Протокол клінічного розбору хворого ПІБ хворого _____________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Вік: 24роки Професія _______________________________ Скарги хворого: скарги на сухість у роті, спрагу (випивала до 8,0 л / добу), поліурію, слабкість, схудла на 10 кг.до лікарів не зверталася. Останні 3 дні стали турбувати поступово наростаючі тягнуть болі в животі, розлитого характеру, відсутність апетиту, нудота, напередодні була 2-разова блювота. Aнамнез захворювання____________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Анамнез життя____________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Результати фізикального обстеження хворого: стан середньго ступеня важкості. Свідомість затьмарена. Харчування знижене, гіпотрофія підшкірно-жирового, м'язового шару. Зріст -164 см, Вага - 41 кг. шкірні покриви і видимі слизові бліді, холодні, сухі, тургор знижений, ціаноз губ. Риси обличчя загострені. Стрий, гірсутизму немає. У легких при перкусії-ясний легеневої звук. Дихання глибоке, гучне, різкий запах ацетону в видихуваному повітрі, ЧД - 32 за хвилину. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Межі відносної серцевої тупості: права-правий край грудини, Верхня- верхній край III ребра, ліва - на 1 см досередини від среднеключичной лінії, ЧСС - 110 ударів за хвилину. Тони ритмічні, приглушені, шумів немає. Пульс ритмічний, малого наповнення, 110 за хвилину, АТ-90/50 мм рт. ст. язик сухий, червоний. Живіт напружений, при пальпації у всіх відділах, перитонеальні симптоми негативні, печінка + 2 см з-під реберної дуги. Селезінка не пальпується, нирки не пальпуються. Щитоподібна залоза при пальпації не збільшена, еластична, вузлові утворення не визначаються. Попередній діагноз: Цукровий діабет, вперше виявлений. Кетоацідітічна кома. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз: Проти гіпоглікемічної коми говорять високі цифри глікемії, кетоз, ацидоз. проти отруєння наркотиками кажуть гіперглікемія, кетоацидоз. При отруєнні саліцилатами може спостерігатися глибоке рідкісне дихання, помірна кетонурия при відсутності гіперглікемії та глюкозурії. Наявність судом або психомоторного збудження вимагає виключення органічних уражень головного мозку, гиперосмолярной діабетичної коми План обстеження: УЗД ОЧП, нирок, ФГДС КТ головного мозку. Результати лабораторного та інструментального обстеження: Загальний аналіз крові: еритроцити-3,7 х 1012 / л, Гемоглобін -124 г/л, лейкоцити-10,2 х 109 / л, еозинофіли-4%, базофіли - 1%, паличкоядерні нейтрофіли-7%, сегментоядерні нейтрофіли - 62%, лімфоцити 17%, моноцити-8%, ШОЕ - 24 мм/год. Загальний аналіз сечі: колір-жовтий, питома вага-1032, білок – 0,376 г / л, цукор -10%, ацетон - +++, епітелій-0-1 в полі зору, лейкоцити - 3-5 в полі зору, еритроцити-3-5 в полі зору. Біохімічний аналіз крові: Загальний білок-67 г/л, креатинін – 135 мкмоль / л, сечовина - 12,7 ммоль / л, цукор-27 ммоль/л, АСТ - 24 од / л, АЛТ - 28 од / л, Na+ - 127 ммоль/л, K+ - 3,3 ммоль/л. ЕКГ: ритм-синусовий, ЧСС - 110 за хвилину, передсердні екстрасистоли (3). ЕВС –Вправо. Метаболічні зміни міокарда. Обґрунтування клінічного діагнозу: _________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Клінічний діагноз: Цукровий діабет, вперше виявлений. Кетоацідітічна кома. Основне захворювання: Цукровий діабет Ускладнення: ____________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Супутні захворювання: ____________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Прогноз: ________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Працездатність: __________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Лікування: Регідратация в / в 0,9% -ним розчином хлориду натрію. При рівні глюкози нижче 14 ммоль / л - перехід на 5-10% -ний розчин глюкози. При АТ нижче 80 мм рт. ст. -в / в колоїдні плазмозаміники. Швидкість регідратації: в 1-а година - 1000 мл фіз. розчину; у 2-й і 3-й годинник - по 500 мл фіз. розчину; потім по 300 мл фіз. розчину. Інфузійну терапію обмежують лише при повному відновленні свідомості, відсутності блювоти і можливості застосування рідини через рот. Інсулінотерапію проводять одночасно з регідратацией в / в тільки ІКД. У перший час- 10-14 ОД ІКД в / в струменево, а потім у вигляді повільної крапельної інфузії по 6 ОД на годину. Якщо через 2-3 години після початку інсулінотерапії рівень глікемії не знижується, слід збільшити дозу інсуліну в наступну годину. Оптимальна швидкість зниження глікемії - 3,89-5,55 ммоль / л на годину і не нижче 13-14 ммоль / л в першу добу (при більш швидкому зниженні виникає небезпека синдрому осмотичного дисбалансу і набряку мозку). При глікемії нижче 14 ммоль / л показано зменшити дозу ІКД до 3-4 ОД в / в /в «гумку» на кожні 20 г введеної глюкози (200 мл 10% -ного або 400 мл 5% ного розчину глюкози). При глікемії 10-12 ммоль / л, нормалізації КЩС, відновленні свідомості і стабілізації АТ - переклад на п / к дробову терапію ІКД: кожні 4-5 год введення ІКД за рівнем глікемії. З першого дня перекладу на п / к інсулінотерапію додатково вводять пролонгований інсулін 2 рази на добу по 10-12 одиниць. Корекція гіпокаліємії - проводиться одночасно з регидратацией. Швидкість введення - 2,0 г / год (дози розраховуються в залежності від рівня калію: при його значенні менше 3 вводять 3 г / год, при 3-3,9 вводять 2 г / год, при 4-4,9 - 1,5 г / ч, при 5-5,9 - 1,0 г /, при більш 6 - НЕ вводити). Якщо рівень К + не відомий, в / в кап введення препаратів калію починати не пізніше ніж через 2 години після початку інсулінотерапії під контролем ЕКГ і діурезу. Медикаментозна терапія: __________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Контроль глікемії: ________________________________________ Відмітки про засвоєння практичних навичок Підпис № Навички та маніпуляції студента/ з/п керівника 1. Практичні навички 1.1. Вміти проводити опитування, фізикальне обстеження хворого на ЦД. 1.2. Вміти аналізувати дані лабораторного обстеження 1.3. Вміти призначити цукрознижувальну терапію хворому на цукровий діабет ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ___________________________________________________________
