась в 13 років,та стабілізувалась через 3 місяці після початку.Тривалість циклу- 5 днів. б)Статева функція : статеве життя почалося в 17 років. Знаходиться в першому шлюбі з 2018 року.Болі при статевому акті відсутні.Останні статеві стосунки були в листопаді 2021 року. В)Дітородна функція: Завагітніла через 12 років після початку статевого життя. Була одна вагітність та одні пологи. Пологи протікали нормально. г) Секреторна функція : лохії темно-червоного кольору, з домішкою гною та з неприємним запахом. д) Перенесені гінекологічні захворювання: заперечує 5. ПЕРЕЛІК ПАТОЛОГІЧНИХ ДАНИХ Відсутні 6. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ Загальний стан :добрий Температура тіла : 38,5° С Свідомість: ясна Положення: пасивне Поведінка хворої :адекватна Статура: нормостемік , зріст: 171 см, вага: 69 кг Шкіра: кольору тіла, чиста, помірна вологість, еластична, тургор збережений, похідні шкіри без видимих змін , підшкірно-жирова клітковина розвинута слабко , розподілена рівномірно Слизові оболонки : чисті , рожевого кольору Набряки: відсутні М'язова система : розвинута помірно Лімфатичні вузли: не пальпуються Кісткова система : без видимих деформацій Суглоби : рух в суглобах безболісний , активні і пасивні рухи проявляються у помному обсязі Органи дихання Форма грудної клітини: конічна, обидві половини грудей симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Характер дихання: грудне,ритмічне Кількість дихальних рухів за 1 хв.: 18 Участь додаткових м'язів в акті дихання: допоміжні мязи не беруть участі в акті дихання Задишка : відсутня Пальпація грудної клітини : безболісна , еластична , голосовий тремор не змінений , однаково здійснюється в обох половинах Перкусія легень Лінії 1. Кологрудинна 2. Средньоключична 3. Передня підпахвинна 4. Середня підпахвинна 5. Задня підпахвинна 6. Лопаточна 7. Колохребтова Права легеня V нижній край VI ребра VIІ VIІІ ІX Х На рiвнi остистого вiдростка XI грудного хребця Ліва легеня VII VIIІ ІХ Х На рiвнi остистого вiдростка XI грудного хребця Аускультація легень : по всій поверхні легень вислуховується везикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає. Система кровообігу Артеріальний тиск: 120/70 мм.рт.ст. Пульс : 78 уд. за хвил. Огляд серцевої області : деформації грудної клітки відсутні. Верхівковий поштовх візуально не визначається. Патологічних пульсацій в області серця не виявлено. Пальпація серцевої області:Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер’ї на 1 см всередину від середньо-ключичної лінії . Межі відностної та абсолютної серцевої тупості : Межі тупості Відносна Абсолютна серця Права 4 міжр. біля правого краю уздовж лівого краю груднини грудини від IV до VI ребра Верхня верхній край 4 ребра по нижній край IV ребра у місця прикріплення лівій парастернальній його до лівого краю лінії. грудини. Ліва 5 міжр. на 1см в V міжребер’ї на 0,5 см досередини від лівої досередини від лівої середньоключичної лінії межі відносної тупості серця. Аускультація серця: звукові тони серця ритмічні Органи травлення Апетит: знижений Слизова порожнини рота:блідо-рожева Язик :сухий,обкладений Огляд живота: овальний , симетричний Болючість живота : не відзначається Пальпація живота: Тонус м'язів передньої черевної стінки в нормі. Печінка, розміри по Курлову : Нижній край печінки пальпується на рівні дуги ребра , закруглений, безболісна , еластична консистенція з гладкою поверхнею. Жовчний міхур : болю в точці Керра не виявлено Селезінка,розміри : 12 х 8х4 см Аускультація кишківника : Прослуховується перистальтика помірної сили Сечостатева система Поперекова ділянка : не змінена, безболісна при пальпації Пальпація нирок : не пальпуються Симптом Пастернацького : негативний Пальпація сечового міхура: безболісна Нервова система та органи дотиків Свідомість : ясна Менінгіальні симптоми : відсутні Рухова система : тонус м’язів в нормі Чутливість : в нормі Рефлекси : в нормі , патологічні рефлекси відсутні Органи зору : в нормі , зір 100% Органи слуху : в нормі Ендокринна система Наявність діабету 1 чи 2 типу, хвороб щитовидної залози, наднирників : немає 7. ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ СТАТУС: Характер та тип оволосіння на зовнішніх статевих органах: за жіночим типом Опис зовнішніх статевих органів: Оволосіння за жіночим типом. Зовнішні статеві органи правильно розвиваються відповідно до статі та віку. Статева щілина не зяє. Ділянка заднього проходу і великих статевих губ без видимих патологічних змін. Слизова оболонка входу у піхву нормального кольору, волога, чиста. Огляд в дзеркалах: Матка збільшена, погано скорочена. Шийка матки пропускає палець, лохії темно-червоного кольору, з домішкою гною, часто з неприємним запахом. Бімануальне дослідження: отвір цервікального каналу розширений ,є дефект у вигляді значного почервоніння епітелію шийки матки, тіло матки збільшене , поверхня гладенька , при пальпації є біль , придатки матки не пальпуються , виділення темно-червоного кольору, з домішкою гною та з неприємним запахом. 8. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ Післяпологовий ендоміометрит 9. ПЛАН ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ Загальний аналіз крові Біохімічний аналіз крові Печінкові проби Аналіз виділень на ступінь чистоти піхви Аналіз на цитологію з шийки матки Аналіз калу на яйця глистів Гінекологічне дослідження Гормональне дослідження Рентгенологічне дослідження Пневмогінекографія Ангіографія Цитологічне дослідження Група крові Коагулограма Консультація терапевта ЕКГ 10-11. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ 1. Клінічний аналіз крові -еритроцити - 4,5 * 10 в 1л (N) -гемоглобін – 129 г/л (N) -гематокріт - 37 (N) -кольоровий показник крові – 0,87 (N) -тромбоцити-318* 10⁹/ л (N) -лейкоцити - 8,3 * 10⁹/ л (N) -еозинофіли – 1% (N) -нейтрофіли -п/я - 1% (N) -с/с - 60% (N) -лімфоцити – 36% (N) -моноцити - 2% (N) -ШОЕ – 11 мм/год(N) Висновок: клінічний аналіз крові без патологічних змін. 2. Загальний аналіз сечі від 14.02.2022 -колір - солом'яно-жовтий (N) -питома вага – 1015(N) -прозорість - повна (N) -реакція – кисла(N) -цукор - відсутній(N) -білок – відсутній(N) -епітелій - (плоский епітелій – 1-2; перехідний – 0-1) (N) -лейкоцити - 1-3-кл. (N) Висновок: результати аналізу відповідають нормі. 3. Кров на групу та резус-фактор: Група крові 2 (А), резус фактор (+) 4. Аналіз крові на ЕДС, ВІЛ–інфекцію Негативний. 5. Кал на яйця глистів яйця глистів, лямблії, яйця гостриків не виявлено 9. Аналіз на атипові клітини Атипові клітини не виявлені 12. ДИФЕРЕНШЙНИЙ ДІАГНОЗ Дане захворювання ______________________________________ _______________________________ ________________________________________________________________________________ _______ ________________________________________________________________________________ _______ ________________________________________________________________________________ _______ ________________________________________________________________________________ _______ ________________________________________________________________________________ _______ слід диференціювати з такими захворюваннями : 1. ___________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______ ________________________________________________________________________________ _______ ________________________________________________________________________________ _______ 2. ______________________________________________________________________________ _______ ________________________________________________________________________________ _______ ________________________________________________________________________________ _______ 3. ______________________________________________________________________________ _______ ________________________________________________________________________________ _______ ________________________________________________________________________________ _______ 1. _________________________________________________________________ _ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ 2.