Цукровий діабет 1 типу

-
Цукровий діабет
захворювання обміну речовин зі стійкою гіперглікемією, дефектом секреції інсуліну
та/або інсулінорезистентністю
Синтез та секреція інсуліну
Механізм дії:
Взаємодія з α-суб. рец. => фосфорилювання
β-суб.рец. => фосфорилювання інших
мембранних білків:
➢ Перерозподіл транспортерів глюкози
=>
➢ Активація мембранних протеаз і
виділення пептидних медіаторів =>
➢ Активація клітинних протеїнкіназ і
фосфатаз =>
Секреція інсуліну має 2-фазний характер
1-ша фаза ​швидка, відповідає викиду запасів
синтезованої о інсуліну (1-й пул)- и - 1-3 хвилини
2-га фаза​повільна, характеризує швидкість
його синтезу (2-й пул)- ї- 25-30 хвилин
+
-
Глюкоза, маноза, лейцин, аргінін, ВІП,
гастрин, секретин, глюкагон,
β-кетокислоти, Ах, цАМФ,
β-адреностимулятори, Теофілін, пр.
сульфонілсечовини
соматостатин,
α-діоксиглюкоза,α-адреностимулятори
(адреналін, норадреналін), Гіпокаліємія,
погіршення мікроциркуляції, інсулін.
★ Амілін
• пригнічує постпрандіальну секрецію
глюкагону і синтез глюкози в печінці;
• регулює перехід хімусу зі шлунка в кишечник і
секрецію інтестінальних гормонів;
• зменшує рівень прандіальної глікемії.
1.
+
+
+
Вплив на обмін:
Вуглеводний
глікогенез в печінці та м‘язах
проникності Гл
гліколіз
Ефекти інсуліну:
➢ Дуже швидкі (с):
- гіперполяризація клітинних мембран;
- зміна мембранного транспорту глюкози та
іонів
+
-
фосфорилювання глюкози
Глікогенез; глюконеогенез; глікозування
білків; сорбітоловий шлях обміну
глюкози; розпад глікогену
2. Жировий
+ ліпогенез (жирних кислот; ТАГ;
гліцерофосфату)
+ поступлення глюкози в адипоцити
- Ліполіз; кетогенез
3. Білковий
+ Синтез білка;
+ транспорт амінокислот через ЦПМ
- Розпад білка; глюконеогенез
4. Нуклеїнових кислот
+ синтез Ц-АМФ і Ц-ГМФ, РНК і ДНК;
+ біосинтез рибонуклеотидів
➢ Швидкі (хв):
- +/ - активності ферментів глікогенезу,
ліпогенезу, синтезу білка;
- одночасна інгібіція катаболічних процесів
➢ Повільні (год):
- підвищення засвоєння амінокислот
клітинами;
- вибіркова індукція або депресія синтезу
ферментів
➢ Дуже повільні (доба):
- мітогенез і розмноження клітин
Класифікація ЦД
Етіологічна
І. Цукровий діабет типу 1 (недостатність
0-клітин підшлункової залози)
➢ Аутоімунний
➢ Ідіопатичний
ІІ. Цукровий діабет типу 2 (хронічна
гіперглікемія з прогресуючим зниженням
секреції інсуліну та/або
інсулінорезистентністю)
➢ Інсулінорезистентність
➢ Дефект секреції інсуліну
ІІІ. Інші специфічні типи діабету A.
➢ Генетичні дефекти функції В-клітин:
- МОДУ3 -12 хр​/ ген HNF-1а
- МОДУ2 - 7 хр/ ген глюкокінази
- МОДУ1 - 20 хр/ ​ген HNF-4а
- мітохондріальна мутація ДНК
➢ Генетичні дефекти в дії інсуліну:
- резистентність до інсуліну А
- лепрегаунізм
- літілпатичний діабет
➢ Хвороби екзокринної частини
підшлункової залози (панкреатит,
гемохроматоз, кістозний фіброз)
➢ Ендокринопатії (акромегалії, с-м
Кушинга, феохромоцитома,
тиреотоксикоз)
➢ Цукровий діабет, індукований ліками та
хімікатами ( нікотинова к-та,
глюкокортикоїди, Т3/4, тіазиди,
інтерферон)
➢ Інфекції (ЦМВ, краснуха)
➢ Рідкісні форми імуноопосередкованого
діабету (автоАТ до інсуліну)
➢ Інші генетичні синдроми, пов'язані з
діабетом:
- с. Дакуна
- с.Клайнфельтера
- с. Тернера
- міопатична дистрофія
Клінічна
I.
