1. Определение судебной медицины. Предмет, содержание и задачи судебной медицины. Судебная медицина - специальная медицинская дисциплина, представляющая собой систему научных знаний о закономерностях возникновения, способах выявления, методах исследования, принципах оценки медицинских факторов, служащих источником доказательства при проведении расследования, предусмотренного законом. Предметом судебной медицины являются теория и практика судебномедицинской экспертизы, т.е. конкретное применение медицинских знаний для целей следственной и судебной практики Судебно-медицинская экспертиза - научно-практическое исследование, производимое врачом по предложению органов следствия или определению суда для дачи заключения по медицинским и биологическим вопросам, возникающим в процессе расследования или судебного разбирательства конкретного уголовного или судебного разбирательства конкретного уголовного или гражданского дела. Задачи судебной медицины: 1) решение вопросов медицинского и биологического характера для целей правосудия 2) оказание действенной помощи органам здравоохранения в улучшении качества лечебно-профилактической помощи населению, в борьбе за снижение заболеваемости и смертности (скоропостижная смерть, травмы, отравления, ошибки врачей в диагностике и лечении и др.) 3) специальные вопросы идентификации личности, орудия преступления и др. Система предмета судебной медицины (описана впервые Авдеевым Ю.И.) 1) История развития судебной медицины; 2) Процессуальные основы и организация судебно-медицинской экспертизы (СМЭ); 3) Причинение вреда здоровью человека или смерти при различных видах внешнего воздействия; 4) СМЭ живых лиц (потерпевших, обвиняемых и др.); 5) СМЭ трупов в случаях насильственной смерти, подозрении на нее и др.; 6) СМЭ вещественных доказательств; 7) СМЭ по материалам уголовных и гражданских дел, в том числе и оценка своевременности, качества оказания медицинской помощи Разделы судебной медицины (содержание): - Суд. мед. ТАНАТОЛОГИЯ (Учение о смерти и посмертных процессах) - Судебно- медицинская ТРАВМАТОЛОГИЯ - Учение о повреждениях и механизмах их возникновения; - Суд. мед. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ - Изучение вопросов спорных половых состояний, бывших родов, признаков изнасилования и др.; - Правила определения СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА, причинённого здоровью человека, утраты трудоспособности и др.; - Суд. мед. ТОКСИКОЛОГИЯ – учение о ядах и диагностика отравлений; - Изучение признаков смерти от УДУШЬЯ (МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ) - Изучение повреждений от действий высоких и низких ТЕМПЕРАТУР, БАРОМЕТРИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ, ЭЛЕКТРИЧЕСТВА, ЛУЧИСТОЙ энергии и др.; - Разработка методов исследования ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ биологического происхождения; - ИДЕНТИФИКАЦИЯ личности и орудия преступления - Экспертиза по МАТЕРИАЛАМ УГОЛОВНЫХ И ГРАЖДАНСКИХ ДЕЛ 2. Развитие отечественной судебной медицины. Выдающиеся деятели судебной медицины. Этапы развития судебной медицины в России: - Допетровский период ○ Необходимость в медицинских знаниях при процессуальной деятельности судов возникала еще в древнем русском праве (начало 10 века). В договорах князей Олега и Игоря с греками (X век) предусматривались наказания за причинение телесных повреждений. Наказания за половые преступления устанавливались уставом князя Владимира (10—11 вв.). ○ В Своде законов «Русская Правда» были конкретизированы преступления, при расследовании которых требовались медицинские знания: тяжкие (увечья рук и ног, повреждение глаз, отсечение носа) и лёгкие («синяки» от ударов руки или тупого орудия и кровяные раны от ударов острым орудием). Сохраняла своё значение с 1016 года до 15-16 веков. ○ Всё же это были лишь отдельные указания на врачебные освидетельствования, носившие судебно-медицинский характер. - Петровский период ○ Первым законодательным актом о привлечении медиков в качестве сведущих лиц в процессе расследования и суда в России явился ВОИНСКИЙ УСТАВ Петра Первого (1716 год). Артикул 154 Воинского Устава предписывал в случаях насильственной смерти привлекать «лекарей определить, которые бы мёртвое тело взрезали и подлинно разыскали, что какая причина к смерти была» (т.е. вводится обязательное вскрытие трупов в случае насильственной смерти). ○ В 1737 г. вышло указание «в знатных городах» содержать лекарей, обязанных проводить и судебно-медицинские освидетельствования. - Период судебной реформы 1864 года: ○ В первой четверти 19 века судебно-медицинская служба оформилась в Москве и Санкт-Петербурге. В 1828 году Медицинским советом при Министерстве внутренних дел было издано «Наставление врачам при судебном осмотре и вскрытии мертвых тел». ○ В 1842 г. вышел «Устав судебной медицины» по организации судебно-медицинской службы России. Высшей инстанцией стал Медицинский совет. Второй инстанцией Медицинская управа. Низшая инстанция- городовые и уездные врачи. ○ Судебная реформа 1864 года сделала суд в России гласным, открытым и публичным, что потребовало большего внимания к накоплению научных судебно-медицинских знаний и к экспертной подготовке врачей. - Советский период: ○ В 1918 году при Наркомате здравоохранения РСФСР был создан подотдел медицинской экспертизы. В 1932 году был организован научно-исследовательский институт (НИИ) судебной медицины (первый директор - проф. В.Н. Попов). ○ Первое научное общество судебных медиков было создано в 1925 году в Ленинграде. ○ В 1951 году ранее разрозненные учреждения судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) были объединены в самостоятельную группу: Бюро CMЭ. Эта реорганизация завершила построение единой системы судебно-медицинской службы страны, сохранившейся до Н.В - Настоящий период История преподавания судебной медицины в России: - Начало преподавания судебной медицины в России - 1755 г., в Московском университете доктор Эразмус Иоганн Фридрих (акушер, анатом, доктор медицины, один из первых профессоров мед. фак. Московского университета) начал читать лекции по основам «медико-судебной науки». - Первая в России кафедра судебной медицины создана в 1798 г. в Петербургской медико-хирургической академии, затем - в Дерпском (1802) и Московском (1804) университетах. - Первый отечественный учебник по суд. медицине был составлен в 1808 г. проф. Московского университета И.Ф. Венсовичем. Особой популярностью пользовалась книга «Краткое изложение судебной медицины» профессора С.А. Громова (1832). Выдающиеся деятели: Русский хирург И.В. Буяльский (1799-1866) - составил первые правила судебномедицинского вскрытия трупов, вошедшие во Врачебный устав. Н.И. Пирогов издал специальный Атлас анатомии для судебных врачей, внес вклад в теорию огнестрельных ран. В 1824 г. опубликованы «Правила для руководства судебного врача при исследовании отравлений» проф. Петербургской медико-хирургической академии А.П. Нелюбина. В 20 веке известны своей деятельностью многие русские судебные медики-профессора: С.А. Громов, В.О. Мержеевский (судебная гинекология), Ф.Я. Чистович (реакция преципитации), Н.А. Оболонский, И.И. Нейдинг, П.А. Минаков (экспертиза волос и др.), С.Н. Бокариус и др. В последующем разработкой научных проблем судебной медицины и подготовкой научных и экспертных кадров успешно занимались профессора М.И. Авдеев, В.М. Смольянинов, В.И. Прохоровский, В.Ф. Черваков, М.А. Бронникова, А.К. Туманов, И.Ф. Огарков, О.Х. Поркшеян и др. 3. Организация судебно-медицинской экспертизы в РФ. Структура бюро судебно-медицинской экспертизы. СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РФ: - В РФ в каждом административном крае, области, республике имеются судебномедицинские учреждения - Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ), которые находятся в ведении местного органа управления здравоохранением: областного, краевого, республиканского министерства здравоохранения (либо комитета, либо департамента). - Официально в трёх городах РФ: Москве, Санкт-Петербурге и Сочи имеются городские Бюро CМЭ. Судебно-медицинская экспертиза обычно проводится государственными экспертами — сотрудниками бюро судебно-медицинской экспертизы или ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Росздрава РФ. Преподаватели кафедр судебной медицины медицинских и юридических вузов также могут проводить экспертизы, но в качестве негосударственных экспертов. В РФ судебно-медицинские эксперты независимы как от сторон в судебном процессе, так и от органов охраны правопорядка. В административно-хозяйственном отношении все бюро судебно-медицинской экспертизы подчинены руководителю здравоохранения области или края, в Москве и Санкт-Петербурге — города, а в организационнометодическом отношении — начальнику соответствующих областных, краевых, республиканских бюро. СТРУКТУРА БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ - Отдел судебно-медицинской экспертизы трупов (танатологический с судебно– гистологическим отделением); - Отдел судебно-медицинской экспертизы в отношении живых лиц: потерпевших, обвиняемых и др. (судебно-медицинская амбулатория); - Отдел судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств (судебномедицинская лаборатория), отделения: 1) медико-криминалистическое; 2) судебнохимическое; 3) судебно-биологическое; 4) судебно-гистологическое; а также молекулярно-генетическое; судебно-биохимическое; цитологическое и др.; - Отдел сложных и комиссионных экспертиз; - Организационно – методический отдел. Бюро судебно-медицинской экспертизы — самостоятельное медицинское учреждение. Оно имеет в своем распоряжении здания с определенной территорией, необходимое медицинское оборудование и аппаратуру, транспортные средства, хозяйственный инвентарь и другое имущество. Районные, межрайонные и городские отделения бюро организуются на базе больниц с учетом объема судебно-медицинской работы и отдаленности от бюро. В столицах республик — субъектов РФ и в городах, где расположены бюро, такие отделения не организуются. 4. Правовые основы судебно-медицинской экспертизы: общие положения, порядок назначения экспертизы. � Процессуальные основы судебно-медицинской экспертизы - Конституция РФ - Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебноэкспертной деятельности в Российской Федерации» - Кодексы РФ: уголовный; гражданский процессуальный; уголовнопроцессуальный; арбитражный процессуальный; таможенный; налоговый; кодекс РФ об административных правонарушениях и др. - Законодательство о Здравоохранении, Ф3, нормативные документы Минздрава РФ (правила, инструкции и пр.): Приказ Минздрава и социального развития РФ от 12 мая 2010 г. №346н г.Москва “Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях РФ”. Приказ Минздрава и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н г. Москва «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» и др. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ (СТ. 196 УПК) проводят в случаях, когда необходимо определить: 1. причину смерти; 2. характер и степень вреда, причиненного здоровью; 3. психическое или физическое состояние подозреваемого, обвиняемого, когда возникает сомнение в его вменяемости или способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве; 4. психическое или физическое состояние потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания; 5. возраст подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, когда это имеет значение для уголовного дела, а документы, подтверждающие его возраст, отсутствуют или вызывают сомнение. ВИДЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ - ПЕРВИЧНАЯ - первое исследование объекта (живого лица, трупа и др.) и составление экспертного заключения - ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ – назначают в случаях, когда закончено первичное исследование объекта и составлено заключение, но в ходе предварительного или судебного следствия появились новые сведения или вопросы, требующие специального экспертного исследования, (проводит тот же СМЭ или др.) - ПОВТОРНАЯ - при необоснованности (первичного) заключения или сомнении в его правильности (проводится другим экспертом или несколькими экспертами) - КОМИССИОННАЯ - по сложным вопросам, требующим участия врачей различных специальностей, возглавляет — главный СМЭ - КОМПЛЕКСНАЯ - в особо сложных случаях, участвуют специалисты различных областей знаний (СМЭ, химик, ботаник, автотехник...) ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПРОВЕДЕНИЕ КОМИССИОННОЙ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ - по делам о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения; - при повторной экспертизе по материалам уголовных и гражданских дел; - при экспертизе стойкой утраты общей трудоспособности - при первичных экспертизах в особо сложных случаях: - убийство представителей органов государственной власти или правоохранительных органов, при террористических актах - убийство в условиях неочевидности двух и более лиц, либо детей - ритуальное убийство - исследование расчлененных или эксгумированных трупов - исследование жертв массовых катастроф Порядок назначения СМЭ 1. Назначение экспертизы оформляется постановлением прокурора, следователя, судьи, дознавателя, определением суда. Постановление выносится на имя руководителя экспертного учреждения. Оно содержит: место вынесения постановления, дата и время, информация, кем вынесено постановление с именами, титулами и организациями, номер уголовного дела, основания для назначения экспертизы, вид экспертизы и форма экспертизы, вопросы, требующие разрешения, материалы, которые есть в распоряжении эксперта 2. Со дня вынесения постановления экспертиза считается назначенной 3. Руководитель экспертного учреждения назначает конкретного эксперта (или нескольких экспертов) и уведомляет об этом следователя. Это может быть эксперт вне экспертного учреждения. 4. Экспертиза может проводиться как на этапе предварительного расследования, так и в ходе судебного следствия 5. Заключение СМЭ предоставляется руководителю экспертного учреждения или непосредственно следователю 5. Права и обязанности судебно-медицинского эксперта. Отвод эксперта. � ОБЯЗАННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА - Ст.139 УПК РФ, Ст.310 УК РФ, Ст. 16 ФЗ 1. Явиться по вызову лица, производящего дознание, следователя, прокурора или суда. 2. Соблюдать следственную тайну (недопустимость разглашения данных предварительного следствия...) 3. Провести экспертизу и дать обоснованное объективное заключение по поставленным перед ним вопросам 4. Консультировать по вопросам экспертизы работников следственных и судебных органов. Консультации не должны даваться в частном порядке (например адвокатам, желающим иногда с помощью экспертных данных помочь своим подзащитным) 5. Доводить до сведения соответствующих следственных и судебных органов обо всех новых данных, выявленных при производстве экспертизы и не отраженных ранее в деле, а также в порядке личной инициативы обращать внимание на обстоятельства и факты, имеющие значение для расследования и судебного разбирательства. 6. Обеспечить сохранность объектов исследования и материалов дела. 7. Документировать экспертизу, т.е. составлять Заключение (Акт) СМЭ по определенной законом форме. ПРАВА ЭКСПЕРТА - Ст. 17 Закона об экспертной деятельности, Ст. 57 УПК 1. Знать цели и задачи экспертизы, получать от следователя четко сформулированные вопросы. 2. Знать обстоятельства дела. 3. Заявлять ходатайство о предоставлении дополнительных материалов, необходимых для дачи заключения, либо о привлечении к производству судебной экспертизы других экспертов 4. Делать подлежащие занесению в протокол следственного действия или судебного заседания заявление по поводу неправильного истолкования участниками процесса его заключения или показаний 5.Обжаловать действие или бездействие органов, которыми назначена экспертиза 6. Знакомиться с материалами уголовного дела, относящимися к предмету судебной экспертизы 7. Участвовать в процессуальных действиях (с разрешения прокуратуры) 8. Давать заключение в пределах своей компетенции, в том числе по вопросам, хотя и не поставленным в постановлении о назначении судебной экспертизы, но имеющим отношение к предмету экспертного исследования 9. Отказаться от дачи заключения по вопросам, выходящим за пределы специальных знаний, а также в случаях, если представленные ему материалы недостаточны для дачи заключения. Отвод эксперта: (ст.61, 62, 70 УПК). Эксперт подлежит отводу при следующих обстоятельствах: - в случае предыдущего участия в производстве по данному делу, в том числе в качестве потерпевшего, гражданского истца, гражданского ответчика или свидетеля (предыдущее участие в деле в качестве эксперта или специалиста не является основанием для отвода эксперта (ст.70 УПК); - если он является родственником кого-либо из участников производства по данному делу; - в случае, если обнаружится некомпетентность эксперта; - если он находился или находится в служебной или иной зависимости от сторон или их представителей; - если имеются иные обстоятельства, дающие основания полагать, что они лично, прямо или косвенно, заинтересованы в исходе данного уголовного дела; - если до назначения экспертизы он оказывал медицинскую помощь живому лицу, в отношении которого проводится судебная экспертиза. 6. Акт судебно-медицинского исследования трупа, его составные части и содержание.� Судебно-медицинской экспертизе (исследованию) подвергаются трупы: людей, погибших от насильственной смерти; скоропостижно умерших; людей, личность которых неизвестна; неустановленной причине смерти; в случае смерти в лечебном учреждении при неустановленном диагнозе и умерших и погибших в стационаре, если в органы расследования поступило заявление о неправильных действиях медицинских работников. Судебно-медицинское исследование трупа осуществляют в судебно-медицинском морге при естественном или достаточном искусственном освещении. Эксперту для проведения исследования необходим секционный набор инструментов. СМЭ трупа включает следующие действия эксперта: • изучение постановления о назначении экспертизы и уяснение задач, поставленных следователем; • определение достаточности исходных материалов для ответа на поставленные вопросы и составление ходатайства следователю о предоставлении необходимых дополнительных материалов; • изучение медицинской документации и материалов дела, имеющих значение для проведения последующих экспертных исследований; • осмотр одежды, в которую был одет погибший; • наружное исследование трупа; • внутреннее исследование трупа; • изъятие, упаковка и направление биологических объектов, орудий травмы и одежды на дополнительные исследования; • изучение результатов дополнительных исследований; • проведение самостоятельных дополнительных лабораторных и инструментальных исследований; • анализ и синтез результатов всех проведенных исследований; • составление диагноза; • формулировка и обоснование выводов (ответов на вопросы следователя и выводов по инициативе эксперта); • оформление заключения эксперта. Составление заключения (акта) судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа. Если вскрытие трупа производится на основании постановления следственных органов о назначении экспертизы, то составляемый экспертом документ называется «Заключение судебно-медицинской экспертизы трупа». При вскрытии трупа, которое предпринимается по направлению органов милиции или прокуратуры, составляют «Акт судебно-медицинского исследования трупа». Заключение (акт) пишут по определенной форме; состоит оно из введения, исследовательской (описательной) части и выводов (ст. 204 УПК РФ, 2001). СХЕМА «ЗАКЛЮЧЕНИЯ ЭКСПЕРТА» («АКТА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА») 1. Вводная часть: 1.1.Сведения, излагаемые на титульном листе: I. время (дата и час) производства экспертного исследования; II. условия, имеющие значение для экспертного исследования (освещение, температура воздуха и др.); III. на каком основании (постановление или направление) производится экспертное исследование; сведения о лице, назначившим экспертизу (исследование); IV. место производства экспертного исследования; V. фамилия, имя, отчество эксперта, занимаемая должность, образование, специальность и стаж работы, квалификационная категория, ученая степень, ученое звание; VI. фамилия, имя, отчество умершего и его возраст (год рождения); VII. лица, присутствующие при производстве экспертного исследования; VIII. подписка судебно-медицинского эксперта о разъяснении ему процессуальных прав и обязанностей, об его ответственности (при составлении «Заключения эксперта») 307 УК РФ; 1.2. Сведения, излагаемые на втором листе «Заключения ...» («Акта ...»): I. перечень вопросов, поставленных на разрешение экспертизы (при составлении «Заключения эксперта»). II. рубрика «Предварительные сведения»» (при оформлении «Заключения эксперта» эту рубрику чаще именуют «Обстоятельства дела»). В ней обязательно указывают, из каких документов получены сведения (название, номер, дата оформления и лицо, составившее документ). В данный раздел целесообразно внести следующие сведения: *место обнаружения трупа; *положение (поза) трупа; *состояние одежды; *характер трупных изменений; *данные о повреждениях на трупе; *основные данные, характеризующие место происшествия (обстановка, положение трупа, обнаруженные вещественные доказательства). сведения об условиях наступления смерти (из документов). 2. Исследовательская часть: 2.1. Наружное исследование. 2.2. Внутреннее исследование. В указанных разделах подробно и последовательно описывают состояние исследованных органов и тканей, указывают какие органы и ткани взяты для лабораторного исследования и цель этих исследований, а какие для передачи следователю и пр., в соответствии с «Инструкцией по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы». 3. Судебно-медицинский диагноз. Диагноз формулируют, как правило, сразу же после экспертного исследования трупа. В неясных случаях (при подозрении на отравление, при сложной патологоанатомической картине и т.д.) в диагнозе приходится просто указывать обнаруженные морфологические признаки, без указания нозологической единицы. Либо формулировку диагноза откладывают до получения результатов лабораторных исследований. Если после проведения лабораторных исследований требуется уточнить или изменить диагноз, следует написать его вторично, указав: «Судебно- медицинский диагноз уточненный» или «Судебно-медицинский диагноз с учетом результатов лабораторных исследований». 4. Результаты лабораторных исследований (с указанием даты получения анализа, номера исследования). 5. Выводы (Заключение). 6. Приложения: (фотографии, контурные изображения с отмеченными на них повреждениями, схемы и т.д.). 7. Судебно-медицинская классификация смерти. � Категория смерти - определяет СМЭ: - насильственная - от воздействия факторов внешней среды (физических, химических, биологических, психических) - ненасильственная - от заболевания (внезапная, скоропостижная) или естественная (от “старения” организма, от нежизнеспособности новорожденного и др.) II. Род смерти (только для насильственной смерти) - определяют правоохранительные органы: - убийство - самоубийство - несчастный случай III. Виды смерти - определяет СМЭ: - насильственной: механическая травма (ТП, ОСТР, ОГН, падение с высоты, транспортная..), механическая асфиксия, изменение барометрического давления, температуры, электричества, лучистой энергии, острые отравление и др. - ненасильственной: заболевания ССС, ДС, ЖКТ, и др., пневмонии, инфекционные заболевания (в т.ч. туберкулез, ВИЧ), опухоли и др. *Классификация смерти по скорости наступления: - быстрая (мгновенно, внезапно, без агонии) - медленная (с агонией, что длилась несколько минут или часов) I. 8. Объекты судебно-медицинской экспертизы. � Объекты изучения СМЭ 1. Трупы - поводы: ○ умершие насильственной смертью – от внешнего воздействия (убийство, самоубийство, несчастный случай) ○ скоропостижно (эта смерть подозрительна на насильственную) ○ вне дома (на улице, работе, в общественных местах) или дома, ○ если причина смерти не установлена и врач отказал в выдаче «врачебного свидетельства о смерти» ○ в стационаре в течение 1-х суток при отсутствии заключительного клинического диагноза; ○ неизвестных лиц, расчленённых, скелетированных (история про доцента Соколова); ○ новорождённых младенцев при подозрении на детоубийство (убийство матерью своего младенца - пассивное или активное); ○ при возбуждении «врачебного дела» 2. Живые лица - поводы: 1) наличие (телесных) повреждений 2) половые преступления 3) спорные половые состояния (были ли роды? беременности? половой акт? нарушение девственной плевы?); 4) оценка общего состояния здоровья (физического, психического; экспертиза при симуляции, аггравации, диссимуляции, членовредительстве); 5) другие (определение возраста, личности; установление отцовства, алкогольного, наркотического и /или иного токсического опьянения) 3. Вещественные доказательства и образцы для сравнительного исследования: орудие травмы - нож и тд. - следы, микронасечки, сопоставляют со следами на костях (история про маньяка в Кировском районе - письмо с рисунком ножа от соседа) 4. Материалы следственных и судебных дел содержащие сведения о живых лицах, трупах, вещ. док-ах, в т.ч. медицинские документы, протоколы допросов и другие 9. Особенности исследования трупов неизвестных лиц. Судебно-медицинскую экспертизу в целях идентификации личности трупа неизвестного человека проводят в два этапа: I-й этап: судебно-медицинская экспертиза/исследование трупа (аутопсия), выявляют и фиксируют все признаки личности умершего человека, используемые следственными органами для целей розыска II-й этап: судебно-медицинский эксперт оказывает помощь следствию в доказательстве тождества личности ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ, ПРОВОДИМОЙ С ЦЕЛЬЮ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТИ НЕИЗВЕСТНОГО ЛИЦА ● Принадлежат ли останки, обнаруженные при осмотре места происшествия (ОМП), человеку или животному? ● Принадлежат ли останки трупа конкретному лицу? ● Каковы пол, возраст, рост, группа крови и др. потерпевшего? ● Нет ли на трупе следов бывших повреждений? Если есть, то когда они были причинены? ● Не страдал ли потерпевший при жизни какими-либо заболеваниями, какие перенес хирургические операции и как давно? ● Нет ли на трупе признаков, указывающих на род занятий, привычки потерпевшего? МЕТОДИКА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТИ ● Раздельное исследование; ● Сравнительное исследование; ● Формулировка суждения о наличии или отсутствии тождества. МЕТОДЫ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТИ ● Сбор анамнестических (катамнестических), медицинских, следственных и др. данных ● Антропоскопическое исследование: одежды и обуви; составление словесного портрета; веноскопия; пороскопия (идентификация по расположению и особенностям пор-отверстий выводных протоков потовых желёз); патэктоскопия (детальное изучение, описание и фотографирование наружных патологических ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● признаков, болезненных процессов, рубцов, родимых пятен и др.), в т.ч. татуировок. Антропометрическое исследование (измерение длины тела ростомером; окружности головы, её продольный и поперечный размеры; длина, ширина правого уха; окружность шеи на уровне перстневидного хряща (в см соответствует размеру рубашки); ширина плеч, окружность груди (в см соответствует размеру одежды); длина левого предплечья, среднего пальца и мизинца левой кисти, длина левой стопы (в см х 3/2 = размер обуви). Гематологическое исследование (изъятие образцов жидкой крови, при её малом количестве на марлю, при абсолютном отсутствии из сохранившихся глубоких мышц спины, бедра, таза). Генетическое исследование (геномная дактилоскопия) Дактилоскопическое исследование (изучение кожных узоров пальцев рук человека) Фотографическое исследование (прижизненные и посмертные фотографии: правый и левый профиль и др.). Рентгенологический метод исследования (определение костного возраста, выявление повреждений и/или заболеваний костей, рентгеноконтрастных инородных тел и др.), эксперт может использовать прижизненные рентгенограммы. Метод фотосовмещения (черепа и изображения лица на представленной фотографии или черепа с прижизненной рентгенограммой). Кранеографическое исследование. Спектрографическое исследование. Гистологическое, гистохимическое, биохимическое, бактериологическое, цитологическое, химическое и др. исследования. Метод скульптурного воспроизведения (реконструкции, воссоздания) внешней поверхности головы и лица по стандартам толстот мягких тканей и морфологическим особенностям элементов черепа при сохранности черепа (метод Герасимова), но метод не используют в качестве доказательного в уголовных делах. Изучение посмертных масок (в натуральную величину гипсовые копии лица трупа). Признаки личности Заполнение унифицированной карты неизвестного лица: состояние трупа, пол, расовый тип, возраст на вид, антропометрические данные, характерные приметы, характерные приметы, стоматологический статус, перенесенные заболевания, травмы, операции, бывшие роды, состояние беременности, группа крови, черты лица (таблица с выбором ответа) УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЗНАКОВ ПО ПРИЗНАКАМ АНАТОМИЧЕСКИМ; ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ; ОСОБЕННОСТЯМ ОДЕЖДЫ Анатомические: общие: пол, возраст, раса, масса, телосложение, генетические свойства; частные: элементы внешности, характеризующие форму или размеры частей лица, соответственно описанию словесного портрета; особые приметы: редкие внешние признаки того или другого субъекта, которые могут быть врожденные или приобретенные; групповые: присущие определенной группе населения; МЕДИЦИНСКИЕ ДОКУМЕНТЫ ДЛЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ ● Флюорограммы (грудной клетки, черепа и др.) ● Традиционные рентгенограммы (снимки, выполненные на стационарных и переносимых рентгенодиагностических аппаратах), в т.ч. линейные томограммы, ангиограммы и др. виды рентгеновских снимков различных областей тела; ● Ортопантомограммы и зонограммы челюстей, зубов, околоносовых пазух и др. отделов лицевого скелета, внутриротовые контактные рентгенограммы зубных рядов ● Рентгеновские компьютерные томограммы (KT-томограммы), в т.ч. и хранящиеся в лечебных учреждениях заархивированные файлы результатов проведения данного вида исследования у конкретных пациентов ● Магнитно-резонансные томограммы (МРТ -томограммы) ● Сцинтиграммы костей скелета ● Ультразвуковые томограммы и видеокассеты с записью проведённого УЗИ ● Результаты радиоизотопного сканирования внутренних органов и желёз внутренней секреции. ЗАБОР МАТЕРИАЛА ● Кровь из сосудов, полостей, гематом; ● Фрагмент диафиза длинной трубчатой кости, длиной около 5 см (большеберцовой, при невозможности - др. кости скелета) ● Прядь волос с головы, удалённую вместе с луковицами (около 50-60 волос) ● Зубы (при невозможности произвести забор других, вышеперечисленных объектов). ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ 1. По внешним признакам, запечатлённым на фотографии его документов (паспорт, удостоверение личности); 2. По медицинским документам (данные о заболеваниях, травмах, операциях, особенности зубочелюстной системы, рентгенограммы); 3. По кожным узорам пальцев рук, ладоней, подошвенной поверхности стоп, по переходной кайме губ, на слизистой оболочке твердого нёба; 4. По костным останкам. ВИДЫ ИДЕНТИФИКАЦИОННЫХ ЭКСПЕРТИЗ И НАПРАВЛЕНИЕ ОБЪЕКТОВ ДЛЯ МЕДИКО-КРИМИНАЛИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Идентификационное прогнозирование конкретной личности по цельным костным останкам при отсутствии у следствия данных о конкретной личности (при наличии нефрагментированного черепа и большей части костей скелета, в т.ч. и длинных трубчатых костей): исследуют а) череп и нижнюю челюсть, бедренную и плечевую кости; б) протокол ОМП с фототаблицами; в) заключение/акт СМЭ/сми трупа или его останков 2. Идентификация личности по цельным костным останкам при наличии у следствия данных о конкретной личности (при наличии нефрагментированного черепа и большей части костей скелета, в т.ч. и длинных трубчатых костей конечностей): в мол мко? исследуют: I. Материалы на неизвестного умершего человека: а) череп и нижнюю челюсть, бедренную и плечевую кости; б) протокол ОМП с фототаблицами; в) заключение/акт смэ/сми трупа или его останков. II. Материалы на пропавшего без вести человека (предполагаемого умершего): а) мед. документы, в т.ч. сведения о группе крови по системе ABO; б) рентгенограммы и флюорограммы (черепа, околоносовых пазух, зубных рядов, грудной клетки, позвоночника и др.); в) розыскные дела с розыскными картами; г) протоколы допросов родственников о наличии особых примет; д) прижизненные фотоснимки пропавшего без вести анфас и в профиль (наиболее близкие по срокам к дате исчезновения, желательно неск. фото с улыбкой...) 3. Идентификационное прогнозирование конкретной личности при наличии головы с достаточно сохранёнными для лабораторного восстановления внешнего облика мягкими тканями при отсутствии у следствия данных о конкретной личности. Исследуют: а) голову с мягкими тканями, бедренную и плечевую кости; б) протокол ОМП с фототаблицами; в) заключение/акт СМЭ/сми трупа или его останков 10. Схема заключения (выводов) при насильственной смерти. Документ, который оформляет судебно-медицинский эксперт называется «ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА» (п. 26 Приказа и ст. 204 УПК РФ). «Заключение» подписывает судебно-медицинский эксперт (при единоличной экспертизе) или все эксперты — при комиссионной. На титульном листе эксперт ставит подпись в месте разъяснения его прав, обязанностей (ст. 57 УПК РФ и предупреждения об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ). В случаях производства экспертиз по заказу юридических или физических лиц на договорной основе оформляется документ: «Заключение специалистов» Консультационное заключение. Следователь и суд могут приобщить его к делу качестве «иного документа» (ст. 84 УПК РФ), он может использоваться для оценки Заключения судебной экспертизы и назначения повторной экспертизы. Заключение эксперта — представленные в письменном виде содержание исследования и выводы по вопросам, поставленным перед экспертом лицом, ведущим производство по уголовному делу, или сторонами. Показания эксперта — сведения, сообщенные им на допросе, проведенном после получения его заключения, в целях разъяснения или уточнения данного заключения. Эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных. Регламентируется ФЗ “О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ” - Статья 25. Заключение эксперта или комиссии экспертов и его содержание. 1. На основании проведенных исследований и с учетом их результатов эксперт (комиссия экспертов) дает заключение в письменной форме и подписывает его, если иное не установлено настоящим Кодексом. Если экспертиза проводится в судебном заседании, эксперт может дать устное заключение. 2. В заключении эксперта (комиссии экспертов) должны содержаться (в соответствии с 204 ст. УПК РФ): 1) дата, время и место проведения экспертизы; 2) основания проведения экспертизы; 3) сведения об экспертном учреждении и об эксперте (фамилия, имя и отчество, образование, специальность, стаж работы, ученая степень и ученое звание, занимаемая должность), которым поручено проведение экспертизы; 4) сведения о предупреждении эксперта об ответственности, предусмотренной Уголовным кодексом Российской Федерации, за дачу заведомо ложного заключения; 5) вопросы, поставленные перед экспертом (комиссией экспертов); 6) объекты исследований и материалы административного дела, предоставленные эксперту (комиссии экспертов) для проведения экспертизы; 7) сведения о лицах, присутствующих при проведении экспертизы; 8) описание и результаты исследований с указанием примененных методов; 9) выводы по поставленным перед экспертом (комиссией экспертов) вопросам и обоснование этих выводов; 10) иные необходимые сведения. 3. Документы и материалы, иллюстрирующие заключение эксперта (комиссии экспертов), прилагаются к заключению и являются его составной частью. 4. Если при проведении экспертизы эксперт (комиссия экспертов) установит обстоятельства, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, но которые, по его мнению, имеют значение для правильного рассмотрения административного дела, он вправе в своем заключении сделать выводы об этих обстоятельствах. 5. Заключение эксперта (комиссии экспертов) оглашается в судебном заседании и исследуется наряду с другими доказательствами по административному делу. 6. По ходатайству лица, участвующего в деле, или по инициативе суда эксперт, в том числе входящий в комиссию экспертов, может быть вызван в судебное заседание. 7. После оглашения заключения эксперт может дать по нему необходимые пояснения и обязан ответить на дополнительные вопросы лиц, участвующих в деле, и суда. Ответы эксперта на дополнительные вопросы заносятся в протокол судебного заседания. 8. Заключение эксперта (комиссии экспертов) не является для суда обязательным и оценивается судом по правилам, установленным статьей 84 настоящего Кодекса. Несогласие суда с заключением эксперта (комиссии экспертов) должно быть мотивировано в решении или определении суда. Структура документа «ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА» - состоит из следующих разделов: 1) вводной части (с обстоятельствами дела); 2) исследовательской части (или объективных данных); 3) выводов. Во вводной части отражены: основание для производства экспертизы (кто и когда вынес постановление), дата, время и место проведения экспертизы; ФИО эксперта, стаж работы, квалификационная категория, ученая степень и звание; ФИО, год рождения свидетельствуемого, место жительства, профессия, указание документа, удостоверяющего личность. Перечисляются вопросы, поставленные перед экспертом. Затем в рубрике «Обстоятельства дела», в которой излагаются сведения официальных документов (постановления, определения суда, других следственных материалов медицинских документов -карты стационарного больного и амбулаторного больного и др.) Исследовательская часть начинается с анамнеза (Со слов обследуемого...), далее перечисляются его жалобы на момент осмотра, а затем «объективные данные». При составлении раздела «Объективные данные» придерживаются общих правил, предусмотренных при составлении судебно-медицинской документации. В этой части подробно описывают все имеющиеся повреждения. При отсутствии объективных признаков повреждений эксперт должен указать, что при осмотре повреждений не обнаружено. Вывоы в документе «Заключение эксперта» должны содержать: - характер и локализацию повреждения (кровоподтек, ссадина, рана, перелом и т.д.) - давность причинения повреждения; - механизм образования повреждения; - свойства предмета и орудия, причинившего повреждение; - Степень тяжести вреда, причинённого здоровью человека с указанием квалифицирующего признака (например, пункта Медицинских критериев или Таблиц % СУОТ). ПРИМЕР ВЫВОДОВ ИЗ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ЭКСПЕРТА Из «Обстоятельств дела». Гр-ну Д, 25 лет, был нанесён удар ножом в шею. Спустя 0,5 ч доставлен в хирургическое отделение больницы. При поступлении состояние тяжелое. Жалобы на кровотечение из раны, носа и рта, боли при глотании и поворотах шеи, осиплость голоса. Объективно: на передней поверхности шеи на 1 см книзу от нижнего края щитовидного хряща косо-вертикальная линейная рана размерами 2х0,3 см с ровными краями, с одним острым концом, другим закруглённым. Рана проникает полость гортани. Произведена хирургическая обработка раны, швы, наложена асептическая повязка. На 16 день обследован судебно-медицинским экспертом: рана зажила первичным натяжением, имеется линейный рубец длиной 6 см со следами хирургических швов, незначительная осиплость голоса. Выводы (приведены не полностью): У гр-на Д. имелось колото-резаное ранение шей, проникающее в просвет гортани. Учитывая характер раны, линейную форму, ровные края, один из концов остроугольный и другой тупой, преобладание глубины раны над её длиной, проникновение через стенку гортани в её просвет, считаю, что повреждение образовалось от воздействия односторонне-острого колюще- режущего предмета, например ножа, как указано в обстоятельствах дела. Данное повреждение является опасным для жизни (согласно п. 6.1.4. Медицинских критериев) рана шеи, проникающая в просвет гортани) и по этому признаку относится к тяжкому вреду, причинённому здоровью гр-на Д. 11. Схема построения судебно-медицинского диагноза. Схема заключения при ненасильственной смерти. � Судебно-медицинский диагноз - совокупность суждений о заболеваниях и повреждениях у данного человека, их особенностях и патогенетической последовательности. Клинический и судебно-медицинский (патолого-анатомический) диагнозы это краткое врачебное заключение о сущности и характере заболевания (отравления, травмы и пр.), отражающее его нозологию, этиологию, патогенез, морфофункциональные проявления и причину смерти, которые должны быть выражены в терминах, предусмотренных МКБ-10, а также классификациями и номенклатурами заболеваний, рекомендованным МЗ РФ и ВОЗ. Схема построения судебно-медицинского диагноза: I. ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (ОЗ) или ПОВРЕЖДЕНИЕ (основная причина смерти, кодируется по МКБ-10 как нозологическая единица), которое само по себе (в силу тяжести) или через патогенетически связанные с ним осложнения привело к смерти. ІІ. ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ПОВРЕЖДЕНИЯ) патологические процессы, патогенетически и этиологически связанные с ОЗ или повреждением. Как правило, это непосредственная причина смерти. (Например. О3: Резаная рана шеи с повреждением сонных артерий. Осложнение: Острая массивная кровопотеря). ІIІ. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ ПОВРЕЖДЕНИЯ, патогенетически не связанные с ОЗ/повреждением или с осложнениями, но могут ухудшить их течение. Формируются и проявляются как до, так и после возникновения основного повреждения или ОЗ. Не имеют прямого танатогенетического значения. В статистике учитывают лишь одно «ОСНОВНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ/ОЗ». Его формулировка в «Судебно-медицинском диагнозе» обычно состоит из двух частей. 1-я обобщающая - это краткое врачебное заключение о сущности (характере) заболевания или травмы и ее анатомической локализации. Во 2-й детализирующей — морфофункциональные проявления патологического процесса в соответствии с рубриками и терминами МКБ-10. Например: Тупая открытая черепно-мозговая травма (S09.7): ушибленная рана правой теменной области, вдавленный перелом правой теменной кости, ЭДГ, СДГ, САГ, ушиб головного мозга в теменной доле правого полушария (S06.3). (Ответ на вопрос судьи/следователя об (основной) причине смерти) ОСЛОЖНЕНИЯ могут быть ведущими и определяющими характер и тяжесть состояния пострадавшего (и стать непосредственной причиной смерти). В диагнозе обязательно указывают непосредственную причину смерти. Например: острая кровопотеря, сдавление и дислокация головного мозга, воздушная эмболия, общая интоксикация и др.) Но это не является основанием для изменения места осложнения в патогенетической иерархии «Основное повреждение - осложнение - сопутствующая патология». В нашем примере осложнения (и непосредственная причина смерти): (Травматический) отек (S06.1) и дислокация со сдавлением головного мозга. Или вторичные внутристволовые кровоизлияния. СОПУТСТВУЮЩИЕ заболевания. Обязательное указание основных ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (с датами их выполнения). Поликаузальный диагноз: комбинированное ОЗ / повреждение включает конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания / повреждения При невозможности выделения какой-либо нозологической формы из 2-х и более возникает необходимость построения КОМБИНИРОВАННОГО ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ или ПОВРЕЖДЕНИЯ, в составе которого нозологические единицы могут комбинироваться в следующих вариантах: 1. конкурирующие - понятие «КОНКУРИРУЮЩИЕ» заболевания и/или повреждения означает наличие у пострадавшего нескольких верифицированных заболеваний и/или повреждений (в виде отдельных нозологических единиц), каждое из которых (в равной степени), само по себе или через осложнения могло быть причиной смерти (конкурирующие причины смерти). Выделить одно основное заболевание (повреждение) сложно даже при детальном клинико-анатомическом и танатогенетическом анализе. Пример. Комбинированное основное заболевание/повреждение (конкурирующие повреждения и заболевания): 1. ЗЧМТ с тяжелым ушибом головного мозга 2. Гипертоническая болезнь с кровоизлиянием в мозг (геморрагический инсульт). 2. сочетанные - это два и более заболеваний/и/или повреждений, каждое из которых само по себе не могло привести к смерти, но в сочетании (развиваясь одновременно, через совокупность общих осложнений) приводят к смертельному исходу. Подразумевается не простая их суммация, а взаимное отягощение, приводящее к качественно новому состоянию вызванных ими патологических процессов, оказавшихся несовместимыми с жизнью. При этом обе нозологические единицы не объединены совпадением по времени и патогенезу. Пример. Комбинированное основное заболевание (сочетанные заболевания)- а) Истинная полицитемия (хрон. гемобластоз из группы хр. лейкозов) во IIB стадии с миелоидной метаплазией селезенки и б) травма живота с разрывом селезенки (при падении на плоскости). 3. основное и фоновое - в схему диагноза (клинического, судебно-медицинского) по решению ВОЗ в 1965 г. включили дополнительную рубрику - «ФОНОВОЕ заболевание/повреждение». ОИМ (как осложнение атеросклероза или ГБ) не учитывался в статистических данных и специальная ассамблея ВОЗ приняла решение считать ОИМ основным заболеванием. Этот принцип использовали и при ЦВБ. Фоновым заболеванием (или повреждением) является нозологическая единица, которая, предшествуя основному или сочетаясь с ним, усилила тяжесть его течения или сыграла важную роль в его динамике или возникновении осложнений и смертельного исхода. Фоновыми заболеваниями стали считать ГБ, атеросклероз, сахарный диабет, калькулёзный холецистит и другие. Часто фоновым состоянием бывает алкогольное опьянение. Пример. Комбинированное основное заболевание. Церебро-васкулярная болезнь: кровоизлияние в варолиев мост на фоне гипертонической болезни с преимущественным поражением почек. ПРАВИЛА СЛИЧЕНИЯ (СОПОСТАВЛЕНИЯ) ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ДИАГНОЗОВ. Сопоставлению подлежат все пункты ЗКД и СМД. Результатом сопоставления м.б. следующие варианты: 1. Совпадение...по основному заболеванию (ОЗ). 2. Расхождение...по ОЗ. 3. Расхождение по важнейшим осложнениям, существенно изменившим течение ОЗ или имеющим характер причины смерти. 4. Расхождение...по важнейшим сопутствующим заболеваниям 5. Расхождение диагнозов по второму (конкурирующему, сочетанному или фоновому) заболеванию. Выделяют следующие категории расхождения клинического и судебномедицинского или патологоанатомического диагнозов: I категория: заболевание не было распознано на предыдущих этапах (обычно в поликлиническом учреждении, реже - в стационаре, из которого переведен больной), а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза не было возможно по объективным причинам (коматозное состояние, смерть в приемном отделении, кратковременное пребывание в стационаре и т.д.). ІІ категория: заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении с связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований, при этом, однако, правильная диагностика не сыграла бы решающей роли в исходе заболевания. ІІІ категория: неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе. ОСЛОЖНЕНИЯ КАК НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ При повреждениях важно выяснить танатогенез смерти. Бывает, что при одном и том же повреждении могут быть различные непосредственные причины смерти. Например, при резаном ранении шеи с повреждением крупных сосудов, нервов, трахеи (основное повреждение) и др. непосредственной причиной смерти могут быть: 1.Острая массивная кровопотеря 2.Воздушная эмболия 3.Аспирация жидкой крови 4.Рефлекторная остановка сердца при повреждении блуждающего нерва 5.Сочетание вышеописанных осложнений. 12. Установление давности наступления смерти.� КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА ПО ДОСТОВЕРНЫМ ПРИЗНАКАМТРУПНЫМ ИЗМЕНЕНИЯМ - 13 и 14 вопрос - Трупные изменения: ранние - I. Трупные пятна (3 стадии: гипостаз от 0,5-12ч, стаз 12-24 ч, имбибиция позже 24-36 ч)-исследуют динамометром - ІІ. Трупное окоченение (развито во всех группах мышц после 12 ч) - ІІІ. Охлаждение (измерение ректальной температуры, термометрия печени...) - IV. Трупное высыхание (пятна Ларше) - V. Аутолиз - Поздние: гниение, жировоск, мумификация, торфяное дубление и др. СУПРАВИТАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ (ИСПОЛЬЗУЮТ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ, НАРЯДУ С ТРУПНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ) - способность отдельных тканей реагировать на внешние раздражения сохраняется до 20ч с момента наступления смерти как целого организма: 1. Проба Белоглазова-вытягивание зрачков при сдавливании глазного яблока (+ после 15 мин с момента смерти) («признак кошачьего зрачка») 2. Химическая реакция гладких мышц радужной оболочки глаз на введение атропина/пилокарпина в переднюю камеру глаза: если время расширения/сужения зрачка 3-5 сек- прошло до 5ч после смерти, 1-2 мин - свыше 24 ч 3. Механическое раздражение скелетных мышц при воздействии неврологическим молоточком на определенные точки тела (точки S. Zsako) — сжатие/разжатие кисти, стопы, пальцев, смещение лопатки-в первые 2-2,5 ч после смерти 4. ПЕРЕЖИВАНИЕ ПОТОВЫХ ЖЕЛЁЗ a. 1-й метод Вада. Кожу обрабатывают 2% спиртовым раствором йода. На это место наносят пасту (50 г амидана+100 мл касторового масла) и шприцем вводят подкожно раствор адреналина (1:100, 1:1000), пилокарпина или ацетилхолина. Через 1-1,5 ч после введения начинается секреция потовых желёз, которая проявляется в виде образования пятен вокруг места инъекции (наблюдается через 30 мин. после смерти) b. 2-й способ. Сухую кожу предплечья или бедра смазывают 2% р-ром йода. После высыхания: наносят смесь крахмала с касторовым маслом (1:2). П/к вводят 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина или 2% р-р пилокарпина. Спустя 1-1,5 ч происходит выделение пота-синее окрашивание крахмала в устьях потовых желёз. Положительная реакция при давности смерти < 20ч, при введении ацетилхолина - до 8 ч 5. Электрическое раздражение мышц лица и конечностей с использованием прибора с игольчатыми электродами и с источником постоянного тока в области углов глаз, рта, мышц верхних и нижних конечностей в течение 1 сек. В первые 2-3 ч-ответная реакция всех групп мышц, через 5-7 ч (до 11-12 ч) только мышц глаза (сужение, а затем деформация зрачка) 6. Механическое раздражение мышц плеча и/ или бедра путем нанесения коротких сильных ударов ребром тупого предмета в область в средней трети - образуется идиомускулярная опухоль (плотный валик). При её высоте 1,5-2,0 см время смерти 1-3 часа; Высота 1-1,5 см – 3-6 ч; Высота 0,5 см или уплотнение – 6-9 ч; вмятина - до 11 ч. Формы механической возбудимости скелетных мышц: сокращение или фибриллярные подергивания мышц при поколачивании по ним или сухожилиям неврологическим молоточком; локальное мышечное сокращение в виде идиомускулярного валика после удара 7. КОНЦЕНТРАЦИЯ КАЛИЯ В СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ установлено, что с увеличением времени, прошедшего после смерти, возрастает уровень калия в спинномозговой и других жидкостях. Давность установления смерти по содержанию К в ликворе можно определить на протяжении первых 415 ч с точностью до 3 ч, 36 ч-с точностью до 6ч и в течение 48 ч с точностью до 12 ч. Концентрация К в спинномозговой жидкости затылочной цистерны повышается при увеличении времени, прошедшего после смерти, от 430-468 мг/л в первые часы до 1443-2231 мг/л через 50ч и> 13. Классификация трупных явлений. Ранние трупные явления. Трупными явлениями называются изменения, развившиеся в трупе после смерти и в результате прекращения жизненных функций организма. Ранние: I. Трупные пятна (3 стадии: гипостаз от 0,5-12ч, стаз 12-24 ч, имбибиция позже 2436 ч)-исследуют динамометром ІІ. Трупное окоченение (развито во всех группах мышц после 12 ч) ІІІ. Охлаждение (измерение ректальной температуры, термометрия печени...) IV. Трупное высыхание (пятна Ларше) V. Аутолиз Поздние: гниение, жировоск, мумификация, торфяное дубление и др Охлаждение • Прекращается теплопродукция → охлаждение трупа до температуры окружающей среды и даже ниже ее за счет испарения влаги. Процесс завершается к концу 1-х суток. Быстрее охлаждаются открытые участки (кисти, лицо), их охлаждение можно заметить уже через 1–2 ч • Термометрия имеет лишь ориентировочное значение, т.к. не известно, какая температура тела была в момент умирания: − температура трупа временно повышается при смерти от столбняка, сепсиса; − температура тела после смерти может повышаться при высокой температуре воздуха; − охлаждение замедляется при солнечном ударе, отравлении окисью углерода. • Теплоотдача зависит от внешних условий: температуры воздуха, влажности, вентиляции, одежды и ее характера. Имеют значение и индивидуальные особенности: развитие подкожно-жировой клетчатки (обладая низкой теплопроводностью, она замедляет охлаждение), возраст (у детей быстрее), причина смерти (при отравлении алкоголем, мышьяком, кровопотере быстрее). - термометрия ректальным термометром - в среднем снижение температуры на 1 градус в час Высыхание • Развивается в связи с испарением влаги с поверхности тела. Физиологическое равновесие между потерей и пополнением жидкости после смерти нарушается, организм начинает терять влагу путем конвекции и испарения. В местах, которые при жизни наиболее увлажнены (губы, склеры), высыхание проявляется интенсивно и представлено в виде участков пергаментной плотности. Эпидермис предохраняет кожу от высыхания, поэтому там, где он повреждается, создаются условия для высыхания (ссадины, борозды). На скорость и интенсивность влияют условия среды (температура воздуха, перемещение воздуха) и индивидуальные особенности (степень питания, обезвоженность, одежда). • Начинается с роговиц открытых или приоткрытых глаз. Подсыхание в форме треугольника носит название пятен Ларше, которые становятся заметными через 2–4 ч после смерти. • Высыхание кожных покровов и слизистых начинается сразу же после наступления смерти, но визуально проявляется через несколько часов. • Отсутствие прямой зависимости между скоростью высыхания и посмертным периодом, а также множество влияющих факторов, препятствуют использованию данных признаков для диагностики давности смерти Трупные пятна — пятна на коже трупа багрово-синего, розового, реже другого цвета, образующиеся в результате посмертного стекания крови в ниже расположенные части тела, переполнения потерявших тонус сосудов кожи и пропитывания окружающих тканей плазмой с гемоглобином. Судебно-медицинское значение трупных пятен • достоверный признак смерти • определение времени смерти, путем учета времени восстановления окраски трупных пятен - появляются трупные пятна через 1-3 часа, - до 8-15 часов после смерти трупные пятна исчезают при нажатии и полностью перемещаются при переворачивании тела, - через 12-15 часов трупные пятна при нажатии бледнеют и частично перемещаются при переворачивании тела, - через 24-35 часов трупные пятна не бледнеют и не исчезают при нажатии, не перемещаются при переворачивании тела; высокая температура окружающей среды ускоряет появление трупных пятен, низкая температура замедляет их появление) • установление причины смерти - обильные трупные пятна наблюдаются при быстрой смерти и асфиктическом типе умирания, - слабая выраженность трупных пятен наблюдается при малокровии, - светло-красный цвет трупных пятен характерен для смерти от переохлаждения и отравления окисью углерода, - коричневый цвет – при отравлении ядами, образующими метгемоглобин • определение перемещения трупа – при изменении положения трупа трупные пятна могут полностью перемещаться в низко расположенные участки тела только в первую половину суток после смерти • наличие предметов под трупом устанавливается по отсутствию трупных пятен в местах сдавления, так как сдавлены сосуды. Трупное окоченение — посмертное уплотнение и сокращение всех мышц с ограничением пассивных движений конечностей и тугоподвижностью суставов в результате формирования контрактуры мышечной ткани в состоянии парабиоза. • достоверный признак смерти • определение давности смерти - появляется трупное окоченение через 3-4 часа, сначала в мышцах лица, через 8-14 часов трупное окоченение захватывает все мышцы, разрешается трупное окоченение через 2-3 дня; развитие и разрешение происходит по нисходящему типу, при высокой температуре трупное окоченение развивается и разрешается быстрее, так как ускоряется течение биохимических реакций, при отравлении стрихнином, цикутотоксином, кислотами и асфиксии трупное окоченение развивается быстрее из-за судорог • фиксируется посмертная поза (при поражении продолговатого мозга окоченение может развиться мгновенно, фиксируя позу, в которой находился человек непосредственно перед смертью (каталептическое окоченение)) • определение перемещения трупа – трупное окоченение, нарушенное через 10-12 часов после смерти, не восстанавливается - Трупный аутолиз — это выработанное свойство биологических объектов разлагать гидролитическим путем собственные структуры разного уровня Первоначально аутолиз проявляется в органах с высоким содержанием протеолитических ферментов (поджелудочная железа, надпочечники, желудок; селезенка, печень). Аутолиз может развиваться внутриклеточно путем образования аутолизосом с последующей утилизацией отдельных компонентов клетки (митоходрий, рибосом и др.) под воздействием лизосомальных ферментов. Клетки распадаются и освобождаются ферменты, в норме изолированные от тканей. Тканевой ацидоз способствует повышению активности ферментов. Аутолиз имеет отрицательное судебно-медицинское значение т.к. имитирует прижизненные патологические процессы. 14. Поздние трупные явления. Поздние трупные явления характеризуются сильно выраженной зависимостью от условий нахождения трупа и большим разбросом временных характеристик их протекания, что значительно осложняет их использование для решения судебномедицинских вопросов. Гниение - сложный процесс разложения органических соеди­нений, прежде всего белков, под воздействием МО. Сопровождается образованием ряда веществ: биогенных диаминов (птомаинов), газов (серово­дород, метан, аммиак и др.), обладающих специфическим, не­приятным запахом. - обычно начинается в толстом кишечнике - при температуре +16-18°С, на коже, в подвздошных областях на 2-й—3-й день появляются пятна зеленого цвета (трупная зелень - сульфгемоглобин), которые затем распространяются по всему телу и покрывают его целиком на 12-й—14-й день 1. Разрешение трупного окоченения Начало 3-х суток 2. Трупная зелень в подвздошных областях А) летом на открытом воздухе 2-3 суток Б) при комнатной температуре 3-5 суток 3. Трупная зелень всей кожи живота 3-5 суток 4. Трупная зелень всей кожи трупа (если нет мух) 8-12 суток 5. Гнилостная веноз­ная сеть 3-4 суток 6. Выраженная гнилостная эмфизема 2-я неделя 7. Появление гнилостных пузырей 2-я неделя 8. Гнилостная деструкция (если нет мух) 3 мес. образующиеся при гниении газы пропитывают подкожную клетчатку и раздувают ее (трупная эмфизема). Тело при этом значительно увеличивается в объеме. Вследствие загнивания крови в сосудах венозная сеть начинает просвечивать через кожу в виде ветвистых фигур грязно-зеленого цвета. Под поверхностным слоем кожи образуются гнилостные пузыри, наполненные кровянистой жидкостью, которые со временем лопаются. Образующиеся при гниении в брюшной полости газы способны вытолкнуть плод из матки беременной женщины - посмертные роды - в процессе гниения кожа, органы и ткани постепенно раз­мягчаются и превращаются в зловонную кашицеобразную массу, обнажаются кости. Со временем все мягкие ткани расплавляются и от трупа остается один скелет. В зависимости от условий захо­ронения (характер почвы и др.) полное разрушение мягких тка­ней и скелетирование трупа наступает примерно в течение 3-х— 4-х лет. На открытом воздухе этот процесс заканчивается значи­тельно быстрее (в летнее время — в течение 1-2 месяцев) - интенсивность процесса гниения зависит от многих причин - наиболее существенны температура окружающей среды и влажность: наступает быстро при температуре окружающей среды +30-40С, на воздухе оно развивается бы­стрее, чем в воде или почве (соотношение Каспера = 1:2:8 - в воде труп гниет в 2 раза, а в земле в 8 раз медленнее, чем на воздухе). Процесс гниения резко замедляется при температуре 0—1°С, при более низкой температуре он может совсем приостановиться. При температуре окружающей среды >47С - гниение приостанавливается, но интенсивно идет аутолиз. Жировоск - вид естественной консервации трупа, образуется при отсутствии воздуха и избытке влаги (в воде, стоячих во­доемах, во влажной, глинистой или болотистой почве) - начавшееся гниение трупа приостанавливается в связи с отсутствием кислорода, жир расщепляется на глицерин и жирные кислоты. Глицерин и олеиновая кислота как жидкости вымываются водой; пальмитиновая и стеариновая кислоты, соединяясь с щелочными и щелочноземельными металлами (кальцием, магнием, калием, натрием), образуют соли этих кислот (мыла), твердые и почти не растворимые в воде, — жировоск. Развитию жировоска способствует повышенное содержание жира в тканях трупа - описали Фуркруа и Турэ в 1786 году. С этим явлением они столкнулись при вскрытии могил на кладбище «Невинных младенцев» в Париже - жировоск — это серова­то-белого цвета зернистая масса с сальным блеском, легко режущаяся ножом, с характер­ным запахом прогорклого сыра. Ткани приобретают вследствие этого беловато-желтоватый цвет, зернистый вид, постепенно затвердевают и становятся крошащимися. Жировоск сохраняет структуру кожи, мягкие ткани и органы - образование жировоска становится заметным через 3—5 не­дель. Полностью в состояние жировоска труп новорожденного обычно превращается через 5—6 месяцев, а труп взрослого че­ловека — не ранее чем через 10—12 месяцев. Мумификация - полное высыхание тканей трупа - при нахождении трупа в сухом месте с хорошей вентиляцией и ускоряется при повышении температуры окружающей среды и понижении влажности воздуха - вес полностью мумифицированного трупа значительно уменьшается, составляя около 1/10 от первоначального, ткани уплотняются, сморщиваются, кожа приобретает коричневую окраску и пергаментный вид - для полной мумификации трупа взрослого человека требуется 6—12 месяцев. При прочих равных усло­виях скорость развития мумификации зависит от массы тела - трупы детей и лиц с пониженным питанием и небольшим слоем подкожножировой клетчатки мумифицируются быстрее, чем трупы взрослых, упитанных людей. Торфяное дубление - труп при попадании в болотистую почву или торфяные болота под влиянием содержащихся в них гуминовых кислот и танина подвергается торфяно­му дублению - кожа трупа становится плот­ной, темно-бурого цвета, внутренние органы уменьшаются в размере, минеральные соли в костях растворяются и вымывают­ся, кости приобретают мягкость и легко режутся ножом, напо­миная по своей консистенции хрящи. - в таком состоянии трупы сохраняются в течение длительного времени. Торфяное дубление фиксирует имеющиеся на трупе по­вреждения и позволяет производить опознание погибшего. - 15. Осмотр места происшествия. Задачи судебно-медицинского эксперта при осмотре трупа на месте его обнаружения. Для осмотра места происшествия может быть привлечен любой врач В группу осмотра места происшествия входят: ● Понятые - незаинтересованные лица ○ подтверждают истинность осмотра, протокола места происшествия подписывают каждую страницу ● Эксперт-криминалист ○ фото-фиксация ○ сбор вещественных доказательств небиологического характера (отпечатки пальцев, обуви и тд.) ● Медицинский эксперт - решает вопросы медицинского характера ● Кинолог с собакой (в идеальном случае) 1. Констатация смерти - абсолютные признаки смерти, если живой, то оказание помощи Непосредственно осмотр: ● Статическая часть ○ месторасположение трупа ○ членорасположение трупа (положение частей трупа друг относительно друга ) ○ размеры (расстояние до несмещаемых объектов) *обстановку на месте описывает следователь ● Динамическая часть ○ Осмотр одежды ■ не снимать (этический аспект, не нанесем доп повреждения) ■ послойное описание - снаружи внутрь ■ характер одежды ■ повреждения одежды ○ Описание трупа: пол, волосы и пр. ○ Описание трупных изменений ■ ранние ● трупные пятна ● тр. окоченение ● тр. охлаждение ● высыхание - глаза ■ поздние ● гниение ● мумификация ● торфяное дубление ● жировоск ○ Оценка повреждений ■ локализация - анатомическая область ■ особенности повреждения: цвет и тд. *огнестрельные и взрывчатые предметы трогать нельзя Сбор биологических доказательств ● Пятна ○ собираются путем соскоба, вырезания части поверхности ■ берем материал с пятном + контрольный чистый участок с того же носителя ○ если возможно - изъять полностью ○ если среда жидкая - выпарить ее, поместив на марлю, дать высохнуть при комнатной температуре ○ Снег - на марлю, на блюдце - осушить ● Окурки - для экспертизы слюны (Сашко напоминает, что животные не курят, поэтому видовая экспертиза слюны не проводится) ● Кровь - кровь или нет (перикись), видовая, групповая, индивидуальная принадлежность ЗАДАЧИ ВРАЧА СПЕЦИАЛИСТА В ОБЛАСТИ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ ПРИ НАРУЖНОМ ОСМОТРЕ ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ - Устанавливает факт смерти и выявляет признаки, позволяющие судить о времени ее наступления - Помогает в описании результатов осмотра трупа и вещественных доказательств биологического происхождения в Протоколе осмотра места происшествия, который составляет следователь - Высказывает предварительное суждение (в устной форме) о характере, механизме и давности образования обнаруженных повреждений, об орудии травмы, а также по другим вопросам медицинского характера, возникающим у следователя в процессе осмотра трупа - B случае необходимости, консультирует следователя при составлении постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа и экспертизы изъятых вещественных доказательств, в частности оказывает ему помощь в формулировании вопросов, подлежащих решению экспертизы. - Оперативно-следственная группа заинтересована также в получении от судебномедицинского эксперта сведений о наличии следов и повреждений, определяющих мотивы преступления и способы его сокрытия. - Оказывает помощь следователю в обнаружении и изъятии следов, похожих на кровь, сперму и др. выделения человека, волос, а также различных веществ, предметов, орудий и др. объектов - Помогает следователю произвести правильный и последовательный осмотр трупа 16. Эксгумация. Особенности судебно-медицинской экспертизы.� Эксгумация – извлечение трупа из места его захоронения – проводится в тех случаях, когда был захоронен труп человека без его судебно-медицинского исследования, а также в тех случаях, когда первичное судебно-медицинское исследование трупа было проведено неполно или возникли новые серьезные обстоятельства, требующие проверки путем исследования уже захороненного трупа. Поводы для эксгумации: - первичное или повторное исследование захороненного трупа - предъявление трупа для опознания - производство СМЭ, в том числе повторной или дополнительной Эксгумация проводится только по постановлению следователя, для проведения эксгумации на кладбище необходимо разрешение районной санитарноэпидемиологической станции. Перед эксгумацией уточняется место захоронения как по документам, так и на основе свидетельских показаний. При проведении эксгумации присутствуют следователь, понятые, судебно-медицинский эксперт, лица для проведения земляных работ + подозреваемый, обвиняемый, потерпевший (?), родственники при необходимости. При проведении эксгумации необходимо учитывать ряд моментов: - большая давность захоронения не является препятствием к проведению эксгумации, выраженные посмертные изменения трупа не могут служить основанием для отказа от проведения судебно-медицинской экспертизы эксгумированного трупа; - перед началом раскапывания места захоронения необходимо провести фотографирование и видеосъемку места захоронения, фотографирование и видеосъемка должны проводиться в течение всего следственного действия с соблюдением всех требований; - при откапывании тела (в гробу или без него) следует обращать внимание на все предметы, попадающиеся по ходу действия, они могут иметь отношение к событию преступления, при производстве работ необходимо исключить причинение повреждений инструментами; - после извлечения трупа из могилы или из гроба следует предъявить тело для опознания, а в случаях, когда личность погибшего не поддается опознанию или - - - - имеются сомнения по поводу произведенного опознания, следует одновременно с экспертизой эксгумированного трупа назначить экспертизу по идентификации личности погибшего человека; в протоколе следственного действия по поводу эксгумации необходимо отмечать, кроме обычных данных, еще и точное место захоронения, вид могилы и надгробного памятника, глубину захоронения, характер почвы, форму и материал гроба, его содержимое; описание трупа проводится в обычном порядке; при наличии подозрений на отравление необходимо взять образцы грунта из разных мест около трупа (с шести сторон от него), куски гроба (если труп в гробу), куски ткани из обшивки гроба, части одежды, волосы и другие предметы, которые могут содержать яд; в обязанности специалиста – судебного медика не входит выполнение технических работ на месте эксгумации трупа, таких как откапывание трупа, извлечение его из могилы, поэтому для выполнения такого рода работ должны быть привлечены технические помощники; в дальнейшем к уголовному делу приобщается справка о том, где и когда, а также кем произведено захоронение ранее эксгумированного трупа. По результатам эксгумации оформляется протокол следственного осмотра в соответствии с требованиями, изложенными выше. Решение вопроса о давности захоронения: - место погребения, климат, характер почвы - захоронение в гробу или без гроба, свойства гроба - глубина захоронения (чем поверхностней – тем быстрее гниет) - близость источников возможного микробного обсеменения, доступность насекомым, грызунам и прочее - сведения о бальзамировании трупа - применение перед смертью лекарственных и иных веществ (АМП) - одежда или отсутствие одежды Что, как и насколько быстро разлагается? - одежда: первые три года обычно сохраняется вне зависимости от условий захоронения (шелк и синтетика сохраняются десятилетиями) - головной мозг: разлагается через несколько недель после смерти - ЖКТ: разлагаются за 2-3 месяца - сердце: разлагается полностью через полгода - паренхиматозные органы: разлагаются через полгода и раньше - к концу первого года остаются только некоторые артерии, частично связки и хрящи - дольше всего – зубы и кости, волосы 17. Классификация механической травмы. 1. По характеру травмирующего предмета, вызвавшего механическую травму Тупые предметы Острые предметы Огнестрельное оружие Невооруженный человек (кулак, нога, голова) или животное, транспорт автомобильный, ЖД, авиационный, мотоциклетный, бытовые ручные тупые орудия, грунт при падении с высоты, Режущие, колющие, колюще-режущие, рубящие, рубяще-колющие, пилящие Пули, дробь, картечь, осколки снарядов, мин, гранат спортивные снаряды, нунчаки, кастет *Тупые предметы - предметы, не имеющие острых краев и углов, причиняющие механическое повреждение действием своей тупой поверхности, которая вышибает, сдавливает, растягивает и/или смещает. Тупые предметы могут быть твёрдыми и мягкими, например, верёвка. 2. По количеству механических повреждений различают: - единичную травму (например, наличие одной ссадины, раны, одного перелома) - множественную (наличие двух и более повреждений) 3. По количеству поврежденных участков тела: - изолированную травму: повреждение имеющиеся только в одной части тела (например, травмы головы шеи, груди, живота, позвоночника, верхних и нижних конечностей) - сочетанную травму: повреждения нескольких анатомических областей тела с одним поражающим факторам *Сочетанная и изолированная травма могут быть единичными и множественными. Пример сочетанной единичной травмы: огнестрельное пулевое ранение живота, проникающее через диафрагму в плевральную полость с поражением органов живота и груди 4. Преимущественно анатомические или функциональные - анатомические - кровоподтеки, ссадины, раны, переломы, вывихи, разрывы или размозжение внутренних органов, отрыв или разделение частей тела - функциональные - травматический болевой шок, остановка сердца от удара в рефлексогенные зоны, последствия сотрясения внутренних органов 5. По виду повреждений тканей: мягких тканей (кожи, слизистых, мышц, подкожножировой клетчатки); суставов (связочный аппарат, суставная сумка), костей, внутренних органов, сосудов и др. *Комбинированная травма - это сочетание нескольких факторов внешней среды (например, механических, термических, химических или токсических, воздействующих на человека (поликазуальная травма)). В таких случаях при формулировке судебномедицинского диагноза (и/или клинического диагноза) основные (-ое) повреждения/заболевания будет комбинированным и включать ИЛИ конкурирующие ИЛИ сочетанное заболевание/повреждение ИЛИ основное и фоновое *Факторы внешней среды, приводящие к образованию повреждений: 1. Физические: механические, термические, электрические, барометрические, радиационные, акустические, электромагнитные 2. Химические: бытовые химикаты, промышленные, лекарственные, ядохимикаты, БОВ 3. Биологические: ядовитые животные, растения, грибы, микроорганизмы, биологическое оружие 4. Психические: макросоциальные, микросоциальные 18. Дифференциальная диагностика травматических и нетравматических кровоизлияний. � Дифференциально диагностический признак Травматические субарахноидальные кровоизлияния Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния Морфологический тип Очаговые / пятнистые, Диффузные, ограниченно-диффузные диффузные Топографический вариант Асимметричное расположение (в зоне удара и противоудара при инерционной ЧМТ). Признаки разрывов внутричерепных сегментов позвоночной артерии, базилярной артерии ограниченно- Могут быть симметричные и асимметричные. Часто средняя и передняя мозговая артерии, соединительная артерии Кровь в межножковой Почти не встречается Часто встречается при цистерне мозга (исключение - огнестрельная разрывах патологически рана основания черепа) измененных артерий основания мозга Повреждения мягких Наблюдаются часто, имеют Обычно не повреждены, мозговых оболочек в зоне эрозивный или разрывной редко возникают САК характер повреждения вторичного характера - разрывного типа Наличие очаговых ушибов Имеются коры мозга случаев в большинстве Не наблюдаются Анамнез Информация обстоятельствах травмы об Отягощенный анамнез - АГ, получения ГБ, инсульты, инфаркты, атеросклероз Субстрат Разрыв сосудов паутинной и Органический субстрат мягкой мозговой оболочек, признаки аневризмы или парасинусных вен на мальформации интактном фоне *Причины нетравматических - врожденная и приобретенная патология сосудов головного мозга (артериовенозная мальформация, аневризмы) - гистологически окраски - гематоксилином и эозином, по Ван Гизону, Перлсу, Футу и Харту, Маллори, Вейгерту, орсеином (стенок сосудов), по Моури с альциановым синим. Стенка артерии в месте аневризмы теряет нормальное анатомическое строение, замещается соединительной тканью, с атрофией мышечных элементов и эластической ткани. В стенках аневризмы при микроскопии также выявлялся фибриноидный некроз с деструкцией и воспалительными изменениями по типу продуктивного артериита и периартериита. В просвете аневризм часто содержались тромботические массы, иногда с явлениями организации. 19. Классификация причин смерти при механических повреждениях. � Причины смерти при механических повреждениях разнообразны, условно их можно разделить на 2 группы: ПЕРВИЧНЫЕ (ПРЯМЫЕ) - наступают непосредственно за травмой вследствие прекращения жизненных функций организма. Например: грубые анатомические нарушения целостности тела или органа, несовместимые с жизнью по своей морфологической сути. К первичным повреждениям ствола мозга относят те, которые обнаруживают при смерти на месте происшествия и/или в течение 1 ч после травмы, при лечении в реанимационном отделении м.б. позднее. ВТОРИЧНЫЕ - последствия травмы, а также неинфекционные и инфекционные осложнения. Первичные/прямые Жизнеугрожающие последствия и/или неинфекционные осложнения Инфекционные осложнения Сочетанные Грубые нарушения целости тела: травматическое разделение туловища, отделение головы от туловища, размозжение головы, шеи, груди и, живота. Массивное повреждение: разрывы, тяжелые ушибы жизненно важных органов. Первичный ушиб ствола головного мозга с поражением сосудодвигательного и дыхательного центров. рефлекторная остановка сердца. Кровопотеря (острая массивная) Пневмония, плеврит, перитонит, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, сепсис, остеомиелит, перикардит, газовая гангрена, другие. Сочетание проявлений травмы и её осложнений. Шок Эмболии (воздушная, жировая, тканевая, ТЭЛА) Асфиксия аспирированной кровью, детритом, инородными телами. Сдавление жизненно важных органов кровью и или воздухом: мозга ЭДГ, СДГ, тампонада сердца, гемопневмоторакс и др. Сочетание инфекционных и неинфекционных осложнений. Вторичные кровоизлияния в ствол. Отек - набухание, дислокация ГМ. Синдром длительного сдавления Вторичные расстройства: ОДН, ОССН, ОПочН, ОПечН - Первичные причины первичный ушиб ствола головного мозга при ЗЧМТ (инерционный) - локализуются в продолговатом мозге, в периферических отделах варолиева моста, в окружности Сильвиева водопровода и дна III желудочка. Смерть возникает от травматизации сосудодвигательного и дыхательного центров - ушиб или разрыв ствола головного мозга при повреждении шейных позвонков («синдром хлыста») - в результате ротационной травмы при резком сгибании или разгибании головы. Такой механизм травмы описан - - как «синдром хлыста», «удар хлыста» (А.П. Громов, 1968). При этом может быть полный разрыв продолговатого мозга и переломы шейных позвонков. тяжелые ушибы сердца с разрывами - при травматических воздействиях в области груди - при ударах в грудную клетку в месте проекции сердца, при падении с высоты, при сдавлениях грудной клетки - если случается в момент диастолы желудочков, когда атриовентрикулярные клапаны закрыты, а клапаны аорты и легочной артерии еще не успели открыться, может возникнуть резкое повышение внутрисердечного давления - разрыв сердечной мышцы и тампонада сердца рефлекторная остановка сердца с асистолией, фибрилляцией желудочков - вследствие механической травмы (удар в область рефлексогенных зон) в область сердца, солнечного сплетения (подложечную область), мошонки, синокаротидной зоны (боковая поверхность шеи в проекции сонных артерий), при общем сотрясении тела (при падении с большой высоты), при действии электричества, при общем внезапном действии низкой температуры (например, при попадании в холодную воду) - как правило, возможна только при наличии заболеваний ССС. - эксперту необходимо выявить и оценить даже минимальные морфологические признаки (кровоизлияния в синокаротидную зону или солнечное сплетение, в мышцу сердца), анализировать обстоятельства дела (свидетельства очевидцев о смерти, наступившей внезапно, иногда мгновенно после травмы, личность нападавшего), картину умирания, исключить другую причину смерти. Последствия травмы - острая массивная кровопотеря - патологический процесс, обусловленный повреждением сосудов, утратой части крови, развитием приспособительных реакций. - непосредственной причиной смерти может быть паралич дыхательного центра - причина кровопотери (причиной смерти является именно кровопотеря, а не кровотечение!) – кровотечение: наружное или внутреннее (внутриполостное) - в зависимости от потери (в % ) объема циркулирующей крови (ОЦК) различают кровопотерю (по степеням): умеренную – при потере менее 30% ОЦК, массивную – при потере более 30% ОЦК, смертельную — более 50% ОЦК, абсолютно смертельную — более 60% ОЦК - морфологические признаки при наружном исследовании трупа: резкая бледность кожного покрова и слизистых оболочек, очаговые слабо выраженные трупные пятна, наличие травматического повреждения (например, резаной раны на шее), при внутреннем исследовании: малокровие органов (особенно легких: бледные, глинистые, сухие); запустевание полостей сердца и крупных кровеносных сосудов; пятнистые или полосовидные кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца (пятна Минакова); дряблая сморщенная селезенка, источник кровотечения (например, общая или наружная или внутренняя сонная артерия и др.), скопление крови в полостях и др. - - шок - типовой, фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных экстремальными воздействиями (механическая травма, ожоги, электротравма), и характеризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, непропорциональным уровню обменных процессов, гипоксией и угнетением функций организма. - 3 стадии развития шока: - 1) ЭРЕКТИЛЬНУЮ (психическое возбуждение, относительно высокое АД, не долго сохраняющееся адекватное кровоснабжение органов и тканей); - 2) ТОРПИДНУЮ (заторможенность, падение АД и развернутая картина шока); - 3) ТЕРМИНАЛЬНУЮ (дистрофические и некротические изменения в органах, связанные с нарушением их кровоснабжения). - ВИДЫ ШОКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ: - 1) Шок вследствие повреждающих факторов внешней среды (БОЛЕВОЙ ЭКЗОГЕННЫЙ) — ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК (ТШ): от механической, термической травмы, электротравмы. - 2) Шок в результате избыточной афферентной импульсации при заболеваниях внутренних органов (БОЛЕВОЙ ЭНДОГЕННЫЙ) — кардиогенный (при ОИМ), нефрогенный, абдоминальный. - 3) Шок, вследствие ГУМОРАЛЬНЫХ факторов – гемотрансфузионный, анафилактический, гемолитический, инсулиновый, инфекционно-токсический шок и шок, сочетающийся с травматическим токсикозом - МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА: грубое механическое повреждение («шокогенная травма»); сгущение крови; депонирование в капиллярах (особенно в селезенке, печени); ДВС – синдром (гиалиновые тромбы, сладж, стазы, геморрагии и др.); «шоковая» почка (бледность коркового слоя- ишемия, полнокровие пирамид вследствие шунтирования кровотока); «шоковое» легкое; дистрофия или очаговый некроз паренхимы внутренних органов; острые эрозии слизистой оболочки желудка; отек ложа желчного пузыря; отрицательная реакция на гликоген (например, в печени) - При посмертной диагностике шока, СМЭ учитывают сведения из мед. документов: гипотермия, холодная, влажная кожа, тахикардия, снижение АД, диспноэ, олигурия, затемнение сознания и др. Эмболия - острое патологическое состояние вследствие закупорки сосудов воздухом или газом, жиром, кусочками поврежденных тканей, инородными телами, оторвавшимися тромбами. - ВОЗДУШНАЯ эмболия (ВЭ) развивается при ранении яремной вены; криминальных абортах; при неправильном наложении искусственного пневмоторакса (игла проникает в сосуды легких), занятиях дайвингом (декомпрессионная болезнь). Исход ВЭ зависит от количества (15-20 см/3 и более), быстроты попадания воздуха в кровяное русло. В правом желудочке сердца образуется воздушный пузырь, который его тампонирует и препятствует поступлению крови из большого круга кровообращения. Возникает блокада малого круга кровообращения и смерть. ПРОБЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ СУНЦОВА, ГРИГОРЬЕВОЙ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ: с целью выявления воздуха в правой половине сердца проводят ПРОБУ СУНЦОВА П.С.: до вскрытия полости черепа разрезают кожу от уровня рукоятки грудины вниз, грудину вычленяют частично, оставляя в целостности хрящи 1 и 2 ребер, чтобы не повредить сосуды. Рассекают ножницами перикард, наливают в него воду (400-500 мл), под водой прокалывают скальпелем переднюю стенку правого, затем левого желудочка сердца. Если из правых отделов сердца выделяются пузырьки воздуха или и/пенистая кровь – проба Сунцова (+). Пробу не проводят на гнилом трупе. ПРОБА ГРИГОРЬЕВОЙ: при диагностических секционных разрезах печени наблюдают выделение жидкой пенистой крови из ее сосудов. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки трупа — пузырьки газа в сердце. Компьютерная, магнитнорезонансная томография. - ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ - причины: ПЕРЕЛОМЫ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ (непосредственно в момент перелома или позднее - при недостаточной его иммобилизации, неправильной транспортировке пострадавшего); ортопедические операции (прежде всего интрамедуллярный металлосинтез); Обширные повреждения мягких тканей с РАЗМОЗЖЕНИЕМ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ клетчатки; множественные ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР И КОСТЕЙ ТАЗА; тяжелые ОЖОГИ, ЭЛЕКТРОТРАВМА; ИНЪЕКЦИЯ (ВНУТРИВЕННАЯ) МАСЛЯНЫХ РАСТВОРОВ лекарственных средств; несоблюдение ПРАВИЛ ВВЕДЕНИЯ ЖИРОВЫХ ЭМУЛЬСИЙ для парентерального питания. У пострадавших с тяжелым шоком ЖЭ встречается в 5 раз чаще. При закупорке не менее ⅔ легочных сосудов наступает резкое расстройство дыхания и смерть. Если капельки жира проходят через легочные сосуды, то они могут попасть в мозговые капилляры. В ткани головного мозга умершего от жировой эмболии при вскрытии часто обнаруживают большое количество мелких кровоизлияний. асфиксия аспирированной кровью - при различных (основных) повреждениях, в частности, «ЗЧМТ с переломами костей основания черепа»; «Резаное ранение шеи с повреждением трахеи и сосудов», может быть одна и та же непосредственная причина смерти. Осложнение: Аспирация крови (пёстрое легкое). сдавление жизненно важного органа (ГМ сдавлен СДГ, ЭДГ, например) давление ткани головного мозга (опасное для жизни, требующее трепанации черепа) возникает при объеме: эпидуральной гематомы (ЭДГ)-70-75 мл; субдуральной (СДГ) – 100-120 мл. При наличии внутричерепных кровоизлияний крайне опасно развитие отека и дислокации головного мозга, которые могут привести к вклинению продолговатого мозга в большое затылочное отверстие. - клиника: в клиническом течении травмы при эпи- и субдуральных гематомах обычно наблюдается светлый промежуток между моментом травмы и развивающимися симптомами сдавления мозга, который может продолжаться от нескольких часов до суток. Важно наблюдать больного в этот период времени и исследовать его (КТ, МРТ и др) - - - - - - - осложнения ЧМТ - варианты дислокаций и вклинений головного мозга височно-тенториальное вклинение, мозжечково-тенториальное, вклинение миндалин мозжечка в затылочно-шейную дуральную воронку - морфологические признаки: борозды вдавления в области олив мозжечка или аналогичные борозды на височных долях мозга соответственно намету мозжечка, а также ишемические некрозы вещества головного мозга. - отек головного мозга: напряжение твердой мозговой оболочки, уплощение извилин мозга и сужение борозд; сдавление желудочков (участки «выпячивания, ущемления» мозга, борозды вдавления в области олив мозжечка) тампонада сердца: смерть может наступить при сдавлении сердца излившейся кровью при попадании В ПОЛОСТЬ ПЕРИКАРДА БОЛЕЕ 300-500 МЛ КРОВИ (тампонада). Имеет значение темп поступления крови. При быстром поступлении крови смерть может наступить и при наличии не менее 200 мл крови в перикарде. сдавление легких воздухом / кровью и воздухом: проводят ПРОБУ НА ПНЕВМОТОРАКС (проба не информативна (и не проводится) при гниении трупа). Эту пробу на пневмоторакс проводят при СМИ трупа: отсепаровывают мягкие ткани грудной клетки (до вскрытия грудной полости), в образовавшийся «карман» наливают воду и под водой «прокалывают» грудную клетку, вводя секционный нож в плевральную полость. Если воде появляются пузырьки воздуха -проба положительная. синдром длительного сдавления (краш-синдром, позиционный некроз) приводит к некрозу и миолизу мышц, высвобождением большого количества миоглобина, заполняющего почечные канальцы, нарушению почечного кровотока и развитию ОПН. - Морфологические признаки: распространенный некроз скелетных мышц (макроскопически «пестрая мышца» из-за чередующихся участков бледно-желтого и розового цвета, резкий отек ткани, межмышечные геморрагии, микроскопически восковидный коагуляционный некроз мышечной ткани, острый пигментный нефроз). 20. Ссадины и их судебно-медицинское значение. Ссадина - это изгладимое повреждение эпидермиса кожи (не глубже сосочкового слоя). Механизмы образования ссадин от действия тупых предметов - удар, трение, сдавление. Возникают при действии тупого предмета под острым углом к поверхности кожи (тангенциально). Признаки: отслоение эпидермиса в месте осаднения, следы кровотечения у свежих ссадин или корочка на поверхности старых ссадин По ссадинам устанавливают: 1) факт и механизм травмы (ТП - удар, трение, сдавление; OCT - при действии режущего предмета надавливание и разрезание кожи с «проволакивающим» движением вдоль и др.). 2) место приложения силы – по локализации 3) могут отражать форму, размер и рельеф ТП (ссадины от ногтей, зубов). 4) направление действия ТП (вначале более глубокая, чем в конце, чешуйки эпидермиса скапливаются в конце ссадины), при скольжении образуются линейные ссадины — царапины 5) количество повреждений 6) давность травмы по состоянию ссадины 1 и начало 2 стадии ссадины 3 и 4 стадии ссадины: 7) прижизненный или посмертный характер ссадин. Прижизненная ссадина по цвету тёмно-красная, в 90% случаев окружена кровоподтеком, во ІІ-ІІІ ст. имеет корочку, при диагностическом разрезе (аутопсии) в глубине свертки крови, гистологически: скопление эритроцитов, реакция воспаления, отёк. Посмертная ссадина - «пергаментное пятно» (светло – желтого или коричневого цвета (похожа на пергамент), плотная, дно - ниже уровня окружающей кожи, без отека, кровоизлияний и реакции воспаления и др.) При аутопсии в подлежащих тканях нет свертков крови. При гистологическом исследовании: не выявляют полнокровие сосудов, эритроциты, лейкоциты и др. В сложных случаях - ИГХ (?) 8) цель и характер повреждения. Например, полулунные ссадины на шее при удавлении руками (при убийстве), кровоподтеки полулунной формы и полулунные ссадины на внутренней стороне бёдер (посторонний - направление сзади наперёд и сверху вниз, симуляция - сзади наперед и снизу вверх) 9) происхождение ссадин по наличию включений (песок, глина) или биологических загрязнений (слюна, кровь) 21. Кровоподтеки и их судебно-медицинское значение. � Кровоподтек - это кровоизлияние в коже и подкожно-жировой клетчатке от действия тупого предмета. Механизм образования кровоподтека: при ударе или сдавлении тупым предметом происходит разрыв и размножение мелких кровеносных сосудов, излитие крови в клетчатку и кожу. (!) Не путать с гематомой, кровоизлиянием - скопление крови под оболочками мозга, в полостях, межтканевых пространствах, мышечных массивах. Наличие кровоподтеков является показателями 1. Факта травмы тупым предметом 2. Числа или количества травмирующих воздействий. в большинстве случаев от одного удара образуется один кровоподтек. Исключение: механизм образования двух параллельных линейных кровоподтеков при сильном ударе цилиндрическим тупым предметом: в центре воздействия кровеносные сосуды сжимаются и кровь перемещается на периферию, по краю действия тупого предмета, при этом сосуды на периферии растягиваются и разрываются. 3. Позволяют определить давность травмы повреждения тупым предметом 4. Кровоподтек указывает на место воздействия удара - локализация на теле. Как правило, кровоподтеки локализуются в месте удара. Исключения: при ударе в области правого или левого лобного бугра кровоподтек может быть обнаружен в окружности глаза, при ударе область бедра-в подколенной ямке - “натеки” 5. Формы, размера и рельефа травмирующей поверхности тупого предмета. Например, следы от ударов цепью, пряжкой ремня, ладонью руки, деталями автомобиля при наезде. 6. Показатель прижизненности травмы. Кровоподтеки образуются при жизни. В редких случаях, например, при кровопотере необходимо дифференцировать трупные пятна от кровоподтеков 7. Цели характера повреждения. Например, кровоподтеки на боковых поверхностях шеи - при удавлении руками, на внутренней поверхности бедер и в области половых органов - при изнасиловнии. 8. Могут быть следами борьбы и самообороны *Понятие о негативных следах протектора автомобиля в виде кровоподтеков. При одном из видов автомобильной травмы: “Переезд колесом через тело человека" на одежде и/или коже остаются позитивные следы протектора - следыотпечатки от выпуклых частей резины колеса в виде загрязнений, а под одеждой на коже будут кровоподтеки, локализованные в местах проекции западающих частей проектора - негативные следы. 22. Классификация тупых предметов. Раны, причиненные тупыми предметами.� Тупые предметы - предметы, не имеющие острых краев и углов, причиняющие механическое повреждение действием своей тупой поверхности, которая вышибает, сдавливает, растягивает и/или смещает. Тупые предметы могут быть твёрдыми и мягкими, например, верёвка. Классификация тупых предметов: Ограниченная и неограниченная повреждающая поверхность ТП. Ограниченная травмирующая поверхность - это такая травмирующая поверхность тупого предмета, размеры которой меньше или равны площади повреждаемой поверхности тела. Например, удар молотком, камнем. При травме головы взрослого человека это площадь примерно равна 16 квадратных сантиметров и меньше. Неограниченная - такая травмирующая поверхность тупого предмета, размеры которой больше площади поврежденной поверхности тела. Например, удар широкой доской по голове или падение с высоты на грунт. Раны, нанесенные действием тупых предметов - повреждение всех слоев кожи (в отличие от ссадин, при ранах повреждаются слои кожи глубже сосочкового слоя дермы). После заживления раны на коже остаются рубцы. Компоненты раны: края раны, концы раны, дно раны, стенки раны Виды ран от действия ТП: 1. ушибленные - при возникновении ушибленной раны механизмом действия ТП являются: удар и/или сдавление, локализация ушибленных ран: на голове, конечностях, (где под кожей близко располагаются кости, например, на голове, голени, в обл. коленного сустава и др.), форма – зависит от формы повреждающей части ТП (линейная, веретенообразная, звёздчатая и др.). Признаки: края неровные, осадненные, кровоподтёчные, концы/углы - тупые (в области концов ран видны разрывы кожи), но могут быть заостренными. В глубине раны между ее краями имеются СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ БЕЛЕСОВАТЫЕ ПЕРЕМЫЧКИ (NB!). На голове ушибленная рана по краям имеет поврежденные волосы и вывернутые (вывихнутые) их луковицы. 2. рваные - по механизму действия рваные раны образуются от растяжения ТП. Классическая рваная рана наблюдается при открытых переломах длинных трубчатых костей (в просвете раны видны мелкозазубренные края отломков костей). Края рваных ран - неровные, концы - тупые, стенки отвесные с мелкими очаговыми кровоизлияниями. 3. ушибленно-рваные (в т. ч. — укушенные или рвано-укушенные)- механизм действия - удар тупым предметом под углом и растяжение. Края - неравномерно осадненно скошенные, преимущественно со стороны действия предмета, противоположный край - отслоен, подрыт. Укушенные раны - разновидность рвано-ушибленных - возникают от действия зубов человека или животных. Механизм — сдавление с двух сторон. Располагаются на коже в виде одной или двух дуг, которые состоят из отдельных повреждений, в той или иной степени отражающих форму действующей поверхности зубов. Общая кривизна дуг, размеры и форма отдельных элементов повреждений, расстояние между ними, след дефектов или отсутствия того или иного зуба и др. особенности используют для идентификации. 23. Механизм черепно-мозговой травмы. Черепно-мозговая травма - это совокупность повреждений мягких тканей головы, переломов костей черепа, тканей головного мозга, сосудов, нервов, оболочек, различных внутричерепных геморрагий, например, субарахноидальных, эпидуральных, субарахноидальных гематом и др. при воздействии механической энергии. Механизмы, биомеханика возникновение черепно-мозговой травмы (импрессионной, компрессионной, инерционной) 1.ИМПРЕССИОННАЯ ТРАВМА: одностороннее кратковременное центростремительное воздействие на голову, при котором черепно-мозговую травму причиняет предмет с массой существенно меньшей, чем масса головы, с ограниченной ударяющей поверхностью и высокой (пуля) или средней (брошенный небольшой камень, мяч для гольфа, удар молотком и т. п.) удельной энергией удара. Наряду с переломом костей черепа в месте удара (вдавленным, дырчатым или др.), характерно образование очага повреждения ткани головного контузии (ушиба, размозжения) только В МЕСТЕ УДАРА (NB!). 2. КОМПРЕССИОННАЯ травма головы: — одномоментное двустороннее (обычно диаметральное) центростремительное, относительно продолжительное по времени, повреждение головы двумя ТП, с массой(ами), значительно превышающими массу головы. Возникает деформация головы, костей черепа, головного мозга, например, при переезде через голову колесом автомобиля. 3. ИНЕРЦИОННАЯ ТРАВМА (УСКОРЕНИЯ) — одностороннее кратковременное центростремительное травматическое воздействие на голову, при котором ТП имеет массу, значительно превышающую массу головы (а иногда и всего тела), широкую ударяющую поверхность и большую общую и удельную энергию удара (при ДТП, падении с высоты и на плоскости с ускорением). Типы травматического воздействия на голову при инерционной черепномозговой травме При инерционной травме различают 5 типов мест приложения силы к голове: I (1)-сзади; II (2) спереди; III (3) -сбоку; IV (4)-сверху; V (5)-снизу. В зависимости от этих типов будет различная локализация повреждений головы: только в месте удара, в месте удара и противоудара, преимущественно в месте противоудара. - I тип ЧМТ (падение навзничь с ускорением) - очаги ушиба как в месте удара (затылочная доля), так и противоудара: на базальной поверхности и полюсах лобных и/или височных долей мозга - II тип - прямая контузия при падении на лобную область головы - ІIІ – противоударные повреждения (височная область) от приложения силы к противоположной стороне. При падении и ударе височной областью головы (III тип) — в 75% случаев, наряду с повреждением головы в месте удара, возникают противоударные повреждения. - При IV типе ЧМТ – (удар широким ТП сверху в теменную область) возникают противоударные повреждения на основании височных и лобных долей. - При V типе (удар снизу, например у парашютиста) — повреждения локализуются «в месте удара», т.е. на основании мозга. Теории, объясняющие механизмы инерционной ЧМТ (появление повреждений на стороне противоудара) 1) ГРАДИЕНТА ДАВЛЕНИЯ – по законами гидродинамики в процессе удара о ТП с широкой повреждающей поверхностью в системе череп-мозг возникает положительное давление в месте удара и отрицательное - в месте противоудара. В определенном месте в полости черепа давление проходит через узловую нулевую точку (центральную точку). Если удар приходится на лобную область, то область отрицательного давления локализуется в области ствола мозга. 2) КАВИТАЦИИ - в месте противоударных повреждений мозга (т.