___________________________________________________________________ _____ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ 3.___________________________________________________________________ _____ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ____ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ ____________________________________________________________________ ______ 13. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ На підставі скарг на озноб, гарячку до 38,5° С. Порушений загальний стан, апетит, сон. Язик обкладений, сухий. Погане самопочуття, слабкість, головний біль. Матка збільшена, погано скорочена. Шийка матки пропускає палець, лохії темно-червоного кольору, з домішкою гною та з неприємним запахом. Анамнезу захворювання :Початок захворювання- на 7 день після пологів з”явилися скарги на підвищену температуру 38,5° С, погане самопочуття, слабкість, головний біль,сухість язика. Пацієнтка звернулася в лікарню 02.02.2022 Попереднього діагнозу :Післяпологовий ендоміометрит Даних додаткових досліджень __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _______ ______________________________________________________________________________ _______ _____________________________________________________________________________ ________ _____________________________________________________________________________ ________ ______________________________________________________________________________ _______ ______________________________________________________________________________ _______ Диференціальної діагностики ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _______ _____________________________________________________________________________ ________ _____________________________________________________________________________ ________ ______________________________________________________________________________ _______ ______________________________________________________________________________ _______ ______________________________________________________________________________ _______ ______________________________________________________________________________ _______ ______________________________________________________________________________ _______ ______________________________________________________________________________ _______ можна поставити клінічний діагноз : а) основне захворювання :Післяпологовий ендоміометрит б) супутні захворювання :відсутні в) ускладення :відсутні 14. ЕТІЛОГ1Я. ПАТОГЕНЕЗ. ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ ОСНОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ Біля витоків розвитку ендоміометріта знаходиться єдина достовірна причина – інфекція. Проникнення в маткову порожнину інфекції може відбуватися різними шляхами. У 80-90% випадків джерелом запалення є власні умовно-патогенні мікроорганізми, які інфікують піхву. Вони здатні підніматися по каналу шийки в маткову порожнину при наявності провокуючих чинників. Низхідна інфекція, коли вона потрапляє в матку з інших органів по кровоносних судинах, можлива, але трапляється дуже рідко. Неспецифічне походження ендоміометріта пов’язано з мікробними асоціаціями, в складі яких частіше перебуває кокова мікрофлора (стрепто- і стафілококи), кишкова паличка та інші мешканці піхви. Специфічне запалення в матці асоційоване зі збудниками статевих інфекцій (трихомонади, гонококи, віруси). Гострий післяпологовий ендоміометрит також пов’язаний з механічним пошкодженням ендометрія. Після відділення плаценти на внутрішній стінці матки залишається ранева поверхня. – Статеві інфекції. Специфічна мікрофлора внаслідок надзвичайної агресивності здатна підніматися в матку і провокувати запальну реакцію. 15. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ Госпіталізація. У цих умовах пацієнтка дотримується постільного режиму і приймає антибіотики під наглядом лікаря. Немедикаментозне лікування. Цей вид використовують у міру затихання гострого запального процесу. Для усунення болю прикладають грілку з льодом на низ живота. При цьому способі лікування пацієнткам рекомендують курс фізіотерапії, який включає в себе: 1. грязелікування; 2. голковколювання; 3. електрофорез; 4. діатермию; 5. озонотерапію. Медикаментозне лікування дуже часто проводять в умовах стаціонару. Однак можливо і амбулаторне лікування. Всі препарати призначають індивідуально. Лікування включає в себе такі групи препаратів: 1. антибіотики; 2. спазмолітики; 3. знеболюючі; 4. антисептичні розчини; 5. імуномодулятори; 6. вітаміни. Хірургічне лікування. Цей процес включає в себе спорожнення матки за допомогою інструментів, вишкрібання. Це роблять для усунення інфекції і запалених тканин. Якщо через три доби не сталося поліпшень, пацієнту потрібна додаткова діагностика і уточнення діагнозу для подальшого лікування. ЛІКУВАННЯ Режим : постільний Призначення: 1. Амоксицилін з клавулановою кислотою 3-6 г / д (в залежності від маси тіла) в\в або п\о. 2.Ізотонічний розчин натрію хлориду 4.Вітаміни групи В ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦІЇ Назва операції: Мануальна вакуум-аспірація порожнини матки Діагноз до операції:Післяпологовий ендоміометрит Початок операції ______________ Кінець операції_________________ Хірург_____________________ Асистенти:____________________________ Анестезіолог ________________ ___ Операційна сестра____________________ ХІД ОПЕРАЦІЇ Перед операцією пацієнтці вводять седативний препарат і засоби для наркозу, а також спазмолітики, щоб кілька розслабити шийку та її канал. При протипоказання до загального наркозу може бути застосована місцева анестезія. Безпосередньо перед маніпуляцією, яку проводять при звичайному положенні жінки в гінекологічному кріслі, в піхву вводять дзеркала, шийку і статеві шляхи обробляють антисептичними засобами, а потім захоплюють шийку спеціальними щипцями за верхню частину. Перед тим, як ввести в порожнину органу інструментарій, гінеколог вимірює її довжину зондом, щоб точно знати, як глибоко може бути поміщений аспіратор, і знизити ймовірність перфорації. Принцип проведення вакуумної аспірації полягає у введенні в порожнину органу одноразового стерильного катетера, який з’єднаний з аспіратор, що створює негативний тиск і висмоктує назовні вміст матки. Відділення оболонок плодового яйця відбувається спонтанно, воно як би відшаровується від стінок матки, не порушуючи їх цілісності. Якщо до аспіраційної трубці приєднаний шприц, в який хірург відсмоктує вміст вручну, то процедуру назвуть мануальної вакуумної аспірації. Зараз ця методика поступилася місцем більш сучасної, коли замість шприца використовується спеціальний апарат, сам створює необхідне негативний тиск. Мануальна вакуумна аспірація займає більше часу і технічно більш трудомістка, проте з її допомогою можна провести аборт під місцевою анестезією і в більш пізньому, ніж 5 тижнів, термін. Аспірація електровідсмоктуванням проводиться швидше, але зазвичай під загальним наркозом. Вакуумна аспірація проводиться під контролем ультразвуку, але при відсутності такої можливості — наосліп, що знижує ефективність процедури. Важливим плюсом аспірації вважається її короткочасність — всього кілька хвилин, тому жінка занурюється в загальний наркоз на вкрай короткий час, що дозволяє уникнути його побічних ефектів. Після процедури обов’язковий ультразвуковий контроль, що дозволяє вчасно виявити залишки плодового яйця при неповному аборті. Вакуумна аспірація проводиться найчастіше під загальним наркозом, але якщо він протипоказаний, гінеколог має право запропонувати жінці місцеве знеболення, пояснивши, що вона може відчувати під час втручання. Дата, параметри 16. ЩОДЕННИК Скарги, об'єктивне обстеження Загальний стан важкий, положення пасивне. Шкіра та видимі слизові оболонки блідого кольору, чисті. Язик сухий, обкладений. Набряків немає. Частота дихання – 18 дихальних рухів за хвилину. При аускультації над усією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Патологічних дихальних шумів немає. При аускультації тони серця ясні, ритмічні. Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний, середнього наповнення та напруження, однаковий на обох руках. АТ 130/80 мм рт. ст. на обох руках. Призначення Мануальна вакуумаспірація порожнини матки Загальний стан добрий, положення пасивне. Шкіра та видимі слизові оболонки звичайного кольору, чисті. Язик чистий, вологий, рожевого кольору. Молочні залози здорові, соски чисті. Набряків немає. Частота дихань – 19 дихальних рухів за хвилину. При аускультації над усією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Патологічних дихальних шумів немає. При аускультації тони серця ясні, ритмічні. АТ 120/70 мм рт. ст. на обох руках. Пульс 78 ударів за хвилину, ритмічний, середнього наповнення та напруги, однаковий на обох руках. Загальний стан задовільний ,положення активне. Шкіра та видимі слизові оболонки звичайного кольору, чисті. Язик чистий, вологий, рожевого кольору. Молочні залози здорові, соски чисті. Набряків немає. Частота дихань – 18 дихальних рухів за хвилину. При аускультації над усією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Патологічних дихальних шумів немає. При аускультації тони серця ясні, ритмічні. АТ 135/75 мм рт. ст. на обох руках. Пульс 78 ударів за хвилину, ритмічний, середнього наповнення та напруги, однаковий на обох руках. Продовжує лікування. Амоксицилін з клавулановою кислотою 3-6 г / д (в залежності від маси тіла) в\в або п\о. Амоксицилін з клавулановою кислотою 3-6 г / д (в залежності від маси тіла) в\в або п\о. 17. РОЗРІШЕННЯ ЗАХВОРЮВАННЯ. ПРОГНОЗ. ПРОФІЛАКТИЧНІ ВКАЗІВКИ. Прогноз для подальшого життя : благополучний Профілактика: 19. ЗПІКРІЗ Прізвище, ім'я та по-батькові : Петрова Ольга Іванівна Була госпіталізована (дата, день захворювання) :02.02.2022 З діагнозом : Післяпологовий ендоміометрит Діагноз був виставлений на основі скарг на озноб, гарячку до 38,5° С. Порушений загальний стан, апетит, сон. Язик обкладений, сухий. Погане самопочуття, слабкість, головний біль. Матка збільшена, погано скорочена. Шийка матки пропускає палець, лохії темно-червоного кольору, з домішкою гною та з неприємним запахом. Анамнезу захворювання :Початок захворювання- на 7 день після пологів з”явилися скарги на підвищену температуру 38,5° С, погане самопочуття, слабкість, головний біль,сухість язика. Пацієнтка звернулася в лікарню 02.02.2022 Анамнезу життя: Жінка народилася 08 січня 1993 року в місті Вінниця. В дитинстві росла і розвивалася нормально, від однолітків не відрізнялася у фізичному та нервово- психічному розвитку. Почала ходити в 12 місяців .За життя перенесла такі захворювання- ГРВІ, цистит. Спадковий анамнез- не обтяжений.Чоловік та родичі здорові. Алергологічний анамнез- не обтяжений. Перенесених гемотрансфузій не було. Умови життя та побуту – задовільні. Шкідливі звички- відсутні. а) Менструальна функція : менструація почалась в 13 років,та стабілізувалась через 3 місяці після початку.Тривалість циклу- 5 днів. б)Статева функція : статеве життя почалося в 17 років. Знаходиться в першому шлюбі з 2018 року.Болі при статевому акті відсутні.Останні статеві стосунки були в листопаді 2021 року. В)Дітородна функція: Завагітніла через 12 років після початку статевого життя. Була одна вагітність та одні пологи. Пологи протікали нормально. г) Секреторна функція : лохії темно-червоного кольору, з домішкою гною та з неприємним запахом. д) Перенесені гінекологічні захворювання: заперечує Було проведене слідуюче лікування: Мануальна вакуум-аспірація порожнини матки Після проведеного лікування стан хворої: покращився 20. ЛІТЕРАТУРА 1. Гинекология. Курс лекций.: учебное пособие / Под ред. А.Н. Стрижакова А.Н., А.И. Давыдова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 472 с.Гинекология: учебник / 2. Б. И. Баисова и др.; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 432 с. 3. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. В 2-х т. - Том 2. Гинекология: Учебное пособие / Под ред. А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова. М.: ОАО "Издательство "Медицина", 2010. - 440 с.: ил. 4. Материалы сайта www.medsecret.net Дата __________________ Підпис куратора ____________________