Клінічні форми
➔ первинний: есенціальний, генетичний
(о/без ожиріння),
➔ вторинний (гіпофізарний, стероїдний,
тиреоїдний, адреналовий,
панкреатичний, бронзовий
(гемохроматоз)
➔ гестаційний
➔ порушення толерантності до Гл
(латентний)
➔ фактори ризику (предіабет)
II.
Типи
➔ 1 - інсулінозалежний
➔ 2- інсулінонезалежний
III.
Ступені важкості
➔ легкий ​- немає мікро- і макросудинних
ускладнень, стан компенсації
досягається за рахунок модифікації
способу життя
➔ середньої важкості​- цукровий діабет
типу І і 2 на протидіабетичній терапії
без ускладнень або з наявністю
початкових стадій ускладнен
➔ важкий ​- лабільний перебіг діабету
(гіпоглікемії, кстоацидоз) типу І і 2 з
тяжкими судинними ускладненнями
IV.
Стан компенсації
➔ компенсація
➔ субкомпенсація
➔ декомпенсація
V.
Ангіопатії
- макро
- мікро
- універсальна
- нейропатія (периферична/ автономна/
вісцеральна/ енцефалопатія)
VI.
Ураження інших органів (гепатомегалія,
дерматопатія, ентеропатія,
катаракта, остеоартропатія)
ІV. Гестаційний цукровий діабет
VII.
Гострі ускладнення (кетонемічна,
гіперосмолярна, гіперлактацидемічна,
гіпоглікемічна коми)
Діагностика ЦД
1. Зібрати анамнез:
- сімейний анамнез
- вік та початок ЦД
- харчування/ фізична активність
- віст і розвиток у дитинстві
- оцінка попереднього лікування
- глікемічний контроль
гострі/ хронічні ускладнення ЦД
2. Оцінити наявність загрозливих симптомів:
спраги, полідипсії, поліурії, втрати маси тіла.
3. Провести фізикальне обстеження:
- зовнішній вигляд/стан вн.орг/ІМТ
- АТ
- пульсація на артеріях тилу стопи,
рефлекси
4. Призначити лабораторні методи
обстеження:
- рівень глюкози крові, сечі та кетонових
тіл в сечі,
- ТТПГ за наявності показань
Додаткова оцінка:
+ глікозильований НЬАІс останні 2-3
місяці
+ неспецифічні показники (кетонемія,
кетонурія, лактат, піруват)
+
+
Показання до проведення
глюкозотолерантного тесту:
• наявність цукрового діабету в родині;
• надлишкова маса тіла;
• порушена глікемія натще;
• наявність в анамнезі у жінок народження
мертвих дітей або дітей з масою більше 4,5 кг;
• артеріальна гіпертензія і гіперліпідемія;
• гестаційний діабет в анамнезі;
• наявність випадкової гіперглікемії після
прийому їжі до 9,9 ммоль/л;
• реактивна гіпоглікемія;
• інфекція, дермопатія. ретинопатія,
нейропатія невідомої етіології.
Диф.діагностика
Визначення креатиніну плазми кров
Мікроальбумінурія та протеїнурія (30300 мг/добу - мікро і більше 300 мг/добу
макро)
+ Інсулін- 86 180 ммоль/л / Глюкагон
+ С-пептид - оцінка секреції інсуліну зниження при 2 типі
+ Проба для визначення
інсулінорезистентності - індекс НОМА
= 2.5
★ [концентрація глюкози в плазмі крові
натщесерце ммоль/л] * [концентрація
інсуліну в плазмі крові натщесерце
мкОД/л] / 22,5.
+ Рівень ліпідів натще - ліпідограма
+
Печінкові проби - трансамінази
+ визначення ШКФ
+ антитіла​до компонентів інсуліно
продукуючих клітин, до цитоплазми
(ІСА), декарбоксилази глутамінової
кислоти (GAD), аутоантитіла до
інсуліну (ІАА),
протеїн-тирозинфосфатази-2 (ІА-2)
5. Провести диференціальну діагностику
цукрового діабету тину І і типу 2.