е. там, где возникло «отрицательное» давление) возникают кавитационные пузырьки, которые вначале расширяются, а затем «схлопываются», с большим перепадом давления и повреждением сосудов и ткани мозга; 3) РОТАЦИИ в полости мозгового черепа происходят сложные вращательные движения в 2-3 плоскостях больших полушарий головного мозга вокруг ствола, происходят разрывы ЧМ нервов, вен, артерий; 4) ДЕФОРМАЦИИ — кратковременное уплощение и возвращение в исходное положение с эффектом «хлопка» крыши орбит (выпуклых орбитальных частей лобных и решетчатых костей) с образованием в этом месте щелевидных трещин; 5) ИНТЕГРИРОВАННАЯ теория – объединяет все 4-е: градиента давления, кавитации, ротации и деформации. 24. Повреждения, наносимые колющими и колюще-режущими и режущими предметами. Морфологические признаки - общие признаки острых (в отличие от тупых): ровные края, отсутствие тканевых перемычек, кровотечение Колотых ран - механизм - раздвижение тканей при давлении по оси ● форма зависит от поперечного сечения предмета - точечные, овальные, круглые, щелевидные - небольшое входное отверстие ● большая глубина - длинный раневой канал (иногда выходное отверстие) преимущественно внутреннее кровотечение ● края обычно ровные, стенки гладкие, м.б. осаднение краев при неровной, шероховатой поверхности (напильник), загрязнение краев ● при повреждении плоских костей - отверстия соответствуют поперечному сечению предмета (при большой кинетической энергии - дырчатые переломы) ● когда колющее оружие входит под углом, то по направлению удара отсеченный покров будет нависать над раной, а со стороны удара ткани скошены так, что видны подкожные структуры Колото-резаных ран - механизм - комбинированный: колющее раздвигает ткани, режущее продвигаясь касательно поверхности кожи разрезает ее ● глубина превышает длину, форма чаще щелевидная, веретенообразная ● острые концы (или один острый, другой - тупой в форме буквы М или П), особенность раны со стороны обуха зависит от толщины (тоньше 2 мм -может не отразиться и оставить острый угол), м.б. дополнительный надрез - хвост ласточки ● м.б. повреждения от пятки/бородки клинка, ограничителя рукоятки - по форме кровоподтека или ссадины, окружающих рану ● ровные края, нередко зияют, может быть осаднение при неровной поверхности орудия ● основной (погружение) и дополнительный (извлечение клинка под углом) разрезы ● длина погруженной части клинка - по длине раневого канала в тканях. Исключение! Раны груди с повреждением легких и живота! - размеры клинка и канала не совпадают. ● повреждение паренхиматозного органа - установить форму клинка (слепок силиконовая паста, парафин и др) ● трасологическое исследование при повреждении на костях, хрящах - насечки отражают особенности концевой части клинка Несчастный случай (падение на клинок колюще-режущего орудия): первая фаза ранения: колюще-режущее воздействие в результате погружения клинка, вторая фаза ранения: режущее воздействие в результате изменения взаимного расположения клинка колюще-режущего орудия и тела потерпевшего, вызванного упором рукоятки орудия на поверхности NB! наличие глубокого раневого канала под прямым углом к поверхности тела можно исключить возможность несчастного случая 25. Классификация острых предметов. Повреждения, наносимые рубящими и режущими предметами. � Классификация острых предметов (имеют острый край и/или острый конец) - режущие - нож, лезвие бритвы - колющие - гвоздь, стилет, спица, троакар - конические/цилиндрические с заостренным концом, - по количеству граней (можно различить до 5 граней на ране) - колюще-режущие - нож, кинжал, скальпель. Состоят из клинка (лезвие и обух/спинка, вдоль клинка м.б. выточка) и рукоятки, которые разделены ограничителем (упор-предохранителем) - односторонние - с одним лезвием (кухонный нож) и спинкой/обушком или обоюдоострые - с двумя лезвиями (кинжал, кортик) - рубящие - топор, мотыга - пилящие - пилы ручные, механические - прочие комбинации Рубленые раны - анатомия топора: лезвие, носик, пятка, щеки (боковые шлифованные поверхности), обух с проушиной для топорища - линейная форма (или веретенообразная при зиянии краев), обширность поражения - ровные края (м.б. осаднены от травмирования щеками топора, м.б. скошены при большом угле наклона, по краям раны - загрязнения ) и острые или М-образные концы - при погружении лезвия рубящего орудия - рана с двумя острыми концами - при погружении лезвия и одного конца - рана с одним острым и одним Мобразным концами - при полном погружении лезвия - рана с двумя М-образными концами - более глубокие, чем резаные - переломы костей, надрубы/насечки (клин, расширяющийся к обуху) - следы орудия на костях и хрящах (шлиф отражает признаки лезвия) - обычно нижний конец топора - борода - ударяет первым и глубже погружается в ткани, чем верхний конец - носок. Более глубокий конец раны указывает на положение нападающего Резаные раны - механизм - рассечение тканей под действием острого края по поверхности тела - форма - прямолинейная, веретенообразная, дугообразная - длина больше глубины, глубина неравномерна - меньше у краев раны, больше в середине - углы раны острые, иногда в конце раны от угла отходит поверхностный надрез “хвостик раны” - указывает направление движения орудия - края раны ровные (при действии затупленного лезвия - возможно осаднение), нередко зияют, при сопоставлении становятся прямолинейными без образования кожной складки возможно пересечение стержней волос на дне м.б. инородные включения - стекло, металлизация на предплечьях, кистях рук (захват предмета рукой) - самооборона - Колото-резаные раны - механизм - комбинированный: колющее раздвигает ткани, режущее продвигаясь касательно поверхности кожи разрезает ее - глубина превышает длину, форма чаще щелевидная, веретенообразная - острые концы (или один острый, другой - тупой в форме буквы М или П), особенность раны со стороны обуха зависит от толщины (тоньше 2 мм -может не отразиться и оставить острый угол), м.б. дополнительный надрез - хвост ласточки - м.б. повреждения от пятки/бородки клинка, ограничителя рукоятки - по форме кровоподтека или ссадины, окружающих рану - ровные края, нередко зияют, может быть осаднение при неровной поверхности орудия - основной (погружение) и дополнительный (извлечение клинка под углом) разрезы - длина погруженной части клинка - по длине раневого канала в тканях. Исключение! Раны груди с повреждением легких и живота! - размеры клинка и канала не совпадают. - повреждение паренхиматозного органа - установить форму клинка (слепок силиконовая паста, парафин и др) - трасологическое исследование при повреждении на костях, хрящах - насечки отражают особенности концевой части клинка - несчастный случай (падение на клинок колюще-режущего орудия): первая фаза ранения: колюще-режущее воздействие в результате погружения клинка, вторая фаза ранения: режущее воздействие в результате изменения взаимного расположения клинка колюще-режущего орудия и тела потерпевшего, вызванного упором рукоятки орудия на поверхности NB! наличие глубокого раневого канала под прямым углом к поверхности тела - можно исключить возможность несчастного случая *Колотые раны - механизм - раздвижение тканей при давлении по оси - форма зависит от поперечного сечения предмета - точечные, овальные, круглые, щелевидные - небольшое входное отверстие - большая глубина - длинный раневой канал (иногда выходное отверстие) преимущественно внутреннее кровотечение - края обычно ровные, стенки гладкие, м.б. осаднение краев при неровной, шероховатой поверхности (напильник), загрязнение краев - при повреждении плоских костей - отверстия соответствуют поперечному сечению предмета (при большой кинетической энергии - дырчатые переломы) - когда колющее оружие входит под углом, то по направлению удара отсеченный покров будет нависать над раной, а со стороны удара ткани скошены так, что видны подкожные структуры 26. Дифференциальная диагностика переломов костей черепа при повреждениях различными предметами.� Полезная ссылочка - там есть картинка Тупой предмет с Вдавленные переломы. Можно судить о форме предмета - сферическая, ограниченной поверхностью, умеренная сила плоская, угловатая. Оскольчатый вдавленный перелом отличается от дырчато-вдавленного тем, что в первом случае осколки не теряют связи с неповрежденной частью черепа, удерживаясь в области внутренней компактной пластинки по периметру участка вдавления. Тупой предмет с ограниченной поверхностью, сила выраженная Дырчатые переломы - проникающие в полость черепа, повреждают твердую мозговую оболочку. Площадь до 16 кв. см. Огнестрельная травма или повреждения колющим предметом. Дифференциально- диагностический признак при ТП и ОГН - больше повреждена внутренняя костная пластинкаосколок в виде трапеции Тупой предмет с ограниченной ровной поверхностью под значительным углом Террасовидные переломы (дырчатые или вдавленно-террасовидные). Деформация сдвига в сочетании с деформацией изгиба. Осколки в форме вытянутого прямоугольника или овала, расположенные рядом друг с другом, как правило, один выше другого в виде ступенек Тупой предмет с неограниченной поверхностью сдавление, падение инерционная травма или неоднократные удары тупым предметом с ограниченной поверхностью Линейные переломы свода и основания черепа - радиальные, концентрические и меридиональные - при падении на бок или сильном ударе тупым предметом с ограниченной поверхностью в височную или лобно-теменной область - линейный перелом (или оскольчатый) этих костей, распространяющиеся от места соударения в среднюю черепную ямку на пирамиды височной кости Многооскольчатые - паутинообразные переломы - большая кинетическая энергия Расхождение швов черепа - при травме людей молодого возраста (с незаращенными швами черепа) 27. Классификация огнестрельного оружия. Вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе огнестрельных повреждений.� 1. Огнестрельное оружие: ○ Артиллерийское ○ Стрелковое: ○ индивидуальное (ручное) ○ групповое (пулемёт) 2. Для целей судебной медицины используют классификацию ОГН оружия С.Д. Кустановича (1956). По назначению различают: ○ Боевое (пистолеты-пулемёты, пистолеты, револьверы, винтовки, карабины) ○ Охотничье (гладкоствольное, нарезное, Комбинированное) ○ Спортивное (тренировочное, целевое) ○ Самодельное («самопалы») и/или переделанное (обрезы боевого, охотничьего) ○ Специальное: сигнальное («ракетницы»), стартовые, строительномонтажные, газовые пистолеты. 3. В СООТВЕТСТВИИ С 150- ФЗ «ОБ ОРУЖИИ» ОРУЖИЕ (не только ОГН) по предназначению, ПРИМЕНЕНИЮ СООТВЕТСТВУЮЩИМИ СУБЪЕКТАМИ, а также по основным параметрам и характеристикам подразделяется на следующие виды: ○ БОЕВОЕ – К нему относят оружие, принятое на вооружение в РФ, предназначенное для решения боевых, оперативно-служебных задач (ОГН/ комбинированное ОГН+холодное) ○ СЛУЖЕБНОЕ - относят ствольное ОГН оружие для использования при выполнении установленных законом задач по охране сотрудниками соответствующих предприятий, организаций, учреждений (прокуратуры, лесная охрана, частные охранные, ведомственные, фельдъегерская и др.). ○ ГРАЖДАНСКОЕ – для использования гражданами в целях самообороны, для охоты и занятий спортом. К гражданскому оружию относят, например, газовое оружие (револьверы, пистолеты, газовое однозарядное оружие, газовое стреляющее устройство, механические распылители, аэрозольные устройства) и травматическое оружие (бесствольные пистолеты комплекса самообороны OCA и др.) 4. По калибру: ○ Малокалиберное (4-6 мм), ○ Среднекалиберное (7-9 мм) ○ Крупнокалиберное (10-20 мм); 5. По длине ствола: ○ короткоствольное (до 200 мм: пистолеты, револьверы...) ○ среднествольное (200-500 мм -пистолеты-пулемёты...) ○ длинноствольное (500-700 мм и более - винтовки, карабины, ружья, пулемёты) 6. По характеру ствола ○ Нарезное (для придания снаряду пуле вращательного движения, что делает её более устойчивой в полете, для точного попадания в цель) ○ Гладкоствольное 7. По количеству стволов ○ Одноствольное ○ Многоствольное (2-4 ствола -у охотничьего оружия) 8. По типу перезарядки ○ Автоматическое (перезарядка осуществляется с помощью пороховых газов) ○ Неавтоматическое 9. Стандартные патроны для стрельбы из ручного оружия выпускаются промышленностью: ВИНТОВОЧНЫЕ, ПИСТОЛЕТНЫЕ, ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ, РЕВОЛЬВЕРНЫЕ, ЦЕЛЕВЫЕ, СПОРТИВНО-ОХОТНИЧЬИ, СПОРТИВНЫЕ, ОХОТНИЧЬИ и др. 10. Пули ○ оболочечные - медь в оболочке ○ полуоболочечные ○ цельнометаллические - свинцовые 11. По назначению различают пули ○ обыкновенные ○ специального назначения (пристрелочно- зажигательные, зажигательные, трассирующие, бронебойные). 12. Виды пороха: ○ дымный - дымный порох изобретен в Китае >1000 лет назад, вторично изобретён в Европе монахом Бертольдом Шварцем 500 лет тому назад. Его состав: 75% калиевая селитра, 15% древесный уголь, 10% сера. При сгорании 1 г дымного пороха образуется 300 см3 газов. ○ бездымный состоит из нитроцеллюлозы, обработанной кислотой и эфирно-спиртовой смесью. При сгорании бездымного пороха образуется – 900 см3 газов. Бездымный порох обладает большой энергией пороховых газов, придает снаряду значительно большую начальную скорость. КАЛИБР – это внутренний диаметр ствола. Многие виды оружия (боевого, спортивного, некоторых видов охотничьего)-внутри ствола имеют 4 или 6 винтовых нарезов (канавок). - В РФ калибр нарезного оружия- расстояние между противоположными ПОЛЯМИ НАРЕЗОВ канала ствола (т.е. наименьший диаметр). Например, калибр большинства видов спортивного оружия 5,6 мм (свинцовые безоболочечные пули); у пистолета самозарядного малогабаритного (ПСМ) калибр 5,45 мм, у пистолета Макарова- 9 мм, т (Тульский Токарев) — 7,62, АК74 (Автомат Калашникова с новым малоимпульсным патроном) и АК-74М (модернизированный) - 5,45 мм. - Калибр ОХОТНИЧЬЕГО ГЛАДКОСТВОЛЬНОГО ОРУЖИЯ определяется по количеству круглых пуль данного диаметра, которые можно отлить из английского фунта свинца (453,6 г). подразделяются по номинальным калибрам: 4 , 8 (редко встречаются), 10, 12: (крупнокалиберные); 16, 20, 24: (среднекалиберные); 28; 32 и др.(нормо-малокалиберные). Наиболее распространены ружья 12-го и 16-го калибров. Чем больше число, обозначающее калибр ружья (например, 32), тем меньше диаметр его ствола. ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБЫЧНО РАЗРЕШАЮТ ВОПРОСЫ: 1. Установить, является ли повреждение огнестрельным. 2. Определить локализацию входной огнестрельной раны. 3. Определить наличие и локализацию выходной огнестрельной раны. 4. Установить характер и направление раневого канала. 5. Определить дистанцию выстрела. 6. Дать характеристику снаряда, причинившего повреждения. 7. Установить возможность нанесения огнестрельного повреждения собственной рукой. 8. Установить количество причиненных повреждений, последовательность их нанесения. 9. Установить причину смерти и степень тяжести вреда, причинённого здоровью человека *ПОВРЕЖДЕНИЯ СОБСТВЕННОЙ РУКОЙ. Род смерти судебно-медицинские эксперты не определяют, но помогают следователю в решении вопроса: «Могло ли данное огнестрельное повреждение быть причинено рукой потерпевшего?». Об этом могут свидетельствовать следующие признаки: - Локализация огнестрельного повреждения в доступном для действующей (ведущей) руки месте, например, на груди, на голове в правой височной области или в области подбородка или рта, нёба ранение жизненно важного органа (головной мозг, сердце...); - Дистанция выстрела – как правило, в упор. - Направление выстрела (для правши) справа налево (например, входная рана в правой височной области, выходная — в левой) - На руках потерпевшего — могут быть обнаружены следы копоти, крови - Повреждаемый участок тела (например, грудь) не покрыт одеждой 28. Определение дистанции выстрела. Механизм и виды действия пули на тело человека. Дистанция выстрела – это качественная характеристика расстояния от оружия (дульного конца) до поражаемого объекта (тела человека). В судебной медицине различают следующие ДВ: - в упор – когда ствол оружия прижат к мишени (телу) (1-плотный или полный герметичный; 2-неплотный негерметичный, 3-боковой-под углом) - близкую дистанцию при которой, кроме основного фактора выстрела – снаряда (пули, дроби и т.п.), на тело человека (мишень) действуют дополнительные факторы или компоненты выстрела: пороховые газы, копоть, порошинки и металлические частицы и др.) - дальнюю или неблизкую (вне пределов действия дополнительных факторов выстрела), при которой на тело действует только основной фактор выстрела (снаряд). Но при определенных условиях при дальней дистанции м.б. феномен Виноградова. Выстрел в упор - плотный упор - на коже снаружи вокруг входного отверстия имеется штанцмарка - отпечаток контура дульного конца оружия (или глушителя) в виде поверхностных повреждений кожи (образуется за счет действия пороховых газов, проникающих под кожу и прижимающих кожу к дулу), м.б. ссадина, кровоподтек, даже ранки. В этом месте со стороны внутренней поверхности кожи образуется «круговидный карман» - отслоение кожи. «Ничего снаружи, всё внутри» - на поверхности кожи, кроме штанц-марки, ничего нет, все дополнительные факторы выстрела — внутри раневого канала. Форма раны чаще звёздчатая, за счет разрывов кожи (механическое действие пороховых газов), м.б. крестообразные разрывы одежды. Пуля пробивает кожу, вслед за ней в образовавшееся входное отверстие устремляются пороховые газы и другие дополнительные факторы выстрела. Находясь под высоким давлением и обладая большой кинетической энергией, пороховые газы расширяют раневое отверстие, иногда разрывают кожу изнутри, расширяют сам раневой канал, отслаивают кожу от подкожной клетчатки (кожно-мышечного лоскута головы) и прижимают ее к дульному срезу ствола, который отпечатывается, т.о. на отслоившуюся кожу пороховые газы давят изнутри. Если давление газов больше, чем прочность кожи, она разрывается, если меньше - кожа остается целой (не считая имеющегося признака входного отверстия – дефекта кожи). Этот признак чаще образуется при локализации входной раны на голове (под кожей близко расположены кости черепа). - неплотный упор - часть пороховых газов прорывается между дульным срезом оружия и кожей. При этом на наружной поверхности кожи может откладываться копоть в виде овала, а также могут возникать осадненные участки кожи от действия пороховых газов. - угловой упор - на коже имеется фрагмент штанц-марки — полулунной формы только с одной стороны (это частичный отпечаток дульного среза конца оружия), с другой противоположной стороны там, где ствол огнестрельного оружия не прижат к мишени имеется эксцентричное отложение дополнительных факторов выстрела (копоти и др.) Близкая дистанция – расстояние (от оружия до мишени) на котором, наряду со снарядом (пулей), на тело действуют дополнительные факторы выстрела, а именно: 1) предпулевой воздух, 2) пороховые газы, 3) оружейная смазка, 4) копоть, 5) несгоревшие пороховые зерна, 6) металлические частицы и др. Все огнестрельные повреждения при выстрелах с близкой дистанции условно делят на 3 зоны: 1. Зона выраженного механического, химического и термического действия пороховых газов (5-10 см) (наряду с др. доп. факторами) a. В первой зоне действуют все факторы близкого выстрела, однако резче всего выражено действие пороховых газов. Предпулевой воздух (на расстоянии 3-5 см) при выстреле этот столб воздуха сжимается пулей, получает поступательное и вращательное движение при нарезном стволе, первым вылетает из канала ствола, обычно этот воздух смешан с частью пороховых газов. Виды действия пороховых газов: i. Механическое (по механизму действия твердого тупого предмета) - ушибающее (осаднение кожи, кровоподтек на коже вокруг раны, разрывы и отслойка краев входного отверстия разрывы кожи; отслаивание ее от подлежащих костей (например, в области виска, лба и др.); при ранениях в область спины, таза (большого массива мягких тканей) оказывают размозжение тканей с грушевидным расширением пулевого канала; локальное разрушение и небиологических тканей приглаживание ворса одежды. ii. Термическое – температура взрыва пороха высокая при дымном порохе - ожоги кожи (вторичные), возгорание одежды и волос, при бездымном порохе - опаление волос и ворса одежды. iii. Химическое - окраска кожи, подкожной клетчатки и мышц- в газах имеется до 9% CO (монооксида углерода) — образуются НbСО и карбокси-миоглобин - ярко-красная (ярко-алая) окраска крови, мышц. 2. Зона отложения копоти выстрела, частиц металла и зёрен пороха (до 35-40 см) a. Копоть (сажа) образуется при сгорании пороха, её следы видны на дистанции до 15-30 -45 см. При сгорании пороха образуется дым, который состоит из мельчайшей пыли с примесью более крупных сажеподобных частиц (размерами от 1 до 20 мкм), взвешенных в пороховых газах. В основном копоть от бездымного пороха состоит из окислов металлов: меди, свинца, сурьмы, но м.б. и железо, цинк. Копоть не дает реакции с дифениламином и этим макро- и микроскопически отличается от пороховых частиц. На одежде и коже копоть представляется в виде налёта темно-серого цвета, по форме приближающегося к овалу или кругу. b. Металлы, входящие в состав копоти выстрела от бездымного пороха могут быть обнаружены спектрографическими и рентгенологическими исследованием в инфракрасных лучах, методами электрографии и цветных отпечатков. Источниками этих металлов, входящих в состав копоти, являются гильза, пуля, капсюль, канал ствола оружия. c. Наряду с копотью при выстрелах на расстоянии не более 35-45 см на одежде и коже могут быть выявлены следы ружейной смазки (специального минерального масла) в виде отдельных «брызг». Обнаруживают в ультрафиолетовых лучах (голубоватое свечение) в области входной ОГН раны). 3. Зона отложения только пороховых зёрен и металлических частиц (до 60 – 150 см, очень редко больше). a. В 3-й зоне обнаруживаются только отложение пороховых зёрен и металлических частиц. Зерна пороха (или порошинки) обладают определённой (пусть и небольшой) массой и кинетической энергией, а также поступательным движением (которое им сообщают пороховые газы). Выброшенные из дула ствола остатки несгоревших или частично сгоревших зёрен пороха и мелкие металлические частицы летят на разное расстояние (это зависит от сорта пороха, свойств порошинок, расстояния выстрела, длины ствола.) при максимальном расстоянии от ствола до мишени 60-150 см, редких случаях и> (до 3 м). Оседая на коже и даже в её глубине порошинки могут сохраняться там долго, образуя не исчезающую татуировку. Если на коже/одежде отложились и копоть, и порошинки – это близкая дистанция в пределах 50-100 см (не менее 15-30 см), если только копоть, то расстояние от ствола до мишени меньше 15-30 см. Неблизкая дистанция - повреждение причиняется только огнестрельным снарядом (например, пулей, дробью). Дополнительные факторы выстрела, как правило, отсутствуют. Но! Феномен И.В. Виноградова (открыт в 1952) - отложение копоти в виде «лучистого венца» на внутреннем слое одежды или на коже, покрытой одеждой при выстреле с неблизкой дистанции (до 1000 м). При полете пули, летящей с большой скоростью впереди неё образуется область воздуха, пулей образуются разряженное пространство и вихревой след, в котором летит небольшое количество копоти. При прохождении пули через 1-ю преграду баллистические ВОЛНЫ разрушаются, находящаяся запульном пространстве копоть откладывается на 2-й преграде вокруг входного отверстия в виде расходящихся лучей. Копоть откладывается на наружной поверхности одежды. Для появления феномена Виноградова нужны условия: 1) изначальная высокая скорость полета снаряда – не менее 500 м/сек; 2) наличие двух мишеней: нескольких слоев одежды, одежда и кожа 3) расстояние между мишенями д.б. от 1 до 5,0 см. Иногда между огнестрельной раной Отложением КОПОТИ имеется «светлый промежуток» (без копоти) шириной до 1-2 см. Механизм действия пули - прямое действие (прямой удар) - перед пулей образуется ударная головная волна (УГВ) - это передача тканями волны удара пули и сжатие тканей, расположенных впереди и по сторонам от нее. Ударная головная волна (УГВ) устремляется в направлении движения пули со скоростью, превышающей скорость полёта пули, наносит телу мощный удар, сила которого сосредоточена на очень малой площади. Происходит сжатие тканей, их разрыв, частичное выбивание (формируется входная ОГН рана с признаком «минус- ткань» и раневой канал). Под действием прямого удара лежащие на пути пули костные образования оказываются раздробленными и свободные осколки, поглотившие кинетическую энергию пули, в виде вторичных снарядов дополнительно повреждают окружающие и глубже лежащие ткани. - боковое действие – передача волны сжатия в стороны. Вслед за прохождением пули часть сжатых тканей продолжают движение в стороны вследствие чего образуется временная пульсирующая полость в несколько раз превышающая диаметр пули, стенки которой неоднократно смыкаются и размыкаются. Смыкание этой полости может привести к образованию брызг крови, вылетающих из входной огн раны в сторону огнестрельного оружия. По траектории прохождения огнестрельного снаряда формируется раневой канал. Потом эта полость спадается, превращаясь в обычный раневой канал. Чем больше скорость и размеры пули, тем большее количество энергии она может передать тканям, тем сильнее выражена временная полость и ударная волна в окружающих тканях. От ударной волны могут возникать переломы костей, ушибы внутренних органов, расположенных рядом с раневым каналом. В зависимости от кинетической энергии (и соответственно, от скорости пули) различают виды действия пули: 1. ПРОБИВНОЕ -«выбивание части ткани», образуется центральный «дефект кожи» или «минус ткань» в области входной раны – возникает при высокой кинетической энергии пули (скорость соударения пули с телом 230 м/сек и более) 2. КЛИНОВИДНОЕ (раздвигание, разрыв тканей) – на выходе (реже-входе) пули (скорость 150-230 м/сек) 3. УШИБАЮЩЕЕ (кровоподтек)- при касательном ранении («пуля на излете»)- V менее 100 м/с 4. ГИДРОДИНАМИЧЕСКОЕ (разрыв внутренних органов, заполненных жидкостью вследствие ударной волны- полостей сердца в периоде диастолы, наполненного желудка, мочевого пузыря; печени, головного мозга) 5. ДРОБЯЩЕЕ (переломы костей) Переломы костей черепа, характерные для пулевых огнестрельных ранений дырчатые (м.б. дырчато-оскольчатые). В области входного отверстия больше повреждена внутренняя костная пластинка (воронкообразное расширение дефекта в сторону внутренней компактной пластины). В области выходного отверстия – больше повреждена наружная костная пластинка (воронкообразное расширение дефекта в сторону наружной компактной пластины). Переломы длинных трубчатых костей, характерные для пулевых огнестрельных ранений - в диафизах повреждение со стороны входа пули характеризуется наличием круглого дефекта с расходящимися радиально трещинами с образованием осколков, напоминающих крылья бабочки. На выходе — вокруг дырчатого перелома имеются продольные трещины 29. Судебно-медицинская экспертиза повреждений из охотничьего ружья. Различают следующие виды охотничьего оружия: - Охотничьи гладкоствольные ружья (для стрельбы пулями, дробью, картечью) - Охотничьи нарезные ружья (винтовки, карабины, штуцера) - Охотничье комбинированное оружие (гладкоствольное и нарезное) Охотничьи ружья могут иметь от одного до четырёх стволов. Патроны могут быть снаряжены дробью или картечью или пулями. Виды пуль для охотничьего ружья: круглая пуля-спутник, пуля Якана/Жакана, Полева; Бреннеке, Майера -1 (образца 1965), Шеддит, Тахо, Феттер, Рекорд, Вятка, Кировчанка и др.). ДРОБЬ И КАРТЕЧЬ - СНАРЯДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ТОЛЬКО В ОХОТНИЧЬЕМ ОРУЖИИ. Дробью снаряжают патроны для охотничьего гладкоствольного оружия. Диаметр одной дробинки варьирует от 1,25 мм до 5 мм. Это металлические шарики (в основном, свинцовые с тонким слоем никеля, хрома или меди). Картечь имеет диаметр от 5,25 мм до 10 мм. К крупнокалиберным ОТНОСЯТ ОХОТНИЧЬИ патроны 12 калибра (а также 4; 8 и 10 - в РФ почти не используют), среднекалиберные 16, 20 и 24; мелкокалиберные 28, 32 (очень редко используется). КОНСТРУКЦИЯ ПАТРОНА ДЛЯ ГЛАДКОСТВОЛЬНОГО ОХОТНИЧЬЕГО ОРУЖИЯ - охотничий патрон имеет следующие элементы: - гильза (м.б. картонной, металлической, пластиковой, древесно-волокнистой); - капсюль-воспламенитель (ЦБО, КВ-22, КВ-21) - снаряд (дробь, картечь, пуля) - пыжи (войлочные пороховые и дробовые) - заряд пороха (м.б. бездымным и дымным) Принцип действия калиберных дробовых патронов заключается в том, что в момент выстрела боек оружия осуществляет удар капсюлю-воспламенителю, результате чего происходит поджог пороха. Затем под действием образующихся пороховых газов, давящих на пыжи (войлочные, дробовые и картонные прокладки под дробь), происходит выталкивание снаряда(ов) (пули, дроби или картечи), вследствие чего происходит выстрел по цели. Характер повреждающего действия дроби зависит от дистанции выстрела: 1. Сплошное (компактное) действие дроби. Дробь вылетает как один снаряд и летит в таком виде от выстрела в упор до расстояния в 1-1,5 м. Возникает одно входное отверстие с неровными краями, диаметр которого равен диаметру патрона. 2. Относительно сплошное (компактное) действие дроби наблюдается при выстреле с расстояния от 1-2 м до 3-5 м. Образуется одно центральное отверстие (меньшего диаметра, чем диаметр патрона, формируется за счёт повреждающего действия как дроби, так и пыжей), вокруг которого имеются многочисленные небольшие ранки от дробин. Диаметр их чуть меньше диаметра дроби. Общая площадь рассеивания составляет 10 – 15 см/2. 3. Действие дробовой осыпи при выстреле на расстоянии более 3-5 м. Центральное входное отверстие отсутствует. Площадь рассеивания дроби округлой формы радиусом 25-30 см. При увеличении дистанции Выстрела площадь рассеивания дроби увеличивается. Дистанцию выстрела из охотничьего оружия определяют на основании 1. Компактного действия или разлета дроби (при выстреле на расстоянии в несколько десятков метров в тело попадают лишь отдельные дробины); 2. Следов действия дополнительных факторов выстрела; 3. Экспериментальных отстрелов (из того же оружия с теми же патронами). Экспертное значение пыжей: 1. Являются дополнительными повреждающими факторами выстрела; 2. В некоторых случаях при кустарном (самодельном) изготовлении патрона по пыжу можно идентифицировать оружие. 30. Признаки входной и выходной огнестрельных ран. Раневой канал.� Диагностические признаки входного отверстия огнестрельной раны: 1. ДЕФЕКТ ткани («минус ткань»)- отсутствие участка кожи (подлежащих тканей, костей), проверяем пытаясь сопоставить края раны пальцами, при (+) признаке края не сопоставляются или при сближении/натягивании краёв раны образуются складки кожи. Этот признак впервые описал Н.И. Пирогов 1849. Пуля «выбивает» в коже отверстие за счет высокой кинетической энергии (пробивного действия пули); диаметр дефекта <d пули на 1-3 мм. 2. ПОЯСОК/ОБОДОК ОСАДНЕНИЯ (отсутствие эпидермиса) по краю ранышириной 0,1-0,25 см- образуется в момент прохождения пули через кожу, повреждение эпидермиса боковыми стенками пули. ПОЯСОК ОСАДНЕНИЯ обычно хорошо выражен, шириной 1-3 мм, наружный диаметр его приблизительно равен поперечнику пули 3. ПОЯСОК ЗАГРЯЗНЕНИЯ (опачкивания/обтирания)- кольцо шириной 0,1-0,2 см (когда пуля «входит» в тело, кожа плотно «охватывает» ее и стирает с её поверхности часть копоти, смазочных масел, свинцовая пуля оставляет металл), серого или светло- серого цвета. Образуется на том же месте, что и поясок осаднения (внешний d = d пули). ПОЯСОК ОБТИРАНИЯ имеется либо на коже, либо на одежде, иногда может отсутствовать при ранениях через толстую одежду 4. Форма входной раны округлая или овальная благодаря наличию дефекта кожи, реже полулунная, неправильная форма ДЕФЕКТА (ПРИЗНАКА «МИНУСТКАНЬ»-конусовидная с вершиной, обращенной внутрь, иногда неправильно цилиндрическая или похожая на песочные часы.) 5. Размеры – дефект в дерме всегда меньше диаметра пули, дефект в эпидермисе + пояски осаднения и обтирания приблизительно равны диаметру (поперечному сечению) пули. 6. Края раны – мелконеровные, края дефекта в дерме мелкофестончатые, иногда ровные и покатые Диагностические признаки выходного отверстия огнестрельной раны: 1. Выходное отверстие образуется за счет клиновидного действия пули, она не пробивает, а растягивает кожу, «выпячивает» в форме конуса, «прорывает» у вершины. Края отверстия полностью сопоставляются (нет «дефекта» кожи); 2. Форма выходной раны (ВР) – звёздчатая, округлая, овальная, щелевидная, дугообразная. Края раны неровные, «вывернутые» кнаружи; 3. Осаднение кожи вокруг ВР обычно отсутствует (м.б. в случаях прижатия кожи к какой-то плотной преграде) 4. Опачкивание кожи вокруг раны не наблюдается Раневой канал (РК)- это путь, пройденный снарядом (пулей) в теле человека, образуется в результате прямого (УГВ) и бокового действия пули (иногда и вторичных снарядов - осколков костей). Начинается РК входным отверстием, заканчивается выходным или слепо (самим снарядом). В раневом канале различают 4 ЗОНЫ: 1. собственно (непосредственно) раневого канала; 2. ушиба (первичного травматического некроза): от 0,3 до 1-2 см; 3. молекулярного сотрясения (вторичного некроза), шириной 4-5 см и >; 4. реактивных (дистрофических) изменений тканей (расстройства иннервации, трофики, паралича кровеносных сосудов) Классификация раневых каналов 1. По типу: сквозной (вход+PK+выход), слепой (вход+PK-заканчивается снарядом), тангенциальный (снаряд проходит в мягких тканях под кожей), касательный (снаряд проходит параллельно поверхности образованием желобовидного дефекта). 2. По направлению: прямолинейный, ломаный, опоясывающий (снаряд скользит по поверхности кости при тангенциальном подлёте к ней). 3. По виду: непрерывный; первично прерывистый (при прохождении одного снаряда через несколько частей тела, например руку и грудь), вторично прерывистый (при прохождении снаряда через несколько внутренних органов со смещением и каналы костных образований со смещением траектории), смещенный. 31. Раздражающие вещества, (классификация и клиника). � применяемые в газовом оружии В 150- ФЗ 2019 г. «Об оружии» имеется определение газового оружия. Газовое это оружие, предназначенное для временного химического поражения живой цели путем применения слезоточивых или раздражающих веществ. Патрон газового действия — устройство, предназначенное для выстрела из газового оружия или огнестрельного оружия ограниченного поражения, объединяющее в одно целое при помощи гильзы средства инициирования, снаряженное слезоточивыми или раздражающими веществами и не предназначенное для причинения смерти человеку. B оружии применяют химические вещества раздражающего действия (ирританты), которые обладают способностью избирательно возбуждать чувствительные нервные окончания слизистых оболочек глаз, верхних дыхательных путей, кожных покровов. Следствием является инкапаситaнтный эффект (временно лишающий человека способности к активным целенаправленным действиям или проявлению физической агрессии) Конструктивные особенности газового оружия: - отсутствие в стволе полей нарезов - наличие в стволе т.н. рассекателя, который представляет собой металлическую пластину толщиной 2-3,5 мм, идущую вертикально вдоль всего ствола (препятствует возможности произвести выстрел боевым патроном) - Вместо пули в патроне имеется пластиковый контейнер, содержащий веществаирританты в кристаллическом виде. - Механизм выстрела: при ударе бойка по капсюлю воспламеняется порох, в результате выделяемого тепла ирритант из кристаллического состояния переходит в газообразное. Пороховые газы выталкивают из ствола газообразное облако ирританта (шириной до 1,5 м, длиной до 6 м), максимальный эффект наблюдается на расстоянии 2-3 м от дульного среза до преграды. Классификация ирритантов: 1. Лакриматоры (слезоточивые): ХЛОРАЦЕТОФЕНОН ХАФ-Россия, CN - США,САР Великобритания, О-Salz - Германия, Grandite-Франция; БРОМБЕНЗИЛЦИАНИД; ХЛОРПИЌРИН); 2. Стерниты (чихательные): АДАМСИТ - Adamsit, DM (США), Azin (Германия); ДИФЕНИЛЦИАНАРСИН DC (США, Великобритания), Clark – ІІ (Германия); DAДИФЕНИЛХЛОРАРСИН, Clark І (Германия), Sternite (Франция); ) 3. Смешанного действия ДИНИТРИЛ О-ХЛОРБЕНЗИЛИДЕНМАЛОНОВОЙ кислоты CS, , ДИБЕНЗ (B,F)1,4 ОКСАЗЕПИН CR, , МОРФОЛИД ПЕЛАРГОНОВОЙ КИСЛОТЫ, КАПСАИЦИН природное вещество, алкалоид красного (испанского) перца. Клиническая картина. Лакриматоры - слезоточивые вещества, отсутствие скрытого периода, симптомы поражения глаз: сильная боль, жжение, резь, чувство «инородного тела» в глазах, частое мигание, слезотечение, светобоязнь, конъюнктивит, блефароспазм. При высоких концентрациях отек конъюнктивы, роговицы с вовлечением в воспалительный процесс всех её слоёв, в тяжелых случаях васкуляризация и образование стойкого помутнения. В легких случаях симптомы довольно быстро стихают после прекращения контакта с химическим агентом. При высокой концентрации, близком воздействии м.б. осложнения: кератит, помутнение роговицы, слепота 32. Судебно-медицинская экспертиза при поражениях из газового ствольного оружия. � Действие газового ствольного оружия на разной дистанции - основано на использовании энергии газов, образующихся при сгорании пороха. Механическое действие газов похоже на действие «холостого» патрона из боевого огнестрельного оружия. ○ При дистанции ПЛОТНЫЙ УПОР повреждаются мягкие ткани, иногда плоские кости в виде дырчатого перелома. При ранении головы возможно повреждение головного мозга и образование слепого раневого канала длиной до 4-5 см. ○ При НЕПЛОТНОМ УПОРЕ могут образоваться раны с дефектом или без дефекта ткани, дырчатые переломы костей обычно не возникают, могут быть дугообразные трещины. ○ ПРИ БЛИЗКОЙ ДИСТАНЦИИ 2-3 см - небольшие ссадины и кровоподтеки на коже. ○ При НЕБЛИЗКОЙ ДИСТАНЦИИ повреждений не возникает. Особенности повреждений: ○ Небольшой объем повреждений при выстреле в упор ○ Наличие фрагментов пыжа, прокладок в раневом канале ○ Формирование параллельных желобообразных повреждений в дерме по ходу раневого канала ○ Сколы и вмятины на наружной костной пластинке от действия дробин ○ форма раны на коже характеризуется как «карточное сердце»-по центру участок неповрежденной кожи в проекции рассекателя ○ Большое количество фрагментированной дроби в раневом канале ○ Граненость поверхности отдельных дробин за счет контакта с рассекателем ○ Слипание 2-3 дробин с гранеными поверхностями в конгломераты ○ Большое количество несгоревших порошинок + ПОВРЕЖДЕНИЯ ИЗ НЕЛЕТАЛЬНОГО (ТРАВМАТИЧЕСКОГО) ОРУЖИЯ РЕЗИНОВЫМИ ПУЛЯМИ (кажется, в вопросах этого нет, но на лекции было) Самым мощным и распространенным нелегальным огнестрельным оружием, выпускаемым отечественной промышленностью, являются бесствольные пистолеты «БП-4», «БП-4M», «БП-4-1», входящие в комплекс самообороны «Оса». В месте контакта резиновой пули с телом образуются входные огнестрельные раны, в ряде случаев - ссадины, кровоподтеки. М.б. переломы костей черепа и конечностей. Бесствольный пистолет ООП ПБ-4-1-МЛ Оса- изготавливается из специального высокопрочного алюминиевого сплава. Вместимость - 4 патрона. Виды патронов: травматический, светозвуковой, осветительный, сигнальный, аэрозольный. Техническая кучность – не менее 22 см (серия из 4-х выстрелов). Максимальная начальная кинетическая энергия пули 91 дж. Калибр пули в мм 14; 15,3;15,6; 15,9. Масса пули от 11,6 до 14 г. Патрон травматического действия – устройство, предназначенное для выстрела из огнестрельного гладкоствольного оружия или огнестрельного оружия ограниченного поражения. Патрон объединяет в одно целое при помощи гильзы средства инициирования, метательный заряд и метаемое снаряжение травматического действия (резиновая пуля) и не предназначенное для причинения смерти человеку. ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ, ПРИЧИНЕННЫХ ИЗ ПИСТОЛЕТОВ КОМПЛЕКСА САМООБОРОНЫ ОСА 1. Ранения слепые, проникающие (в зависимости от контактной скорости) с наличием резиновой армированной пули в конце раневого канала. 2. Повреждения ткани одежды сквозные дефекты с неровными краями, разрежением ткани по краям и выступанием разволокненных нитей в просвет повреждения. 3. Повреждения на теле пострадавшего (раны, кровоподтеки, ссадины) характерной формы (отражающей форму возможных профилей пули), а также линейные и оскольчатые переломы костей, разрывы внутренних органов (в зависимости от расстояния выстрела и контактной скорости полёта пули). 4. Входные раны с наличием центрального дефекта ткани, циркулярного осаднения по краям, радиальных надрывов и разрывов краев (в пределах механического действия пороховых газов). 5. Переломы костей: плоских – дырчатые, оскольчатые, вдавленные; переломы трубчатых костей -линейные и оскольчатые. 6. При плотном упоре - штанц-марка (отражающая особенности строения дульного конца 4-х ствольного пистолета) преимущественно прямоугольный с закруглёнными углами или с 4-мя кольцевидными ссадинами. 7. Отложения дополнительных факторов выстрела: максимальный диаметр отложений копоти – 16 см, отложение частиц пороха на расстоянии до 50 см, диффузное отложение микрочастиц металла и их отсутствие по краям входного повреждения, наличие частиц алюминия в зоне входного повреждения, отложение частиц резины. 33. Определение прижизненности повреждений. Установление прижизненности по макроскопическим признакам - признаки прижизненности, обусловленные деятельностью: • системы кровообращения: - следы наружного кровотечения (скопления крови, потеки, брызги); - внутренние (полостные) кровотечения; - кровотечение в стенки раневого канала с образованием кровяного свертка, вследстви но не выпадения фибрина; - кровоизлияния на удалении от места приложения силы вследствие растяжения тканей (при переезде) — в межмышечные пространства и под фасции мышц, в местах прикрепления связок, в лимфоузлах; - наличие крови в желчном и мочевом пузырях при повреждении печени и почек, в желудочках головного мозга; - малокровие трупа и пятна Минакова при массивной кровопотере; - воздушная эмболия при повреждении вен; - тканевая эмболия правой половины сердца и ветвей легочной артерии; - наличие копоти на интиме аорты (при пожарах) - кровоподтеки, заживление раны, ссадины • дыхательной системы: - аспирация крови при ранениях шеи, переломах основания черепа, костей носа; - аспирация копоти и ожоги дыхательных путей (при пожарах); - подкожная эмфизема, гемопневмоторакс при повреждениях легких и пристеночной плевры; - воздушная эмболия при повреждении вен на шее; - пенистая кровь у рта и носа • пищеварительной системы: - наличие крови в пищеводе, желудке, кишечнике; - наличие инородных тел и частей травмированных тканей в желудке; − наличие копоти в пищеводе и желудке (при пожарах). Микроскопические признаки: - наличие фибрина в очагах кровоизлияния - относительно большое количество лейкоцитов, их краевое стояние в сосудах - образование артериальных, капиллярных тромбов - отек, некроз - явления воспаления Биохимические признаки - миоглобин в моче и крови 34. Основные причины смерти при повреждениях. Причины смерти при механических повреждениях разнообразны, условно их можно разделить на 2 группы: ПЕРВИЧНЫЕ (ПРЯМЫЕ) - наступают непосредственно за травмой вследствие прекращения жизненных функций организма. Например: грубые анатомические нарушения целостности тела или органа, несовместимые с жизнью по своей морфологической сути. К первичным повреждениям ствола мозга относят те, которые обнаруживают при смерти на месте происшествия и/или в течение 1 ч после травмы, при лечении в реанимационном отделении м.б. позднее. ВТОРИЧНЫЕ - последствия травмы, а также неинфекционные и инфекционные осложнения. Первичные/прямые Жизнеугрожающие последствия и/или неинфекционные осложнения Инфекционные осложнения Сочетанные Грубые нарушения целости тела: травматическое разделение туловища, отделение головы от туловища, размозжение головы, шеи, груди и, живота. Массивное повреждение: разрывы, тяжелые ушибы жизненно важных органов. Первичный ушиб ствола головного мозга с поражением сосудодвигательного и дыхательного центров. рефлекторная остановка сердца. Кровопотеря (острая массивная) Пневмония, плеврит, перитонит, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, сепсис, остеомиелит, перикардит, газовая гангрена, другие. Сочетание проявлений травмы и её осложнений. Шок Эмболии (воздушная, жировая, тканевая, ТЭЛА) Асфиксия аспирированной кровью, детритом, инородными телами. Сдавление жизненно важных органов кровью и или воздухом: мозга ЭДГ, СДГ, тампонада сердца, гемопневмоторакс и др. Сочетание инфекционных и неинфекционных осложнений. Вторичные кровоизлияния в ствол. Отек - набухание, дислокация ГМ. Синдром длительного сдавления Вторичные расстройства: ОДН, ОССН, ОПочН, ОПечН Далее подробно написано в 19 вопросе. ОСЛОЖНЕНИЯ КАК НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ При повреждениях важно выяснить танатогенез смерти. Бывает, что при одном и том же повреждении могут быть различные непосредственные причины смерти. Например, при резаном ранении шеи с повреждением крупных сосудов, нервов, трахеи (основное повреждение) и др. непосредственной причиной смерти могут быть: 1.Острая массивная кровопотеря 2.Воздушная эмболия 3.Аспирация жидкой крови 4.Рефлекторная остановка сердца при повреждении блуждающего нерва 5.Сочетание вышеописанных осложнений. 35. Виды автомобильной травмы. Признаки наезда и переезда колесом автомобиля. � Классификация видов автомобильной травмы Вид травмы Фазы Механизмы Травма от столкновения 1. Столкновение частей автомобиля с движущегося автомобиля с телом человеком (наезд) 2. Падение тела на автомобиль 3. Отбрасывание тела и падение его на грунт 4. Скольжение тела по грунту 1. Удар и сотрясение 2. Удар и сотрясение 3. Удар и сотрясение 4. Трение Травма от переезда колесом 1. Соприкосновение колеса с телом автомобиля 2. Толкание, переворачивание тела колесом 3. Въезд колеса на тело 4. Перекатывание колеса через тело 5. Волочение тела 1. Удар 2. Трение 3. Трение 4. Сдавление и растяжение 5. Трение Травма от выпадения движущегося автомобиля из 1. Столкновение тела с частями 1. Удар автомобиля 2. Удар и сотрясение 2. Падение тела на грунт 3. Трение 3. Скольжение тела по грунту Травма внутри автомобиля 1. Столкновение тела с частями 1. Удар и сотрясение автомобиля 2. Сдавление 2. Прижатие тела сместившимися частями автомобиля Травма от сдавления тела между 1. Соприкосновение частей автомобиля 1. Удар автомобилем и другими с телом 2. Сдавление предметами или грунтом 2. Прижатие тела к различным предметам Комбинированные виды Количество фаз и механизмы образования травмы повреждений определяются в зависимости от комбинаций основных видов травмы Прочие случаи Фазы и механизмы определяются конкретными условиями происшествия Травма от столкновения автомобиля с человеком - 1 фаза - столкновение частей автомобиля с телом - удар передней поверхностью (бампер, передний край капота, крыло, фары) приводит к образованию повреждений, повторяющих форму детали, наиболее плотно соприкасающейся при ударе. Например, при ударе фарой появляются округлый кровоподтек на бедре или ягодице, при ударе выступающими деталями с ограниченной поверхностью (болт) — ссадина, точно отображающая размеры этой детали - бампер-повреждения возникают от удара бампером по бедру или голени в зависимости от высоты бампера - на поверхности кожи в месте контакта нередко появляется поперечный кровоподтек или ссадина, под которой отмечается размозжение мышцы с кровоизлиянием, бампер-перелом трубчатой кости бедра или костей голени - отломок клиновидной формы, основание которого показывает место соударения, а острый конец — направление удара. - комплекс непрямых повреждений вследствие сотрясения тела множественные кровоизлияния в прикорневую зону легких и параоратльную клетчатку, под эпикард у основания сердца, в связочный аппарат печени, в область ворот селезенки и почек, в брыжейку, разрывы связочного аппарата внутренних органов, иногда полные отрывы - сильный удар по задней поверхности туловища - резкое разгибание шейного отдела позвоночника и возникновение непрямых (хлыстообразных) повреждений: кровоизлияния в связочный аппарат и разрывы связок, переломы остистых отростков, клиновидная компрессия и вывихи тел шейных позвонков - на подошве и каблуках образуются следы скольжения (параллельные, поверхностные, линейные повреждения) - помогают установить направление удара - 2 фаза - падение тела на капот - при действии легкового автомобиля, когда центр тяжести в момент удара приходится ниже центра тяжести тела - человек ударяется головой о лобовое стекло или какие-то детали автомобиля, получая соответствующие повреждения - переломы плоских костей скелета, особенно свода и основания черепа, ушибленные раны иногда отражают форму и размеры выступающих частей капота и конструкции лобового стекла, при повреждении краями осколков лобового стекла - царапины и поверхностные резаные раны на открытых частях тела (кисти, лицо) - 3 фаза - отбрасывание тела и падение его на грунт - воздействие широкой и неровной поверхности грунта - при падении образуются ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны на выступающих частях головы и конечностей, переломы - при ударе лицом - повреждения в виде осаднений или ушибленных ран располагаются на его выступающих частях (надбровные дуги, скуловые области, подбородок) - такие же осаднения на коленях, локтях, большом и малом возвышениях ладонной поверхности - переломы черепа, как правило, ограничиваются трещинами свода, спускающимися на основание переломы конечностей отличаются непрямым характером: луч в типичном месте, шейка плечевой и бедренной кости, вывихи головки этих костей 4 фаза - скольжение тела по грунту - обширные, иногда полосчатые осаднения с параллельными царапинами вдоль движения, по которым можно установить направление движения тела - на одежде могут быть загрязнения, повторяющие форму ударной поверхности части автомашины, при скольжении — следы истирания от трения в виде истончения, разрывов ткани с поперечными по отношению к направлению движения складками - при значительном ускорении тела - скольжение с одновременным вращением, следы скольжения на разных поверхностях тела и одежды - - Травма от переезда тела человека колесом автомобиля - 1 фаза - соприкосновение колеса с телом - повреждения в пределах полосы, имеющей разную протяженность в зависимости от направленности перекатывания колеса через тело, ширина полосы определяется шириной катящейся поверхности колеса + числом колес - 2 фаза - поступательное смещение тела в направлении движения автомобиля - трение о грунт сопровождается образованием широких осаднений, характер повреждений определяется воздействием широкой и неровной поверхности грунта, нередко одновременное вращение тела, прекращающееся перед въездом колеса на тело - 3 фаза - въезд колеса на тело - ущемление кожи и одежды со стороны въезда колеса - отслоение кожи от подкожной клетчатки и апоневроза без видимого нарушения ее целостности с образованием полостей (карманов), заполненных кровью (симптом “первичного щипка”) - растяжение - разрывы и отслоения поверхностных слоев мягких тканей: надрывы и отрывы ушных раковин, закрытая отслойка кожи от подкожной жировой клетчатки, рваные и лоскутные раны, иногда до полного скальпирования черепа или скелетирования конечности - трение о колесо при въезде и перекатывании - образование широких осаднений - 4 фаза - перекатывание колеса через тело - деформация уплощения, хорошо выраженная при перекатывании через голову, грудную клетку, таз - через голову - многооскольчатые переломы черепа с наличием по месту приложения силы двух очагов многооскольчатых переломов, соединенных несколькими меридианальными трещинами - через грудь - двусторонние и тройные, прямые и непрямые переломы ребер - через таз - двойные двусторонние вертикальные переломы тазового кольца с разрывами лонного крестцового-подвздошного сочлененний - разможжение, отрывы и перемещение внутренних органов, повреждения за пределами контакта колес с телом - внутренние органы частично или полностью раздавлены, размозжены; в отдельных случаях, разделение - печени на две части о позвоночник, отрыв сердца у основания, кишечника от брыжейки, разрывы ножки селезенки и почки - через голову - разрывы твердой мозговой оболочки с выдавливанием мозгового вещества через естественные отверстия - через живот - надрывы поверхностных слоев кожи над остями подвздошных костей - перекатывание колес через живот и пах - разрывы промежности с выпадением ВО наружу или их перемещением в мошонку - рисунок протектора в виде ссадин и кровоподтеков, на одежде - в виде загрязнений 5 фаза - волочение тела - трение о грунт при волочении - образование широких осаднений 36. Виды автомобильной травмы. Травма в салоне автомобиля; выпадение из движущегося автомобиля. Повреждения тела между автомобилем и другими предметами.� Под транспортной травмой понимают повреждения, возникающие от воздействия наружных и внутренних частей транспорта во время его движения и при падении с движущегося транспорта. Классификация видов автомобильной травмы Вид травмы Травма от движущегося человеком Фазы столкновения 1. Столкновение частей автомобиля с автомобиля с телом 2. Падение тела на автомобиль 3. Отбрасывание тела и падение его на грунт 4. Скольжение тела по грунту Травма от переезда колесом 1. Соприкосновение колеса с телом автомобиля 2. Толкание, переворачивание тела колесом 3. Въезд колеса на тело 4. Перекатывание колеса через тело 5. Волочение тела Механизмы 1. Удар и сотрясение 2. Удар и сотрясение 3. Удар и сотрясение 4. Трение 1. Удар 2. Трение 3. Трение 4. Сдавление и растяжение 5. Трение Травма от выпадения движущегося автомобиля из 1. Столкновение тела с частями 1. Удар автомобиля 2. Удар и сотрясение 2. Падение тела на грунт 3. Трение 3. Скольжение тела по грунту Травма внутри автомобиля 1. Столкновение тела с частями 1. Удар и сотрясение автомобиля 2. Сдавление 2. Прижатие тела сместившимися частями автомобиля Травма от сдавления тела между 1. Соприкосновение частей автомобиля 1. Удар автомобилем и другими с телом 2. Сдавление предметами или грунтом 2. Прижатие тела к различным предметам Комбинированные виды Количество фаз и механизмы образования травмы повреждений определяются в зависимости от комбинаций основных видов травмы Прочие случаи Фазы и механизмы определяются конкретными условиями происшествия Травма в салоне автомобиля - при столкновении движущегося автомобиля с другими транспортными средствами, при опрокидывании автомобиля и падении его с высоты или в кювет, при внезапном резком начале движения или резком торможении, при столкновении движущегося автомобиля с неподвижными предметами (столбами, деревьями, стоящими автомобилями и т. п.). Основными механизмами возникновения повреждений являются удар о внутренние части автомобиля и сдавливание тела или его частей. Водитель: - полулунные или кольцевидные ссадины и кровоподтеки передней поверхности грудной клетки, поперечные переломы грудины и переломы ребер от удара о рулевое колесо, ссадины и кровоподтеки передней брюшной стенки; ушибленные раны подбородка, переломы костей носа, нижней челюсти - разрывы и размозжения легких и сердца, дуги аорты, разрывы диафрагмы, печени, поджелудочной железы, кишечника, массивные кровоизлияния в грудную и брюшную полости - переломы и вывихи костей левого локтевого сустава, нижних конечностей и таза, возникающие от удара передней поверхности коленного сустава о панель приборов, переломы надколенника, разрывы связок, переломы бедренной кости и таза , переломы лодыжек - кровоизлияния и разрывы прямых мышц живота, рваные раны в первых межпальцевых промежутках - на подошвенной поверхности обуви пострадавшего удается различить отпечатки педалей тормоза или сцепления Пассажир переднего сидения: - множественные резаные раны и ссадины от осколков ветрового стекла, переломы костей лицевого и мозгового черепа с ушибом и размозжением головного мозга - повреждения от сотрясения грудной клетки и живота в виде массивных кровоизлияний в их полости, ушибов, надрывов и разрывов, а также повреждения нижних конечностей, похожие на те, которые возникают и у водителя - при ударе передней частью шеи о панель приборов - перелом хрящей гортани - описаны случаи, когда тело пробивало ветровое стекло и выбрасывалось вперед по направлению движения автомобиля, получая при ударе о грунт дополнительные повреждения Пассажиры заднего сидения: - могут получить повреждения от удара тела о заднюю спинку переднего сидения, наименьший объем повреждений при травме в салоне легкового автомобиля наблюдается у левого (за водителем) пассажира заднего сидения при сильном ударе нефиксированного тела оно может резко подаваться вперед, «перелететь» через переднее сиденье и удариться о панель автомобиля, ветровое стекло - повреждения от сотрясения тела, повреждения внутренних органов (легких, сердца, печени, почек) чаще наблюдаются у пассажиров, чем у водителей. Это объясняется более легкой смещаемостью пассажиров по сравнению с водителем, а также тем, что они оказываются менее подготовленными к происшествию, чем водитель При внезапной остановке автомобиля, двигавшегося с большой скоростью или при резком начале движения стоявшего автомобиля могут возникать так называемые «хлыстовые» переломы шейного отдела позвоночника. - Выпадение из движущегося автомобиля (обычно из кузова, реже - из кабины): - повреждения в первой фазе возникают от удара о части кузова автомобиля передней, задней или боковыми поверхностями тела - местные повреждения в виде ссадин и кровоподтеков иногда — рвано-ушибленных ран - во второй фазе — падении на грунт основные повреждения - примерно те же, что и возникающие при свободном прямом падении с высоты, однако при падении из кузова движущегося автомобиля наблюдается третья фаза — продвижение тела по грунту, с соответствующими повреждениями при этом (аналогичны повреждениям в четвертой фазе травмы при столкновении движущегося автомобиля с человеком), которой не наблюдается при обычном падении с высоты. - возникающие в третьей фазе падения из движущегося автомобиля повреждения от трения о грунт являются основанием для дифференцирования их от повреждений при свободном прямом падении с высоты Повреждения (пострадавший ударяется о дорожное покрытие головой, так как во время падения его ноги задерживаются бортом кузова, а голова и туловище наклоняются вниз): - многооскольчатые переломы черепа, - компрессионные переломы шейных позвонков - повреждения головного и спинного мозга - падение на ягодицы сопровождается переломами таза и компрессионными переломами костей основания черепа - во всех случаях падений из автомашины наблюдаются повреждения внутренних органов от сотрясения Повреждения от прижатия тела автомашиной к неподвижным предметам - При этом виде травмы различают следующие фазы: 1) тело получает удар частью автомобиля; 2) возникает сдавление тела между автомобилем и грунтом или вертикально стоящими предметами; 3) происходит трение тела о грунт, части автомобиля и другие предметы. Последняя фаза не является обязательной. - Наиболее часто повреждения локализуются в области грудной клетки и живота. Сдавление может быть и без предшествующего удара. Переломы — обычно множественные, двусторонние. Наблюдаются разрывы и размозжения печени, почек, легких. 37. Повреждения, наносимые рельсовым транспортом. В случае обнаружения трупа на полотне железной дороги перед судебномедицинским экспертом могут быть поставлены следующие вопросы. - - Является ли данная травма железнодорожной? Каков вид железнодорожной травмы? Какой частью железнодорожного транспорта причинены повреждения? В какой части тела пострадавшего расположены повреждения, указывающие на место первичного соприкосновения части подвижного состава с телом? Каким было положение тела пострадавшего в момент контакта с ним частей транспорта или в момент переезда? Каково направление переезда? На каком рельсе по направлению движения было расположено тело пострадавшего или каким колесом причинено расчленение тела? Какова последовательность образования повреждений, сколько колес перекатилось через тело? Одновременно ли образовались повреждения на теле и одежде пострадавшего? Не могли ли быть причинены повреждения на теле данным локомотивом (вагоном) или его частью? Принадлежат ли части расчлененного трупа одному и тому же лицу? Имеются ли на трупе повреждения, которые не причинены частями железнодорожного транспорта? Прижизненно ли причинены повреждения? Какова причина смерти пострадавшего? По роду смерти железнодорожная травма чаще всего — несчастный случай, но встречаются и самоубийства и убийства. Кроме того, в экспертной и следственной практике встречаются случаи, когда труп жертвы, лишенной жизни каким- либо путем (удушение, травма тупым или острым предметом, из огнестрельного оружия) подкладывают на рельсы под поезд или сбрасывают с поезда, имитируя несчастный случай или самоубийство. Различают следующие виды железнодорожной травмы: 1. Удар частями движущегося железнодорожного транспорта. 2. Переезд колесами движущегося железнодорожного транспорта. 3. Падение с движущегося железнодорожного транспорта. 4. Сдавливание тела между частями транспорта. 5. Травма внутри вагона движущегося железнодорожного транспорта. 6. Комбинированные виды травмы. Травма от столкновения движущегося Соприкосновение частей поезда Повреждения от удара и поезда с человеком с человеком трения частями поезда Отбрасывание человека и Повреждения от удара о падение его на железнодорожное железнодорожное полотно полотно Продвижение тела по Повреждения от трения о железнодорожному полотну железнодорожное полотно Травма от переезда тела колесами Соприкосновение колес поезда с Повреждения от удара и поезда человеком трения колесом поезда Продвижение тела по Повреждения от удара и железнодорожному полотну трение о железнодорожное полотно Накатывание колеса поезда на Повреждения от сдавления тело Перекатывание колеса поезда Повреждения от сдавления через тело Вторичное продвижение тела по Повреждения от трения о железнодорожному полотну железнодорожное полотно Травма от выпадения человека из Соприкосновение тела с частями Повреждения от удара о движущегося поезда поезда части поезда Падение человека железнодорожное полотно на Повреждения от удара о железнодорожное полотно Продвижение тела по Повреждения от трения о железнодорожному полотну железнодорожное полотно Травма кондуктора и пассажира от Сдавление тела между Повреждения от сдавления воздействия внутренних частей сместившимися внутренними поезда частями поезда Травма от придавливания человека Соприкосновение частей поезда Повреждения от удара между частями поезда и другими с человеком наружными частями поезда преградами Сдавление тела между Повреждения от сдавления наружными частями поезда и др. преградами Прежде чем рассмотреть особенности этих повреждений, необходимо кратко изложить описание устройства следообразующих частей железнодорожного транспорта: - колесо цельнолитое: поверхность катания шириной 10 см, гребень толщиной 3,3 см и высотой 3 см являются основной следообразующей частью, которая за счет плавности переходов имеет ширину до 15–16 см; - рельсы – современные тяжелые рельсы Р–75 имеют ширину головки 7,5 см, а на поперечном разрезе овальную форму поверхности катания. Механизм травмирующего действия катящихся колес представляется в следующем виде: часть тела (голова, шея, грудная клетка, живот, конечности) лежит на прочной основе — головке рельсы, ширина которой 7—7,5 см. Действие катящегося колеса на тело человека складывается из соприкосновения колеса с ним, въезда колеса на тело и перекатывания через него. В момент въезда колеса на тело, колесо придавливает его к головке рельсы, причем первоначально с телом соприкасается гребень колеса, несколько выступающий с внутренней стороны за диаметр колесного круга. Гребень придавливает часть круга к подошве рельса, при этом он сдавливает тело не только в направлении сверху вниз, но и придавливает часть его к внутренней боковой поверхности головки рельса. Между колесом и рельсом тело сдавливается с огромной силой, достигающей 5—20 тонн на 1 см2. Кроме сдавливания, часть тела подвергается трению от катящейся поверхности колеса. Образно говоря, действие катящегося колеса на часть тела человека можно сравнить с действием ножниц. 1. Удар частями движущегося железнодорожного транспорта. - Соприкосновение частей поезда с человеком - повреждения от удара и трения частями поезда - травмы, характерные для ударов тупыми твердыми предметами (ссадины, ушибленные раны) - отрывы конечности (в тех редких случаях, когда туловище человека плотно фиксировано к части движущегося локомотива или вагона, а конечность захватывается какой-либо частью пути (костылем, стрелкой, крестовиной) - культя конечности в этих случаях имеет весьма своеобразный вид: мышцы, сосуды, нервы и сухожилия вытянуты, выходят за плоскость отделения, края линии отрыва рваные, лоскутообразные - переломы трубчатых костей (повреждения голеней метельником локомотива могут носить характер бампер-переломов) - загрязнение одежды смазочными веществами локомотивов и вагонов - Отбрасывание человека и падение его на железнодорожное полотно повреждения от удара о железнодорожное полотно - травмы, характерные для ударов тупыми твердыми предметами (ссадины, ушибленные раны) - Продвижение тела по железнодорожному полотну - повреждения от трения о железнодорожное полотно - следы волочения, протаскивания - множественные параллельные ссадины и царапины на различных участках тела, а также ушибленно-рваные, лоскутные и скальпированные раны, образующиеся в результате ударов о грани шпал, металлические стержни, скрепляющие рельсы и шпалы - загрязнение одежды, лица, кистей рук элементами балластного слоя пути 2. Травма от переезда тела колесами движущегосяпоезда - Соприкосновение колес поезда с человеком - повреждения от удара и трения колесом поезда - ссадины, ушибленные, лоскутные раны от удара и трения колесом поезда - Продвижение тела по железнодорожному полотну повреждения от удара и трение о железнодорожное полотно - множественные, разной глубины и длины параллельные ссадины, ушибленные раны от удара и трения о железнодорожное полотно - Накатывание колеса поезда на тело - повреждения от сдавления - полоса осаднения - участки кожи без эпидермиса - от трения гребня колеса о тело, зажатое между колесом и рельсом, всегда расположена на части тела, находящейся между колесами (на задней поверхности тела – был на рельсе лицом вниз, полоса осаднения на передней поверхности тела – был на рельсе лицом вверх). В случае отсутствия полос осаднения на теле большое диагностическое значение приобретают признаки, возникающие от трения колес по телу - угловидные лоскутки кожи, напоминающие большие зубья пилы. Вершины их обращены по направлению движения поезда. Большие угловидные лоскутки возникают от воздействия поверхности катания обода колеса (используется для определения части тела, находившейся между рельсами). - Перекатывание колеса поезда через тело - повреждения от сдавления - полоса давления (1) — отпечатки катящейся поверхности колес на коже в виде полосовидных сплошных ссадин шириной 8—14 см, если произошло разделение тела, то эти полосы окаймляют линию разделения с обеих сторон. На разрезе кожи соответственно полосам давления кровоизлияний нет, кожа бледная, ибо кровь выдавливается из сосудов. Массивные кровоизлияния определяются в мягких тканях по периферии полос давления и линий разделения тела. В начале полосы давления и осаднения – Т-образная ссадина от первичного «щипка» колесом, в конце полосы – истончение и острый угол из-за подскакивания колеса - полоса обтирания (3-4 - по сути совпадает с полосой осаднения) — участки кожи, загрязненные смазкой, располагающиеся по периферии полосы давления. Они образуются в результате трения боковых поверхностей колесного диска о кожу во время перекатывания колеса через тело - Вторичное продвижение тела по железнодорожному полотну - повреждения от трения о железнодорожное полотно - множественные, разной глубины и длины параллельные ссадины, ушибленные раны от удара и трения о железнодорожное полотно Таким образом, формируется клиновидный дефект ткани, который считается основным признаком, указывающим на вид транспортной травмы. Морфологически выражается полным разрушением на месте переезда мягких тканей и костей, широкая сторона клина всегда обращена к колесу. В тех случаях, когда нет полного расчленения тела, на поверхности обращенной к рельсу сохраняются кожные перемычки. На конечностях от действия колеса остаются лампасовидные разрывы (длиной 20–40 см), со стороны рельса – языковидные кожные лоскуты. Внутренние органы соответственно области переезда размозжены, кости раздроблены. 3. Падение с движущегося железнодорожного транспорта. - соприкосновение тела с частями поезда - повреждения от удара о части поезда - травмы, характерные для ударов тупыми твердыми предметами (ссадины, ушибленные раны) - падение человека на железнодорожное полотно - повреждения от удара о железнодорожное полотно - повреждения от удара при падении с высоты вагона на железнодорожное полотно - ссадины, ушибленные раны, общее сотрясение тела - продвижение тела по железнодорожному полотну - повреждения от трения о железнодорожное полотно - множественные, разной глубины и длины параллельные ссадины от трения о железнодорожное полотно 4. Сдавление тела между частями транспорта. - Соприкосновение частей поезда с человеком - повреждения от удара наружными частями поезда - травмы, характерные для ударов тупыми твердыми предметами (кровоподтеки, ушибленные раны) - Сдавление тела между наружными частями поезда и др. преградами повреждения от сдавления многочисленные переломы костей, размятие и размозжение внутренних органов при относительной целости мягких покровов, особенно тогда, когда они были покрыты одеждой. Когда сцепка вагонов осуществлялась еще вручную, этот вид травмы наблюдался у сцепщиков вагонов, когда их тела в области грудной клетки сдавливались тарелками буферов вагонов. При этом на коже образовывались контактные повреждения, в виде кровоподтеков, отображающих размеры и форму буферов или их части. 5. Травма внутри вагона движущегося железнодорожного транспорта - сдавление тела между сместившимися внутренними частями поезда повреждения от сдавления Характерны повреждения одежды в виде: - полосы давления (15–16 см); - полосовидные дефекты материи (5–10 см); - угловидные лоскутки одежды (аналогичные возникающим на теле); - "складчатое заглаживание" материи (верхние двугранные углы их всегда направлены в сторону вращения колес). - наличие на одежде и коже следов смазочных веществ, частиц угля, балластного слоя 38. Судебно-медицинская экспертиза повреждений от падения с высоты. Падение с высоты и возникающие при этом повреждения в судебной медицине рассматриваются как разновидность воздействия тупых твердых предметов. При этом свободно падающее тело ударяется о неподвижную поверхность (плоскость). Характер и тяжесть повреждения складываются из кинетической энергии свободно падающего тела, особенностей поверхности, на которую произошло падение, область тела, которой оно ударилось, состояние здоровью и индивидуальные особенности потерпевшего. Падение с высоты = падение с высоты большей собственного роста - до 10 м и более 10 м. - прямое падение - тело падает с высоты непосредственно на какую-либо поверхность или последовательное падение - тело, прежде чем упадет на поверхность, ударяется о промежуточно расположенные предметы. - свободное падение (тело падает самостоятельно) или несвободное падение (тело падает с какими-либо предметом) Фазы травмы и механизм образования повреждений: 1-я фаза. МОМЕНТ САМОГО ПАДЕНИЯ. В эту фазу повреждения возникают только при ступенчатом падении. 2-я фаза. ПРИЗЕМЛЕНИЕ (на ноги, ягодицы, туловище, голову). Возникают первичные местные повреждения вследствие удара о грунт. При падении на ноги – многооскольчатые переломы пяточных и таранных костей; на ягодицы – оскольчатые переломы седалищных костей; на спину – оскольчатые переломы лопаток, остистых отростков позвонков и множественные переломы ребер по околопозвоночным и лопаточным линиям; на переднюю часть тела – переломы грудины, множественные двусторонние переломы ребер по окологрудинной и среднеключичной линиям, повреждения лицевого скелета, вколоченные переломы дистальных метафизов лучевых костей; на боковую поверхность туловища – прямые переломы ребер на стороне падения и непрямые – на противоположной стороне; на голову – многооскольчатые паутинообразные переломы свода черепа. Первичные отдаленные повреждения формируются в отдалении от места соударения. Компрессионные переломы тел позвонков и тела грудины могут возникать при падении на ноги (стопы), ягодицы и голову; вколоченные переломы метафизов бедренной и большеберцовой костей – при падении на стопы; кольцевидные (изолированные) переломы основания черепа с грубыми повреждениями головного мозга – при падении на ягодицы и на стопы. К отдаленным первичным повреждениям также относят признаки общего сотрясения тела, которые тем значительнее выражены, чем больше высота падения. 3- я фаза – ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ТЕЛА ПО ИНЕРЦИИ вперед, назад или в сторону. Могут возникать вторичные повреждения от соударения. Например, при падении с высоты на ноги с последующим перемещением (падением) вперед возможны переломы костей лицевого скелета, грудины, ключиц, переломы ребер на передней поверхности груди. При перемещении назад (падении навзничь) формируются переломы костей свода и основания черепа, повреждения шейного и верхне – грудного отделов позвоночника, переломы лопаток и остистых отростков грудных позвонков. В случаях падения с высоты с приземлением на голову после перемещения тела вперед могут возникать повреждения передней поверхности туловища, в области рук и колен, при перемещении тела назад – в области спины и ягодиц. Признаки, возникающие при падении с высоты - несоответствие между наружными и внутренними повреждениями - без выступающих предметов: множественные разрывы внутренних органов, массивные кровоизлияния, переломы костей скелета при незначительных наружных повреждениях - - - - при падении с высоты на голову - тяжелая ЧМТ: многооскольчатые переломы костей свода и основания черепа, разрушение вещества головного мозга иногда выпадение его, обширные кровоизлияния; - компрессионные переломы позвоночника при падении на ноги - симметричные многооскольчатые переломы пяточных и таранных костей, переломы костей голени, бедер, переломы шеек бедер, кровоизлияния в корни легких, отрывы легких; компрессионные переломы позвоночника; кольцевидные переломы костей основания черепа вокруг большого затылочного отверстия. при падении на ягодицы - оскольчатые переломы костей таза; кольцевидные переломы основания черепа; "вколачивание" позвоночника в полость черепа; компрессионные переломы позвоночника; обширные кровоизлияния в мягкие ткани ягодиц и поясницу; разрывы и отрывы внутренних органов. при падении на туловище - несоответствие между наружными и внутренними повреждениями; расположение повреждений на одной стороне тела; множественные разрывы и отрывы внутренних органов; множественные переломы костей скелета; кровоизлияния в области подвешивающего аппарата. Факторы, влияющие на образование повреждений при падении с высоты - большое влияние на характер травмы оказывают свойства поверхности, на которую падал человек - при падении на мягкую почву, в снег степень повреждений будет меньше, чем при падении на твердую поверхность. - Уменьшается объем и тяжесть повреждений при наличии толстой плотной одежды. При падении с очень большой высоты, например с самолета, происходит размятие и даже расчленение тела. Помимо признаков характерных для падения с высоты возникают множественные ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны, не характерные для удара о плоскость. Падение с высоты относится к категории насильственной смерти, род насильственной смерти может быть несчастный случай, самоубийство и убийство. На голову На ноги На ягодицы Возникает тяжелая черепномозговая травма : = многооскольчатые переломы костей свода и основания черепа, = разрушение вещества головного мозга иногда выпадение его, обширные кровоизлияния; компрессионные переломы позвоночника Кости: = Симметричные многооскольчатые переломы пяточных и таранных костей, = переломы костей голени, бедер, иногда "вколоченные" переломы костей голени, = переломы шеек бедер, вертлужных впадин таза, Органы: = кровоизлияния в корни легких, отрывы легких; = компрессионные переломы позвоночника; = кольцевидные переломы костей основания черепа вокруг большого затылочного отверстия ПАДЕНИЕ НА ТУЛОВИЩЕ На переднюю На заднюю поверхность туловища поверхность туловища = Оскольчатые переломы костей таза; = кольцевидные переломы основания черепа; "вколачивание" = позвоночника в полость черепа; = компрессионные переломы позвоночника; = обширные кровоизлияния в мягкие ткани ягодиц и поясницу; разрывы и отрывы внутренних органов На боковую туловища поверхность Несоответствие между наружными и внутренними повреждениями; расположение повреждений на одной стороне тела; множественные разрывы и отрывы внутренних органов; множественные переломы костей скелета; кровоизлияния в области подвешивающего аппарата 39. Судебно-медицинская экспертиза повреждений от падения на плоскости с высоты собственного роста. Особенности черепно-мозговой травмы. Падение из положения стоя: падения и удары о грунт стоящего или идущего человека. Может быть как самопроизвольным, так и с приданием телу ускорения. В таких случаях обычно приходится иметь дело с черепно-мозговой травмой, которая чаще, чем другие повреждения, встречается и приводит к смерти. Повреждения головы при падении на плоскость: - небольшие осаднения кожи - кровоподтеки в месте соударения - линейные переломы свода и основания черепа, внутричерепные повреждения в противоударных зонах - субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния - ушибы головного мозга Различают 5 типов направления удара при травме головы (черепа): I тип - удар сзади (в затылочную область), II-спереди (в лобную), III-в височную, IV- сверху (в теменную область), V- снизу (при падении с высоты на ноги или ягодицы). По механизму ЗЧМТ различают её виды: травму ускорения (инерционную) – при воздействии ТП с неограниченной ударяющей поверхностью с большой силой и ускорением (например, при падении с большой высоты и/или на плоскости с приданием ускорения; при ударе в лицо и падении навзничь; при травме в салоне автомобиля во время «лобового столкновения двух автомобилей» и др.); травму импрессионную («локального» удара ТП с небольшой площадью); травму от сдавления (компрессионную) - при сдавливающем действии двух ТП. При травме ускорения (инерционной), наряду с местом соударения, повреждается противоположный полюс мозга. Ушибы коры мозга в области противоудара значительно чаще, чем в месте самого удара. При I типе ЗЧМТ «противоударный» очаг локализуется в лобной и, часто, височной долях мозга, при IIкак правило, только в месте удара, и не бывает ушиба в месте противоудара, при – IIIчаще, в противоположной височной или теменной доле, при IV – очаги ушиба на орбитальной поверхности лобных долей, V - при падении с высоты на ноги вокруг затылочного отверстия м.б. кольцевидный перелом костей черепа, на базальной поверхности затылочной доли в нижней поверхности мозжечка очаги контузионных размягчений, соответствующие линиям перелома. При падении на лоб или затылок на основании и полюсах лобных и височных долей образуются ушибы коры головного мозга — очаги геморрагического размягчения, окруженные множественными точечными кровоизлияниями. При падении на затылочную область головы образуются ссадины, кровоподтеки и ушибленные раны в области наружного затылочного бугра, перелом в виде раздваивающейся трещины, проходящей симметрично по обеим половинам чешуи затылочной кости в направлении к яремным отверстиям. В области соударения образуются небольшие кровоизлияния в ткани головного мозга, полосовидные и точечные кровоизлияния под эпендиму сильвиевого водопровода и дна IV желудочка мозга, очаговые поверхностные размозжения полушарий мозжечка с пропитыванием кровью, ограниченные подоболочечные кровоизлияния и изредка эпидуральные гематомы. Для этого вида травмы характерно наличие субдуральных и субарахноидальных кровоизлияний и участков размозжения головного мозга на стороне, противоположной месту соударения. При этом выраженность повреждений головного мозга в области соударения при падении навзничь значительно меньшая, чем со стороны противоудара. При падении с ударом лицом образуются осаднения кожи, кровоподтеки, ушибленные раны на выступающих частях лица. Переломы черепа при падении на лицо встречаются редко. Образуется трещина свода черепа вдоль стреловидного шва, доходя иногда до затылочного бугра, и по основанию черепа в пределах передней черепной ямки. Головной мозг травмируется в области соударения, отмечаются очаговые точечные кровоизлияния, ушибы и небольшие участки размозжения на полюсах и основании лобных и височных долей. Противоударные повреждения, как правило, отсутствуют. При ударе лбом могут возникают кровоизлияния на веках глаз («симптом очков»), при отсутствии переломов основания черепа. При ударах боковыми поверхностями головы образуются ушибы головного мозга, подоболочечные кровоизлияния как в месте удара, так и противоудара, причем противоударные повреждения всегда более обширные. В месте соударения образуются трещины и переломы чешуи височной кости. При падении на височную область очаги ушибов коры чаще локализуются на боковой поверхности противоположной височной доли и реже — в коре височной доли по месту приложения силы. Дифференцировать травму головы от падения навзничь от травмы при ударе тупым твердым предметом с широкой поверхностью по затылочной области головы позволяет скол передних зубов и очаговые кровоизлияния в мышцы шеи, возникающие при ударе. 40. Дифференциальная диагностика повреждений при падении на плоскости с высоты собственного роста и большой высоты. Падение с высоты, чаще несчастный случай, иногда результат самоубийства или убийства. Основными диагностическими признаками травмы от падения с высоты являются • одностороннее расположение наружных повреждений • несоответствие между внутренними и наружными повреждениями с преобладанием внутренних • наличие местных (первичных, вторичных) и отдаленных повреждений • наличие признаков общего ударного сотрясения тела - кровоизлияния в корни легких, серповидную связку печени Падение на плоскости с высоты собственного роста - вопрос 39 Падение с высоты до 10 м Падение с высоты более 20 м Падение с незначительной высоты соответствует уровню 2-3 этажа жилого дома. Скорость падения при этом относительно небольшая Тяжесть возникающих повреждений зависит от того, на какую часть тела пришлось приземление Падение может быть прямым и последовательным (ступенчатым) При свободном падении повреждения располагаются в основном в области соударения тела с поверхностью контактные повреждения в виде ссадин, кровоподтеков, ушибленных ран. При ступенчатом падении, могут быть повреждения, возникающие от контакта с теми или иными препятствиями в процессе падения. Локализуются они на разных частях тела. При падении на ноги, ягодицы, руки или какую-либо часть туловища обычно образуются ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, переломы костей. При падении в вертикальном положении на выпрямленные ноги или ягодицы формируются повреждения нижних грудных и верхних поясничных позвонков, иногда - переломы костей таза, винтообразные переломы ребер в задних отделах. При падении на выпрямленные ноги - наличие ушибленных ран на подошвенных поверхностях стоп, многооскольчатых нередко симметричных переломов пяточных, таранных и других костей стоп, переломов лодыжек, деформации голеностопных суставов. От инерционного движения возникают вколоченные переломы костей голени, переломы шеек бедер, вертлужных впадин, переломы ребер у мест прикрепления их к позвоночнику, компрессионные переломы позвонков поясничного и грудного отделов, переломы основания черепа иногда с образованием, так называемого, кольцевидного перелома вокруг большого затылочного отверстия и внедрения в полость черепа шейного отдела позвоночника. От инерционного движения происходят разрывы, отрывы и смещения внутренних органов. При падении на ягодицы происходит размозжение мягких тканей с образованием переломов седалищных костей, копчика, крестца, компрессионных переломов позвоночника. При падении на голову образуются оскольчатые переломы костей свода черепа с распространением переломов на основание черепа, а также компрессионные переломы в шейном и верхнегрудном отделе позвоночника. Если голова на момент соударения находится в разгибательном положении, возникают разрывы по межпозвонковым дискам средних шейных позвонков, переломы их дужек и остистых отростков. При падении на голову повреждения всегда тяжелые. Образуются обычно в таких случаях оскольчатые переломы костей черепа, возможны кровоизлияния под оболочки мозга, в его вещество и желудочки. Часто одновременно возникают компрессионные и оскольчатые переломы позвоночника, особенно в шейном отделе. В случаях падения тела на плоскость при горизонтальном положении повреждения в основном локализуются на стороне соударения. Кровоподтеки, ссадины, ушибленные раны возникают по всей поверхности соударения тела и особенно выражены там, где имеются неровности на плоскости, какиелибо выступающие предметы. При падении на туловище тело может упасть на соударяемую поверхность передней, задней или боковой поверхностью. Для данного падения характерно заметное преобладание внутренних повреждений над наружными повреждениями. Наружные повреждения могут быть выражены относительно небольшими ссадинами, кровоподтеками, ушибленными ранами. В то же время у потерпевшего отмечаются массивные кровоизлияния в толще мягких тканей, множественные переломы костей, разрушения внутренних органов. Кроме вышеназванных повреждений, нередко обнаруживаются в коже в месте соударения тела мелкоточечные кровоизлияния, отображающие узоры ткани одежды имевшейся на теле. На этой же стороне вследствие соударения с твердой плоскостью возникают переломы черепа, ребер, лопаток, ключиц, а также образуются переломы позвоночника, таза, костей конечностей. Повреждения внутренних органов обычно бывают конструкционного происхождения в виде кровоизлияний, надрывов, разрывов подвешивающего аппарата, внутренних органов, связок и капсулы печени, селезенки, брыжейки кишок, кровоизлияний в забрюшинной и околопочечной клетчатке. При сильном ударе при падении образуются разрывы сердца, разрывы и размозжения печени, селезенки, почек, кишечника, головного мозга. 41. Судебно-медицинская диагностика электричества (электротравма). повреждений от действия Общее действие тока: рефлекторное сокращение мышц, сужение просвета трахеи, бронхов, сосудов, нарушение работы ЦНС Местное действие тока: Тепловое действие тока обусловлено превращением электроэнергии в тепловую энергию по закону Ленца-Джоуля. Чем выше сила токи и сильнее сопротивление, а также время действия, тем сильнее нагревание тканей. В местах контактов с проводниками тока возникают ожоги, вплоть до обугливания тканей и сплавления костей ("костные бусы"). Неконтактное тепловое действие тока возникает при образовании электрической дуги (температура 3000-4000 градусов). В таких случаях может воспламеняться одежда, опаляться волосы, обугливаться отдельные участки тела и т.п. Электромеханическое дейсвтие возникает за счет прямого перехода электрической энергии в механическую. В коже возникают разрывы и пробоины за счет образования пара и газа. Электролитическое действие тока вызывает разложение кожного жира с образованием жирных кислот на месте входа тока с образованием электрометок на коже. Электроток может также вызывать электролиз тканевых растворов, нарушать ионный обмен в клетках вплоть до свертывания клеточного белка. Смерть может наступить от первичного паралича сердца или дыхания, а также одновременно от паралича дыхания и сердца. при больших силах тока люди гибнут от первичного паралича центральной нервной системы. При осмотре: Типичная электрометка имеет небольшие размеры и кратерообразную форму: края ее приподняты, дно западает. Поверхность электрометки сухая. Ее внешние стенки светло-серые, иногда почти белые, и окружены венчиком розовой гиперемии. Внутренние стенки темно-серые, импрегнированные металлом проводника. Форма и размеры электрометок могут варьировать в зависимости от формы, размеров и рельефа контактирующей части проводника. Иногда электрометки по внешнему виду не отличаются от ссадин. Дифференциальный диагноз в таких случаях ставится на основании изучения микроскопической картины. Гистологическая картина электрометки специфична: в роговом, реже - в зернистом и шиповатом слоях эпидермиса видны сотообразные пустоты и щелевидные разрывы, расположенные параллельно поверхности кожи; клетки базального, щитовидного и зернистого слоя вытянуты перпендикулярно под небольшим углом к поверхности кожи и представляются в виде "частокола", "щетки" или "метелочек". На поверхности и в глубине рогового слоя влияют внедренные частицы металла проводника. В 10-12% смертельных электротравм электрометки не находят. Изменения во внутренних органах при поражении электрическим током не характерны: полнокровие внутренних органов, темная жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудов, множественные мелкие темно-красные кровоизлияния под серозные оболочки сердца, легких и других паренхиматозных органов Для суждения о причине смерти должны быть использованы, во-первых, объективные секционные и гистологические данные о наличии на теле погибшего электрометок и признаков быстро наступившей смерти, об отсутствии признаков травм, заболеваний и отравлений, способных самостоятельно привести к смерти, во-вторых, данные технической экспертизы, сведения об обстановке места происшествия и характере работы, выполнявшейся погибшем перед смертью, указывающие на реальную возможность контакта с проводником, находящимся под напряжением. Поражение атмосферным электричеством: В местах контакта молния вызывает глубокое обугливание тканей, а иногда и разрывы кожи. Одежда, как правило, обожжена и разорвана, а металлические предметы оплавлены. Иногда ожоги кожи могут носить поверхностный характер. Всегда на большой площади выражено опаление волос. При прямом поражении человека молнией возникают грубые разрушения тела от отрыва конечностей до фрагментирования тела. Специфическим для действия атмосферного электричества являются "фигуры молнии" - красноватые древовидные разветвления, которые могут обнаруживаться на любом участке поверхности тела, занимая иногда значительную площадь. На трупе их находят не всегда, так как зачастую они исчезают к концу первых суток, на теле оставшихся в живых они держатся несколько дней. Подкрепить мнение о возможном поражении молнией может обстановка места происшествия: открытые площадки, неподалеку от трупа расщепленное и обугленное дерево иными деревянные предметы, оплавленные металлические предметы, вокруг трупа - обрывки обожженной одежды. 42. Судебно-медицинская экспертиза повреждений от действия низкой температуры. Осмотр на месте проишествия: Обычно фиксируют позу зябнущего человека, свернувшегося калачиком (колени и кисти подтянуты к подбородку). У отверстий носа и рта образуются сосульки, на ресницах – иней. На участках тела, не прикрытых одеждой, находят признаки отморожений. Отмороженные части тела припухшие, имеют синюшно-багровую окраску, ткани на разрезе сочные, полнокровные. Наличие отморожений свидетельствует о том, что смерть от переохлаждения наступала постепенно. Находящийся в сопорозном состоянии пострадавший нередко ползает, раздевается (одежда его обнаруживается в различных местах), а на коже лица, кистей и коленных суставах возникают множественные царапины, кровоподтеки. В случаях смерти от переохлаждения в состоянии сильного алкогольного опьянения может не быть ни позы зябнущего человека, ни отморожений. В результате усиленной теплоотдачи человек способен умереть в том положении, в котором он оказался, например, после падения на снег. Постоянным признаком смерти от переохлаждения у мужчин является втянутость яичек в паховые каналы (признак Пупарева). Судебно-медицинское исследование оледеневшего трупа должно проводиться только после предварительного оттаивания последнего в прохладном помещении. Искусственно ускорять процесс оттаивания нельзя, поскольку при этом начинают бурно развиваться посмертные гнилостные процессы, которые могут существенно исказить прижизненные изменения. При смерти от переохлаждения трупные пятна появляются медленно, мышечное окоченение долго сохраняется. Характерные признаки смерти от переохлаждения: Бледно-розовые трупные пятна, розовый оттенок ткани легкого, бронхоспазм, переполнение кровью со свертками фибрина левой половины сердца, аорты и крупных артерий, исчезновение гликогена из печени и мышц, переполнение мочевого пузыря, существенная разница концентрации алкоголя в крови (небольшая) и моче (значительная), поверхностные мелкие кровоизлияния в слизистую оболочку желудка (так называемые пятна Вишневского). Пятна Вишневского локализуются в самом верхнем слое складок слизистой оболочки, имеют округлую или овальную форму, размеры от точечных до 0,5×0,5 см, бурый или темно-бурый цвет, бывают одиночные или множественные, иногда в виде цепочек. Образование последних принято объяснять тем, что в результате действия холода на центральную нервную систему нарушается регуляция питательной функции вегетативной нервной системы, в частности солнечного сплетения. Это приводит к сосудистым расстройствам желудочно-кишечного тракта, повышенной проницаемости стенок сосудов слизистой оболочки желудка с последующим выходом из них эритроцитов. Под воздействием соляной кислоты желудочного сока эритроциты разрушаются, придавая пятнам буроватую окраску. По данным различных авторов, пятна Вишневского встречаются у 75–90% погибших от охлаждения. Иногда наблюдаются кровоизлияния под капсулу поджелудочной железы, в почечные канальцы. Мочевой пузырь часто переполнен вследствие прижизненного нарушения его иннервации (при физиологической емкости мочевого пузыря около 500 мл в нем обнаруживают до 600–650 мл и более). При оледенении трупа швы черепа в результате увеличения объема замерзшего головного мозга могут разойтись. Смерть от воздействия низкой температуры – почти всегда несчастный случай. Чаще всего погибают лица в состоянии алкогольного опьянения. Как самоубийство она возможна у психически больных. Местное действие холода. Быстрее всего отморожению подвергаются периферические части конечностей, кончик носа, ушные раковины. В холодное время года при соприкосновении с резко охлажденными металлическими предметами может возникнуть контактное отморожение, внешне сходное с ожогами, отражающее форму и размеры контактной поверхности охлажденного предмета. Различают четыре степени отморожения. Первая степень отморожения (ознобление) Проявляется в виде покраснения (гиперемии), отека, болей, которые постепенно стихают. Заживление этих повреждений, сопровождаемое шелушением, наступает через 3–7 дней. Вторая степень Характеризуется появлением пузырей, наполненных кровянистой жидкостью. Стенки пузырей легко вскрываются, вокруг них синюшная кожа. При прекращении действия холода пузыри постепенно (через 10–20 дней) заживают без образования рубцов, однако чувствительность поврежденного места к холоду сохраняется длительное время. При третьей степени отморожения Появляются поверхностные некрозы, особенно в области пузырей. Четвертая степень Характеризуется глубоким омертвением тканей и костей. Некротическая ткань впоследствии отторгается, поврежденные участки заживают медленно, оставляя глубокие рубцы. На трупе следы отморожения первой степени обычно не сохраняются, тогда как пузыри и некрозы диагностируются полностью. В судебно-медицинской практике отморожения встречаются в основном как результат небрежности или непринятия соответствующих мер потерпевшими. В литературе описаны факты отморожения от умышленного охлаждения отдельных участков тела (самоповреждения). Значение судебно-медицинских исследований отморожений невелико. Их наличие позволяет судить лишь о длительном пребывании человека на холоде, а в отдельных случаях дифференцировать прижизненное и посмертное действие низкой температуры. Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой: 1. Какова причина смерти потерпевшего? Наступила ли смерть от общего переохлаждения? 2. Какие наружные и внутренние факторы могли способствовать наступлению смерти от переохлаждения? 3. Какие механические повреждения имеются на трупе? Каков механизм их образования? 4. Каковы давность их причинения и тяжесть вреда здоровью? Как они могли повлиять на наступление смерти? 5. Есть ли признаки замерзания (оледенения) тела? 6. Какова давность наступления смерти и нахождения трупа в условиях низкой температуры? 7. Не принимал ли потерпевший незадолго до смерти алкоголь? 43. Судебно-медицинская экспертиза повреждений от действия высокой температуры. Смерть на пожаре.� Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при исследовании трупа, подвергшегося воздействию высоких температур: 1. Явились ли термические ожоги причиной смерти или она наступила от других причин? 2. Чем причинены ожоги (пламенем, раскаленными газами, горячей жидкостью и др.)? 3. Находился ли погибший при жизни в очаге пожара или ожоги явились посмертными? 4. Имеются ли другие повреждения, не связанные с действием высокой температуры, какова их локализация, характер, механизм, давность образования? 