6. ЕКГ, УЗД
Критерії діагностики цукрового діабету
4-6.1​ммоль/л - норма
Рівень Глюкози в плазмі
венозної крові натще
6.1-7​ммоль/л - порушення глікемії натще предіабет
більше 7​ммоль/л - ЦД (+ повторний тест)
Випадковий рівень глюкози капілярної крові,
венозної крові натщесерце
5.6 - 11.1 ​ммоль/л - зробити тест на визначення
рівня глюкози в плазмі крові натщесерце
більше 11.1​+ класичні симптоми гіперглікемії ЦД (+ повторний тест)
менше 7.8​- норма
Пероральний глюкозотолерантний тест
(через 2 години після прийому 75 г глюкози) (в
якості бажаного тесту)
7.8 - 11.1​ммоль/л - порушення толерантності до
глюкози (переддіабет)
більше 11,1 ​ммоль/л - ЦД (+ повторний тест)
Глікований гемоглобін НЬАІс
більше 6.5 %​ - ЦД (+ повторний тест)
Діагноз ЦД
І. Рівень глюкози плазми натще > 7,0 ммоль/л або цільної капілярної крові > 6,1 ммоль/л
(утримання від їжі не менше 8 год до проведення аналізу).
2. Рівень глюкози плазми > 11,0 ммоль/л при випадковому дослідженні за наявності класичних
симптомів - поліурія, полідипсія, невмотивована втрата маси тіла).
3. Рівень глюкози плазми >11,1 ммоль/л при проведенні орального глюкозотолерантного тесту з
використанням 75 г глюкози у людей зі схильністю до діабету.
4. Рівень глікованого гемоглобіну (НЬАІс) > 6,5 %. Нормальним вважається рівень < 6 %. Рівень
НЬАІс 6,0 6,4 % не дозволяє ставити діагноз
Метаболічні порушення та їх прояви
Гіперглікемія, Глюкозурія
Поліурія/ Спрага/ Свербіння/ Сухість
Гіперліпідемія/ Гіперкетонемія Кетонурія/
Кетоацидоз
Нудота/ Блювання/ Схуднення / Запах
ацетону
Підвищений глюконеогенез / Збільшення
протеолізу/ Аміноацидурія /Підвищення
вмісту сечовини у крові
Схуднення/ Кволість / Зменшення об’єму м’язів
/ Схильність до інфекцій
Гестаційний діабет
Критерії діагностики​:
Рівень глюкоза плазми натще ​5.1 - 6.9
ммоль\л
2. Глюкоза плазми через 1 год після ТТГ
більше 10 ммоль/л
3. Глюкоза плазми через 2 год після ТТГ 8.511 ммоль/л
1.
★ діагноз за наявності одного із критеріїв
. ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 1
Фактори ризику
➢ Генетичний фактор
➢ Компоненти їжі
-протеїни молока;
-протеїни пшениці;
-дефіцит вітаміну D
➢ Ожиріння, гіперліпідемія, гіперінсулінемія
➢ Атеросклероз та артеріальна
гіпертензія
➢ Переважне вживання рафінованих
продуктів при обмеженні
грубоволокнистої їжі
➢ Перинатальні фактори
-внутрішньоутробна краснуха;
-несумісність по групі крові;
-вік матері;
-прееклампсія;
-кесаревий розтин;
-патологічні пологи;
-вага дитини;
➢ Поєднання трьох і більше вказаних
факторів підвищує
Етіологія
1. Генетичні порушення - в короткому плечі 6хромосоми:
- генотип HLA-DR3/DR4
- алелі HLA-DR3 – DR4 або DR3/DR4
★ Хворі з алелями HLA-DR2 та DR5
резистентні до ЦД, при наявності
антигенів HLA-B7, A3, Dw2, DRw2 – ризик
захворіти на ЦД в 14,5 разів менший
2. Аутоімунне пошкодження β-клітин/ я до
GAD-65, GAD-67 – ізоформ
глутаматдекарбоксилази.
3. Вірусні інфекції:
- β-цитотропні віруси (Коксакі В4, краснухи,
кору, епідемічного паротиту, вітряної віспи,
цитомегаловірусу, ретровірус, ентеровірус);
- віруси, які викликають перехресну автоімунну
реакцію до β-клітин;
- порушення імунної відповіді на вірус, тропний
до β-клітин
4. Токсичні впливи на β-клітини:
- сполуки нітрозосечовини
– алоксан, вакор;
- лікарські засоби (протипухлинний препарат
стрептозин; гіпотензивний діазоксид;
діуретики – групи тіазидів; гормонотерапія –
глюкокортикостероїди, пероральні стероїдні
контрацептиви)
5. Захворювання та пошкодження підшлункової
залози:
- гострі та хронічні панкреатити;
- пухлини, кістоподібні переродження залози,
кальцинуючий фіброз;
- гемохроматоз;
- панкреатектомія (повна або часткова)
6. Бактерії -стрептококи
Патогенез
Дефіцит інсуліну (абсолютний або відносний)
Надлишок контрінсулярних гормонів (глюкагон, глюкокортикостероїди, АКТГ, СТГ і ін.):
➔ Мікроциркуляторні та імунні порушення
➔ Посилення глікогенолізу, протеолізу, ліполізу та глюконеогенезу
➔ Мікроциркуляторні та імунні порушення Порушення функції органів кровообігу
1. Генетична схильність.