5. Употреблял ли погибший незадолго до наступления смерти алкоголь? Повреждающий фактор - гипертермия. Повышение температуры тела свыше 45-47°С приводит к наступлению смерти вследствие развития необратимых изменений в тканях из-за свертывания белка и инактивации ферментов. Повышение температуры кожи и поверхностных тканей приводит к ожогам (ожоговой травме) и ожоговой болезни. - - Общее действие высокой температуры - в виде теплового или солнечного удара - диагностика смерти от теплового удара: - обстоятельства происшествия - отсутствие признаков отравления - отсутствие признаков заболеваний - отсутствие повреждений - судебно-медицинское исследование трупа: - быстрое развитие трупного окоченения; - резкое полнокровие внутренних органов; - полнокровие и отек легких; - резкий отек головного мозга с мелкими периваскулярными кровоизлияниями; - выраженное сгущение крови Местное действие высокой температуры - ожоги - омертвение и реактивное воспаление тканей (эритема, пузыри или струп) под действием высокой температуры (свыше 70°С) - 1 степень ожога — поверхностный ожог, характеризуется покраснением и отеком кожи. Через 3-4 дня первоначальный рисунок кожи восстанавливается, погибший эпителий слущивается - 2 степень ожога – повреждается ороговевающий эпителий до росткового слоя. Формируются отек кожи и небольшие пузыри с серозным содержимым вследствие воспалительной реакции. Заживает без рубца за счёт регенерации из сохранившегося росткового слоя за 1—2 недели - 3а степень ожога – коагуляционный некроз кожи с частичным поражением росткового слоя. Формируется струп, вследствие обструкции сосудов и резкого увеличения потерь воды за счет испарения. Дном раны служит неповрежденная часть дермы с оставшимися эпителиальными элементами (сальными, потовыми - железами, волосяными фолликулами). Заживление происходит с частичным рубцеванием - 3б степень ожога – поражаются все слои кожи до ПЖК клетчатки. Ожоговая поверхность не чувствительна к механическому раздражению. Заживление происходит с образованием рубца - 4 степень ожога – сопровождается омертвением подлежащих тканей – мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки. Исходом ожогов 4 степени может быть отторжение пораженных тканей ожоговая болезнь - если ожоговая травма не привела к смерти на месте происшествия, а площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей, или поверхностного — 20%, то в организме возникают морфологические изменения, совокупность которых получила название ожоговой болезни. - Период ожогового шока, длится первые трое суток. - Период ожоговой токсемии, сменяет период ожогового шока (от 3 дней до двух недель). - Период ожоговой инфекции (неделя). Воспаление и отторжение поврежденных тканей формируют питательную среду для роста микроорганизмов. - Период ожогового истощения. Прижизненное воздействие Посмертное воздействие НАРУЖНОЕ исследование ● неповреждённая (незакопченная) кожа в местах складок на лице, у наружного угла глаза - гусиные лапки"; ● отсутствие копоти на роговице и белочной оболочки глаза, ровная линия обгорания ресниц; ● ожоги различной степени на коже (от I до IV ст.); ● образование прижизненных пузырей на коже (II степень ожогов), в пузырях находится жидкость с большим содержанием лейкоцитов, фибрина и общего белка (в 2 раза больше, чем в посмертных пузырях) ● розовато-красный цвет трупных пятен НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ● "тепловое окоченение мышц" (поскольку мышцы сгибатели развиты сильнее разгибателей, труп принимает своеобразную позу, при которой верхние и нижние конечности согнуты - "поза боксера", белки при значительном термическом воздействии теряют влагу и сокращаются - может развиться и прижизненно ● равномерное закапчивание кожи лица, наличие копоти только в начале дыхательных путей ● образование посмертных пузырей на коже (мало клеточных элементов крови и белка в содержимом пузырей); ● трещины и разрывы кожи с ровными краями, острыми концами и напоминают резаные раны, но отличаются тем, что не захватывают подкожную жировую клетчатку * химическое исследование на содержание гемина и карбоксигемоглобина (если травма была причинена до начала пожара, карбоксигемоглобин в гематоме отсутствует) ВНУТРЕННЕЕ исследование ● ожоги слизистой полости рта, глотки, гортани, трахеи; ● наличие большого количества копоти на слизистой дыхательных путей и в альвеолах, в желудке; ● обнаружение карбоксигемоглобина; при жизни образуется 60% карбоксигемоглобина, посмертно может образовываться до 20% (посмертное проникновение окиси углерода через кожу) - кровь ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ● посмертная серповидная эпидуральная гематома - образуется вследствие сморщивания и отслойки твердой мозговой оболочки от внутренней поверхности черепа, серповидной формы (прижизненное кровоизлияние имеет веретенообразную форму), в посмертной гематоме между свертками и внутренней поверхности черепа имеется пространство, заполненное кровью тогда, как в прижизненной гематоме твердая для исследования берут из полостей сердца или глубоко расположенных сосудов; ● ярко-красный цвет мышц и крови ● обнаружение частичек копоти в сосудах внутренних органов; ● поражение почек - острый пигментный нефроз. При прижизненном действии пламени спустя 2 часа присоединяются расстройства внутренних органов. мозговая оболочка плотно прилегает к свертку; ● посмертное образование карбоксигемоглобина до 20%. Интересный факт: время, необходимое для сожжения трупа новорожденного на костре, составляет 2–2,5 ч, взрослого человека — около суток. Время сожжения трупа взрослого человека в крематории при температуре +1000–1100 °С сокращается до 1–1,5 ч. Исследуя золу и обгоревшие костные фрагменты, сначала с помощью рентгенографии и спектрального анализа устанавливают органическую природу золы и наличие в ней костных фрагментов. Далее проводят морфологическую сортировку кремированных останков с выделением: анатомически дифференцируемых, недифференцируемых («костная крошка») и небиологических объектов. По анатомическим признакам и числу одноименных образований скелета устанавливают число сожженных трупов. Сравнительно-анатомический и микроостеологический методы позволяют установить анатомическую и видовую принадлежность костей и биологический возраст погибших. Для установления личности погибших высокоэффективен генетический анализ кремированных останков, а для определения обстоятельств кремации — рентгеноспектральный флуоресцентный метод. *Установление свойств повреждающего фактора - признаки действия пламени: - значительная глубина ожогов; - поражение обширных участков поверхности тела; - обугливание зоны поражения; - окопчение ожоговой поверхности; - опаление волос в зоне поражения; - колбообразное вздутие волос на некотором удалении от зоны поражения; - тепловое окоченение — «поза боксера»; - признаки действия горячей или кипящей жидкости: - ожоги I–III степени (эритема, пузыри или струп); - слияние ожоговых пузырей с отслоением эпидермиса пластами; - четкие границы ожога, соответствующие одежде; - ожоги в виде удлиненных языков под одеждой; - отсутствие копоти и опаления волос в зоне поражения; - признаки действия горящей жидкости: - ожоги IV степени; - сохранение частиц действовавшего агента в ране и на одежде; - признаки действия раскаленных предметов: - зависимость степени ожогов от температуры и времени контакта; - небольшая глубина (в большинстве случаев); - повторение ожогов формы контактной поверхности 44. Виды механической асфиксии. Фазы (периоды) прижизненного течения асфиксии. � КЛАССИФИКАЦИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ І. МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ ОТ СДАВЛЕНИЯ: 1. Странгуляционная (сдавление шеи - повешение, удавление петлей удавление руками, атипичные варианты (например, сдавление шеи в развилке дерева, между штакетником/досками забора, дверью и кабиной автомобиля); 2. Компрессионная - сдавление груди, сдавление груди и живота (краш- синдром). ІІ. МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ ОТ ЗАКРЫТИЯ: 1. Обтурационная – закрытие отверстий рта и носа, «присыпание», закрытие дыхательных путей инородными компактными телами и др.; 2. Аспирационная – аспирация сыпучих веществ, вязких веществ, жидкостей, крови, желудочного содержимого. III. УТОПЛЕНИЕ 1. Аспирационное (истинное утопление в пресной или соленой водой, 2. Асфиксическое (сухое) 3. Рефлекторное (синкопальное) 4. Смешанное IV. АСФИКСИЯ В ОГРАНИЧЕННОМ ЗАМКНУТОМ ПРОСТРАНСТВЕ Периоды I. Предасфиктический период - оборонительная реакция, признаков асфиксии ещё нет, длится в среднем около 1 минуты, характеризуется задержкой дыхания (на 10-15 сек.), сопровождается беспорядочными движениями и беспокойством. Зависит от: предшествующего состояния (после вдоха или выдоха), от тренированности организма к гипоксии, может колебаться от нескольких секунд до 2-3 мин. II. Асфиктический период 1. Стадия инспираторной одышки (гиперкапния - возбуждение ДЦ) характеризуется: ○ Учащением и углублением дыхательных движений, вдох (инспирация) более продолжительный и глубокий; ○ Увеличением объема грудной клетки; ○ Увеличением отрицательного давления в плевральных полостях, затруднением оттока крови из легких к сердцу с переполнением кровью сосудов малого круга кровообращения (развивается цианоз лица, шеи); ○ Снижением артериального давления (АД ○ Повышением венозного давления (ВД). ○ При медленно развивающейся асфиксии потере сознания предшествуют расстройства зрения, утрата болевой чувствительности 2. Стадия экспираторной одышки характеризуется: ○ Грудная клетка уменьшается в объеме, повышается давление в плевральных полостях, кровь переходит из малого в большой круг кровообращения. ○ Возникает запредельное охранительное торможение ○ урежение дыхания, с преобладанием ВЫДОХА (экспирации) ○ замедлением пульса, усилением цианоза, утратой сознания ○ снижением АД появлением клонических судорог (вплоть до опистотонуса); ○ расслабление сфинктеров с непроизвольным выделением кала, мочи, спермы или слизистой пробки канала шейки матки 3. Стадия кратковременной остановки дыхания - под влиянием высокой концентрации CO2 падает возбудимость дыхательного центра, наступает остановка дыхания. Характеризуется: ○ дыхание отсутствует; мышцы расслаблены; прогрессирующее снижение АД; урежение сердцебиения; ○ угасание спинальных; глазных и др. рефлексов: расширение зрачков 4. Стадия терминального дыхания - в связи с резким перевозбуждением спинного мозга появляются беспорядочные дыхательные движения, которые постепенно угасают и прекращаются. Характеризуется: ○ резкие судорожные вдохи с широко открытым ртом; отсутствие дыхания, рефлексов, болевой и тактильной чувствительности ○ критическое снижение артериального давления 5. Стадия стойкой окончательной остановки дыхания 45. Общие морфологические признаки асфиксии. Судебно-медицинская экспертиза повреждений при удавлении руками. � Общие морфологические признаки асфиксии (общеасфиктические) или признаки быстро наступившей смерти: - При наружном исследовании трупа: - Сине-багровый цвет (цианоз) лица и шеи - Разлитые интенсивные темно-фиолетовые трупные пятна (и их раннее появление) - Мелкие/очаговые кровоизлияния в соединительные оболочки глаз, иногда в коже век, лица, шеи, верхней трети груди, реже в слизистой губ, рта, носоглотки - Следы непроизвольного мочеиспускания, дефекации, семяизвержения, слизистой пробки цервикального капала (из-за сокращения гладкой мускулатуры в период судорог и последующего ее расслабления). - При внутреннем исследовании трупа: - Жидкая темно-красная кровь в сердце, сосудах. - Переполнение кровью правой половины сердца и полых вен. - - Венозное полнокровие внутренних органов Под эпикардом и плеврой - небольшие (d=1-3 мм) темно-красные кровоизлияния: пятна Тардье (описаны французским судебным медиком Tardieu A. в 1855 г.) Отек легких, головного мозга и его оболочек, стромы сердца; эмфизема легких (возникает во время одышки) Малокровие селезенки (признак З.Ю. Сабинского), встречается при повешении и при острой кровопотере). Значение общеасфиктических признаков: Наряду со случаями МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ, эти признаки могут наблюдаться и в других случаях «быстро наступившей смерти»: травмах головного мозга, острых отравлениях этанолом, суррогатами, наркотиками, судорожными ядами, ядами крови и др., при острой смерти от некоторых заболеваний (эпилепсия, при инфекционных заболеваниях). Общеасфиктические признаки имеют диагностическое значение в сочетании с видовыми, характеризующими конкретный вид асфиксии, с приоритетом последних. Но, пятна Тардье наиболее часто встречаются именно при механической асфиксии, особенно, при странгуляционной. Диагностика удавления руками: Асфиксия от сдавления шеи пальцами обеих рук (обычно сзади) или одной руки (спереди), кистями, реже – предплечьем и плечом (придавливание шеи лежащего человека или при нападении сзади). Морфологические признаки удавления руками: - Небольшие сгруппированные кровоподтеки, дугообразные, полулунные, короткие полосовидные ссадины. - Обширные кровоизлияния в мягких тканях шеи, корня языка, переломы подъязычной кости и хрящей гортани, реже - трахеи. - Общеасфиктические признаки. По количественному соотношению ссадин и кровоподтеков на разных поверхностях шеи можно иногда судить о том, какой рукой сдавливалась шея – правой, левой или двумя руками одновременно. При сдавлении шеи пальцами правой руки основные повреждения располагаются на левой боковой поверхности шеи. Если удавление проводилось левой рукой, то основные повреждения будут располагаться на правой половине шеи. При сдавлении двумя руками повреждения на коже обеих переднебоковых поверхностях шеи. При сдавлении руками шеи младенца, если руки нападавшего накладывались спереди, ссадины и кровоподтеки располагаются на задней поверхности шеи, так как наблюдается почти полное смыкание пальцев. При удавлении руками в перчатках или через какой-либо мягкий предмет на коже шеи может не образовываться повреждений, или возникают осаднения неопределенной формы, чаще в проекции хрящей гортани. То же самое отмечается при сдавлении шеи между предплечьем и плечом. В этих случаях установить факт сдавления шеи можно только при внутреннем исследовании по обширным кровоизлияниям в мышцах, переломах подъязычной кости, хрящей гортани, трахеи. При внутреннем исследовании в случае удавления руками обнаруживаются более значительные повреждения, чем при наружном исследовании. В мягких тканях шеи обширные кровоизлияния, кровоизлияния в области корня языка, переломы подъязычной кости, хрящей гортани и реже колец трахеи. Как и при любом другом виде механической асфиксии общеасфиктические признаки. По роду насильственной смерти удавление рукам всегда убийство. При сопротивлении на теле пострадавшего возможны различные повреждения. Более типичны повреждения в затылочной области, возникающие во время прижатия затылка к твердым предметами. Кроме того, могут быть ссадины, кровоподтеки, переломы ребер, разрывы печени при сдавлении грудной клетки коленом нападающего во время прижатия тела к земле, полу. Самоубийство путем удавления руками невозможно, так как человек быстро теряет сознание, и мышцы рук расслабляются. 46. Судебно-медицинская экспертиза повреждений при повешении и удавлении петлей. Дифференциальная диагностика. Можно посмотреть лекцию с картинками - тут Повешение - вид странгуляционной асфиксии, при котором сдавление шеи причиняет петля, затягивающаяся тяжестью всего тела или его части (например, головы). Орудием травмы является (типичная) петля, редко — атипичный объект (спинка стула, перекладина стола, развилка дерева и пр.). На месте происшествия производят обязательные замеры при повешении: 1) от пола до места крепления петли; 2) от места крепления петли до узла; 3) от узла до подошв; 4) от подошв до пола; 5) высота подставки Виды повешения: Полное - тело человека свободно висит в петле, ноги не имеют опоры Неполное - тело той или иной частью касается пола или земли Петля состоит из коренного конца и ходового конца (узел + кольцо), далее очень много классификаций петель и узлов: - по материалу из которого изготовлена петля: - жесткие (проволока, трос, цепь, электрический шнур) - полужесткие (веревка, ремень) - мягкие (полотенце, простыня, галстуки, шарфы) - простые, сложные, универсальные, сопряженные с узлами. - затягивающиеся и незатягивающиеся - затягивание петли: руками (убийство), в результате попадания одежды в движущиеся механизмы. - затягивание может осуществляться при помощи: закруток (убийства и самоубийства), гири (самоубийство), эластичного материала (убийства, самоубийства, несчастные случаи) - положение петли - типичное (узел сзади), атипичное (узел спереди), боковое (узел сбоку) - конструкция петли: - скользящая - петля- кольцо, затягивается под тяжестью тела, узел допускает скольжение ветви петли и изменение диаметра кольца, охватывающего шею - неподвижная - петля удавка, завязана прочным узлом, который не скользит - неподвижные закрытые затягивающиеся - плотно охватывают все поверхности шеи - открытые подвижные - узел отсутствует, шея сдавливается частично - незатягивающаяся - узел в пределах шеи или вне по числу стягивающих оборотов: - скользящие - одинарная, двойная, множественная - неподвижная - одинарная Обстоятельства повешения: способ самоубийства, редко - убийства, несчастный случай, симуляция (с целью сокрытия убийства), смертная казнь - *Сексуальное эротическое удушение - АУТОАСФИКСИОФИЛИЯ, игры с контролем дыхания - форма сексуальной активности при которой используют средства, ограничивающие поступление воздуха в дыхательные пути, для получения ощущений, связанных с сексуальной разрядкой (может закончиться смертью). Основные вопросы, решаемые при судебно-медицинской экспертизе повешения: 1. Явилась ли причиной смерти механическая асфиксия? 2. Каков вид механической асфиксии? 3. Каковы особенности странгуляционной борозды и характер петли? 4. Имеются ли признаки прижизненности повешения? 5. Какова продолжительность нахождения трупа в петле? Танатогенез повешения: 1. Полное/частичное прекращение поступления/доступа воздуха в легкие. Частичная или полная тампонада носоглотки сместившимся кзади и кверху корнем языка (закрытие просвета гортани прекращение попадания воздуха в легкие). Это важное, но не основное в генезе смерти. Экспериментально доказано, что при повешении трахеотомированных животных, у которых петля располагалась выше трахеостомы и доступ воздуха в легкие сохранился, смерть наступала также быстро. 2. Сдавление сонных артерий и частично позвоночных артерий - резкое повышение внутричерепного давления. Сдавление сонных артерий приводит к острой аноксии ГМ. Для этого не обязательно всего веса тела, достаточно всего 5 кг (например, только веса головы). При атипичном и боковом положении петли сдавление сонной артерии бывает недостаточной для полного прекращения поступления крови к головному мозгу 3. Сдавление яремных вен при повешении нарушает отток крови из полости черепа резко повышается внутричерепное давление. Особенно быстро оно нарастает, если сонные и позвоночные артерии пережаты не полностью и кровь продолжает поступать головной мозг. Вследствие этого происходит сдавление коры и жизненно важных центров, что сопровождается быстрой потерей сознания (в течение 1-2 сек) и остановкой дыхания. Резкое повышение внутричерепного давления и связанное с этим острое нарушение функции коры и жизненно важных центров головного мозга - один из главных ведущих механизмов в генезе смерти при повешении. 4. Сдавление и растяжение блуждающих нервов (n. vagus), верхнегортанного нервов (n. laryngeus superior), приобретает значение в генезе смерти, главным образом, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний или повышенной сердечной возбудимости. Возникает первичная остановка сердца 5. При сдавлении зоны синокаротидного узла (sinus caroticus) также наблюдается первичная остановка сердца. Диагностика повешения при СМИ трупа: общеасфиктические признаки + видовые признаки (характеризующие конкретный вид асфиксии (например, повешение). Видовые признаки повешения и его прижизненности. При CМЭ выявляют: 1. Странгуляционную борозду с кровоизлияниями в дне, в промежуточном валике и нижнем крае борозды. Кровоизлияния и жировые эмболы в регионарные лимфатические узлы Переломы подъязычной кости и хрящей гортани с кровоизлияниями вокруг Разрывы связок позвоночника Кровоизлияния в межпозвонковые диски (симптом Симона) Кровоизлияния в мышцы - разгибатели спины Циркулярное расположение трупных пятен на кистях, предплечьях, голенях, внизу туловища (при полном висении), экхимозы на их фоне 8. Анизокорию –как признак сдавления симпатического нерва (при сильном сдавлении шеи преимущественно с одной стороны- зрачок сужается на стороне сдавления - «паралитический миоз»); 9. Ущемление кончика языка между зубами; кровоизлияние в язык, заглоточную клетчатку, глотку 10. Кровотечение из носа и ушей 2. 3. 4. 5. 6. 7. Странгуляционная борозда - это (негативный) отпечаток петли на коже шеи, отражающий ее индивидуальные особенности. Представляет собой желобовидное вдавление с дном, стенками, верхним и нижним краями (валиками). При множественных оборотах петли вокруг шеи есть промежуточные валики. Макроскопические признаки прижизненности странгуляционной борозды: - Кровоизлияния в дне, промежуточном валике и нижнем крае борозды (проба Бокариуса) - Очаговые кровоизлияния в подкожной клетчатке, мышцах шеи по ходу борозды, в глотке, языке, ретробульбарной клетчатке, в мышцах плечевого пояса, грудной клетки, разгибателях спины, в межпозвоночных дисках, ножках диафрагмы - Анизокория при АТИПИЧНОМ повешении (при исключении ее происхождения от заболеваний) Свойства странгуляционной борозды - Расположение: типичное, атипичное (переднее), боковое; - Направление: косовосходящее (косонисходящее), горизонтальное; - Замкнутость: незамкнутая (прерывистая), замкнутая ( непрерывная); - Ширина: узкая, широкая, равномерная, неравномерная; - Глубина: неравномерная или равномерная по глубине, поверхностная (слабозаметная, при мягкой петле - может проявиться не сразу, а только после высыхания); - Рельеф: ровный, неровный, извилистый (с отпечатком строения петли, без отпечатка); - Консистенция: мягкая, плотная (пергаментированная с участками осаднений), однородная, неоднородная; - По числу витков: одиночная, двойная, тройная, множественная. Микроскопические признаки прижизненности странгуляционной борозды и механической асфиксии - Капиллярное полнокровие и периваскулярные кровоизлияния соответственно промежуточному валику и нижнему краю борозды - Стаз, краевое стояние лейкоцитов, формирующиеся тромбы в сосудах, лейкоцитарная инфильтрация (при длительной агонии) - Отёк кожи и подкожной клетчатки в области борозды - Реактивные изменения нервных элементов кожи, стволов блуждающих нервов (при отсутствии этих изменений в контрольных участках) - Набухание, гомогенизация, распад коллагеновых волокон в зоне борозды Жировая эмболия сосудов, региональных лимфатических узлов шеи, другие виды эмболий - Острая альвеолярная эмфизема лёгких Изменения в коже в области странгуляционной борозды при повешении: уплощение ростковых слоев эпидермиса, Вытягивание ядер клеток, участки отслоения блестящего слоя. Острая альвеолярная эмфизема легких: (эмфизема+мелкие группы эритроцитов в альвеолах при асфиксии). Изменения в эпидермисе и дерме при повешении: очаговое отсутствие рогового слоя эпидермиса, сдавление и гиперемия венул в зоне компрессии, малокровие артериол, неравномерное окрашивание сосочкового и сетчатого слоёв дермы с метахромазией - Особенности СМИ трупа при повешении В морг труп доставляют с петлёй на шее (на месте происшествия ее разрезают сбоку и сшивают). В морге с помощью липкой ленты из области борозды снимают микроволокна от петли (для медико-криминалистического исследования). Аутопсию (вскрытие) проводят через 12-24 часа после смерти. При наружном исследовании трупа обязательно измеряют не только длину тела (рост), но и длину тела с вытянутой рукой. На боковых поверхностях шеи (справа и слева) измеряют расстояние от верхнего края странгуляционной борозды до 3-х точек: угла нижней челюсти, сосцевидного отростка и мочки уха. Удавление петлей, руками и др. При удавлении шеи петлей её затягивают рукой или при помощи какого-либо механизма. Сдавление шеи может быть произведено рукой/руками или тупыми гибкими и негибкими предметами путём их затягивания, придавливания руками или какими - либо приспособлениями, что сопровождается развитием асфиксии. Сдавление может быть: 1. Быстрым и медленным. 2. Однократным и многократным. 3. Со смещением и без смещения на шее. Судебно-медицинская диагностика смерти от удавления петлей: - Основным видовым признаком смерти от удавления петлей является характерная для этого вида механической асфиксии СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ борозда, резко отличающаяся от борозды при повешении, а именно: горизонтальная; локализованная в средней/нижней 1/3 шеи, равномерная по глубине и ширине; замкнутая - Повреждения шеи, возникающие от орудия травмы (ТП) (ссадины и кровоподтеки определенной формы, характерные переломы подъязычной кости и хрящей гортани и трахеи). - Морфологические признаки прижизненности этого вида травмы шеи. - Общеасфиктические признаки. - Могут быть также следы борьбы в виде многочисленных повреждений (ссадины, кровоподтеки), разорванная смятая одежда и др. Дифференциальная диагностика повешения и удавления петлей: 47. Механическая асфиксия от закрытия дыхательных отверстий и дыхательных путей. МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ ОТ ЗАКРЫТИЯ: 1. Обтурационная – закрытие отверстий рта и носа, «присыпание», закрытие дыхательных путей инородными компактными телами - например, мать во время кормления ребенка засыпает и закрывает нос и рот ребенка молочной железой, глубокий сон при наркотическом опьянении - можно уснуть лицом в подушку, редко - убийства от удушения подушкой, рукой, только для ослабленных лиц 2. Аспирационная – аспирация сыпучих веществ, вязких веществ, жидкостей, крови, желудочного содержимого - часто результат несчастного случая, например, человек с кровотечением из верхних дыхательных путей транспортировался в положении лежа на спине - кровь стекает по задней стенке глотки, аспирация в трахеобронхиальное дерево, жидкая кровь и сгустки препятствуют поступлению воздуха в легкие Патоморфология обтурационной асфиксии - при смерти от закрытия дыхательных отверстий (рта и носа) СМЭ обнаруживают: - Следы пальцев в виде ссадин и кровоподтеков - На слизистой оболочке губ, десен обнаруживают ссадины, кровоподтеки, поверхностные ранки от придавливания, точно соответствующие сохранившимся зубам; - Уплощение носа, губ, бледный носогубный треугольник (+ если закрывали лицо чем-то мягким вроде подушки – видимых изменений на лице может не быть) - В полости рта, глотки, трахеи пушинки, перья от подушки и т.п. + общеасфиктические признаки, венозное полнокровие органов, множественные мелкие кровоизлияния на слизистых оболочках При смерти от закрытия инородным телом дыхательных путей (кляпом и др. мягкими предметами или кусками пищи, зубными протезами и др. твердыми предметами) обнаруживают: - Инородные тела в гортани, трахее, бронхах (+ полнокровие, отек и кровоизлияния в зоне контакта инородного тела со слизистой оболочкой) - Легкие спавшиеся, не полностью заполняют плевральные полости, поверхность их гладкая (+ при закрытии просвета одного из бронхов - ателектаз) - При гистологическом исследовании легких – ателектаз, с небольшими участками эмфиземы и отека легочной ткани (если нет воспаления легких - смерть наступила в первые 6ч) + общеасфиктические признаки Аспирационный тип - В полости рта, глотки, гортани, в трахее и бронхах выявляют соответствующее содержимое; - Макро- и микроскопическая картина с преобладанием эмфизематозных изменений, небольшими участками ателектаза, а местами и отека легочной ткани + при гемоаспирации макроскопически - пестрое легкое + общеасфиктические признаки 48. Механическая асфиксия от сдавления грудной клетки и живота. Смерть в замкнутом пространстве. Ollivier d”Angers (1837) описал своеобразные повреждения у пострадавших во время давки в парижской толпе и назвал это патологическое состояние травматической асфиксией от сдавления груди и живота. В России во время коронации Николая II в 1896 г. погибли около 3000 чел. на Ходынке. Обстоятельства смертельной травмы при сдавлении груди и живота по роду насильственной смерти - В большинстве случаев - несчастные случаи (при обвалах, землетрясениях) - Редко убийства (чаще применяется по отношению к детям, особенно новорожденным) - Редко самоубийства. Сдавление груди и живота приводит к ограничению или полному прекращению дыхания, а также резкому нарушению деятельности сердечно- сосудистой системы. Судебно-медицинская диагностика случаев смерти от сдавления груди и живота Морфологические признаки: 1. Экхимотическая маска (признак Оливье-Данжера) - резкий цианоз кожи лица, шеи, надплечий и верхней части груди с множественными синюшно-багровыми точечными/очаговыми кровоизлияниями (экхимозами) за счет резкого повышения давления в яремных и безымянных венах. 2. «Карминовый отёк» лёгких (признак Лакассаня). При карминовом отеке - легкиt вздутые, тяжёлые, полнокровные, карминово-красного цвета из-за насыщения кислородом крови в сосудах легких. 3. На одежде и коже могут быть обнаружены песок, гравий и др. При сдавлении тяжелыми ТП - следы-отпечатки одежды и предметов, вызвавших сдавление. 4. Крововоизлияния в мышцах шеи, лица, в слюнных железах, лимфатических узлах шеи, под эпикардом, плеврой (пятна Тардье). 5. Механические повреждения внутренних органов (от сдавления тупыми предметами) 6. Резкий цианоз глоточного кольца. 7. В части случаев - обнаружение крови в полости среднего уха и ячейках решетчатой кости. 8. Застойные, черно-багрового цвета печень и почки. 9. Общеасфиктические признаки. Смерть в замкнутом пространстве - при вскрытии трупов людей, погибших в замкнутом пространстве (колодцы, ямы, сундуки; при надевании на головы полиэтиленовых пакетов, при т.н. бэггинге (Bagging, bag-мешок) и пр.), не обнаруживают каких-либо специфических морфологических изменений, а выявляют лишь признаки быстро наступившей смерти. ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ 1. Доказательство факта гибели в замкнутом пространстве. 2. Возможность гибели в условиях конкретного замкнутого пространства. 3. Исключить возможность отравления (при судебно-химическом исследовании и др.). 49. Типы утопления. Смерть в воде. Утопление - вид механической асфиксии, при котором вследствие погружения тела (полного/частичного или только головы или лица) в жидкую среду происходит закрытие дыхательных путей жидкостью. 1. аспирационное (истинное утопление) - связано с поступлением жидкости в легкие, вместе с которой поступают взвешенные в воде частицы песка, ила, водоросли, планктон a. утопление в пресной воде - гипотоническая жидкость в большом количестве поступает в кровяное русло → разжижение крови, в первую очередь в левой половине сердца → гемолиз → гемоглобинемия → содержание натрия, магния, хлора уменьшается, содержание калия увеличивается b. утопление в соленой морской воде (гипертоническая морская вода → часть белков крови, жидкой части крови переходит в просвет альвеол → гиповолемия → увеличение вязкости крови → увеличение гематокрита и концентрации электролитов в крови) 2. асфиктическое (спастическое, сухое утопление) - характеризуется признаками смерти от острого кислородного голодания, обусловленного закрытием дыхательных отверстий водой с развитием стойкого спазма гортани от раздражения ее рецепторов жидкостью 3. рефлекторное (синкопальный тип) смерть из-за одновременного рефлекторного прекращения деятельности сердца и дыхания - 10-15% случаев, чаще женщины и дети из-за испуга/ воздействия холодной воды (гидрошок) или раздражения даже небольшим количеством воды ДП (ларингофарингеальный шок) 4. смешанное (комбинированный тип) Стадии истинного утопления (в среднем продолжается 5–6 мин) 1. Появление выраженного беспокойства, беспорядочных движений 2. Задержка дыхания и гипоксия, гиперкапния 3. Стадия одышки - инспираторная и затем экспираторная 4. Наступает потеря сознания и судороги 5. Остановка дыхания, иногда с короткими выдохами - претерминальная пауза 6. Терминальные дыхательные движения. Признаки аспирационного утопления 1. Стойкая мелкопузырчатая розовато-белая пена вокруг отверстий рта и носа – признак Крушевского (сохраняется до 2-х суток, затем-грязно-серая плёнка) 2. Эмфизема - острое вздутие легких с отпечатками ребер 3. Поверхность лёгких мраморная за счет пятнистых субплевральных кровоизлияний (пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа, бледно-красного цвета, диаметром 1-2 см, т.е. большим, чем пятна Тардье) 4. Наличие жидкости (среды утопления) в пазухе основной кости (признак Свешникова), в полости среднего уха и в ячейках сосцевидного отростка височной кости. 5. Кровоизлияния в ячейки сосцевидного отростка височной кости. 6. Большое количество жидкости в желудке. 7. Более светлый цвет крови в левой половине сердца из-за гемолиза, кровь разбавлена водой и точка замерзания крови в левой и правой половинах сердца -различны (используют методы криоскопии, электропроводимости крови, резистентности эритроцитов) 8. Обнаружение диатомового планктона и/или псевдопланктона -проба проводится обязательно (в почках, костном мозге трупа и др.) 9. Обнаружение во внутренних органах водных форм бактерий, семейства псевдомонад, содержащихся только в воде (бактериальный метод в 1989 г. Мишульского), дает положительный результат только в первые 20 часов после смерти. При истинном утоплении в соленой воде: 1. Выраженный отек легких, с поверхности разрезов легких стекает пенистая кровянистая жидкость, легкие полнокровны, с множественными кровоизлияниями. 2. В дыхательных путях - белая мелкопузырчатая пена. 3. Нет разжижения крови и гемолиза эритроцитов Асфиктический (сухой) тип утопления 1. Выраженный ларингоспазм. 2. В дыхательные пути также попадает вода, но в значительно меньшем количестве. 3. Выраженные общеасфиктические признаки, острая эмфизема легких, воздушная эмболия левой половины сердца (до 5см). 4. Лёгкие на разрезах суховатые. 5. В пазухе клиновидной кости до 3-5 мл жидкости. 6. Воды в желудке мало 7. Вследствие возникновения ложнореспираторных дыхательных движений при закрытой голосовой щели развиваются явления острой гипераэрии легочной ткани с повреждением ее структурных элементов. Труп плавает на воде. Ларингоспазм с непроизвольными глотательными движениями ведёт к заглатыванию воды в желудок. Отличить воду, проглоченную при утоплении, от поступившей с пищей позволяет отстаивание желудочного содержимого в цилиндре – в проглоченной при утоплении воде образуется три слоя: осадок плотный, прозрачная жидкость и, на её поверхности, мелкопузырчатая пена. Истинное утопление (аспирационное) Ложное утопление (асфиктическое) Определение Смерть от аритмии, гемолиза, Смерть от острой гипоксии из-за гемодилюции, обусловленных спазма гортани, вследствие проникновением воды в кровь из раздражения ее рецепторов водой переполненных ей ДП и легочных альвеол В воде Труп тонет Трупные пятна бледные или сине-багровые с темно-синего или сине-багрового розоватым или красноватым цвета с фиолетовым оттенком оттенком Труп плавает Окраска кожи бледно-синей, розово-синей окраски темно-синей окраски с розоватым верхней оттенком половины тела Легкие Стойкая и неспадающаяся белая Явления острой гипераэрии мелкопузырчатая пена с розоватым легочной ткани с повреждением ее (гемолиз) оттенком вокруг отверстий структурных элементов - эмфизема носа, рта и в ДП — высохнув пена образует ячеистый «скелет» Резкое вздутие легких, распространенная эмфизема Вода в ЖКТ Мало (признак Фегерлунда) Жидкость в пазухе клиновидной кости (признак Свешникова) Лимфогемия — Не выражена эритроциты в грудном протоке Много — решающий признак при дифференцировки этой асфиксии от других типов Часто при обоих типах Выражена Смерть в воде Понятие «смерть в воде» означает наступление смерти не от утопления, а от других причин, когда потерпевший находился в водной среде. Причинами смерти в воде могут быть: травма ныряльщика (ЧМТ, переломы шейных позвонков и др.), травма от частей водного транспорта и другие механические повреждения, также заболевания: ОНМК, ОИМ, разрывы аневризмы, тампонада сердца, тромбоз и эмболии венечных сосудов и др. Признаки пребывания трупа в воде (эти признаки не путать с признаками утопления): 1. «Гусиная» кожа, сморщивание сосков и мошонки (объясняются развитием трупного окоченения) 2. Бледность кожи (результат сокращения сосудов кожи) 3. Розовый оттенок трупных пятен (посмертное разрыхление эпидермиса проникновение кислорода в кровь поверхностных сосудов); отделение волос 4. Обнаружение в желудке, а иногда в начальном отделе кишечника среды утопления 5. Мацерация кожи кистей и стоп с отторжением эпидермиса («банная кожа», «кожа прачки», «перчатки смерти») 6. Транссудат в плевральных полостях (признак Моро I), в брюшной полости (признак Моро II). ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ ТРУПА В ВОДЕ по выраженности мацерации кожи через 3–6 ч на концах пальцев появляются морщинистость и бледность кожи; через 2 дня бледнеет и сморщивается кожа ладоней и подошв через 5–8 дней изменения распространяются на тыльные поверхности кистей рук; кожа кистей становится морщинистой, набухшей, беловатой (так называемая «рука прачки»); через 8–15 дней иногда позже, эпидермис вместе с ногтям легко отделяется от кистей рук в виде так называемой «перчатки смерти», а кисть, лишенная эпидермиса и ногтей, принимает вид «холеной руки»; На 7-20 (летом) через 2 нед день Труп всплывает из-за образования гнилостных газов Волосы легко отделяются и могут быть смыты. Заканчивается к 4-6 неделе 50. Поводы к судебно-медицинскому освидетельствованию потерпевших, подозреваемых и других лиц. Экспертиза возраста. ОСНОВНЫЕ ПОВОДЫ К СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ПОТЕРПЕВШИХ И ДРУГИХ ЛИЦ - причиненные (телесные) повреждения (с утратой или без утраты общей или профессиональной трудоспособности) - установить наличие, характер и тяжесть вреда здоровью, степень утраты общей или профессиональной трудоспособности - состояние здоровья; физическое и/или психическое состояние; - подозрение на искусственно вызванные повреждения и/или заболевания; - подозрение на членовредительство, симуляцию, диссимуляцию, аггравацию болезней и повреждений (спорные) половые состояния (определение пола, половой зрелости, девственности и бывшего полового акта, факта беременности, родов или искусственного прерывания беременности); - на половые преступления (подозрение изнасилование или насильственные действия сексуального характера, подозрение на развратные действия и другие); - другие поводы: установление возраста; идентификация (тождество) личности; определение факта и степени алкогольного, наркотического, токсического опьянения; - установление/исключение отцовства, материнства и др. Установление возраста подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего необходимо, когда это имеет значение для уголовного дела, а документы, подтверждающие возраст, отсутствуют или вызывают сомнение (ст. 196 УПК РФ) - например, при идентификации личности, при привлечении к уголовной ответственности подростков. Например, лица, не достигшие 14 лет (они называются малолетними), не могут быть подвергнуты уголовному преследованию. Лица, которым исполнилось 14 лет, согласно ст. 20 УК РФ, подлежат уголовной ответственности только за тяжкие преступления, убийство, изнасилование, разбой, грабеж и некоторые другие. Таким образом, суммарный перечень поводов для экспертизы возраста (исследований) следующий: достижение возраста уголовной ответственности за конкретные преступления (14, 16, 18 лет); соответствие внешнего облика («биологического возраста») жертвы преступления сексуального характера ее «паспортному» возрасту (14,16,18 лет); уклонение от несения военной службы (18-27 лет); 14 содержание подозреваемого или обвиняемого в конкретном следственном изоляторе (для несовершеннолетних или для достигших совершеннолетия); оформление свидетельства о рождении или общегражданского паспорта на потерявшихся детей и подростков, а также на детей и подростков из асоциальных семей; по уголовным делам, связанным с незаконным, преждевременным получением пенсии; установление возраста людей с хроническими или острыми психическими заболеваниями (состояниями). Экспертиза возраста: - Абсолютных критериев биологического возраста не существует - Чем старше человек, тем труднее и с меньшей точностью определяется его биологический возраст. Так, у грудных детей он устанавливается с точностью до одного месяца, у подростков — до 1—2лет, у взрослых людей зрелого возраста — до 5 лет, у лиц старше 50 лет — с приближением до 5—10 лет. - При экспертизе возраста детей и подростков (условно до 18 лет) - 1. рентгенография черепа в прямой и одной из двух боковых обзорных проекций, ортопантомография, рентгенография двух кистей с захватом лучезапястных суставов в ладонной проекции, двух коленных суставов в прямой и боковой проекциях - позволяет выявить в костях характерные морфологические изменения, присущие определенному возрасту: появление и развитие ядер окостенения скелета у плодов и новорожденных, зарастание швов черепа, атрофические изменения скелета в зрелом и пожилом возрасте и др. признаки. - 2. краниометрия, антропометрия (длина тела стоя и сидя, длина сегментов туловища и конечностей), измерение массы тела; - В.П. Трофимовой предложены также математические формулы для определения индивидуального возраста по соматометрическим и соматоскопическим признакам. По ее данным, наибольшей коррелятивной связью по отношению к длине тела обладают масса тела, окружность грудной клетки и окружности конечностей, за исключением запястья. - 3. комплексное исследование зубочелюстной системы рентгенологическое и непосредственное визуальное; - - 4. оценка степени полового созревания - выраженности вторичных половых признаков у мальчиков и девочек, месячных у девочек (степень выраженности волосяного покрова на лобке и в подмышечных впадинах в баллах, стадия набухания и пигментации сосков у мальчиков, стадия развития молочных желез у девочек, стадия изменения тембра голоса у мальчиков, наличие и регулярность месячных у девочек); - различают пять стадий развития волосяного покрова на лобке: отсутствие волос (Р0), единичные короткие волосы (Р1), волосы на центральном участке лобка более густые, длинные (Р2), волосы длинные, вьющиеся на всем треугольнике лобка (Р3), волосы расположены по всей области лобка, переходят на бедра и вдоль белой линии живота, образуя форму ромба (Р4). - различают четыре стадии развития молочных желез: железа не выдается, сосок поднимается над околососковым кружком (Ма1); околососковый кружок больших размеров, вместе с соском образует один конус, железа несколько выдается (Ма2); железа приподнята на большом пространстве, сосок и околососковый кружок сохраняет форму конуса (Ма3); сосок поднимается над околососковым кружком, железа принимает размеры и форму, как у взрослой женщины (Ма4). - 5. урологический и гинекологический осмотры; - 6. установление биологического возраста с помощью таблиц, уравнений линейной и множественной регрессии. В более позднем возрасте (условно после 18 лет) - 1. рентгенография черепа в прямой и одной из двух боковых обзорных проекций, ортопантомография, рентгенография двух кистей с захватом лучезапястных суставов в ладонной проекции, шейного и поясничнокрестцового отделов позвоночника в боковой проекции; - 2. измерение массы тела; - 3. комплексное исследование зубочелюстной системы рентгенологическое и непосредственное визуальное; - - 4. оценка степени инволютивных изменений внешнего облика (волосяной покров, кожа, радужные оболочки, ногтевые пластины); - например, про морщины - обычно первыми появляются лобные морщины в области носогубных складок (около 18—20 лет). В 25— 30 лет появляются морщины у наружных углов век и позади ушей, к 30—35 годам — на шее. В 35—45 лет становятся заметными так называемые «гусиные лапки» морщинки, расходящиеся веером от наружных углов глаз. После 50 лет появляются морщины на кистях рук и мочках ушей, к 55—60 годам — на подбородке, в области переносицы, на верхней губе на передней поверхности шеи. Морщины и складки лба и носогубных складок к 55—60 годам чрезмерно глубокие при наличии относительно "молодой" кожи кистей рук. 5. урологический и гинекологический осмотры; 6. установление биологического возраста с помощью таблиц, уравнений линейной и множественной регрессии. 51. Юридическая классификация не смертельных повреждений. Легкий и средней тяжести вред здоровью. телесных Тяжесть вреда, причиненного здоровью человека - это качественноколичественная характеристика нарушения структуры и функции организма, отнесенная УК РФ, Правилами и Медицинскими критериями к одной из трёх: - тяжкий вред, причиненный здоровью человека; - средней тяжести вред, причиненный здоровью человека; - лёгкий вред, причиненный здоровью человека. Определяют на основании квалифицирующих признаков, предусмотренных п. 4 Правил («Правила определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека», утверждённых постановлением Правительства РФ 2007 г. No 522) и в соответствии с Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, утверждёнными Министерством здравоохранения и социального развития РФ 2008 г. No 194н). Квалифицирующие признаки также устанавливает Уголовный Кодекс РФ (ст. 111, ст.112, ст. 115). Он даёт исчерпывающий перечень квалифицирующих признаков (результатов внешних воздействий, приведённых в таблице стойкой утраты трудоспособности. Важно! Незначительные поверхностные повреждения (ссадины, кровоподтеки, ушибы мягких тканей) не оцениваются как причинившие вред здоровью. ВРЕД ЗДОРОВЬЮ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ (ст. 112 УК РФ) - Длительное расстройство здоровья (свыше 21 дня) ЛЕГКИЙ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ (ст. 115 УК РФ) - Кратковременное расстройство здоровья (менее 21 дня) Трудоспособность – социально-медицинское понятие, определяющее совокупность врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде продукта, изделия и услуги. Общая трудоспособность – совокупность способностей человека выполнять неквалифицированную работу и обеспечивать самообслуживание. Профессиональная трудоспособность – способность человека к труду в своей профессии (специальности), либо в другой адекватной ей профессии или специальности 52. Тяжкий вред здоровью, критерии. МЕДИЦИНСКИМИ КРИТЕРИЯМИ КВАЛИФИЦИРУЮЩИХ ПРИЗНАКОВ ТЯЖКОГО ВРЕДА, ПРИЧИНЁННОГО ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА, ЯВЛЯЮТСЯ: I. Вред, опасный для жизни человека; II. Потеря зрения, речи, слуха, либо какого-либо органа или утрата органом его функций; III. Прерывание беременности; IV. Психическое расстройство; V. Заболевание наркоманией либо токсикоманией; VI. Неизгладимое обезображивание лица; VII. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть (фактически на 35% и более, определяют по Таблице % стойкой утраты общей трудоспособности (СУОТ)); VIII. Полная утрата профессиональной трудоспособности (100%). ВРЕД, ОПАСНЫЙ ДЛЯ ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА Вред здоровью, опасный для жизни человека, разделён на две группы: 1. Вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создаёт угрозу для жизни (потерпевшего в момент нанесения и может привести его к смерти), а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния (вред здоровью, опасный для жизни человека); 2. Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (угрожающее жизни состояние). «Опасность для жизни» - один из наиболее главных, важных, чаще всего применяемых критериев! Сначала нужно подтвердить или исключить его. ПЕРЕЧЕНЬ ОПАСНЫХ ДЛЯ ЖИЗНИ ПОВРЕЖДЕНИЙ (угрожают жизни в момент их нанесения или при обычном их течении заканчиваются смертью, при этом благоприятный исход не влияет на оценку повреждений как опасных для жизни): 1) ПРОНИКАЮЩИЕ ранения: Мозгового черепа, позвоночника, плевральных полостей, полости перикарда или клетчатки средостения, брюшной полости; в просвет глотки, гортани, в шейные отделы трахеи или пищевода; щитовидной железы; мочевого пузыря; с повреждением органов забрюшинного пространства: надпочечника, мочеточника, поджелудочной железы, нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки; стенки влагалища или прямой кишки, промежности, проникающие в полость и (или) клетчатку малого таза; 2) ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ травма: размозжение вещества головного мозга, ДАП (диффузное аксональное повреждение), ушиб мозга тяжелой степени, ушиб мозга средней степени или травматические эпидуральные/субдуральные/субарахноидальные кровоизлияния при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов; 3) УШИБЫ шейного или грудного отдела СПИННОГО МОЗГА с нарушением его функции, ушиб поясничного отдела спинного мозга с синдромом "конского хвоста"; размозжение спинного мозга или его перерыв (полный или неполный); 4) ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (размозжение, отрыв, разрыв): органов грудной или брюшной полостей или тазовых органов; 5) ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СВОДА И ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА (за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей), хрящей гортани или трахеи; шейного отдела позвоночника (перелом тела или двусторонний — дуги одного шейного позвонка или множественные переломы шейных позвонков, в том числе без нарушения функции спинного мозга; или перелом зуба шейного позвонка, или односторонний перелом дуги I или II шейных позвонков); грудного отдела позвоночника (перелом тела или дуги одного грудного позвонка с нарушением функции спинного мозга, либо нескольких грудных позвонков); пояснично-крестцового отдела позвоночника (тела или дуги одного либо нескольких поясничных и/или крестцовых позвонков с синдромом «конского хвоста»); костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца; множественные двусторонние переломы рёбер с нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки или множественные односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям с образованием подвижного участка грудной стенки по типу «реберного клапана»; 6) повреждение КРУПНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ: аорты, артерий, подключичной, подмышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерии и/или сопровождающих их магистральных вен; 7) ТЕРМИЧЕСКИЕ (или химические электрические или лучевые) ожоги или отморожения: IV и III (B) степени, превышающие 10% поверхности тела; III (A) степени, превышающие 15% поверхности тела; II степени, превышающие 20% поверхности тела. ПЕРЕЧЕНЬ УГРОЖАЮЩИХ ЖИЗНИ СОСТОЯНИЙ: 1. Шок тяжелой степени (III – IV степени) различной этиологии 2. Кома ІІ- ІІІ степени различной этиологии 3. Острая, обильная или массивная кровопотери 4. Острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность тяжёлой степени, или тяжёлая степень нарушения мозгового кровообращения 5. Острая почечная или острая печёночная или острая надпочечниковая недостаточность тяжёлой степени, или острый панкреонекроз 6. Острая дыхательная недостаточность тяжелой степени 7. Гнойно - септическое состояние: сепсис, перитонит, гнойный плеврит, или флегмона 8. Расстройство регионального и (или) органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа, гангрене конечности; эмболия (газовая, жировая, тканевая, или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или лёгких. 9. Острое отравление химическими и биологическими веществами медицинского и немедицинского применения, в т. ч. наркотиками и психотропными средствами; снотворными средствами; алкоголем, суррогатами, тех. жидкостями; токсическими металлами, токсическими газами, пищевое отравление, вызвавшее угрожающее приведённое в п. 6.2.1-6.2.8 Мед. критериев 10. Различные виды механической асфиксии; последствия общего воздействия высокой/низкой температур, атмосферного давления, электричества и др. ПОТЕРЯ ЗРЕНИЯ, РЕЧИ, СЛУХА, ЛИБО КАКОГО-ЛИБО ОРГАНА ИЛИ УТРАТА ОРГАНОМ ЕГО ФУНКЦИЙ ПОД ПОТЕРЕЙ ЗРЕНИЯ понимают полную стойкую слепоту или ухудшение зрения с остротой 0,04 и ниже на оба глаза или на единственный глаз, обладавший зрением. Потерю зрения на один глаз оценивают по критерию стойкой утраты общей трудоспособности (по Таблице % СУОТ). Под ПOТЕРЕЙ РЕЧИ понимают необратимую потерю способности выражать мысли членораздельными звуками, понятными для окружающих. В ходе экспертизы необходимо установить причину потери речи: утрата языка, повреждение голосовых связок, поражение центральной нервной системы и др. При определении степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, эксперт не должен учитывать возможность полного или частичного восстановления речи хирургическими средствами. При повреждениях языка (ожог, ранение, отморожение), критерием расстройства здоровья является стойкая утрата общей трудоспособности (Таблица % СУОТ). Под ПОТЕРЕЙ СЛУХА понимают полную стойкую глухоту на оба уха или такое необратимое состояние, когда человек не слышит разговорную речь на расстоянии 3-5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо (нарушение функции) оценивают по признаку стойкой утраты общей трудоспособности менее одной трети (менее 30%). При определении степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека эксперт не должен учитывать возможность улучшения слуха с помощью хирургического вмешательства или слуховых аппаратов. К потере какого-либо органа или утрате органом его функций относят: - потерю руки или ноги (п.6.6.1. «Медицинских критериев»)) - потерю производительной способности (п.6.6.2. «Медицинских критериев») - потеря одного яичка (п.6.6.3. «Медицинских критериев»)) Под потерей руки или ноги понимают отделение их от туловища, или стойкую утрату ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность). Потерю наиболее важной в функциональном отношении части верхней или нижней конечности (кисти, стопы) приравнивают к потере руки или ноги. Кроме того, отсутствие кисти на уровне костей; отсутствие стопы в результате экзартикуляции в голеностопном суставе или ампутация стопы на уровне пяточной или таранной кости; отсутствие дистального отдела стопы в результате ампутации на уровне костей предплюсны, на уровне плюсневых костей влечет за собой стойкую утрату общей трудоспособности более одной трети и по этому признаку также относят к тяжкому вреду, причинённому здоровью человека. Потеря производительной способности (по сути утрата функции органом) Под потерей производительной способности понимают: - у мужчин потерю способности к совокуплению (потеря полового члена, полный перерыв пещеристых тел, прекращение кровообращения в половом члене и др.) или к оплодотворению (аспермия, перерыв семенного канатика, потеря обоих яичек и др.), - у женщин потерю способности к совокуплению (например, атрезия влагалища, значительное рубцовое уменьшение просвета влагалища и др.), или зачатию (облитерация маточных труб, прекращение функции яичников и др.), или вынашиванию (например, посттравматические внутриматочные синехии, экстирпация матки), или деторождению (посттравматическое сужение и деформация тазового кольца, рубцовое сужение шейки матки и мышц промежности и др.). ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Прерывание беременности независимо от ее срока - это тяжкий вред здоровью, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздействием, т.е. является следствием (умышленных) действий, направленных на причинение тяжкого вреда здоровью (побои, ранения, иные травмы, применение отравляющих веществ т.д.), а не обусловлено индивидуальными особенностями организма заболеваниями потерпевшей. Прерывание беременности может произойти путём выкидыша, или в результате внутриматочной гибели плода, или преждевременных родов, или в результате медицинского вмешательства (выскабливание матки или кесарево сечение), показанием к которому были последствия травмы или состояние, угрожающее жизни матери или плода. ПОВРЕЖДЕНИЕ, ПОВЛЕКШЕЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО Повреждение, повлекшее психическое расстройство, является тяжким вредом, причинённым здоровью человека при установлении совокупности следующих признаков: - Факта травмы, в том числе и от психического воздействия; - Наличия у пострадавшего психического расстройства; - Связи (прямой причинной) между травмой и психическим расстройством. В при этом необходимо исключить наличие психического расстройства до травмы. Установление психического расстройства (как «хронического психического расстройства», так «временного психического расстройства»), его диагностику и причинную связь с полученной травмой (воздействием), психического заболевания, выступающего самостоятельным проявлением вреда здоровью осуществляет судебнопсихиатрическая экспертиза. ЗАБОЛЕВАНИЕ НАРКОМАНИЕЙ ЛИБО ТОКСИКОМАНИЕЙ Это вариант химической травмы. При экспертизе необходимо установить: - факт наличия у потерпевшего заболевания наркомании (болезненного пристрастия к употреблению наркотических средств/препаратов), токсикомании (употребление бытовых промышленных и химических средств, обладающих опьяняющим и/или галлюциногенным действием, а также употребление лекарственных средств официально не причисленных к наркотическим средствам: психостимуляторов, транквилизаторов, антипаркинсонических препаратов, седативных средств и др.), сопровождающихся психической и/или физической зависимостью (влечение и привыкание), - прямую причинную связь между заболеванием наркоманией токсикоманией с расследуемым событием (противоправными действиями ОБВИНЯЕМОГО, а именно при НЕОДНОКРАТНОМ НАСИЛЬСТВЕННОМ ВВЕДЕНИИ в организм ПОТЕРПЕВШЕГО этих веществ и наступившими последствиями: непреодолимой тягой к употреблению наркотических средств, психотропных или токсических веществ). На основании доказанного факта наличия у потерпевшего наркомании и/или токсикомании, а также прямой причинной связи этого заболевания с изложенным в представленных документах событием, этот вред здоровью человека оценивают как тяжкий. НЕИЗГЛАДИМОЕ ОБЕЗОБРАЖИВАНИЕ ЛИЦА Обезображивание лица, учитываемое только совместно с признаком «неизгладимости», рассматривают как двуединый критерий тяжкого вреда здоровью (п. 6.10. «Медицинских критериев»). Обезображиванием является не всякое повреждение, оставившее след на лице, а лишь резкое изменение естественного вида лица человека в результате воздействия внешних причин, которое придает внешности потерпевшего крайне неприятный, отталкивающий (или устрашающий) вид. Понятие «обезображивание» не медицинское, т.е. судебно-медицинский эксперт этот критерий не определяет, это не входит в его компетенцию. Установление его наличия относится к КОМПЕТЕНЦИИ судебных органов (СУДА), которые руководствуются эстетическим критерием. Изгладимость уже определяет СМЭ. Под изгладимостью повреждения (на лице) следует понимать ВОЗМОЖНОСТЬ исчезновения видимых последствий повреждения или значительное уменьшение выраженности (рубца, деформаций, нарушения мимики и пр.) с течением времени или под влиянием нехирургических методов лечения. Неизгладимыми считают такие повреждения на лице, которые с течением времени не исчезают самостоятельно, для их устранения требуется оперативное вмешательство (например, косметическая или пластическая операция). Неизгладимое повреждение может выражаться в удалении или искажении формы носа, в отсечении ушей, в образовании глубоких шрамов и рубцов и т.п. В случаях, если судебно-медицинский эксперт приходит к выводу, что повреждение на лице изгладимое, то он устанавливает его тяжесть соответствии признаками, содержащимися в «Медицинских критериях» (как на любой другой части тела). В случаях, если повреждение на лице является неизгладимым, оценку степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, приостанавливают до решения суда об обезображивании лица и, только при положительном решении вопроса, повреждение будет оценено как тяжкий вред, причиненный здоровью человека по критерию «неизгладимого обезображивания лица». Таким образом, степень тяжести вреда, причинённого здоровью человека, выразившегося в неизгладимом обезображивании его лица, определяется судом. ПОНЯТИЕ О ТРУДОСПОСОБНОСТИ И О ЕЁ ВИДАХ (решила, что не стоит это удалять) Трудоспособность - это социально-медицинское понятие, определяющее совокупность врожденных и приобретенных способностей действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги («Положение о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности...», утвержденное постановлением Правительства РФ от 29.04.1994 г. N392). Общая трудоспособность это совокупность способностей человека выполнять неквалифицированную работу и обеспечивать самообслуживание (гигиенические процедуры, самостоятельное перемещение в пространстве, прием пищи, надевание одежды, обуви и т. п.). Профессиональная трудоспособность способность выполнению профессиональных навыков. Критерием тяжкого вреда является полная утрата профессиональной трудоспособности (п.6.12. «Медицинских критериев»). Специальная трудоспособность возможность выполнения определённого объема и качества работы по конкретной специальности: кардиохирурга, офтальмолога, гинеколога, скрипача, дирижёра и др. СТОЙКАЯ УТРАТА ОБЩЕЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ СУОТ - это необратимая потеря функции (-й), которая лишает человека врождённых и/или приобретённых способностей к самообслуживанию и/или полностью или частично выполнять неквалифицированную работу независимо от его квалификации и профессии и не восстановится до конца жизни человека, несмотря на любую медицинскую помощь. Если к моменту проведения судебно-медицинской экспертизы степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека по критерию стойкой значительной утраты общей трудоспособности уже прошло свыше 120 дней и утрата функции организма сохраняется без динамики, то комиссия экспертов может условно считать её стойкой. Всё это определяется по специальной таблице, некоторые примеры были приведены в других пунктах. 53. Судебно-медицинская экспертиза при аггравации, симуляции, диссимуляции заболеваний и повреждений. Членовредительство. Основные поводы к СМЭ потерпевших и других лиц: - причиненные (телесные) повреждения (с утратой или без утраты общей или профессиональной трудоспособности); - оценить состояние здоровья; физическое и/или психическое состояние; - подозрение на искусственно вызванные повреждения и/или заболевания; - подозрение на членовредительство, симуляцию, диссимуляцию, аггравацию болезней и повреждений - на половые преступления (подозрение изнасилование или насильственные действия сексуального характера; подозрение на развратные действия и другие) + (спорные) половые состояния; - другие поводы: установление возраста; идентификация (тождество) личности; определение факта и степени алкогольного, наркотического, токсического опьянения; установление/исключение отцовства, материнства и др. СИМУЛЯЦИЯ (лат. simulato – притворство, обман) — притворство, ложное изображение действительности, например, изображение несуществующего заболевания или повреждения. АГГРАВАЦИЯ (лат. gravitas – тяжелый) - утяжеление, преувеличение симптомов имеющегося заболевания. ДИССИМУЛЯЦИЯ (лат. dissimulatio — сокрытие) - понятие обратное по смыслу симуляции и аггравации. Это умышленное утаивание имеющихся заболеваний или их симптомов; сокрытие повреждений, с целью ввести в заблуждение относительно своего истинного физического, физиологического или психического состояния. Например, можно скрывать венерическое заболевание или факт родов. Судебно-медицинская экспертиза при симуляции, диссимуляции проводится только в тех случаях, когда они совершаются с преступными целями, и когда по отношению к человеку, подозреваемому в симуляции или диссимуляции, возбуждено уголовное дело. ЧЛЕНОВРЕДИТЕЛЬСТВО - это умышленное противоправное причинение вреда своему здоровью, совершаемое с целью уклонения от военной службы (или иной обязанности, предусмотренной законом). Может проявляться в формах: - причинения механической травмы (огнестрельной, транспортной, острыми или тупыми предметами); - искусственно вызванных заболеваний - посредством ухудшения уже имеющегося расстройства здоровья ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ СИМУЛЯЦИИ И ДР. 1. Только в стационаре. Симуляцию нельзя угадать, её надо доказать. Т.е. установить наличие или отсутствие симптомов. Это можно сделать только при полном объективном клиническом обследовании. 2. Экспертиза комиссионная (при заболеваниях), врачи – специалисты необходимой специальности. Обязательно участие психиатра и невропатолога. Т.к. симуляция или аггравация могут возникать на патологической основе. 3. Организация постоянного наблюдения для разоблачения симулянта (например, глухота, заикание, контрактура) 4. К обследуемому нельзя подходить как к обвиняемому 5. Перед обследованием собрать детальный анамнез изучить медицинскую документацию за предыдущие годы. Рекомендуется пользоваться только подлинниками, а не копиями, выписками или заключениями. 6. Все предъявляемые жалобы должны быть проверены объективными методами. Обследование должно быть полным, объективным. Повторные лабораторные исследования, чтобы посмотреть динамику. 7. Обследование должны быть внезапными, «бессистемными». 8. Для диагностики симуляции нельзя употреблять средства, которые представляют опасность для жизни или здоровья. 9. Нельзя начинать и проводить лечение, даже симптоматическое, до установления окончательного диагноза. 54. Классификация ядов. Условия действия ядов на организм человека. � Токсикант (яд) - любое соединение различного строения, которое, действуя на биологические системы не механическим путем, вызывает не только интоксикацию, но и провоцирует другие формы токсического процесса, и не только (макро-) организма, но и биологических систем иных уровней организации: клеток (цитотоксикант), популяций (экотоксикант). Для решения задач посмертной диагностики отравлений, оптимальна принятая в судебной медицине клинико-морфологическая классификация, основанная патофизиологическом действии токсикантов. Яды систематизируют в зависимости от способности вызывать резкое поражение в области первичного воздействия (местное повреждающее действие) и/или же проявлять токсический эффект ЛИШЬ после всасывания (резорбции), т.е. оказывать общее повреждающее действие. Классификация ядов - едкие яды - кислоты минеральные: соляная, серная, азотная, фтористо-водородная, соединения хромовой кислоты - кислоты органические: уксусная, щавелевая, карболовая (фенол) щелочи: едкий натр, калий, гидрат окиси кальция, окись кальция, едкий аммоний (гидроксид аммония) - едкие газы и пары: хлор, бром, йод, аммиак резорбтивные яды - деструктивные - тяжелые металлы и их соединения (ртуть, свинец, медь, таллий, мышьяк и другие соли тяжелых металлов) - кровяные: - гемолитические - мышьяковистый водород, яды змей, яды грибов (строчков) - гиромитрин и продукты его гидролиза - гемоглобинотропные - метгемоглобин образователи - гидрохинон, анилин, нитриты, нитросоединения, перхлорат калия - карбоксигемоглобин образователи - монооксид углерода - функциональные - (общеклеточные) - цианистые соединения, сероводород, углекислый газ - действующие преимущественно на ЦНС - возбуждающие - атропин, фенамин, кокаин, амфетамин, стрихнин - угнетающие - спирты, суррогаты, снотворные, морфин, героин, метадон - парализующие ФОС, психодислептические, холинергические, гликоли - действующие преимущественно на периферическую нервную систему - миорелаксанты, кураре, курареподобные вещества, тубарин, листенон, никотин, пахикарпин - - Свойства токсического вещества 1. Доза отравляющего вещества (количество поступившего в организм яда). Различают токсическую дозу (это такое минимальное количество вещества, которое вызывает симптомы отравления) и летальную или смертельную (это такое минимальное количество вещества, которое вызывает смерть человека). 2. Концентрация вещества - содержание ядовитого вещества в каком-либо нейтральном веществе. Одна и та же доза ядовитого вещества в более концентрированном виде подействует быстрее и сильнее. Особенно быстро токсический эффект наступает при высокой и сверхвысокой концентрациях паров во вдыхаемом воздухе. - В ТОКСИКОГЕННОЙ стадии симптомы и последствия отравления обусловлены действием самого токсического вещества (ТВ) и/или его «активных» метаболитов. Это первичное (специфическое) действие яда, который присутствует в организме потерпевшего и м.б. выявлен при ХТИ/СХИ. Клинические проявления тяжелого отравления в токсикогенной стадии: кома, судороги, экзотоксический шок, обструктивная одн, синдромы инактивации гемоглобина, тканевой гипоксии и т.д. - резорбции (всасывания) с достижением максимальной концентрации токсического вещества в крови (по сравнению с концентрацией в моче); - элиминации (процесс выведения ядa из организма) с максимальной концентрацией токсического вещества в моче (и меньшей его концентрации в крови). - В СОМАТОГЕННОЙ стадии - яд и/или метаболиты отсутствуют (результаты хти/схи отрицательные), но в организме продолжается их «метатоксическое» действие, т.е. последствия отравления, проявляющиеся уже после удаления токсиканта из организма или его разрушения. Происходят процессы, лишенные "химической" специфичности, в которых яд - пусковой фактор ответных механизмов адаптации и ликвидации нарушений гомеостаза. Возникают осложнения со стороны печени, почек, CCC и др., а также инфекционные осложнения (пневмонии и др.). 3. Физическое состояние вещества, агрегатное состояние - (газообразное, твердое, жидкое и др.). Вводимые в организм твердые химические вещества проявляют свое действие лишь после растворения и всасывания в желудочно-кишечном тракте, поэтому отравление ими наступает медленнее, чем при воздействии газообразными и жидкими. 4. Растворимость в жидкости и в жирах (липо- и водорастворимость - величина коэффициента Овертона - Мейера, распределение в системе масло/вода или октанол/вода). Это способность образовывать растворы с каким-либо иным веществом. Ядовитые твердые вещества могут попадать в организм, если только они растворены в веществе, способном проникать через стенку желудочно- кишечного тракта. Нерастворимые яды способны оказывать только местное действие. 5. Способ введения вещества в организм. Ядовитые вещества могут поступать в организм через рот (перорально), а также минуя желудочно- кишечный тракт: парентерально (внутримышечно, подкожно, внутривенно), при вдыхании (ингаляционно), через пеповреждепуто кожу (перкутанно) и слизистые оболочки, через раневые и ожоговые поверхности. Редко вводят через прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь и другими путями (свечи, спринцевание, контейнеры с наркотиками и др.). 6. Летальный синтез - означает часть процесса биотрансформации токсиканта/яда, при котором в организме человека образуются продукты метаболизма более токсичные, чем исходное вещество, в количествах, существенно влияющих на характер и тяжесть интоксикации. Примеры летального синтеза: При отравлении метанолом продукты его биотрансформации: формальдегид, муравьиная кислота более токсичны, чем исходное вещество. При отравлении этиленгликолем образуются щавелевая кислота, гликолевая кислота и его альдегид (> токсичные чем этиленгликоль); тетрагидрофурфуриловый спирт и др. 7. Качество яда, т. е. его химическая чистота. Яд могут вводить в организм с различными примесями, усиливающими или ослабляющими/нейтрализующими его действие. Умышленные убийства или добавление ТВ к продуктам питания, напиткам (например, клофелин в кофе, чай, вино и др.). Но в некоторых из них ТВ может образовать нерастворимые соединения или стать менее ядовитым. Например, некоторые алкалоиды осаждаются танином, так, если морфин добавить в кофе, то дубильные вещества резко ослабляют его действие. Или цианистый калий под действием углекислоты воздуха может превратиться в неядовитый углекислый калий, но химически чистый препарат вызывает смерть мгновенно. 8. Сочетанное действие (сочетание с другими веществами). - УСИЛЕНИЕ ЭФФЕКТА: синергизм (аддитивный синергизм — когда совместное действие равно сумме эффектов каждого и потенцирующий синергизм - эффект существенно больше этой суммы); например, лекарственные вещества: барбитураты, транквилизаторы, нейролептики, принятые вместе и/или с алкоголем, усиливают действие друг друга; - ОСЛАБЛЕНИЕ ЭФФЕКТА – антагонизм; например при приеме этилового и метилового спиртов. 9. Способность накапливаться в организме - кумулятивный эффект. Например, накапливаются соли тяжелых металлов, некоторые лекарственные препараты и другие вещества. 10. Способность вызывать аллергические реакции и привыкание при повторном введении вещества. IІ. СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА, ВЛИЯЮЩИЕ НА УСЛОВИЯ ДЕЙСТВИЯ ЯДА Врожденные или приобретенные особенности систем гомеостаза, нейро-иммуногуморальной регуляции, метаболизма ксенобиотиков, межуточного обмена и др. Наиболее значимые из них - масса тела человека, возраст, физиологические особенности (беременность, лактация, климакс, утомление и др.) и патологические состояния (острые и хронические заболевания органов и систем: ОПН, ОППН, OCCH, ОДН, цирроз печени, ХПН и др.). Могут быть случаи повышенной чувствительности или, наоборот, повышенной устойчивости человека к некоторым веществам (в том числе генетически обусловленные). При пероральных отравлениях имеет значение наполнение желудка пищей, что может препятствовать процессу всасывания. Так, в случаях приема этилового спирта и суррогатов (например, метилового спирта) натощак токсическое действие проявляется быстрее и эффективнее, чем при наполненном желудке. Характер желудочного содержимого: некоторые пищевые вещества обладают сорбционной активностью и поглощают часть введенного ТВ. III. УСЛОВИЯ ВНЕШНЕЙ (ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ. Высокая температура воздуха, влажность, отсутствие вентиляции усиливают действие ядов. Неблагоприятные эффекты развиваются, как правило, при взаимодействии факторов экзо - и эндогенной природы, многообразие возможных сочетаний указанных факторов определяет многообразие проявлений этих эффектов. 55. Экспертиза (освидетельствование) алкогольного опьянения. Приказ Минздрава России от 18.12.2015 N 933н (ред. от 25.03.2019) "О порядке проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)" Особенности освидетельствования - осуществляется по направлению работников правоохранительных органов, в случае производства судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы - по постановлению судебно-следственных органов - может быть произведено врачами-наркологами либо прошедшими соответствующую подготовку врачами других специальностей в наркологических диспансерах или наркологических отделениях иных лечебнопрофилактических учреждениях - в процессе проведения медицинского освидетельствования его результаты вносятся в Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) Освидетельствование при алкогольном опьянении 1. Удостоверение личности - освидетельствование проводится при наличии у лица, в отношении которого оно проводится (далее - освидетельствуемый), документа, удостоверяющего личность, а при отсутствии такого документа - на основании данных протокола о направлении лица на медицинское освидетельствование 2. Изучение обстоятельств дела 3. Опрос обследуемого - проведение медицинского освидетельствования во всех случаях начинается с первого исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя. Положительным результатом исследования выдыхаемого воздуха считается наличие абсолютного этилового спирта в концентрации, превышающей возможную суммарную погрешность измерений, а именно 0,16 миллиграмма на один литр выдыхаемого воздуха. При положительном результате первого исследования выдыхаемого воздуха через 15 - 20 минут после первого исследования проводится повторное исследование выдыхаемого воздуха. После проводится сбор жалоб, анамнеза и осмотр в целях выявления клинических признаков опьянения 4. Медицинское исследование - клинические признаки опьянения a. Изменения психической деятельности 1. Неадекватность поведения, в том числе сопровождающаяся нарушением общественных норм, демонстративными реакциями, попытками диссимуляции. 2. Заторможенность, сонливость или возбуждение. 3. Эмоциональная неустойчивость. 4. Ускорение или замедление темпа мышления. b. Изменения вегетативно-сосудистых реакций 1. Гиперемия или бледность, мраморность кожных покровов, акроцианоз. 2. Инъецированность склер, гиперемия или бледность видимых слизистых. 3. Сухость кожных покровов, слизистых или гипергидроз. 4. Учащение или замедление дыхания. 5. Тахикардия или брадикардия. 6. Сужение или расширение зрачков. 7. Вялая реакция зрачков на свет. c. Нарушения двигательной сферы 1. Двигательное возбуждение или заторможенность. 2. Пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами. 3. Неустойчивость в позе Ромберга. 4. Ошибки при выполнении координаторных проб. 5. Тремор век и (или) языка, рук. 6. Нарушения речи в виде дизартрии. 5: Изъятие крови и мочи для СХИ, судебно-медицинская оценка результатов критерии оценки результатов химического анализа крови на этанол - от 0,2 до 0,3 ‰ — употребление этанола имело место; - от 0,3 до 0,5 ‰ — незначительное влияние этанола; - от 0.5 до 1,5 ‰ — легкое опьянение; - от 1,5 до 2,5 ‰ — опьянение средней степени; - от 2,5 до 3,0 ‰ — сильное опьянение; - от 3,0 до 5,0 ‰ — тяжелое отравление алкоголем, может наступить смерть; - от 5,0 до 7,0 ‰ — смертельное отравление, не толерантных к алкоголю лиц - от 7,0 до 14,0 ‰ — смертельное отравление, толерантных к алкоголю лиц Оценить количество принятого алкоголя можно по формуле Видмарка A = P ⋅ r ⋅ (Ct + q ⋅ T), где - A - искомое количество выпитого этанола в граммах абсолютного спирта, - P - масса тела, - r - фактор редукции (приняли равным 0,7), - Ct - концентрация алкоголя в крови, - q - значение уменьшения концентрации этанола в крови за 1 час (приняли равным 0,15), - T - время, прошедшее от момента приема спиртных напитков до забора крови на исследование. 56. Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений этиловым спиртом. Основная трудность диагностики отравления этанолом на трупе заключается в том, что, как правило, приходится проводить дифференциальную диагностику между двумя состояниями: 1- алкоголь как ядовитое вещество может вызвать острое смертельное отравление, 2- алкоголь как один из самых существенных факторов риска нередко способствует скоропостижной смерти от различных заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистых. В обеих ситуациях в трупе обнаруживают алкоголь, причем в самом разном количестве. И, не исключено, что при смерти от острого отравления этанолом его концентрация в крови будет не очень высокой (например, немногим более 3,0%о), а в некоторых случаях смерти от травмы — концентрация этанола может быть значительной (например, «пьяный человек попал под автомобиль», концентрация этанола в крови более 5%о). Следовательно, концентрация этанола в крови сама по себе, без учета других данных, свидетельствующих об отравлении, не имеет определяющего значения. Метаболизм этанола: I стадия - окисление этанола с помощью алкогольдегидрогеназы (АДГ) в альдегиды (ацетальдегид) и кетоны. Это основной путь метаболизма. При хроническом алкоголизме м.б. и другие пути метаболизма. II стадия – ацетальдегид при участии альдегиддегидрогеназы окисляется в ацетат. Концентрацию алкоголя обозначают в промиллях %о (в граммах на 1 литр). Средняя смертельная концентрация в крови 5%о и более (но смерть может наступить и при концентрации чуть выше 3,0%о). Средняя смертельная доза этилового спирта находится на уровне 6 – 8 г/кг (около 200-300 мл 95° спирта). При исследовании трупов проводят экспертную оценку концентрации этилового спирта в крови, а по концентрации этанола в моче это сделать сложно, т.к. химическому анализу подвергается суммарная моча, взятая из наполненного мочевого пузыря. При остром отравлении этанолом непосредственная причина смерти - асфиксия вследствие паралича дыхательного центра. Общие морфологические признаки острого смертельного отравления этанолом: при аутопсии эксперты выявляют неспецифические признаки быстро наступившей смерти (ОБЩЕАСФИКТИЧЕСКИЕ признаки). ПРИ НАРУЖНОМ исследовании трупа: 1) одутловатость и синюшность (цианоз) кожи лица, шеи, верхней части груди; 2) отёчность век; 3) разлитые интенсивные синюшно-фиолетовые трупные пятна; 4) инъекция сосудов конъюнктив; 5) резко выраженные экхимозы на конъюнктивах, в коже лица, шеи и верхней части груди, являющиеся следствием резкого переполнения кровью сосудов верхней полой вены; 6) следы непроизвольного мочеиспускания и дефекации и др. ПРИ ВНУТРЕННЕМ исследовании трупа (общеасфиктические признаки): 1. острое венозное полнокровие внутренних органов; 2. дилатация с переполнением темной жидкой кровью правой половины сердца, темная жидкая кровь в сосудах и полостях сердца; 3. относительное малокровие селезенки; 4. множественные (редко единичные) точечные субплевральные и субэпикардиальные темно-красные кровоизлияния (пятна Тардье), 5. отёк легких, ложа желчного пузыря (его студневидная консистенция), вещества головного мозга, его оболочек и сосудистых сплетений боковых желудочков мозга; Морфологические признаки характерные для отравления этанолом: 1) запах этанола от вскрытых полостей и органов; 2) обесцвечивание содержимого ДПК из-за угнетения желчеобразования (признак Д.И. Зискинда); 3) большое количество слизи (вязкой, светло-серой, трудно удаляемой) в трахее, бронхах, проксимальных отделах тонкой кишки; раздражение слизистых оболочек, гиперемия, цианоз, отек фатерова сосочка; 4) переполнение мочевого пузыря (500-1000 мл мочи): 5) кровоизлияния в слизистой желудка и 12-перстной кишки; 6) отек легких (интерстициальный и альвеолярный); 7) повышенное количество ликвора в желудочках головного мозга; 8) плазматизация сосудов внутренних органов 9) некроз и дистрофия нейроцитов Правила изъятия биологических объектов на СХИ с целью определения этанола при подозрении на отравление этанолом проводят судебно-химическое исследование КРОВИ и мочи из трупа. Кровь из крупных вен конечностей (бедренной и плечевой вен) или синусов твердой мозговой оболочки изымают шприцем объемом 10-20 мл. Мочу в количестве по 10,0-20,0 мл (в посуде, заполненной под пробку). При невозможности направить кровь и мочу берут на СХИ мышечную ткань около 100,0 г. Критерии оценки результатов химического анализа крови на этанол: - от 0,2 до 0,3 ‰ — употребление этанола имело место; - от 0,3 до 0,5 ‰ — незначительное влияние этанола; - от 0.5 до 1,5 ‰ — легкое опьянение; - от 1,5 до 2,5 ‰ — опьянение средней степени; - от 2,5 до 3,0 ‰ — сильное опьянение; - от 3,0 до 5,0 ‰ — тяжелое отравление алкоголем, может наступить смерть; - от 5,0 до 7,0 ‰ — смертельное отравление, не толерантных к алкоголю лиц - от 7,0 до 14,0 ‰ — смертельное отравление, толерантных к алкоголю лиц Оценить количество принятого алкоголя можно по формуле Видмарка A = P ⋅ r ⋅ (Ct + q ⋅ T), где - A - искомое количество выпитого этанола в граммах абсолютного спирта, - P - масса тела, - r - фактор редукции (приняли равным 0,7), - Ct - концентрация алкоголя в крови, - q - значение уменьшения концентрации этанола в крови за 1 час (приняли равным 0,15), - T - время, прошедшее от момента приема спиртных напитков до забора крови на исследование. 57. Особенности судебно-медицинского исследования (экспертизы) трупа при подозрении на отравление. � Особенности судебно-медицинской экспертизы трупа при подозрении на отравление - приказ 346Н "Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации": - в секционном зале должно быть естественное или достаточно смешанное освещение, помещение проветрить, чтобы не было посторонних запахов и можно было бы почувствовать запах, характерный для ядов - до вскрытия необходимо тщательно вымыть секционный стол, перчатки, инструменты должны быть тщательно промыты без применения каких-либо обеззараживающих химических веществ; - посуда для взятия тканей и органов на дополнительные исследования должна быть химически чистой, допустимо применение стеклянной или фаянсовой посуды (но по приказу 346Н использование керамической посуды запрещается) с герметичными крышками для забора органов и тканей - промыть раствором соды или горчицы, тщательно ополаскивать проточной, а потом дистиллированной водой, сушить в сухожаровом шкафу - органы нельзя обмывать водой и загрязнять химическими веществами или механическими примесями - объекты исследования консервируют только при подозрении на отравление сердечными гликозидами - внутренние органы извлекают после наложения двойных лигатур на пищевод, желудок, кишечник в целях предотвращения механического перемещения их содержимого - кровь и мочу собирать в банку до самой крышки, иначе летучие яды переходят в газовую фазу прямо в банке, а объем баночки 200 мл (оптимально для анализа на всевозможные вещества в лаборатории) - банки герметически закрывают, на каждую наклеивают этикетку с необходимыми записями (орган, фамилия трупа, фамилия эксперта, дата вскрытия, номер акта) и помещают в опечатанный полиэтиленовый пакет или контейнер, который немедленно пересылают для исследования При подозрении на отравление “неизвестным ядом” в отдельные плотно закрывающиеся чистые сухие стеклянные банки помещают желудок с содержимым (не забываем про лигатуры), одну треть печени, желчь и желчный пузырь, одну почку, мочу (не более 200 мл) и 200 мл крови (+ метр тонкой и метр толстой кишки - возможен эрозивный колит при отравлениях деструктивными ядами, треть головного мозга). + при подозрении на введение яда через влагалище или матку – влагалище и матку (в отдельных банках); + при подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда – участок кожи и мышцы из зоны предполагаемого места введения яда; + при подозрении на ингаляционное отравление – ткань легкого из наиболее полнокровных участков и головного мозга (по 300 г) + при обнаружении в содержимом желудка крупинок, кристаллов, таблеток какоголибо вещества они также должны быть направлены на судебно-химическую экспертизу При подозрении на отравление конкретным ядом: • этанолом – кровь (10-20 мл из крупных вен конечностей или синусов твердой мозговой оболочки) и мочу (10-20 мл) в посуде, заполненной под пробку; при невозможности направить кровь и мочу – около 100 г мышечной ткани и почку; • метанолом – головной мозг, печень, почку (по 100 г), кровь и мочу (по 10- 20 мл); • наркотическими средствами и психотропными веществами – кровь, мочу и желчь с желчным пузырем; • кислотами и едкими щелочами – желудок с содержимым и участки кожи со следами действия яда; • солями ртути – волосы, ногти, печень, почку; • соединениями свинца, таллия, мышьяка – волосы, ногти, плоские кости, печень, почку; • оксидом углерода – кровь (10-20 мл) для определения содержания карбоксигемоглобина; • метгемоглобинобразующими ядами (ферроцианиды, анилин, нитробензол, перманганат калия, формальдегид, хроматы, метиленовый синий, ацетальдегид) – кровь для определения содержания метгемоглобина; • летучими хлорорганическими веществами (хлороформ, хлоралгидрат, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, хлорорганические пестициды и др. галогенопроизводные) – часть сальника, 200 г головного мозга, кровь, мочу, печень, почку; • гликозидами – 1/3 печени с невскрытым желчным пузырем, ткани из места инъекции, законсервированные этанолом из-за быстрого разложения гликозидов; • фосфорорганическими соединениями – кровь для определения активности холинэстеразы; • грибами и ядовитыми растениями – непереваренные кусочки грибов и растений из содержимого желудка и кишечника, рвотные массы и промывные воды ботаническая экспертиза Другие лабораторные методы: Гистологическое исследование органов и тканей имеет большое диагностическое значение, позволяет уточнить характер патологических процессов, вызванных OB или выявить специфические признаки для конкретного яда или группы ядов. Кроме того, могут быть обнаружены морфологические признаки осложнений и/или сопутствующих заболеваний, явившихся непосредственной причиной смерти. Ботаническое или фармако-диагностическое исследование. Макроскопическое исследование рвотных масс, содержимого желудка и кишечника, а также остатков пищи, изъятых на месте происшествия, позволяет обнаружить в этих объектах частицы нерастворившихся ядов, листьев, корней, семян растений, структурные части грибов. Ботаническое исследование растительных остатков дает возможность определить их происхождение (зерна косточек, ядовитые грибы, ягоды и др.). Биохимические методы исследования позволяют установить избирательное действие токсикантов на ферментативные системы организма. Например, определение степени угнетения активности холинэстеразы (АХЭ до 6080% и более) при отравлениях ФОС, или выявление смертельной концентрации карбоксигемоглобина (более 60%) при отравлениях угарным газом (СО). Биологическое исследование чаще дополняет СХИ в тех случаях, когда химические реакции оказываются недостаточно чувствительными, чтобы выявить минимальные количества яда. С этой целью вытяжки из внутренних органов трупа вводят экспериментальным животным. Бактериологическое исследование объектов, изъятых при вскрытии трупов, является обязательным при пищевых отравлениях. Физические методы исследования: абсорбционная спектроскопия, инфракрасная спектроскопия, эмиссионный спектральный анализ и др. 58. Правила забора биологических материалов для судебнохимического и судебно-гистологического исследования.� Судебно-химическая экспертиза/исследование вещественных доказательств (биологических объектов) производится на основании постановлений органов дознания и следствия или определения суда, а также по направлениям судебно-медицинских экспертов. Судебно-химические исследования - три этапа: - преаналитический - выбор и назначение исследования, отбор биоматериала, выбор посуды для отбора объектов; маркировка объектов для анализа; транспортировка объектов в судебно-химическое отделение; регистрация объектов в отделении; распределение объектов по назначенным видам исследований - аналитический - выделение токсиканта из биоматериала, идентификация токсиканта по его химической структуре (масс-спектрометрические методы) или на основе детекции его специфических свойств (хроматографические методы с детекцией веществ по поглощению в ультрафиолетовой области спектра, флуоресценции, теплопроводности и т.д.) с последующей количественной оценкой - постаналитический - результат исследования оценивается судебным экспертомхимиком на предмет его аналитической достоверности (по данным лабораторного контроля качества), биологической вероятности (правдоподобия) с учетом всех обстоятельств назначения судебно-химического исследования (экспертизы) Особенности судебно-медицинской экспертизы трупа при подозрении на отравление - приказ 346Н "Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации": - в секционном зале должно быть естественное или достаточно смешанное освещение, помещение проветрить, чтобы не было посторонних запахов и можно было бы почувствовать запах, характерный для ядов - до вскрытия необходимо тщательно вымыть секционный стол, перчатки, инструменты должны быть тщательно промыты без применения каких-либо обеззараживающих химических веществ; - посуда для взятия тканей и органов на дополнительные исследования должна быть химически чистой, допустимо применение стеклянной или фаянсовой посуды (но по приказу 346Н использование керамической посуды запрещается) с герметичными крышками для забора органов и тканей - промыть раствором соды или горчицы, тщательно ополаскивать проточной, а потом дистиллированной водой, сушить в сухожаровом шкафу - органы нельзя обмывать водой и загрязнять химическими веществами или механическими примесями - объекты исследования консервируют только при подозрении на отравление сердечными гликозидами - внутренние органы извлекают после наложения двойных лигатур на пищевод, желудок, кишечник в целях предотвращения механического перемещения их содержимого - кровь и мочу собирать в банку до самой крышки, иначе летучие яды переходят в газовую фазу прямо в банке, а объем баночки 200 мл (оптимально для анализа на всевозможные вещества в лаборатории) - банки герметически закрывают, на каждую наклеивают этикетку с необходимыми записями (орган, фамилия трупа, фамилия эксперта, дата вскрытия, номер акта) и помещают в опечатанный полиэтиленовый пакет или контейнер, который немедленно пересылают для исследования Внутренние органы и биологические жидкости направляют в количествах, достаточных для проведения судебно-химического исследования, с учетом того, что одна треть материала должна остаться в архиве для проведения повторных анализов. В направлении на СХЭ необходимо указать: - сведения об умершем - ФИО, возраст, пол - данные исследования трупа - предварительный диагноз - количество и нумерация банок - дата отравления, если известно, дата смерти, дата вскрытия - для лиц, находившихся в стационаре - применявшаяся терапия по представленным медицинским документам Вопрос на разрешение эксперта-химика: - произвести исследование на определенное вещество (метиловый спирт, дихлорэтан, фенобарбитал и тд) - произвести исследование на ядовитые вещества одной какой-то группы (например, “металлические яды”, пестициды, наркотические вещества и тд) - произвести общий судебно-химический анализ - всевозможные вещества При направлении материала в судебно-гистологическое подразделение ГСЭУ, помимо сведений об умершем, данных исследования трупа (макроскопическая характеристика органов и тканей, предварительный диагноз), в сопроводительном документе указывают наименование объектов, количество кусочков - общее и по органам и тканям, способ фиксации и цель судебно-гистологической экспертизы Правила взятия материала для судебно-гистологического исследования: - вырезают острым ножом, пользоваться ножницами во избежание размятия тканей не рекомендуется, нельзя скоблить поверхность кусочков, особенно слизистую и серозную оболочки, рыхлые ткани и массы (например, содержимое полости матки) берут на нож, не пользуясь пинцетом, и погружают в фиксирующую жидкость в марлевом мешочке - необходимо изымать место повреждения с прилежащими здоровыми тканями - вырезанные кусочки должны иметь толщину не более 0,8 см, длину и ширину в пределах 1,5-2,0 см, т.е. не превышать длину сторон стандартного покровного стекла - кусочки сразу же помещают в фиксирующую жидкость, ввиду медленного ее проникновения в глубину ткани взятие на исследование более толстых кусочков не рекомендуется - вырезанные кусочки помещают в 10-15% раствор формалина, объем фиксирующей жидкости должен превышать объем кусочков не менее чем в 10 раз, при комнатной температуре в течение 1-2 суток, через одни сутки раствор меняют - если нужно найти гликоген, то материал фиксируется в абсолютном спирте - количество кусочков, взятых из тех или иных органов и тканей, определяется выраженностью и распространенностью патологического процесса, а также задачами исследования - при механической асфиксии - странгуляционную борозду - при смерти от местного действия высокой температуры - кусочки кожи из области ожога, трахею, главный бронх, легкие, почки - при смерти от действия низкой температуры - желудок, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, сердце, легкие; - при ЧМТ - кусочки головного мозга с мягкими мозговыми оболочками из контузионного очага и пограничной зоны, а также из ствола мозга, твердую мозговую оболочку - при субарахноидальных (особенно базальных) кровоизлияниях - артерии основания головного мозга различного калибра из мест, где наиболее часто локализуются патологические изменения и врожденные пороки развития; - при внезапной смерти лиц молодого возраста в условиях чрезмерной физической нагрузки, психической травмы или иных стрессовых воздействий, а также когда причина смерти неясна - гипоталамогипофизарно-надпочечниковую систему, органы иммуногенеза, мазкиотпечатки слизистых оболочек дыхательных путей - при исследовании трупов новорожденных надлежит брать легкие, сердце, почки, печень, вилочковую железу, надпочечники, пупочное кольцо с сосудами, родовую опухоль, плаценту - кусочки, взятые из полых органов должны перед фиксацией закрепляться в растянутом виде на кусочке картона, орган берётся на толщину всей стенки. - часть образца обрезается и отдаётся в архив на три года, стекла пойдут туда же, оставшаяся часть подвергается проводке в спиртах, обезжиривающих растворах, производится заливка в парафин, нарезка на микротоме, депарафинизация, фиксация на стекле и покраска. В среднем все это занимает 6-7 дней - гнилостные или иные трупные изменения органов и тканей не являются основанием для отказа в проведении судебно-гистологического экспертного исследования Во всех случаях судебно-гистологической экспертизы производится окраска срезов гематоксилином и эозином. В необходимых случаях рекомендуется также применять следующие окраски: на липиды - судан, для выявления солей окиси железа - по Перлсу, на соединительную ткань - по Ван-Гизону, по Зербино, по Маллори, на амилоид - конго красным, генциановым фиолетовым, на гликоген по Бесту, по Сабадашу, реактивом Шиффа, нервной ткани по Нисслю, для выявления гемоглобинурийных пигментов - по Лепене, мазков-отпечатков слизистой оболочки верхних дыхательных путей - по Павловскому, для определения кровенаполнения микроциркуляторного русла легких при экспертизе трупов новорожденных - по Маллори. Если забор органов в условиях экспедиции - замораживаем органы и ткани - до получения результата, если нельзя заморозить - холодное помещение, закопать, а если и это невозможно, то единственный допускаемый в ситуации отравления консервант этиловый спирт, если исключено отравление алкоголем - на 2 см выше уровня органа, если биологическая жидкость, то не менее ⅓ от объема, а в направлении обязательно пишем, что добавлен консервант - этиловый спирт. Дополнительно отправляем образец спирта для контроля. При необходимости в отдельных случаях допускается заливать объекты этиловым спиртом, посылая одновременно в лабораторию для проведения спектрального анализа контрольный образец (20-30 мл) этого же спирта. Вместе с объектами следует направлять контрольные образцы от того же трупа и от тех же органов и тканей вне зоны повреждения. 59. Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений уксусной кислотой. ■при отравлении уксусной кислотой от органов исходит запах, желтуха, пигментный нефроз, очаги некроза и кровоизлияния печени; Уксусная кислота является летучим соединением и ее пары сильно повреждают дыхательные пути и легкие, вызывая пневмонию. При вскрытии от органов и полостей трупа ощущается характерный запах. Уксусная кислота действует более поверхностно и редко вызывает перфорации, но ее общее действие, в частности, гемолитическое, сильнее, чем у неорганических кислот. Определяются признаки гемолиза: желтуха, гемоглобинурия, прижизненная имбибиция стенки сосудов. Пути попадания в организм ● при приеме внутрь (случайно или с суицидальной целью); ● ингаляционный (при вдыхании паров); ● через кожные покровы и слизистые оболочки. Токсическая доза при приеме внутрь — 15 г безводной уксусной кислоты, 20—40 мл уксусной эссенции, 200 мл столового уксуса. Токсикодинамика Местное прижигающее (раздражающее) действие - Обусловлено нарушением клеточных мембран тканей (при контакте с кислотой) в результате растворения липидов и денатурации белков. Образование кислых радикалов стимулирует перекисное окисление липидов мембран и усугубляет процесс разрушения клеток: • химический ожог желудочно-кишечного тракта (при приеме внутрь) =>=» шок, кровотечение, вторичное кровотечение (в стадию очищения послеожоговых язв), прободение стенки (с развитием медиастинита, перитонита) и др.; • химический ожог дыхательных путей и легких (при вдыхании паров) =>=> отек слизистой входа в гортань (с развитием механической асфиксии), гнойно-некротический трахеобронхит, геморрагическая пневмония и др.; • ожоговый шок =>=> плазмопотеря, гемоконцентрация и другие нарушения, тесно связанные с механизмами резорбтивного действия яда. Резорбтивное действие 1. Органическая молекула уксусной кислоты, попав в кровеносное русло (через поврежденную слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта), обладает способностью разрушать эритроциты (внутриклеточная диссоциация с повреждением липидных и белковых компонентов мембран) и вызывать гемолиз (наступает в первые часы после приема яда и продолжается один — три дня), приводящий к развитию гемоглобинурийного нефроза (фильтрация пигментных шлаков клубочками почек =>=> реабсорбция пигментных шлаков нефротелием проксимальных канальцев с последующим разрушением почечной клетки (десквамация щеточной каймы) и отторжением апикальных отделов цитоплазмы в просвет дистальных канальцев =>=> =>=> продвижение пигмента вниз по нефрону с образованием гемоглобиновых цилиндров =>=> разрыв дистальных канальцев почек (туболорексис) =>=> закупорка пигментом просвета дистальных канальцев и собирательных трубочек =>=> ОПН). 2. Гемолиз в сочетании с ожоговым разрушением тканей =>=> выброс большого количества тромбопластического материала =>=> токсическая коагулопатия =>=> гиперкоагуляция =>=> системный тромбоз преимущественно мелких сосудов (как наиболее типичное проявление тромбоз ветвей воротной вены =>=> очаговые или диффузные кровоизлияния и инфаркты печени с развитием острой печеночной недостаточности) . 