2. Стадія початкових імунних процесів, що ініційовані факторами навколишнього середовища.
3. Стадія активних імунних процесів при нормальній секреції інсуліну. У цей період з'являються
імунологічні маркери цукрового діабету типу І аутоантитіла до антигенів Р-клітин.
4. Стадія імунологічних зрушень з розвитком інсуліту, прогресуючим зниженням першої фази
секреції інсуліну, але при нормальних показниках рівня глікемії.
5. Стадія маніфестації цукрового діабету після загибелі 80-90 % всієї маси Р-клітин підшлункової
залози.
6. Стадія повної деструкції Р-клітин.
Клініка
ЗНАЧНА ПОСТПРАНДІАЛЬНА ГІПЕРГЛІКЕМІЯ:
Холестерин ЛПВЩ знижуються
Збагачення ТР/ ЛПНЩ / ВЖК
Оксидативний стрес
Запалення
Функція В-клітин знижується
Ендотеліальна дисфункція, утворення N0
Стабільність тромбоцитів
Стабільність тромбоцитів зменшується
Інсулінорезистентність збільшується
Зсідання крові
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Класичні симптоми:
Схуднення
Поліфагія
Полідипсія
Поліурія
Гіперглікемія
Глюкозурія
Гіперкетонемія
Гіперліпідемія
Малі клінічні симптоми:
Синдром Моріака у дітей​: затримка
фізичного та статевого розвитку;
кушингоїдний синдром, гепатомегалія,
остеопороз, кетоацидоз
2. Діабетична мікро- та макроангіопатія,
нейропатія: н/кінцівок, очного дна, нирок,
аорти, серця, головного мозку
3. Сухість слизових і шкірних покривів.
Гнійничкове та грибкове ураження шкіри
та слизових
4. Швидка втомлюваність: загальна
слабкість
5. ССС: коронарогенне (ішемічна хвороба
серця) і некоропарогенне (діабетична
кардіоміопатія)
6. ШКТ: нейропатію стравоходу, хронічний
гастрит, гастродуоденіт, гастропарез,
діабетична ентеропатія.
7. ВС: діабетична нефропатія
1.
Діагностика
Підтвердження діагнозу та оцінка компенсації
діабету
-
Глікований гемоглобін
Глікемічний профіль
Концентрація кетонів
Вміст загального холестерину, а також
холестерину ЛПВЩ та ЛПНЩ
Загальна оцінка стану хворого
-
ЗАК/ ЗАС
Бх (білірубін, креатинін, АлАТ, АсАТ, К, Na,
-
Са, Р)
Артеріальний тиск
ІМТ
Уточнення патогенезу
-
С-пептид
Аутоантитіла (ІАА, САО, ІСА, ІА-2)
Генетичні маркери
Виявлення можливих ускладнень
-
ЕКГ
Виявлення мікроальбумінурії
Рентгенографія ГК
Огляд очного дна
Лікування
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Цільові показники терапії цукрового діабету
Глікований гемоглобін (А:с) < 7,0 %
Рівень глюкози плазми натще < 5-7ю2 ммоль/л
Рівень глюкози плазми після прийому їжі (постпрандіальний) < 10 ммоль/л
Артеріальний тиск < 130/80 мм рт. ст.