3. Гипоксия (до трети эритроцитов может подвергнуться гемолизу) в сочетании с действием кислотных радикалов и накоплением в организме недоокисленных продуктов =>=> метаболический ацидоз =>=> =>=> усиление гемолиза и токсической коагулопатии =>=> усугубление гипоксии (порочный круг) и других системных нарушений (в том числе связанных с ожоговым шоком). Клинико-токсикологические проявления В клиническом течении условно выделяются периоды ожогового шока, токсемии, гемолиза, инфекции, ожогового истощения, образования стенозирующих рубцов. По тяжести отравление делится на три степени: 1) легкая степень отравления (доза принятого токсического вещества 15—40 мл); химический ожог локализуется в пределах полости рта и глотки; признаков экзотоксического шока и гемолиза нет; 2) средняя степень отравления (доза токсического вещества 40— 70 мл); химический ожог распространяется до желудка; ожоговый шок (эректильная фаза); гемолиз (свободный гемоглобин в плазме крови 10—50 г/л). 3) тяжелая степень отравления (доза токсического вещества 70— 250 мл). Химический ожог — от полости рта до тонкой кишки включительно; ожоговый шок (эректильная и торпидная фазы); выраженный гемолиз (свободный гемоглобин в плазме крови 50—100 г/л); гемогло- бинурийный нефроз; острая почечно-печеночная недостаточность. Патоморфологические признаки 1. Химический ожог различной протяженности желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей (возможна перфорация стенки с развитием медиастинита и перитонита). 2. Признаки массивного гемолиза: желтушность кожи и видимых слизистых; прокрашивание гемоглобиновым пигментом эндокарда, интимы крупных и мелких сосудов, почек, слизистой мочевыводящих путей и др. 3. Очаговые или диффузные кровоизлияния и некрозы печени — «пигментный цирроз». 4. Выраженные дистрофические изменения внутренних органов. 5. Множественные кровоизлияния в органах, под серозными и слизистыми оболочками 6. Пневмония (аспирационная, геморрагическая, инфаркт-пневмония) 7. Тромбы в венах и отложения желчного пигмента в гепатоцитах 8. Для отравлений уксусной кислотой характерны сладж-феномен, красные тромбы и явления гемолиза в сосудах, а при затяжном течении — гемосидероз селезенки.. Судебно-медицинская диагностика 1. Данные осмотра места происшествия (общие признаки, указывающие на возможность отравления, остатки уксусной кислоты, следы химического ожога на лице и т. д.). 2. Особенности клинической картины отравления (гемолиз, токсическая коагулопатия, ОППН и т. д.). 3. Запах уксусной кислоты. 4. Патоморфологические признаки (сочетание признаков химического ожога с массивным гемолизом, геморрагический синдром). 5. Результаты судебно-химического и биохимического (свободный гемоглобин в плазме крови) исследований. 60. Судебно-медицинская соединениями ртути. экспертиза смертельных отравлений Ртуть относится к деструктивным ядам. Наиболее токсичными являются такие соединения ртути как сулема, каломель, гранозан, её цианид и оксицианид; а также пары ртути при их ингаляционном поступлении. Известны случаи производства криминальных абортов с введением растворов сулемы в полость матки. Ртуть применяется для экстракции золотой пыли из песка, для серебрения зеркал, золочения куполов - возможен профессиональный контакт. Накапливается в некоторых морских рыбах - болезнь Минаматы — синдром, вызываемый отравлением органическими соединениями ртути, преимущественно метилртутью (Японский город Минамата 1956 год). Симптомы включают нарушение моторики, парестезию в конечностях, ухудшение внятности речи, ослабление зрения и слуха, а в тяжёлых случаях — паралич и нарушение сознания, завершающиеся летальным исходом. Причиной возникновения болезни послужил продолжительный сброс в воду залива Минамата неорганической ртути, которую донные микроорганизмы в своем метаболизме преобразовывали в метилртуть — один из самых токсичных нейротоксинов. Биохимический механизм действия ртути обусловлен связыванием ее с сульфгидрильными (SH) группами белков, в первую очередь ферментов, с их угнетением. При этом нарушаются внутриклеточные процессы окислительного фосфорилирования, гликолиза и электролитного обмена. Ртуть и её соединения метаболизируются в биологически неактивный сульфид (HgS), который долго сохраняется в органах и тканях. Наибольшее количество его обнаруживается в нефротелии извитых канальцев. - дихлорид ртути - сулема - при быстрой смерти морфологические изменения наблюдаются в основном в месте непосредственного соприкосновения яда со слизистой оболочкой рта, пищевода и желудка в виде участков некроза и воспаления. При смерти в более поздние сроки патоморфологические изменения выявляются в органах, через которые происходит выделение яда из организма - в полости рта — признаки ртутного стоматита и гингивита: припухание слизистой оболочки, грязно серый налет, язвы с сероватым дном, кровоизлияния - в толстой кишке, особенно в восходящем отделе, наблюдаются различные стадии колита — от отека, гиперемии до некроза слизистой оболочки, глубоких язв с неровными краями и грязно-серым дном - почки увеличены, капсула их напряжена, корковый слой утолщен, серовато-желтого цвета с красными полосками и точками, на фоне которого хорошо видны темно-вишневые пирамиды — сулемовая почка. Под микроскопом определяется некроз эпителия извитых канальцев, множественные кровоизлияния (токсический некронефроз) - в других внутренних органах — дистрофические и некробиотические изменения - поражение коры надпочечников (с преимущественным угнетением синтеза минералокортикоидов) - ртутный дерматоз, проявляющийся красными пятнами на кожных покровах с мелкими узелками и точечными эрозиями - органические соединения ртути - резкое истощение, вплоть до полного отсутствия жировой клетчатки, - густая, вязкая кровь, - выраженный отек и полнокровие головного мозга и мягких оболочек, - мелкие кровоизлияния под серозными оболочками, в слизистой оболочке желудка и кишечника, - резко выраженные дистрофические изменения в печени (жировая дистрофия, токсико-некротический гепатит), в почках (токсический некронефроз) Количественное определение ртути при судебно-химическом исследовании. Правомочно судить о токсическом действии ртути при обнаружении её в печени и почках в количестве не менее 1 мг на 100 г. Ртутные соединения обладают выраженными кумулятивными свойствами. Это обусловливает возможность возникновения признаков отравления через несколько лет после поступления в организм этих веществ. При этом развиваются поражение ЦНС, токсический гепатит и общее истощение, смерть от которых может наступить через 3-4 года после появления первых симптомов. На судебно-химическое исследование направляется желудок с содержимым, толстый кишечник, тонкий кишечник, печень, почку, мочу для количественного определения сулемы; на гистологическое исследование посылаются кусочки внутренних органов. Ртуть может накапливаться во внутренних органах и костной ткани, волосах сохраняться в них длительное время после смерти. В трупе ее можно обнаружить спустя десятки лет методом эмиссионного спектрального анализа. 61. Пищевые отравления, особенности судебно-медицинской экспертизы. (у меня нет методички, так что скопировала у старших и из лекции немного) СУДЕБНАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ разделяет: А) ИСТИННЫЕ пищевые отравления — от употребления продуктов, ядовитых по своей природе (ядовитые грибы, растения, рыбы, животные) Б) КОСВЕННЫЕ пищевые отравления — от употребления продуктов, которые (а) временно приобрели токсические свойства (в т.ч. неправильно хранившиеся) или (б) содержат ядовитые растительные или химические примеси или загрязнены радионуклидами В судебной медицине истинные и косвенные пищевые отравления относят к насильственной категории смерти, возникшей от факторов внешней среды. При госпитализации больного в стационар с подозрением на отравление ядовитыми или галлюциногенными грибами, растениями, рыбой и др., тем более в случаях наступления смерти от отравлений необходимо СООБЩИТЬ В ПРАВООХРАНИТЕЛЬНЫЕ ОРГАНЫ. Во всех случаях насильственной смерти судебно-следственные органы выносят постановление или направление о назначении судебно-медицинского исследования трупа. ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ - 3 ГРУППЫ ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ - I группа: ПО немикробной природы (истинные и косвенные) - II группа: ПО микробной этиологии: токсикоинфекции, интоксикации, микотоксикозы - Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) — острые заболевания, возникающие при употреблении пищи с большим количеством ЖИВЫХ КЛЕТОК СПЕЦИФИЧЕСКОГО ВОЗБУДИТЕЛЯ - Интоксикации — с большим количеством ТОКСИНА - Микотоксикозы — с ядами микроскопических грибов (чаще зерна, например, спорынья) - III группа: пищевые отравления неуточненной этиологии (озерная рыба некоторых районов мира в отдельные годы): Уровская болезнь, Гаффская болезнь, алиментарная пароксизмально-токсическая миоглобинурия Растительные и животные яды, при случайном или умышленном применении которых возникают истинные пищевые отравления, а при употреблении некоторых из них наркотическая интоксикация: - Растение болиголов с токсичным веществом (ТВ) алкалоидом конином, обладающим никотиноподобным действием; цикута с ТВ - цикутотоксином; белена черная, красавка, дурман, с ТВ алкалоидами - атропином, скополамином, гиосциамином; - Ядовитые грибы: бледная поганка и мухоморы зловонный и весенний с ТВаманитины (альфа-, бета-, гамма-, эпсилон) и фаллотоксины; строчки ТВ гиромитрин и его соединения (этилиден - гиромитрин) и продукты гидролиза; мухоморы (красный, пантерный), ТВ иботеновая кислота и мусцимол; - - - Наркотическая интоксикация возникает при приеме магических галлюциногенных грибов. “Магические” галлюциногены -на территории России обнаружены три вида псилоцибин содержащих грибов: Psilocibe semilanceata, Inocybe corydalina, Panaeolus subbalteatus Бледная поганка - “ангел смерти” и его аналоги - Amanita phalloides- death сар (смертельная шляпка); A. virosa (белая поганка-мухомор вонючий), A. verna (весенняя поганка). Токсические вещества: иботеновая кислота, мусцимол, триптофан, триптамин, беоцистин, мускаридин, мускарин (в малом количестве) Строчки: обыкновенный, гигантский (“ракетное топливо”) - Gyromitra esculenta, G. gigas. Напоминают по вкусу трюфели, но нужно уметь их готовить. Плодовое тело по форме похоже на головной мозг (Calf brаіn «мозг теленка). Условно съедобны. (варят в 3-х водах и т.д.). Опасен не только токсин гиромитрин, но и его метаболиты. Gyromitra Esculenta — строчок обыкновенный. В процессе жизнедеятельности грибов строчков их компонент гиромитрин — гидролизуется в монометилгидразин (ММГ) – хорошо известный как высоко токсичное ракетное топливо и метил-формил-гидразин (МФГ). Отравления с летальным исходом после употребления этих грибов составляют от 2 до 4% от общего количества отравлений грибами в Европе. ВОПРОСЫ, ПОСТАВЛЕННЫЕ НА РАЗРЕШЕНИЕ СМ при ПО 1. Имелось ли у потерпевшего ПО? Истинное или косвенное? 2. Какие ядовитые вещества (токсины/ метаболиты) или хим вещества выявлены при лаб исследовании вещдоков/ био материалов от трупа? Могли ли вызвать ПО? 3. Если имело место пищевая токсикоинфекция или бак интоксикация? Какой микроб или токсин вызвал? Выявлен ли возбудитель? 4. Какой продукт был источником ПО или ПТИ? На каком этапе могло произойти обсеменение или накопление веществ? 5. Сколько человек пострадало? Каков исход для здоровья? 6. Причинен ли вред здоровью? Какова степень тяжести? 7. Были ли нарушены санитарные правила? Могли ли они привести к ПТИ? 8. Есть ли причинная связь между исходом (смерть) и приемом пищи/отравлением/интоксикацией? 9. Употреблял ли псилоцибинсодержащие грибы, выявлены ли наркотические алкалоиды псилоцибин/ псилоцин? Каким методом и в каком количестве? Изолированное или сочетанное употребление грибов? ЭТАПЫ — регламентированы приказом N346н, в частности указано, что при подозрении на отравления грибами и ядовитыми растениями (истинные ПО) на СХИ надо брать непереваренные кусочки грибов и растений из содержимого желудка и кишечника, рвотные массы и промывные воды. - 1 этап. Изучение и анализ материалов дела: поставленных вопросов, сведений из протокола осмотра места происшествия и трупа на месте обнаружения, протоколов допроса медработников и т.д. - 2 этап. Анализ всех представленных мед документов (мед карты стационарного и/или амбулаторного больного, карты вызова СМП, результатов бак и санитарнохимического анализов, актов эпидемиологических и сан обследований и тп): изучает клин картину ПО, методы диагностики, лечения, динамики - 3 этап. Наружное и внутреннее исследование трупа или обследование потерпевшего - - - 4 этап. Изъятие и направление биообъектов от трупа/живого лица на доп лабо исследования:СХИ,токсико-химическое исследование; гистологическое, биохимическое, бактериологическое, биологическое, ботаническое, микологическое 5 этап. Помощь следователю в обнаружении и направлении на лаб исследования вещдоков с места происшествия (остатки пищевых продуктов, консервов, грибов, растений, рыбы, использованной посуды и т.д.) + изъятии рвотных масс и/или промывных вод в случаях оказания мед помощи на месте происшествия и в первые часы (сутки) в стационаре 6 этап. Экспертная оценка и сравнительный анализ всех имеющихся данных. Формулировка судебно-медицинского диагноза. 7 этап. Составление выводов в соответствии с поставленными вопросами. Судебно-медицинская экспертиза: 1. СХИ: кровь (200 мл), моча (вся, не более 200 мл), желчь (все), желудок с содержимым, часть тонкой кишки (250 г), 1/3 печени, почка — каждый орган и жидкость в отдельные чистые сухие банки, герметично закрывают, подписывают № акта вскрытия, ФИО трупа, наименования биоматериала, дату изъятия, ФИО эксперта. - Максимальный срок выявления пищевых токсинов и метаболитов 2-4 суток. - Всегда при ПО - кровь 10 мл и мочу 10 мл в отдельных флаконах на этанол - рвотные массы, первые порции промывных вод, остатки отравляющих веществ (грибы, растения, консервы), изъятые с места происшествия - методы — хромато-масс-спектрометрия — наиболее точный высокоспецифичный чувствительный метод, идентифицирующий вещество при низкой концентрации биожидкости 2. Судебно-гистологическое/гистохимическое исследование. Большой набор кусочков органов, в которых имеются патологические изменения (особенно при длительном сроке «переживания» ПО): головной мозг, стенки тонкой/толстой кишки, поджелудочной, печени, почек, стенки желудка, надпочечника, селезенки. Диагностически ценны методики определения гликогена (например, нет в печени при тяжелых поражениях) + гистоэнзимологическое исследование активности ферментов 3. Ботаническое и цитологическое исследование для идентификации растений и грибов, вызвавших истинное ПО. Объекты: остатки грибов и растений в содержимом желудка/ кишечника. N.B! При длительном переваривании ткань гриба теряет свою уникальную структуру 4. Генетическое исследование — в последние годы для идентификации грибов и растений рекомендуют анализ их ДНК 5. Биологическое исследование — используют, если не удается выявить токсины на СХИ, но есть объекты «подозрительные на ядовитые». Объекты экстрагируют и парентерально вводят мышам и крысам. Во внутренних органах выявляют характерные патологические изменения 6. Биохимическое исследование (крови, реже мочи от трупа или живого лица при ПО) - метгемоглобинемия — при тяжелых отравлениях, например, псилоцибами - гликоген (в печени, миокарде) — снижение вплоть до отсутствия при токсическом поражении печени и сердца (характерно для бледной поганки, других мухоморов, строчков) - снижение активности холинэстеразы (ХЭ) — поражение печени высокотоксичными грибами гипербилирубинемия: гемолитическая (строчки), паренхиматозная (высокотоксичные грибы, строчки и др.) - миоглобин в трупной крови и моче — токсическая миоглобулинурия при тяжелых отравлениях грибами, приводящих к коме и рабдомиолизу 7. Бактериологическое (микробиологическое) исследование - кровь, части внутренних органов, мазки-отпечатки органов от трупа для выявления возбудителя при подозрении на смерть от бак пищевых отравлений 8. Медико-криминалистические аспекты назначения и проведения экспертиз в случаях ПО. Обнаружение, изъятие объектов с места происшествия, их исследование, в частности, загрязнений одежды рвотными массами с остатками пищи. Только после проведения всех исследований эксперт переходит к анализу результатов и выводам - ПОДОЗРЕНИЕ НА ПО вызывают: - остатки грибов, растений, орехов в содержимом желудка, кишечника - необычный диаметр зрачков: мидриаз (реже — миоз) - отсутствие/ слабая выраженность трупного окоченения (поганка) или наоборот резко выраженное — при судорожном синдроме (тяжелое отравление псилоцибами) - необычная окраска кожного покрова, слизистых оболочек, крови, мышц: желтоватая (поганка, строчки)/ буро-коричневая «шоколадная» (псилоцибы) - гемолизированное состояние крови (строчки), ДВС синдром - гастроэнтероколит, «рисовый отвар» в тонкой кишке - острая желтая атрофия печени, массивные диффузные центролобулярные некрозы, поражение почек и поджелудочной - рабдомиолиз - отсутствие морфологических проявлений, специфичных для острого отравления другими ядами - отсутствие других причин смерти 62. Судебно-медицинская диагностика отравлений фосфорорганическими соединениями. ФОС - функциональные яды возбуждающего действия на ЦНС. Фосфорорганические соединения (ФОС) являются преимущественно инсектицидами, применяемыми в быту и сельском хозяйстве - хлорофос, карбофос, дихлофос, как оказалось, и про БОВ забывать не стоит - зарин, заман, новичок. ФОС относятся к чрезвычайно или высокотоксичным ядам и опасны даже при контакте с кожными покровами. Фосфорорганические соединения – это липотропные вещества. Для практического применения они обычно растворяются в керосине и других органических растворителях. В виду этого они имеют выраженное чрезкожное резорбтивное действие. Как правило, они беспрепятственно всасываются через неповрежденные кожные покровы, не вызывая при этом раздражающего действия и не оставляя каких-либо следов. Попав организм, они быстро накапливаются в богатых липидами тканях, в первую очередь в нервной системе, где и проявляют свое токсическое действие. В большинстве случаев чрезкожный путь введения комбинируется с ингаляционным, усугубляя тяжесть отравления. ФОС являются выраженными холиномиметиками – ингибиторами фермента холинэстеразы, действующего в синапсах парасимпатической нервной системы. Клиника отравления обусловлена неконтролируемым синтезом парасимпатического медиатора ацетилхолина и связанным с этим холиномиметическим эффектом: - сужение зрачков, слюнотечение, брадикардия, усиленная деятельность экскреторных желез, усиленная перистальтика (тошнота и рвота), расстройства речи, очаговые судорожные подергивания скелетных мышц - пострадавшие испытывают страх, сменяющийся дезориентацией, а затем потерей сознания - аспирация рвотных масс и аспирационная пневмония, бронхоспазм - тремор, клонико-тонические судороги, коллапс и остановка дыхания *антидотом выбора являются холинолитические препараты - атропин Наружное исследование - инактивация холинэстеразы, лежащая в основе токсического действия ФОС - процесс субмикроскопический, поэтому патогномоничных изменений нет - в основном, общеасфиктические признаки - раннее развитие и резкая выраженность трупного окоченения - миоз сохраняется на трупе и может иметь дифференциально-диагностическое значение Внутреннее исследование - резкое полнокровие органов и мягких тканей с явлениями плазморрагии и геморрагии - под висцеральной плеврой, эпикардом и эндокардом — множественные мелкие кровоизлияния - обнаружение спастических сокращений гладких мышц кишечника и бронхов просветы бронхов сужены, слизистая оболочка складчатая, по ходу кишечных петель видны участки спастического сокращения мускулатуры кишечной стенки, придающие кишечнику вид четок - быстрое развитие жировой дистрофии в печени и почках, определяемое при гистологическом исследовании в виде жировой вакуолизации многих гепатоцитов и нефроцитов клубочковых капсул и канальцев, возможны внутридольковые некрозы гепатоцитов - быстро развиваются дистрофические изменения мышечных волокон (исчезновение поперечной исчерченности и т. п.), пылевидное и мелкокапельное ожирение кардиомиоцитов - полнокровие и отек оболочек ГМ, сосуды расширены, стенки их разрыхлены и отечны, точечные кровоизлияния в коре, подкорковых узлах, стволовой части и в мозжечке - при приеме яда внутрь - воспалительные изменения типа острого катарального гастроэнтероколита При отравлении ФОС, или подозрении на него на судебно-химическое исследование необходимо взять не только материал для выявления самого яда, но и кровь для определения активности фермента холинэстеразы. При отравлении ФОС активность холинэстеразы снижена. 63. Судебно-медицинская соединениями и атропином. диагностика отравлений цианистыми Цианистые соединения (синильная кислота, цианистый калий, амигдалин) функциональный яд парализующего действия. Смертельная доза 0,15-0,25 г. В организм проникают через дыхательные пути или перорально, редко через кожу. - механизм - связывают трехвалентное железо цитохромоксидазы - нарушается тканевое дыхание и развивается состояние тканевой гипоксии без гипоксемии. Клетки не воспринимают кислород из крови, и кровь после прохождения через капилляры остается оксигенированной - клиническая картина - в большой дозе - практически мгновенная потеря сознания, быстрая остановка дыхания и сердцебиения - до 5 минут, в меньших дозах головная боль, головокружение, тошнота, слабость и сердцебиение, затем развивается одышка с нарушением ритма дыхания и метаболический ацидоз, судороги и кома. - наружное исследование - вишнево-красный цвет трупных пятен (отсутствие гипоксемии) - внутреннее исследование - общеасфиктические признаки - вишнево-красная набухшая слизистая оболочка желудка (цианид калия при растворении в воде вступает в реакцию с ней, образуя гидроксид калия и синильную кислоту - оказывает также местное действие, подобное действию щелочей) - запах горького миндаля от внутренних органов, быстро улетучивается (в отличие от такого же запаха нитробензола, который сохраняется долго) - возможны симметричные очаги ишемического некроза в подкорковых ядрах головного мозга, как при отравлении окисью углерода - полнокровие, отек и кровоизлияния в мозге и легких, фрагментация и базофильный оттенок цитоплазмы кардиомиоцитов - дополнительные методы: СХИ, ботаническое исследование при обнаружении косточек Атропин - функциональный яд возбуждающего действия. Вызывает отравления у детей, употребляющих растения семейства пасленовых - красавки, дурмана, белены. Реже - при п/к и в/в введении медицинского препарата. Смертельная доза – 0,1г. - механизм - холинолитические вещества блокируют пе­риферические и центральные М-холинорецепторы - клиническая симптоматика отравления соответствует холинолитическому синдрому - сухость во рту, жажда, расстройство глотания и речи, возможна рвота, мидриаз с отсутствием реакции на свет, диплопия, светобоязнь, кожа краснеет, сильное психическое возбуждение, которое сопровождается агрессивным поведением, бредом, галлюцинациями - наружное исследование - мидриаз, одутловатость лица, пена вокруг отверстий рта и носа - цианотичные кожные покровы - внутреннее исследование - отек головного мозга - отек легких с кровоизлияниями в альвеолы, очаговые ателектазы - зернистая дистрофия в срезах печени, почек, сердечной мышцы - дополнительные методы: СХИ, ботаническое исследование остатков растений, найденных в содержимом желудка 64. Судебно-медицинская диагностика отравлений оксидом углерода. Окись углерода – газ без цвета и запаха, несколько легче воздуха. Бытовое название окиси углерода – угарный газ. Образуется при неполном сгорании органических веществ чаще во время пожара, при преждевременном закрытии дымоходов топящихся печей; выхлопными газами (содержание окиси углерода в них до 13%) при работе двигателей внутреннего сгорания в плохо вентилируемых помещениях (в гаражах, в салоне автомобиля). Возможны случаи отравления светильным газом в домах с газовыми плитами, в светильном газе содержится от 4% до 10% окиси углерода. В крови здорового человека содержится от 1,5 до 3,1% HbCO, что считается физиологической нормой. У жителей крупных городов в крови содержится в среднем 8,8% HbCO, а у курильщиков - до 18-22%. Острые отравления окисью углерода чаще результат несчастного случая в быту или на производстве. Однако встречаются самоубийства и убийства, замаскированные под самоубийства или несчастный случай. Окись углерода относится к кровяным ядам гемоглобинотропного действия обладает большим сродством к гемоглобину. Попадая с атмосферным воздухом в легкие, она растворяется в плазме крови, проникает в эритроциты и вступает в необратимую связь с гемоглобином, образуя очень прочное соединение (300 раз более прочное, чем окси- или карбгемоглобин) – карбоксигемоглобин. Карбоксигемоглобин не способен присоединять и переносить кислород к тканям и развивается острое кислородное голодание организма. При связывании окисью углерода более 60% гемоглобина наступает смерть. Клиническая картина острого отравления: головная боль, головокружение, шум в ушах, падение артериального давления, мышечная слабость, сонливость, потеря сознания. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. При судебно-медицинском исследовании трупа: - кожные покровы слегка розоватого оттенка, трупные пятна розовато-красного или красного цвета, скелетные мышцы и внутренние органы на разрезе яркокрасного цвета, кровь в трупе ярко-красная, жидкая - зрачки расширены - раннее наступление трупного окоченения и медленное его разрешение - связано с накоплением в мышцах молочной кислоты. - множественные мелкие кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, иногда — тонкой кишки, в паренхиму внутренних органов - головной мозг и мягкие мозговые оболочки резко полнокровные - в сердце наблюдаются очаговые периваскулярные кровоизлияния, межуточный отек, очаговая фрагментация, исчезновение поперечной исчерченности миофибрилл - при длительном течении отравления - в головном мозге обнаруживаются очаги размягчения, иногда симметричные, в сердце — множественные очаги некроза с реактивной инфильтрацией из лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток; в паренхиматозных органах — дистрофические изменения. Лабораторная диагностика отравления. Для доказательства отравления окисью углерода посылается кровь в количестве 20 мл из периферических сосудов и контрольную кровь из трупа, где заведомо не было отравления окисью углерода в судебно-химическое отделение для количественного определения карбоксигемоглобина методом газожидкостной хроматографии. При отравлении окисью углерода в крови должно быть не менее 60% карбоксигемоглобина. Помимо судебно-химического исследования обязательно проводится судебно-гистологическое исследование. При посмертном попадании людей в зону повышенной концентрации окиси углерода, может быть посмертное соединение гемоглобина и окиси углерода, но не превышает 20% и в таких случаях судебно медицинскому эксперту важно установить действительную причину смерти. На токсическое действие СО оказывают влияние многие внутренние и внешние факторы. К внутренним факторам относятся: индивидуальная чувствительность организма к СО (в частности кислородная ёмкость крови), возраст, пол, масса тела, состояние здоровья, психическая травма, физические нагрузки, общее утомление. При наличии неблагоприятных внутренних факторов смерть может наступить при относительно небольших концентрациях HbCO в крови (40-50%). К внешним факторам относятся: концентрация СО в воздухе, длительность нахождения человека в атмосфере СО, высокая температура воздуха, особенности циркуляции воздушных потоков в помещении или замкнутом пространстве, условия высокогорья, комбинация СО с другими токсическими газами и продуктами горения (возможно как суммированное, так и их самостоятельное токсическое воздействие). 65. Судебно-медицинская диагностика отравлений метиловым спиртом, дихлорэтаном, этиленгликолем. ОТРАВЛЕНИЕ МЕТИЛОВЫМ СПИРТОМ СН3-ОН. Бесцветная прозрачная жидкость, не отличающаяся по запаху и вкусу и внешнему виду от этилового (винного) спирта. Контрафактный алкоголь. Летальная доза 30 мл, тяжелое отравление - после приема 7-10 мл. ПАТОГЕНЕЗ В организме окисляется до формальдегида и муравьиной кислотой --- нарушение тканевого дыхания и ОВР. КЛИНИКА 1. Непродолжительное опьянение - пока не метаболизируется 2. Скрытый период благополучия (до суток) 3. Сильная головная боль, помрачение сознания, возбуждение, тошнота, рвота, резкие боли в животе 4. Расширение зрачков, ослабление реакции на свет, прогрессирующее снижение остроты зрения, вплоть до слепоты (поражение зрительного нерва - необратимое) 5. Смерть может наступить вплоть до 2-3 суток после отравления. ПРИЗНАКИ НА ВСКРЫТИИ = Венозное полнокровие внутренних органов = Множественные петехиальные кровоизлияния во внутренних органах и под оболочками = Отек ГМ, очаговые кровоизлияния в стволе ГМ = Кровоизлияния, отек, дистрофия зрительных нервах = Если потерпевший умер не сразу --- дистрофия миокарда, почек, печени, зрительного нерва = Метанол обнаруживается в крови в течение 3-5 дней после приема, а в моче – до 3 суток = если смерть наступил на 3-4 сутки, то преобладают дистрофические и некротические изменения с развитием печеночной и почечной недостаточности ЧТО БЕРУТ НА СХИ = Желудок и часть тонкой кишки = Мозги, легкое, печень, почку, кровь, мочу ЭТИЛЕНГЛИКОЛЬ Бесцветная жидкость без запаха. Составной компонент антифризов. Летальная доза 200-300 мл антифриза, употребление с целью опьянения. ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА В организме окисляется до щавелевой кислоты, оксалаты выводятся с мочой. Выделяют две фазы его действия на организм. В первые часы после отравления в крови циркулирует неизмененная молекула этиленгликоля, что обуславливает его наркотический эффект. Вторая фаза характеризуется превращением этиленгликоля в гликолевый альдегид, гликолевую, а затем щавелевую кислоту. Продукты превращения (щавелевая кислота и ее соль — оксалат кальция) приводят к нарушению метаболизма в клетках, что вызывает аноксемию, аноксию, ацидоз и выраженные нарушения микроциркуляции в различных органах. Быстро развиваются тяжелые дистрофические изменения паренхиматозных органов, главным образом почек. Успевая еще в первой стадии интоксикации прочно «зафиксироваться» в клетке, этиленгликоль активно увлекает за собой жидкость, вызывая резко выраженную дистрофию эпителия проксимальных канальцев с образованием клеток-пузырей. Это приводит к глубоким и необратимым нарушением клеточной структуры и служит причиной развития острой почечной недостаточности и уремии. Смерть при остром отравлении – на 1-2 сутки на фоне комы. ПРИЗНАКИ НА ВСКРЫТИИ = Резкая гиперемия вещества ГМ и оболочек = Мелкие кровоизлияния во внутренних органах, слизистых оболочках = Печень: полнокровие, отек, жировой гепатоз, некроз = Почки: пестрый вид, очаги кровоизлияний и некроза, баллонная дистрофия эпителия извитых канальцев = В просветах почечных канальцев – кристаллы оксалатов ПРИЗНАКИ НА СХИ = Этиленгликоль определяется в первые 4-6 суток после отравления в моче и внутренних органах = Кристаллы оксалатов можно найти и через 3 недели ДИХЛОРЭТАН Два атома углерода, два атома хлора, четыре атома углерода. Входит в состав растворителей, средств бытовой химии, и того самого клея для пластмассы, который нюхали за школой в суровые девяностые. Отравиться можно как надышавшись, так и тупо выпив. Чтобы умереть от вдыхания, надо дышать несколько часов подряд, при приеме внутрь хватит и 50 мл. ПАТОГЕНЕЗ Быстро покидает в кровь и накапливается в тканях, богатых липидами (печень, почки, жировая ткань) метаболизруется в печени CYP450: хлорэтанол → хлорацетальдегид → монохлоруксусную кислоту → гликолиевая кислота → щавелевая кислота КЛИНИКА Нас, как судмедэкспертов, интересует пероральный прием, потому что надышаться до смерти очень трудно. = Боли в животе, неукротимая рвота с примесью крови = Сердечно-сосудистая недостаточность, кома и смерть = Если человек не умрет в первые два дня – разовьется тяжелая почечная и печеночная недостаточность = Причина смерти при хронических отравлениях – поражение сердца ДИАГНОСТИКА Судебно-медицинская диагностика отравления дихлорэтаном основывается на ряде секционных признаков и характерном запахе из трупа, напоминающем запах сушеных грибов. При вскрытии трупа основные изменения отмечаются со стороны ЖКТ: слизистая полнокровна, отечна, покрыта слизью и беловатыми пленками, в поверхностных слоях частично некротизирована. Отмечаются увеличение печени, полнокровие внутренних органов, отек легких, мозга, мозговых оболочек. При затянувшихся случаях отравления развивается жировая дистрофия печени, почек, сердца. 66. Судебно-медицинская диагностика отравлений соединениями мышьяка. Чистый мышьяк нерастворим ни в воде, ни в липидах и потому не ядовит, но на воздухе окисляется и приобретает токсичные свойства. Соединения мышьяка (чаще всего мышьяковистый ангидрид) блокируют сульфгидрильные группы ферментов, в частности, оксидазы пировиноградной кислоты, нарушая окислительные процессы. Он имеет свойство накапливаться в костях, волосах и ногтях, что позволяет обнаруживать его судебно-химическими методами даже после эксгумации. Клиническая картина: - ЖКТ - гастроэнтеритическая форма: проявляется острым гастроэнтеритом, металлическим вкусом во рту и коллапсом, профузная диарея, причем выделяются обильные жидкие массы с хлопьями, напоминающие рисовый отвар. Развиваются также анурия (вследствие дегидратации) и судороги, особенно в икроножных мышцах. Этот синдром иногда называют мышьяковой холерой, однако при настоящей холере сначала возникает понос, а не рвота, и не бывает болей. - ЦНС - паралитическая форма: если пострадавший не умирает, возникают явления полиневрита. При введении больших доз желудочно-кишечные симптомы выражены мало, а преобладает поражение нервной системы — головокружение, головная боль, болезненные тонические судороги в разных мышцах, бред, затем кома и остановка дыхания. Для хронических отравлений мышьяком типичны белые поперечные полоски на ногтях (кайма Мееса), полиневриты, диспепсия, кахексия и алопеция. Признаки отравления мышьяковистым ангидридом (желудочно-кишечная форма): - макроскопически - острое фибринозно-геморрагическое воспаление слизистой желудка и кишечника: покраснение, набухание, фибриновые наложения и кровоизлияния, поверхностные некрозы и эрозии - геморрагическое воспаление слизистой кишечника в виде полнокровия сосудов и мелких кровоизлияний на вершинах складок (симптом «тигровой шкуры»); - содержимое тонкой кишки обильное, жидкое, мутное, с хлопьями, в толстой кишке — слизь - Пейеровы бляшки набухают и изъязвляются, кровеносные сосуды в подслизистом слое расширены и переполнены кровью - брюшина покрыта клейкими наложениями фибрина, склеивание петель кишечника - мышца сердца дряблая, на разрезах тусклая, имеет глинистый вид, полосчатые кровоизлияния под эндокардом - печень и почки также выглядят набухшими, тусклыми и дряблыми. - микроскопически - не только белковая, но и жировая дистрофия кардиомиоцитов, гепатоцитов и нефротелия, особенно при хронических отравлениях При острых отравлениях мышьяком и его соединениями проводится судебнохимическое и гистологическое исследования (яд во внутренних органах трупа), при хроническом отравлении яд находят в волосах и ногтях методом эмиссионного спектрального анализа. На исследование взять волосы, ногти, плоские кости, печень, почку. Индикаторы экспозиции/интоксикации - содержание мышьяка в моче, волосах, ногтях. Токсическая доза мышьяка для человека 5—50 мг, летальная доза As203 — 50340 мг 67. Судебно-медицинская диагностика снотворными (барбитуратами) � отравлений морфином и Морфин и барбитураты - функциональные яды, угнетающие функцию ЦНС. Морфин - смертельная доза 1-5г: - клиническая картина - угнетение ДЦ и СДЦ (замедление дыхания и падение АД), миоз, гипотермия, снижение рефлексов - 3 стадии отравления: - 1. Возбуждение, эйфория, учащение ЧДД и ЧСС - 2. Заторможенность, сонливость, бледность, урежение ЧДД и ЧСС - 3. Утрата сознания, рефлексов, расслабление мышц, миоз, урежение дыхания вплоть до остановки - патоморфологических изменений, за исключением жидкой темной крови и венозного полнокровия внутренних органов, не наблюдается + отек мозга и легких + переполненный мочевой пузырь - резкое сужение зрачков на трупе часто не сохраняется - морфин длительное время не разрушается в органах и тканях трупа, поэтому судебно-химическое исследование может дать положительные результаты через несколько месяцев после захоронения - СХИ - используются реакции биологических жидкостей с общеалкалоидными реактивами (с реактивом Марки - фиолетовое окрашивание), для количественного анализа – газовая хроматография и спектрофотометрия * некоторые алкалоиды осаждаются танином, так, если морфин добавить в кофе, то дубильные вещества резко ослабляют его действие Барбитураты - смертельная доза 2г фенобарбитала: - Клиническая картина: глубокий сон, снижение АД, ЧСС, кожа приобретает синюшный оттенок, снижение, а потом повышение температуры (повреждение установочной точки центра терморегуляции), смерть от паралича ДЦ - Патоморфологические изменения - застойное полнокровие внутренних органов, жидкая кровь, мелкоточечные кровоизлияния, переполненный мочевой пузырь, дистрофические изменения ГМ, выявляемые гистологически, особенно в базальных ядрах, жировая дистрофия печени - СХИ - изолирование материала подкисленной водой (метод Васильевой - для неподгнивших тканей, сейчас применяется его модификация - залить кусочки смесью вода+щавелевая кислота, потом кислая вытяжка + хлороформ - на наличие веществ с кислотными свойствами и кислая вытяжка + аммиак (подщелачиваем среду) + хлороформ - на наличие веществ основного характера), подкисленным спиртом (метод Стаса-Отто – для подгнивших тканей - этиловый спирт + щавелевая кислота + экстракция примесей диэтиловым эфиром), качественное определение: в моче - реакция с ацетатом кобальта (голубое окрашивание), мелкокристаллические реакции (с хлорцинкиодом), хроматография в тонком слое сорбента, количественное определение: спектрофотометрия. * синергизм (аддитивный синергизм — когда совместное действие равно сумме эффектов каждого и потенцирующий синергизм - эффект существенно больше этой суммы); например, лекарственные вещества: барбитураты, транквилизаторы, нейролептики, принятые вместе и/или с алкоголем, усиливают действие друг друга 68. Толкование результатов судебно-химических исследований.� При смерти от острого отравления результаты СХИ могут быть отрицательными вследствие: - быстрого выведения ядa из организма (с выдыхаемым воздухом, мочой, рвотными массами, экскрементами); - выведения яда при лечении пострадавшего (гемодиализ, гемосорбция, перитонеальный диализ, форсированный диурез и др.); - перехода яда в соединения (метаболиты), не обнаруживаемые при СХИ; - разложения яда в трупе вследствие гнилостных процессов; - отсутствия высокочувствительных методов определения какого-то конкретного химического вещества; - нарушения правил изъятия материала (недостаточное количество биологического материала, не те органы или ткани изъяты и др.); - неправильного хранения органов и тканей до их исследования и др. + яда могло и не быть Возможные причины положительного результата СХИ при отсутствии отравления: - попадание токсиканта в труп до или во время вскрытия (случайно или с целью консервации/ бальзамации трупа; занесением в биоматериал при нарушении правил его изъятия (грязные банки и др.); - приём токсиканта в качестве противоядия; - постоянное употребление наркотических/психотропных средств с развитием толерантности; - прием при жизни в терапевтических дозах в качестве лекарственного средства (например, противосудорожных препаратов при эпилепсии); - попадание из окружающей среды, в том числе при профессиональном контакте (например, в кожевенной промышленности и др.); - эндогенное образование некоторых веществ (продукты метаболизма, обменные нарушения, гнилостные процессы); - наличие токсиканта в пище (уксусная кислота и др.) или в посуде (металлы); - нарушение правил хранения биологического материала; - неправильный выбор метода СХИ или другие погрешности. 69. Дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии. � Судебно-медицинская экспертиза №5 2008 Власова Н.В. - алгоритм диф диагностики ИБС и кардиомиопатии: https://www.elibrary.ru/download/elibrary_13028832_71766183.pdf - Мася, эта ссылка не работает :с https://findpatent.ru/patent/235/2357671.html Способ диагностики причин смерти от болезней сердца, отличающийся тем, что предварительно исключают смерть от ишемической болезни сердца, для чего у умершего оценивают: - возраст (ИБС чаще более 50 лет), - наличие или отсутствие алкогольной интоксикации, - степень сужения венечных артерий (ИБС чаще 60-90%), - массу сердца (ИБС - более 500 г), степень увеличения массы сердца (ИБС - более 200 г), степень гипертрофии миокарда левого желудочка сердца (ИБС - более 0,9 см), степень гипертрофии миокарда правого желудочка сердца (ИБС - более 0,2 см), - наличие или отсутствие мелкоочагового кардиосклероза (ИБС - чаще нет), крупноочагового кардиосклероза (ИБС - чаще есть), неравномерного кровенаполнения миокарда (ИБС - чаще нет ), дистрофических изменений миокарда (ИБС - чаще нет), - очагового фиброза эндокарда (ИБС - чаще есть), - степень сужения артерий основания головного мозга (ИБС - чаще более 30%), - наличие или отсутствие атеросклероза аорты (ИБС - чаще есть), - бурой индурации легких (ИБС - чаше есть), - мускатной печени (ИБС - чаще есть), - жировой дистрофии печени (ИБС - чаще нет), Микроскопические признаки: - наличие или отсутствие атрофии мышечных волокон (ИБС - чаще нет) - жировой инфильтрации миокарда (ИБС - есть) - диффузного кардиосклероза (ИБС - чаще нет), периваскулярного кардиосклероза (ИБС - чаще есть), мелкоочагового кардиосклероза (ИБС - чаще есть), крупноочагового кардиосклероза (ИБС - чаще есть), - субэндокардиального кардиосклероза (ИБС - чаще есть) - гипертрофии мышечных волокон (наличие - в пользу смерти от других причин), - очаговой фрагментации мышечных волокон (ИБС - чаще есть), - жирового гепатоза (ИБС - чаще нет), - хронического персистирующего гепатита (более характерно для других причин), хронического активного гепатита (более характерно для других причин), - нефросклероза (ИБС - чаще есть), - липоматоза и фиброза поджелудочной железы (более характерно для других причин), Результаты биохимических методов исследования: - показатели глюкозы из синусов твердой мозговой оболочки (ИБС - более 3,0 ммоль/л), показатели глюкозы в правом желудочке (ИБС -более 10 ммоль/л), - показатели мочевины в крови из бедренной вены (ИБС - более 5,0 ммоль/л), показатели креатинина в крови из бедренной вены (ИБС - более 0,2 ммоль/л), - показатели миоглобина в правом желудочке сердца, показатели миоглобина в левом желудочке сердца (ИБС - более 200 тыс нг/ мл), - показатели гликогена в миокарде правого желудочка сердца (ИБС более 0,3 %), показатели гликогена в стволовых отделах головного мозга (ИБС - более 1%), показатели гликогена в правом полушарии головного мозга, показатели гликогена в мозжечке (более 1,5% - характерно для иных причин). Каждый показатель имеет значение в баллах. В том случае, если набранная сумма баллов больше в столбце «Ишемическая болезнь сердца», то делается вывод о том, что причиной смерти явилась ИБС, если нет – обращаются к другой табличке, в которой уже оцениваем алкогольная кардиомиопатия это, или прочие причины смерти: Макроскопические признаки: - очаговый фиброз эндокарда, Микроскопические признаки: - кардиосклероз мелкоочаговый, - кардиосклероз субэндокардиальный, - распространенная фрагментация мышечных волокон; Результаты биохимического исследования: - показатели глюкозы в правом желудочке сердца, показатели глюкозы в левом желудочке сердца, - показатели миоглобина в правом желудочке сердца, показатели миоглобина в перикардиальной жидкости, - показатели гликогена в миокарде правого желудочка сердца, показатели гликогена в стволовых отделах головного мозга, - показатели гликогена в левом полушарии головного мозга, показатели гликогена в мозжечке, - показатели лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в миокарде правого желудочка сердца, показатели ЛДГ в миокарде левого желудочка сердца, показатели ЛДГ в скелетной мышце, показатели ЛДГ в печени, показатели ЛДГ в левом полушарии головного мозга, показатели ЛДГ в стволовых отделах головного мозга, показатели ЛДГ в мозжечке. В том случае, если набранная сумма баллов больше в столбце «алкогольной кардиомиопатии», то делается вывод о том, что причиной смерти явилась алкогольная кардиомиопатия, в противном случае констатируют, что причиной смерти не являлись ИБС и алкогольная кардиомиопатия. 70. Скоропостижная смерть детей грудного возраста. � Скоропостижная смерть детей грудного возраста - внезапная смерть грудного ребенка в возрасте до одного года, которая остается необъяснимой после проведения полного посмертного исследования, включающего вскрытие, исследования места смерти и анализ медицинской документации (не следует включать смерть детей перинатального периода, причина которой может быть обусловлена осложнениями беременности и родов). Чаще наблюдается у мальчиков, большинство случаев - первый год жизни ребенка, особенно в зимний период. Возможные причины синдрома внезапной смерти детей грудного возраста: - синдром удлиненного интервала QT (гипотеза симпатического дисбаланса и гипотеза о каналопатиях) - гипотеза апноэ во сне - риск выше у детей, которые спят на животиках - снижение перфузии ствола мозга - положение на животе и с этим связанный поворот головки на бок, может вызывать компрессию а.vertebralis с последующим снижением перфузии ствола мозга, вследствие чего может развиться центральное апноэ со смертельным исходом (недостаточно обоснована, так как одинаковая доля (40% против 41%) детей была обнаружена с ротированной или вытянутой головкой) - Нарушение реакции пробуждения и «хватательное» дыхание (если «хватательное» дыхание возникает лишь при артериальном pO2 < 10 мм рт. ст., то должно следовать, что эти дети при появлении брадикардии, вызывающей сигнал тревоги монитора, уже находились в выраженном гипоксическом состоянии, но все равно не могли проснуться сами) задержка созревания кардиореспираторного контроля со стороны центральной нервной системы - заболевания верхних и нижних дыхательных путей - ОРЗ, пневмония (инфекции других локализаций тоже актуальны) - заболевания обмена веществ (например, у ряда умерших от СВДС детей выявлена низкая концентрация субстанции Р - антагониста эндогенных эндорфинов, т. е. остановка дыхания возникает от избытка эндогенных наркотических веществ – эндорфинов / дефект бета-окисления жирных кислот с длинной цепью, которые при гипогликемии обеспечивают синтез кетоновых тел - мозг при гипогликемии использует кетоновые тела как энергетический субстрат и при гипогликемии, спровоцированной голоданием, лихорадкой, банальными инфекциями, из-за дефицита образования кетоновых тел мозг может поражаться) - миопатии - лимфатико-гипопластический диатез Возможные находки при СМЭ: - верхние дыхательные пути - отек, гиперемия, гиперсекреция желез - препятствия для прохождения воздуха - нижние дыхательные пути - ателектазы или обструктивные процессы, гиперсекреция слизи, десквамация эпителия, очаговая или диффузная воспалительная инфильтрация стенки бронхов - желудочно-кишечный тракт - расширение просвета кишечника, содержимое которого может иметь водянистый вид, слизистая желудка гиперемирована, реже имеет бледный вид, в некоторых случаях неравномерно полнокровная с мелкоточечными кровоизлияниями - сердце - в большинстве случаев под эпикардом можно наблюдать отек и мелкоточечные кровоизлияния, которые сочетаются с подобными кровоизлияниями под висцеральной плеврой и капсулой тимуса, отмечается увеличение размеров сердца за счет перерастяжения кровью правого отдела сердца и коронарных сосудов. Выраженный интерстициальный отек стромы, диссоциация мышечных пучков и волокон, в АВУ и пучке Гиса выявляются изменения, характеризующиеся резорбтивной дегенерацией с последующим фиброзом - ЦНС - грубые изменения не выявляются, основные патологические изменения выражаются в виде стаза, периваскулярного отека, они особенно выражены в области продолговатого мозга, нередко вокруг переполненных кровью капилляров отмечаются мелкоочаговые кровоизлияния. Глиозные клетки часто бывают пикнотичными - надпочечники по объему или соответствуют возрастной норме, или уменьшены Особенности работы судебно-медицинского эксперта: - при описании места происшествия: описать позу трупа в постели, наличие слизистых выделений из носа, рвотных масс, кала, мочи на постельном белье, пеленках; состояние носовых ходов, полости рта, зева, кожи шеи, области пупка, региональных лимфатических узлов, наличие опрелостей; - со слов родственников выясняют клинические симптомы, предшествовавшие наступлению смерти (повышение температуры, выделения из носа, одышка, отказ от пищи, рвота, понос и др.) - при скоропостижной смерти детей грудного и раннего возраста на исследование, наряду с другими органами и тканями, направляют: часть гортани с голосовыми связками и региональными лимфатическими узлами; три кусочка трахеи начальную часть (вместе с участками щитовидной железы для ориентации об - уровне трахеи), среднюю (с паратрахеальными лимфатическими узлами) и область бифуркации (с начальными отделами обоих главных бронхов); внелегочные бронхи и кусочки из области корня легких с перибронхиальными лимфатическими узлами; ткань легких из участков с максимально и умеренно выраженными изменениями; стенку глотки, миндалины с дужками, слюнные железы; мазки-отпечатки слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов, поверхности разрезов легких; центральные и периферические органы иммуногенеза (вилочковую железу, лимфатические узлы, селезенку, лимфоидную ткань желудочно-кишечного тракта); сердце с клапанным аппаратом; печень; кору головного мозга с мягкими мозговыми оболочками; тонкий и толстый кишечник; надпочечники - мазки-отпечатки из дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов), легких и головного мозга для бактериологического и вирусологического исследований во всех случаях скоропостижной (ненасильственной) смерти детей Главное - тщательно обследовать все системы и не проморгать возможное детоубийство. 