ЛПНЩ < 2.6
ЛПВЩ < 1.1
Загальний холестерин < 4.5
ТАГ < 1.7
І. Дієта
➢ Фізіологічна, 5-6 прийомів їжі на добу
➢ енергетична цінність В=50-60%,
Ж=20-30%, Б=15-20%
➢ Одна XО відповідає 10 -12 г вуглеводів, що
містяться у 20 г пшеничного хліба. Кожні
10 г вуглеводів при вживанні підвищують
рівень глікемії на 1,7 ммоль/л
➢ перед сніданком вводити 2 МО інсуліну
на кожну ХО, а перед обідом і вечерею І
1.5 МО
➢ урахування ГІ при розразунку дрзи
інсуліну: 100% -2 МО, 50-70% - 1 МО, менше
50% - 0.5 МО
➢ обмеження жирів тваринного п.,
легкозасвоюваних вуглеводів
ІІ. Фізичне навантаження
- зменшення дози інсуліну на 20-50%
- контроль Гл
- при декомпенсації - протипоказано
ІІІ. Профілактика та лікування пізніх
ускладнень
★ Строгий контроль за компенсацією
діабету. Консультація окуліста,
визначення мікро- (макро) альбумінурії
та інших показників функції нирок
щорічно
IV. Навчання хворого
★ 5-денний стаціонар з наступним
проведенням самоконтролю
Інсулінотерапія
Показання до інсулінотерапії:
• цукровий діабет гину І незалежно від віку;
• кетоацидоз і діабетичні коми
(кетоацидотична, гіперосмолярна);
• неефективність дієти і пероральних
цукрознижуючих засобів (глікемія натще > 8
ммоль/л, глікогемоглобін > 7 %);
• тяжкі інфекційні захворювання;
• хронічні рецидивні захворювання
Режим інсулінетерапії:
➔ традиційний
- щоденне використання мінімальної
кількості ін’єкцій (частіше 2-х в день)
однієї і тієї ж дози
- інсулін короткої та проміжної дії
- людям похилого віку та особам, які
потребують стороннього догляду
➔ інтенсивний (базисно-болюсний)
(туберкульоз, панкреатит, пієлонефрит та
інші);
• хронічні ускладнення цукрового діабету з
порушенням функції органів;
• хірургічні втручання, панкреатектомія;
• гострі судинні катастрофи (інфаркт
міокарда, інсульт);
• вагітність, пологи, лактація;
• значна втрата маси тіла за короткий
термін.
1.
2.
-
Інсуліни людські:
Короткої дії (початок - 0.5 год, пік 2-3
год, тривалість 5-8 год)
фармасулін Н
хумодар Р
актрапід НМ
хумулін Р,
інсуман Рапід
Проміжної дії (початок 0.5-1.5 год, пік - 4-6
год, тривалість 5-8 год)
фармасулін HNP
хумодар Б
протафан НМ
хумулін HNP
інсуман базал
Клітинна терапія
➢ алотрансплантація донорської нирки
➢ трансплантація (З-клітин і острівців
підшлункової залози
➢ ембріональні стовбурові клітини, які
найчастіше отримують з пуповинної
кров
➢ Імуномодулятори блокатори клітин
Т-систем:
- моноклональні антитіла (МА І) CD 3
антигену (ТерІіхитаЬ)
- МАТ до СО4’ Т-лімфоцитів (АЬасері),
- блокатори цитокіну ІЛ ІР (СапакіпитаЬ),
- регулятор чисельних імунних реакцій
(інтерлейкін-2)
➔
➔
➔
➔
➔
➔
➔
➔
➔
➔
Дози- МО/кг маси тіла:
Уперше діагностований діабет: ​0,5-0,6
у дітей до 1 року ​0,1-0,125
в 1-3 роки ​
0,15-0,17
після 3 років ​0,2-0,5
пубертатний період ​1,0-2,0
стадія ремісії ("медовий місяць") ​0,1-0,2
цукровий діабет понад 5 років ​0,7-1,0
декомпенсація (кетоацидоз) ​1,5-2,0
стан стійкої компенсації ​0,4-0,5
вагітність ​0,6
-
відповідає ритму фізіологічної секреції
інсуліну
- базальна ​секреція інсуліну
забезпечується препаратами інсуліну
проміжної або тривалої дії, а харчову
(​болюсну​) секрецію інсуліну заміщають
інсуліни ультракороткої або короткої дії
перед кожним прийомом їжі
➔ метод безперервної інфузії (помпова
інсулінотерапія)
- показання: часті гіпоглікемії,
декомпенсація , частий кетоацидоз,
вагітність, погано контрольований
рівень глікемії вночі
Рекомбінантні аналоги людського інсуліну:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ускладнення​:
Алергічні реакції
Ліподистрофія, ліпогіпертрофія
Інсулінорезистентність
Гіпоглікемія
С-м. Сомоджи - хронічне передозування
Інсулінові набряки
Інсулінова пресбіопія - порушення
рефракції