71. Скоропостижная смерть от заболеваний сердечно-сосудистой системы. � Скоропостижная смерть — смерть, наступившая неожиданно для окружающих от недиагностированного заболевания и вызывающая подозрение на насильственные причины. Внезапная смерть — медицинский термин, означающий «ненасильственную смерть, развившуюся моментально или наступившую в течение часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе больного» - около половины всех судебно-медицинских исследований трупов - относительно редко в 20-35-летнем возрасте, а в раннем детском возрасте и в 4045 лет - наиболее часто - главная причина скоропостижной смерти взрослых - заболевания сердечнососудистой системы - 90% случаев Общие признаки внезапной смерти - жидкая кровь в полостях сердца и сосудов - общее венозное полнокровие - мелкие кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки, а также в строму и паренхиму внутренних органов СМЭ скоропостижной смерти Трудности: обстоятельства либо совсем не известны, либо известны со слов заинтересованных лиц, сведения о заболевании в медицинских документах могут отсутствовать либо быть очень скудными, под видом скоропостижной может скрываться насильственная смерть. Цель СМЭ скоропостижной смерти: - исключения насильственной смерти - выяснение вида и особенностей танатогенеза внезапной смерти - выявление острых инфекционных заболеваний и принятие санитарнопротивоэпидемических мер Этапы экспертизы скоропостижной смерти 1. Изучение официальных документов ( в т.ч. медицинских) 2. Составление плана проведения экспертизы. 3. Секционное исследование трупа. 4. Проведение лабораторных и специальных исследований. 5. Изучение специальной литературы. 6. Исследование дополнительных медицинских документов. 7. Формулирование диагноза и выводов, оформление заключения. Особенности экспертизы скоропостижной смерти - важные сведения - в протоколе осмотра места обнаружения трупа (наличие определенных лекарств, справок, рецептов, положение и поза трупа), в сопроводительном листе врача скорой помощи (обстоятельства, время и место наступления смерти, иногда - краткая симптоматика, предшествовавшая наступлению смерти, характер оказываемой медицинской помощи), у военнослужащих - медицинская книжка, у гражданских лиц - амбулаторная карта. Сведения, сообщаемые близкими покойного, также могут представлять определенную ценность для экспертизы, хотя переоценивать их не следует. План проведения экспертизы в случаях скоропостижной смерти должен предусматривать: - исключение в качестве причины смерти внешнего воздействия (в зависимости от особенностей конкретного случая; проведение проб на воздушную эмболию, наличие карбоксигемоглобина; взятие крови, мочи и содержимого желудка для определения концентрации этанола, а при необходимости - проведение общего или взятие секционного материала на гистологическое исследование и по показаниям - на другие лабораторные и дополнительные исследования) - установление нозологической формы и этиологии заболевания, явившегося причиной смерти, и генез смерти (проведение подробного гистологического исследования) - выявление факторов, способствовавших наступлению смерти - выявление дефектов в оказании медицинской помощи Наружное исследование - в карманах одежды могут быть обнаружены медицинские справки, рецепты, лекарства, указывающие на возможную причину смерти (не совсем понятно, откуда берутся справки и лекарства, если внезапная смерть - по определению от недиагностированного заболевания) - Цвет кожных покровов, варикозно-расширенные или уплотненные вены и другие особенности Внутреннее исследование - вскрытие сердечной сорочки, осмотр сердца, определение его размеров - отсечение сердца от крупных сосудов, морфометрия невскрытого сердца; - вскрытие венечных артерий и аорты, определение степени атеросклеротического поражения и выраженности стенозы в процентах, а также стадии атеросклероза - вскрытие сердца, его взвешивание, морфометрия желудочков и предсердий; - устанавливают тип кровоснабжения и топографо-анатомическую локализацию повреждений - осматривают устья правой и левой венечных артерий, отмечают наличие атеросклеротических бляшек, степень сужения просвета сосудов - рассечение сердца на отделы и раздельное их взвешивание; - серийные разрезы желудочков и межжелудочковой перегородки, исследование состояния миокарда на разрезах, взятие материала для гистологического исследования. Порядок приблизительный, например, при подозрении на смерть от тромбоэмболии легочной артерии вскрытия правой половины сердца и легочного ствола должно проводиться до извлечения органокомплекса и отсечения сердца от крупных сосудов. Во время судебно-медицинского исследования трупа проводится взятие материала на дополнительные исследования: - СГИ - головной мозг (важно взять ствол, где ДЦ), сердце, печень, почки, легкое, щитовидная железа, селезенка, надпочечники, поджелудочная железа - СХИ - набор аналогичен таковому при отравлении неизвестным ядом - бактериологическое (при подозрении на инфекции) - из сердца кровь (до вскрытия черепа и не повреждая вен шеи при изъятии груди во избежание обсеменения из воздуха), прокаленным шпателем прижигают переднюю поверхность правого желудочка, через стенку проводят стерильную иглу шприца и набирают. Если череп уже вскрыт, то берут из локтевой вены Ишемическая болезнь сердца - признаки: ишемическое повреждение миокарда, кардиосклероз - признаки внезапной смерти от ИБС - кардиогенный шок - тромбоз коронарных артерий - кровоизлияния в бляшку - признаки спазма коронарных артерий: надрывы интимы, деструкция эластических мембран, плазматическое пропитывание фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки, сладж в венулах - фибрилляция желудочков: контрактурные повреждения (полосы пересокращения) кардиомиоцитов, очаги фрагментации и глыбчатого распада КМЦ, изменения МЦР миокарда (спазм артерий, парез мелких вен, сладж в венулах, заполнение некоторых капилляров плазмой без форменных элементов, мелкие кровоизлияния и отек интерстиция) Основное заболевание — атеросклероз коронарных артерий Фоновое заболевание — гипертоническая болезнь Инфаркт миокарда - признаки: дряблость миокарда и расширение полостей — в ишемической стадии, при некрозе КМЦ очаг желтовато-серого цвета, окруженный геморрагическим венчиком, тромбоз коронарных артерий - признаки внезапной смерти от ИМ: - в ишемической стадии — фибрилляция желудочков - в некротической стадии — при трансмуральном ИМ может произойти разрыв сердца, приводящий к тампонаде перикарда Основное заболевание — атеросклероз коронарных артерий Артериальная гипертензия - Признаки: гипертрофия ЛЖ сердца, первично сморщенные почки, бурые кисты в ткани ГМ, микроскопически выявляемые гипертрофия и диффузный кардиосклероз, гиперэластоз и гипертрофия мышечной оболочки артерий мышечного типа, плазматическое пропитывание, артерио- и артериолосклероз, гиалиноз сосудов, гиалиноз и склероз почечных клубочков - признаки внезапной смерти от АГ - очаговые кровоизлияния в веществе мозга с прорывом под оболочки или в желудочки головного мозга - разрыв расслаивающей аневризмы аорты Фоновые заболевания — заболевания эндокринных желез, почек Атеросклероз аорты - Признаки: липидные пятна, фиброзные, кальцинозные и атероматозные бляшки на стенках аорты - Признаки внезапной смерти при атеросклерозе аорты: - свежий разрыв стенки аорты, атрофия и очаги дегенерации медии с повреждением и острым кровоизлиянием Фоновое заболевание — артериальная гипертензия Атеросклероз сосудов головного мозга (цереброваскулярные нарушения, инфаркты ГМ) - Признаки: липидные пятна, фиброзные, кальцинозные и атероматозные бляшки на стенках артерий, аневризмы и микроаневризмы, тромбы в просвете измененных сосудов, кисты ГМ - Признаки внезапной смерти от атеросклероза сосудов ГМ - очаги размягчения мозга, чаще в подкорковых ядрах - свежий разрыв стенки артерий и очаги кровоизлияний (разрывы сосудов чаще в области центральных серых узлов и внутренней капсулы, в месте кровоизлияния ткань мозга разрушается и образуется полость — красное размягчение, кровь прорывается в боковые, III и IV желудочки, в область основания черепа) Фоновые заболевания — ГБ + ИБС Алкогольная кардиомиопатия: - Признаки: гипертрофия миокарда, расширение полостей сердца, повышение количества жира под эпикардом, неравномерная гипертрофия КМЦ, липофусциноз КМЦ, липоматоз стромы, диффузный и мелкоочаговый кардиосклероз - Признаки хронической алкогольной интоксикации — фиброз мягких мозговых оболочек, увеличение печени и ее жировая дистрофия, липоматоз и фиброз стромы поджелудочной железы, - Признак внезапной смерти от алкогольной кардиомиопатии — острая сердечная недостаточность Фоновые заболевания — жировая дистрофия печени, хронический панкреатит Идиопатические фиброзирующие заболевания сердца - различные заболевания общий гистологический признак которых — фиброз проводящей системы сердца - признак внезапной смерти — фибрилляция предсердий 72. Скоропостижная смерть от инфекционных заболеваний. Судебномедицинская экспертиза особо опасных инфекций.� При подозрении на особо опасную инфекцию: - вскрытие производится в противочумном костюме - обработка секционной после вскрытия - консультанты-специалисты по ООИ - вскрытие рекомендуется проводить без эвисцерации - труп лица, умершего от ООИ, не выдается родственникам - выдают для погребения в наглухо заколоченном гробу, на дне гроба – дезинфицирующие вва (хлорная известь) Перед вскрытием проводят тщательный наружный осмотр и пальпацию всех групп лимфатических узлов. Обращают внимание на степень трупного окоченения, "позу" трупа, состояние кожных покровов (сухость), "руки прачки" (при подозрении на холеру), слизистых оболочек. Подробно описывают изменения кожных покровов (везикулы, пустулы, карбункулы, язвы, абсцессы, кровоизлияния, некрозы, свищи, отек), роговицы, слизистой полости рта, носа, дыхательных путей (кровоизлияния, везикулы, язвы, сапные узелки и пр.). Для осмотра лимфатических узлов (чума, туляремия) кожный лоскут на шее отсепаровывают до переднего края трапециевидной мышцы. На груди кожномышечный лоскут отделяют до заднеподмышечной линии. Для осмотра паховых и бедренных лимфатических узлов используют модифицированный разрез Фишера: от нижнего угла основного секционного разреза (область лобка) делают два дополнительных разреза вправо и влево в паховой области. При изменении лимфатических узлов указывают локализацию, размеры, цвет, консистенцию их, характер экссудата, размеры очагов некроза или гнойного расплавления, состояние окружающей клетчатки (наличие периаденита, его распространенность). Во вскрытых полостях тела осматривают серозные покровы (висцеральная и париетальная плевра, перикард, серозные покровы желудочнокишечного тракта), отмечают кровоизлияния в них, характер наложений и экссудата, степень наполнения кишечных петель. Осматривая полость рта, язык, миндалины, стенки глотки, гортань, трахею, бронхи, определяют наличие отека, кровоизлияний, очагов некроза, везикул, язв. При осмотре легких обращают особое внимание на очаги уплотнения, некрозы, абсцессы, определяют их локализацию, количество, цвет, размеры. Отмечают размеры, консистенцию, кровенаполнение печени и селезенки, наличие в них очагов некроза, абсцессов, гранулем и иных изменений. Указывают размеры почек и надпочечников, состояние капсулы. При подозрении на натуральную оспу обязательно обследуют яички. После осмотра внутренних органов берут материал для лабораторных исследований (!не забыть взять ЛУ) и только после этого проводят более полное патологоанатомическое исследование. Подробно описывают характер обнаруженных изменений. В случаях исследования костного мозга грудины и трубчатых костей описывают его вид, цвет (красный и жировой). Скоропостижная (неожиданная) смерть чаще всего встречается при следующих заболеваниях: Туберкулез (особенно казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный) - Непосредственными причинами смерти являются интоксикация, легочные кровотечения, пневмосклероз с формированием легочного сердца и острой правожелудочковой недостаточностью. - Макроскопические изменения, выявляемые при вскрытии трупа полиморфны и заключаются в сочетании инфильтративных фокусов, фиброзных разрастаний, каверн. - Решающим в диагностике являются микроскопическое и бактериологическое подтверждения при наличии характерного катамнеза, поскольку схожие макроскопические признаки выявляются при бронхоэктатической болезни и абсцедирующих пневмониях. Грипп Основными морфологическими изменениями при гриппе являются острая гиперемия слизистых оболочек дыхательных путей, их набухание, кровоизлияния («огненно-красная» слизистая оболочка), полнокровие легкого с его отеком и внутриальвеолярными кровоизлияниями, полнокровие головного мозга и мягких мозговых оболочек. - Диагностика обеспечивается также положительным результатом вирусологического исследования Дифтерия - Основные морфологические изменения: зев – катарально-крупозное или дифтеритическое воспаление (серовато-грязный налет с трудом отделяется, слизистая покрыта фибринозными пленками, увеличены лимфатические узлы шеи); сердце – дряблая мышца, полости расширены, на разрезах мышца имеет серовато-красный и желтый цвет, тусклая, микроскопически иногда выявляется миокардит; надпочечники – увеличены, набухшие, дряблые, могут встречаться кровоизлияния; по ходу нервных стволов кровоизлияния. Дизентерия - При вскрытии поражения локализуются в толстом кишечнике – диффузное воспаление (набухание, гиперемия) некрозы слизистой оболочки и появление фибринозно-гнойных налетов, слизистая оболочка приобретает грязно-серый шагреневый вид, стенка кишки сокращена, затем возникают язвы, имеющие тенденцию к слиянию, проникающие до мышечного слоя, края которых неровные, подрытые. Холера - При смерти в алгидном периоде болезни отмечаются: исхудание, раннее резкое трупное окоченение с появлением характерной «позы бойца» вследствие судорожных агональных сокращений мышц, багрово-фиолетовые трупные пятна, сморщивание кожи («руки прачки»), сухость кожи и слизистых с появлением на последних клейкой слизистой массы («намыливание», особенно листков брюшины), ярко-розовые точечные кровоизлияния на серозной оболочке кишки, жидкое содержимое тонкой кишки типа «рисового отвара», густая темная желчь. Печень и почки изменены мало. Чума - При бубонной форме умерший истощен, резко выражено трупное окоченение. Наблюдаются геморрагические поражения органов и тканей (геморрагическая и пустулезная сыпь); бубоны размерами 6´4, 6´8 см под блестящей синеватокрасной кожей в паховых областях, на разрезах имеющие вид кровоизлияния; сухие, бурые мышцы скелета; увеличенная дряблая селезенка; дистрофические изменения печени, почек, надпочечников с кровоизлияниями; очаги геморрагической пневмонии. - При первичной легочной форме находят: очаговую бронхопневмонию из сливающихся мелких и крупных очагов с вовлечением плевры (плеврит), изменения печени, почек такие же как и при бубонной форме. - При септической форме отсутствуют какие-либо характерные признаки, хотя резко выражен геморрагический синдром. Сибирская язва - При кожной форме обнаруживают: очаг кожного поражения в виде язвы с резким воспалительным отеком и геморрагическим пропитыванием окружающих тканей; увеличение регионарных лимфатических узлов, селезенки; геморрагическую пневмонию. При локализации кожных поражений на голове, особенно когда воротами инфекции была конъюнктива глаза, выявляют - - сибиреязвенный геморрагический менингоэнцефалит (выпуклая часть полушарий мозга покрыта как бы «чепчиком» темно-красного цвета – «шапка кардинала»). В мазках из геморрагического экссудата – сибиреязвенные бациллы. При висцеральной форме изменения геморрагического характера превалируют либо в желудочно-кишечном тракте (кишечная форма), либо в легких (первичнолегочная форма, характеризующаяся геморрагическим плевритом, геморрагической пневмонией, отеком легких). При септической форме локальные поражения отсутствуют, обнаруживаются септические изменения органов и выраженный геморрагический синдром. 73. Обнаружение, изъятие и направление биологических объектов в судебно- медицинскую лабораторию при осмотре места происшествия. � Одной из задач участвующего в ОМП врача-специалиста является помощь следователю в выявлении (обнаружении), описании и изъятии таких следов для последующей судебно-медицинской экспертизы с целью установления природы этих объектов, механизма образования и возможности происхождения от конкретного человека. Обнаружение выделений человека (кровь, сперма, моча, волосы, слюна, потожировые пятна и др.), а также найденные на месте происшествия и, возможно, оставленные преступниками окурки, расчески, головные уборы и др., на которых также м.б. потожировые выделения, имеет большое судебно-следственное значение для установления группы крови и пола владельца, и, его идентификации при проведении последующей генетической экспертизы в соответствующих лабораториях Бюро СМЭ. Поэтому врач, участвующий в ОМП, должен рекомендовать следователю направить их для специального исследования/экспертизы. При этом следует обращать внимание на возможность выявления следов в «скрытых местах»: щелях пола, под плинтусами, в углублениях и местах соединения деталей мебели, ручек дверей, водопроводных кранов и т.д. Методы выявления вещественных доказательств (ВД) различны. Самые простые – визуальные (при ярком свете, иногда – в косо-падающем свете), иногда с помощью лупы. Однако, в тех случаях, когда они незначительны по размерам или изменились в результате различных внешних воздействий – для обнаружения ВД используют специальные средства. Используют источник ультрафиолетовых лучей. Например, специальную переносную лампу – осветитель люминесцентной диагностики ОЛД-41. Пятна спермы в УФО лучах люминесцируют голубоватым светом, пятна крови – становятся бархатистыми. Следует помнить о возможности изменения цвета пятен крови, если они располагаются на темном, пестром фоне или замыты (цвет м.б. черноватым, зеленоватым, розовым, жёлтым и др.). Можно с осторожностью использовать исследования пятен крови с перекисью водорода, бензидином, люминолом (если пятен много, и предприняты меры к изоляции исследуемого пятна от др.). Эти исследования предварительные, позволяют лишь выявить следы, похожие на кровь, сперму. В случаях обнаружения объектов биологического происхождения их необходимо правильно изъять, упаковать и направить в судебно-медицинскую/криминалистическую лабораторию при осмотре места происшествия. Методы изъятия: 1) целиком с предметом-носителем (предполагаемое орудие травмы-острые, тупые предметы, огнестрельное оружие; одежда, которая не надета на трупе; головной убор и др.); 2) с частью предмета-носителя – вырезают участок с подозрительным пятном (например, часть доски, бревна, паркетины, штукатурка, обои, участок мебели и т.п.); 3) соскоб или смыв – если предмет представляет материальную ценность (мебель, ковры, картины и др.) или не поддаётся обработке (ступенька бетонной лестницы, зеркало, металлическая часть автомобиля и др.), смывают кусочком марли, увлажненной физиологическим раствором, а при его отсутствии – водой. При обнаружении крови на снегу, этот снег собирают в чистую тарелку на марлю, сложенную в несколько слоёв, оттаивают, высушивают при комнатной температуре и отправляют в лабораторию вместе с контрольным (чистым участком марли). Пятна, подозрительные на кровь, сперму и др. на земле изымают вместе с минимальным количеством грунта. Волосы (волокна), подлежащие изъятию, осторожно (их нельзя повредить) снимают пальцами в перчатках или пинцетом с резиновыми наконечниками и упаковывают в отдельные пакеты/конверты с каждого предмета, маркируют, опечатывают. Вместе с пятнами, подозрительными на кровь, сперму и др. выделения организма, в судебно-медицинскую лабораторию необходимо направить (предварительно изъять) для контрольных исследований образцы незапятнанных предметов-носителей (марля, доска, штукатурка, земля и др.). Если производился смыв физиологическим раствором с участка предмета-носителя, то такой же смыв, взятый вблизи смытого пятна. Упаковку изъятых объектов требуется проводить т.о., чтобы обеспечить их полную сохранность, препятствовать внесению посторонних микроследов и исключить загнивание. Влажные объекты (смыв, пятна крови, спермы, кусочки, подозрительные на ткани тела) – перед упаковкой высушить вдали от солнечных лучей и нагревательных приборов с соблюдением мер, препятствующих внесению посторонних микрочастиц и исключающих загнивание следов. Наряду с веществами биологического происхождения, следователь должен изъять и другие ВД. Например, при подозрении отравление – упаковки, лекарственные вещества, ампулы, шприцы, посуду, подозрительные жидкости и/или пищевые продукты для направления на судебно-химическое и бактериологическое исследование. 74. Судебно-медицинская экспертиза крови. (написан предыдущими поколениями, мне показалось, хорошо расписано) Кровь - жидкая ткань, осуществляющая в организме транспорт химических веществ. Кровь состоит из жидкой части - плазмы и находящихся в ней клеточных элементов. Следы крови играют важную роль в следственной практике, поскольку они часто являются следами происшествия или совершенного преступления ВОПРОСЫ, которые могут быть поставлены перед экспертом при экспертизе крови: 1. Следы, изъятые с места происшествия, образованы кровью или иным веществом? 2. Кому принадлежит кровь, человеку или животному? 3. Если кровь принадлежит животному, то какого вида это животное? 4. Какова половая принадлежность крови? 5. Обнаруженная кровь принадлежит взрослому или младенцу? 6. Из какой области тела происходит кровь? 7. Какова давность образования следа крови? 8. Каким количеством крови образован след (следы)? 9. Если кровь принадлежит женщине, то не была ли она беременной на момент кровопотери? 10. Не образован ли след менструальной кровью? 11. Кровь, образовавшая след, происходит от живого человека или от мертвого? 12. Каков механизм образования следов? Иногда важно бывает исключить возможность происхождения крови от конкретного человека. Например, если устанавливается, что кровь, обнаруженная на месте происшествия, не является кровью жертвы убийства, то тогда очень вероятно, что она происходит от преступника - это очень ценный объект в плане идентификации личности ЭТАПЫ СМЭ КРОВИ 1. Обнаружение крови на месте происшествия 2. Описать обнаруженные следы крови, обязательно сфотографировать 3. Изъять следы крови 4. Определить, что собранный образец - кровь 5. Определить видовую принаджежность 6. Определить групповую принадлежность 7. Определить половую принадлежность ДЕЙСТВИЯ НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ I. Обнаружение крови Выявление следов, похожих на кровь, производят визуально при естественном свете, ярком солнечном или искусственном освещении с использованием лупы или без нее; осмотром в ультрафиолетовых лучах; осторожным поскабливанием острым предметом поверхности следа (особенно если он имеет темный цвет); микроскопическим исследованием вырезок из подозрительных участков Пятна крови вне уничтожающих факторов могут сохраняться очень длительное время, целесообразно их искать, даже если производилась неоднократная уборка помещения, следы могут быть обнаружены в щелях, углублениях, за ножками мебели и тому подобных. Иногда, когда крови немного или ее следы тщательно уничтожены, или кровь находится на сложных для ее обнаружения поверхностях (например, на земле), или следы крови очень старые — обнаружить ее может быть проблематичным. В большинстве случаев преступник пытается замыть или уничтожить их. Поэтому малозаметные следы возможно обнаружить лишь при тщательном осмотре (они могут иметь желтоватый или желтовато-розовый цвет). II. Описать следы крови = Указывают форму, размеры, характер поверхности следа по краям пятна и в центре, наличие посторонних включений и другие особенности конкретного пятна = Точные координаты расположения следов крови по отношению к постоянным точкам обстановки места происшествия/ одежды = Сфотографировать следы с масштабной линейкой ФОРМЫ КРОВИ При кровотечении из поврежденного сосуда (вены, артерии) возникают капли, брызги, струя, которые образуют пятна, потеки, лужи. Характер пятен от капель, брызг струи крови различен. Если капли крови падают отвесно с небольшой высоты на горизонтальную поверхность, образуются пятна округлой формы. По мере увеличения высоты падения пятна сначала приобретают зубчатость по краям, затем от них начинают отходить лучи, а вокруг основного пятна появляются вторичные маленькие пятна (от разбрызгивания крови) 1. Пятна от падения капель. Если капли крови под действием силы тяжести падают на горизонтальную или близкую к этому положению поверхность, то на поверхности образуются пятна округлой формы от 1 до 2 см в диаметре. Диаметр их зависит от того, с какой высоты падали капли. = При движении объекта, с которого падают капли крови, образуются пятна грушевидной формы, узкая сторона их направлена в сторону движения. = При падении капель на наклонную поверхность пятна имеют овальную форму, толщина следа больше на стороне, в которую наклонена поверхность. = При наличии множества капель, если они образуют дорожки, можно установить направление движение объекта кровотечения, темп движения и места замедления или остановки, а также другие обстоятельства. 2. Пятна от брызг. Движение капель крови с ускорением, большим чем сила тяжести, например вследствие удара по окровавленной поверхности, приводит к разделению их на более мелкие, которые называются брызгами. Отличаются множественностью, разнообразием и небольшими размерами. 3. Потеки - следы вытянутой формы, в виде дорожек, образующиеся при движении крови по наклонной поверхности под действием силы тяжести. В конечной точке потека толщина следа бывает большей, чем на остальных участках. = Например, наличие вертикальных (продольных телу) потеков крови на трупе свидетельствует о том, что некоторое время после начала кровотечения человек находился в вертикальном положении, 4. Отпечатки. На месте происшествия, кроме отпечатков рук, можно встретить кровавые отпечатки подошв обуви, протектора покрышек транспортных средств и других предметов. 5. Помарки и мазки. Следы крови самых разных форм и размеров, образующиеся при скользящем контакте следообразующей и следовоспринимающей поверхностей, называют помарками и мазками. Могут информировать о действиях преступника и жертвы. 6. Пятна. Следы, механизм следообразования которых трудно предположить в силу отсутствия характерных признаков, обычно называют пятнами. Факт кровотечения на объект 7. Лужи. Следствие растекания большого количества крови по горизонтальной, невпитывающей или слабо впитывающей жидкость, поверхности. 8. Пропитывания - значительные по величине следы крови на впитывающих влагу материалах. Они указывают на место, в которое попало большое количество крови при кровопотере. III. Изъятие следов крови производится разными методами в зависимости от объекта носителя. = Если след находится на сравнительно небольшом предмете, то предмет-носитель следует изъять целиком вместе с наложениями крови. = Если же кровь обнаружена на громоздком объекте, не представляющем ценности, то можно вырезать часть объекта-носителя со следом крови. = Если это сделать невозможно, то следы крови изымают путем соскабливания их или смыва марлевым тампоном, смоченным в физиологическом растворе или дистиллированной воде. IV. Определение наличия крови Самый простой метод установления крови это обнаружение форменных элементов крови - эритроцитов путем микроскопии. Эритроциты не всегда сохраняются, тогда не будет результата. Наиболее часто используют спектрометрию = гемоглобин и его производные поглощают световые волны определенной длины При значительных воздействиях ни кровь, например при ее обугливании, используют эмиссионный спектральный анализ, в результате этого выявляют или не выявляют комплекс неорганических составляющих крови. Установление присутствия крови: • Предварительные (ориентировочные) пробы: с бензидином на фермент пероксидазу и перекисью водорода на фермент каталазу 1. Проба с трехпроцентной перекисью водорода, которая наносится на одно из подозрительных пятен с помощью пипетки. Возникающее вспенивание указывает на возможное присутствие в пятне крови. Перекись водорода может быть заменена раствором двух таблеток гидроперита в стакане кипяченой воды. 2. Проба с реактивом «Воскобойникова», состоящим из лимонной или винной кислоты, перекиси бария и основного или уксуснокислого бензидина+ 10 мл дистиллированной или кипяченой воды. Соскоб крови или ворсинки на кусок фильтровальной бумаги и на него наносится капля раствора. В случае присутствия крови- синее окрашивание. Можно смочить реактивом ватный тампон и приложить его к краю исследуемого пятна. 3. Проба с реактивной бумагой «Гемоцвет-1». Для определения крови в пятне кусочек бумаги плотно прижимают к этому пятну и смачивают трехпроцентной перекисью водорода. Кусочек материала (ткани, дерева и т.п.) с пятном поместить на бумагу, смоченную перекисью, и зажать между двумя предметными стеклами или несколько частиц соскоба, каплю смыва и т.п. материала, в котором возможно присутствие крови, и смочить перекисью-не позднее, чем через 2 минуты фиолетовое окрашивание, переходящее затем в сиренево-розовое (пурпурное). 4. Проба с люминолом. Предварительно готовится рабочий раствор, состоящий воды, 5 г кальцинированной соды и люминола. Непосредственно перед употреблением в него добавляют 50-70 г свежей трехпроцентной перекиси водорода. При взаимодействии с ничтожно малыми количествами крови раствор светится в темноте голубым светом. Несмотря на то, что реакция не специфична для крови, опытный наблюдатель всегда отличит свечение крови от свечения ее имитаторов (соков, чернил, ржавчины, красителей, химикатов и других веществ).Реактив наносится на исследуемый предмет с помощью пульверизатора. Подозрительные ворсинки текстильных тканей или мелкие предметы опустить в сосуд, заполненный содовым раствором люминола с примесью перекиси водорода. Реакция сохраняет свою чувствительность и после попыток удаления крови. • Доказательные пробы: 1) с помощью обнаружения в мазке из «свежей» крови компонентов крови 2) Спектральное исследование основано на способности растворов гемоглобина крови и его соединений поглощать волны света определенной длины и давать характерные полосы поглощения в спектре. Исследование спектров гемохромогена ( пятно крови обработать щелочью и многосернистым аммонием) и гематопорфирина ( пятно крови обработать концентрированной серной кислотой). V. Определение видовой принадлежности крови После выявления на вещественных доказательствах следов крови необходимо определить видовую специфичность ее белков, т.е. установить, принадлежит ли кровь человеку или какому-нибудь животному. = В крови находятся белки-антигены, специфические для каждого из видов животных СПОСОБЫ 1. Микроскопия: самый грубый и не точный способ. Можно отличить разве что кровь человека от крови лягушки 2. Реакция преципитации: к раствору с антигенами добавить преципитирующую сыворотку с известными антителами. Нет результата, когда белки подверглись разрушению - нужны более чувствительные методы 3. Метод иммунофлюоресценции: при положительном результате реакции образуется флюорохром, который дает свечение в ультрафиолетовых лучах 4. Эмиссионно-спектральный анализ - для установления отличий крови человека от крови животных по неорганическому составу Например, раз-работан и применяется метод иммунофлюоресценции, суть его в том, что. VI. Определение групповой принадлежности крови. Классическая система группы крови АВО имеет первостепенное значение для судебно-медицинской дифференцировки следов крови. Это связано с высоким полиморфизмом этой системы, благоприятной частотой распространения групп среди населения всего земного шара и, главное, с исключительной устойчивостью антигенов этой системы крови к внешним воздействиям среды. В пределах данной системы всех людей можно разделить на четыре основные группы: 00 (I), АО (II), ВО (III) и AB(IV) VII. Определение половой принадлежности крови. Известно, что у женщин имеются две одинаковые половые хромосомы (XX), а у мужчин две разные (XY). Для мужской хромосомы «Y» характерно специфическое свечение (люминисценция), возникающее при обработке мазка крови, а следовательно, и ядер ее клеточных элементов специальным красителем (флюорохромом). На особом свечении Yхромосомы, меченой флюорохромом, при помощи люминисцентной микроскопии устанавливают принадлежности крови мужчине. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СМЭ КРОВИ = дифференцирование крови плода и взрослого человека = определение беременности по пятнам крови = определение части тела, из которой произошло кровотечением = определение давности образования пятен крови = установление по пятнам крови количества жидкой крови, излившейся с ними Дифференцирование крови плода и взрослого человека Кровь плода и ребенка в возрасте до одного года отличается от крови людей более старшего возраста. Различия обусловлены строением некоторых белков. Дифференцировать белки, присущие взрослому человеку, от таковых, характерных для плода и новорожденного, возможно методами электрофореза. Определение беременности по следам крови ХГЧ - появляется после 8-10-го дня беременности в крови женщин, достаточно хорошо сохраняется в пятнах крови. По его наличию и устанавливают факт беременности женщины. Окситоциназа — специфический фермент, появляется примерно через месяц после возникновения беременности появляется. = обнаруживается в крови до родов = исчезает в течение месяца после родов Хорошо выявляется в пятнах сухой крови даже спустя 2-3 месяца после их образования. На основании его обнаружения можно устанавливать факт происхождения крови от беременной женщины или от женщины, которая недавно родила Возможности определения части тела, из которой произошло кровотечение Цитологически возможно в крови обнаружить примесь клеток ткани, из которой излилась кровь. = например при кровотечении из прямой кишки могут быть обнаружены примеси кала, = при кровотечении из матки примеси слизи, характерной для этого органа. Определение давности образования пятен крови Гемоглобин крови, находящийся в следах, со временем претерпевает изменения стареет. При помощи спектрометрических методик = в несколько этапов превращается из оксигемоглобина в гематопорфирин. = каждая из форм гемоглобина имеет собственный спектр поглощения, на основе изучения этих спектров устанавливается этап превращения гемоглобина, а следовательно и примерная давность образования следа крови. Внешние условия могут значительно влиять на многие параметры сохранности крови для достоверности анализа — результат ориентировочный Есть методики определения активности ферментов, но широкого применения они пока не имеют Установление по пятнам крови количества жидкой крови, которой они образованы При установлении обстоятельств совершения преступления в некоторых случаях необходимо по пятнам крови определить, каким количеством крови, излившейся из тела человека, эти пятна образованы. = Для этой цели используют данные о том, что 1000 мл жидкой крови содержат примерно 211 г сухого остатка. = Посчитав количество сухой крови в пятнах, определяют количество жидкой по пропорции. Эти расчеты не могут быть очень точными, так как степень высыхания крови в каждом конкретном случае разная, да и подсчитать ее вес можно лишь ориентировочно. В целом судебно-медицинские цитологические исследования крови позволяют разрешить следующие вопросы: = о наличии на орудии травмы (транспортном средстве и др.), в следах на одежде и предметах обстановки, в подногтевом содержимом и т.д. клеток и микрочастиц тканей животного происхождения = о видовой принадлежности клеток (микрочастиц) = об органно-тканевом происхождении клеток (микрочастиц) = о половой и групповой принадлежности клеток (микрочастиц) = о послеродовых состояниях и давности родов или абортов при исследовании секрета молочных желез = о менструальном и региональном происхождении крови = о половой принадлежности объектов биологического происхождения (крови, слюны, частей органов и тканей, мочи и др.) = о наличии элементов каловых масс в следах = о наличии в смывах (мазках-отпечатках) с половых органов подозреваемого (на его одежде, в подногтевом содержимом и т.д.) клеток влагалищного эпителия = о групповой (в соответствующих случаях и половой) принадлежности клеток Кровь можно отправить на судебно-химическое, бактериологическое и другие исследования 75. Судебно-медицинская экспертиза спермы. Вопросы, разрешаемые экспертизой: - образованы ли обнаруженные на вещественных доказательствах следы спермой? - могла ли произойти сперма от подозреваемого или принадлежность ему спермы исключается? Вопрос о том, от кого произошла сперма - от человека или животного, специально не выделяется, так как по действующему уголовному законодательству это не требуется. Кроме того, о принадлежности спермы человеку можно судить по данным морфологического исследования при установлении ее наличия на предметах, подлежащих экспертизе. Наличие спермы считается доказанным лишь при обнаружении ее морфологических элементов - сперматозоидов. Головка человеческого сперматозоида отличается по форме от головок сперматозоидов животных; она овальная и несколько сдавлена в верхней половине, вследствие чего в боковом положении представляется грушевидной. При освидетельствовании судебно-медицинским экспертом потерпевших для обнаружения спермы во влагалище (прямой кишке, полости рта) из этих мест берут содержимое на ватные тампоны, которые затем высушиваются при комнатной температуре и в дальнейшем направляются на исследование. Установление наличия спермы: - макроскопически - пятна спермы характеризуются извилистыми или мелкофестончатыми очертаниями и жестковатостью, как бы накрахмаленностью того места ткани, где они образовались («крахмальной плотностью») - Semen fluorescence under ALS (свечение спермы в ультрафиолете) - свежие пятна спермы, образовавшиеся сразу после эякуляции, содержат флавин и флавоноиды и, поглощая ультрафиолетовые лучи, визуализируются, давая желтоватозеленоватое свечение. Следам суточной давности свойственна беловатоголубоватая люминесценция, интенсивность которой уменьшается по мере старения семенных пятен (люминесценцию могут давать и другие вещества крахмал, слюна, выделения из влагалища, синтетические ткани) - химические и микрокристаллические реакции - реакция на кислую фосфатазу - тестирующие полоски «Phosphatesmo KM» (неспецифична) - реакция фитоагглютинации с картофельным соком - заключается в способности входящей в его состав аскорбиновой кислоты (витамина С) агглютинировать эритроциты крови независимо от их антигенной принадлежности, но в присутствии спермы содержащийся в ней тестостерон активно блокирует агглютинирующее действие витамина С, и агглютинация не происходит или резко тормозится, в связи с чем данная реакция называется реакцией торможения гемагглютинации - реакция Флоранса (старый метод), при которой в случае наличия спермы выпадают кристаллы коричневого цвета в форме косых параллелограммов, иногда с раздвоенными концами (на предметное стекло помещают соскоб либо вырезанный кусочек из похожего на сперму пятна, прибавляют 2-3 капли реактива (1,65 г калия йодида, 2, 45 г йода кристаллического и 30 мл дистиллированной воды) и препарат исследуют под микроскопом) Доказательными методами наличия спермы служат - морфологические исследования – обнаружение целых сперматозоидов или их головок при микроскопии - определение специфического для спермы изофермента ЛДГх, - определение белков спермина и холина - иммуногистохимическая методика с использованием флюоресцирующих антител к головкам сперматозоидов человека- Sperm Hy-Liter - качественный иммуноферментный метод обнаружения спермы по простатоспецифическому антигену и семиногелину человека Определение группоспецифических антигенов системы АВО и оценка результатов исследований производится при обязательном учете феномена выделительства. Он генетически связан с антигенами системы АВО и заключается в том, что люди поразному выделяют групповые антигены: одни – интенсивно и их называют «выделителями» или «сильными выделителями», другие – слабо, в выделениях их антигены вообще не обнаруживаются, такие люди обозначаются как «невыделители» или «слабые выделители». Для установления категории выделительства конкретных лиц в судебно-биологическую лабораторию направляются образцы их слюны. В настоящее время для идентификации личности человека по сперме успешно используется метод генотипоскопии. С его помощью можно установить происхождение спермы от конкретного человека по смешанным пятнам. Возможность такого исследования основывается на индивидуальности строения некоторых участков молекулы ДНК, их назвали гипервариабельными (ГВ) участками. Строение этих отрезков молекул не только индивидуально у каждого человека, но и строго повторяется во всех органах и тканях тела одного человека. Проведенное исследование в судебно-биологическом отделении оформляется в виде заключения, в котором даются ответы на поставленные вопросы. По окончании исследования вещественные доказательства тщательно упаковываются и возвращаются вместе с заключением следователю или суду. 76. Судебно-медицинская экспертиза волос. Волосы обнаруживают путем тщательного осмотра невооруженным глазом и с помощью лупы. При нанесении повреждений в области волосистой части головы следует внимательно осмотреть орудие травмы, так как на нем могут остаться волосы потерпевшего. При половых преступлениях волосы потерпевшей могут быть на одежде, белье, теле преступника. При насильственной смерти, которой предшествовала борьба, в кулаке у трупа иногда находят зажатыми волосы преступника. При транспортных травмах, независимо от локализации, необходимо изъять образцы волос с головы (лобной, теменной, затылочной и височной – правой и левой) Забор материала - волосы с головы берут в виде пучка из 30 — 50 штук с пяти участков - лобной, правой и левой височной областей, темени и затылка. При необходимости берут образцы и с других участков тела (лица, лобка, подмышечных впадин, груди и конечностей), также по 30-50 штук. Волосы срезают ножницами как можно ближе к поверхности кожи и упаковывают раздельно с каждой области головы или участка тела. Волосы снимают с предмета либо пальцами, либо пинцетом с резиновыми или пробковыми наконечниками и помещают в пакет из чистой бумаги, а затем в конверт, который заклеивают и опечатывают. Методы СМЭ волос - экспертиза проводится в основном методами микроскопии с использованием приемов гистологической и цитологической техники - 4 этапа исследования: 1. Доказательство, что исследуемый объект действительно является волосом. Принадлежность исследуемого объекта к волосам устанавливается на выявлении одного из структурных элементов волоса: кутикулы или сердцевины. 2. Установление принадлежности человеку или животному. Дифференцирование волос человека и животного основано на особенностях строения кутикулы, коркового слоя, сердцевины и других таксономически значимых признаков. Волос животного Волос человека Кутикула Лентовидная, чешуевидная, Лентовидная, различной степени шишковидная, струевидная, сложности седловидная, лепестковой Сердцевина Разнообразная (лестничная, Вид бесструктурных небольших однорядная и многорядная; колонная островков, узкого тяжа или сетчатая, альвеолярная, глобулярная, отсуствует вовсе фибриллярная, узловатая) При щелочном Сердцевина распадается на отдельные термогидролизе «клетки». У большинства пуховых волос сердцевины нет Если морфологически дифференцировать волосы не удается, может быть применен один из приемов исследования видовой специфичности белков-кератинов. Установление таксонаносителя волос животных достигается сравнением структуры таксономически значимых признаков с эталонными образцами. 3. Если волос человеческий - устанавливают его свойства и особенности (половая и региональная принадлежность). Установление способа отделения волос (вырваны, выпали, оборваны механически, с помощью каких- либо орудий и т.д.), определение состояния периферических концов волос, по которым можно ориентировочно судить о давности стрижки, наличие деструктивных изменений волос и причины, вызывающие их (экзогенные факторы: химические, биологические, вода, высокая температура, заболевания). Из косметических средств наиболее деструктивным действием обладает перекись водорода, которая применяется при завивке и осветлении 4. Решение вопроса о принадлежности волос конкретному лицу – идентификационное исследование: определение групповой принадлежности волос по системе AB0, при наличии луковицы — по некоторым другим системам, установление генетического пола человека, которому принадлежат проверяемые волосы. В основе диагностики лежит различие в хромосомном наборе особей мужского и женского пола, морфологическим проявлением которых служат хроматиновые образования, обнаруживаемые цитологически. Возможно использование волоса в качестве материала для молекулярно-генетического исследования, однако есть определенный нюанс - ствол (стержень) волоса содержит лишь незначительное количество ядерной ДНК, но ствол (стержень) волоса — хороший источник митохондриальной ДНК (мтДНК), однако следует учитывать, что мтДНК передается к детям от матери, то есть волосы не могут быть использованы для определения отцовства. 77. Повреждения , наносимые режущими предметами.� Режущие предметы (имеют острый край) - нож, лезвие бритвы Повреждающий фактор - механическое воздействие острия и/или лезвия острого предмета. Механизм - разъединение кожи и мягких тканей при давлении и поступательном движении острого края режущего орудия по поверхности тела Морфологические признаки резаных ран - общие признаки травм от острых предметов (в отличие от тупых предметов): ровные края, отсутствие тканевых перемычек, кровотечение - форма - прямолинейная, веретенообразная или дугообразная - длина больше глубины, глубина неравномерна - меньше у краев раны, больше в середине - углы раны острые, иногда в конце раны от угла отходит поверхностный надрез “хвостик раны” - указывает направление движения орудия - края раны ровные (при действии затупленного лезвия - возможно осаднение), нередко зияют, при сопоставлении становятся прямолинейными без образования кожной складки - возможно пересечение стержней волос - на дне м.б. инородные включения - стекло, металлизация - если локализованы на предплечьях, кистях рук (захват предмета рукой) самооборона Судебно-медицинское значение резаных ран: 1. факт и вид травмы 2. цель травмы: резаные раны редко представляют угрозу жизни, редко проникают достаточно глубоко, чтобы задеть сосуды/ попытка суицида и т.д. + в пользу суицида говорит и незнание анатомии: поперечные разрезы на запястьях и предплечьях, а не продольные 3. определение числа травмирующих воздействий 4. установление конкретного экземпляра режущего оружия: выявляем тканевые частицы потерпевшего на орудии 5. установление давности резаной раны Давность Макроскопически Микроскопически Свежая Красная со сгустками крови Дилатация капилляров, маргинация и эмиграция нейтрофилов, реактивные изменения гистиоцитов 12 часов Красные, припухшие края с Реактивные изменения приклеенным сгустком из крови моноцитов в экссудате и лимфы фибробластов, 24 часа Сплошной слой эндотелиальных По краям начинает нарастать эндотелий, клеток покрывает поверхность в формируется зачатки сосудов виде струпа 2-3 дня - Васкуляризированная грануляционная ткань (фибробласты) 4-6 дней - Формирование новых фибрилл 7 дней Формирование рубца Формирование рубца 6. установление способа причинения повреждения СПОСОБ ПРИЧИНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ Самоубийство = Множество параллельных поперечных ран на ладонной поверхности предплечья и локтевой ямки = Нет повреждений одежды Шея = Косопоперечные раны на передней поверхности шеи с нижним концом, ориентированным в сторону руки, наносящей повреждение, с большей глубиной в начале и меньшей в их конце Убийство Борьба Инсценировка нападения Шея = На передней поверхности шеи имеются 1-2 глубокие протяженные раны, ориентированные горизонтально = Раны на тыльной поверхности предплечья от отбивания ножа = Раны на ладонной поверхности кистей с повреждением сухожилий и влагалищ от захватывания клинка рукой = Поверхностные раны на ладонной поверхности кистей, расположенные в разных направлениях *Отдельного разбора заслуживает перерезанное убийства/самоубийства - вставила на всякий случай горло в результате Перерезанное горло Самоубийство Убийство 1. Локализация Левая сторона шеи и через переднюю Обычно по бокам поверхность шеи 2. Уровень Высоко, над щитовидным хрящом 3. Направление Косое, сверху вниз и слева направо у Горизонтальное или снизу вверх правшей 4. Количество ран Множественные, до 20-30, Множественные, пересекают друг параллельные и сливающиеся с друга, уходя вглубь основной глубокой раной 5. Края Обычно рваные из-за накладывания Острые или “ровный разрез” (clean нескольких поверхностных ран друг cut) на друга Низко, на или ниже щитовидного Есть (множественные поверхностные 6. “Пробные в пределах кожи, пробные порезы в Нет порезы сомнения” попытках набраться мужества) 7. Хвост Есть 8. Тяжесть Менее тяжкие, одно глубокое тяжелое Более тяжкие, все ткани вплоть до ранение, иногда до 2-3 позвонков могут быть порезаны 9. Раны областей 10. оборонения Нет других Могут быть на запястьях, бедрах, в На запястьях нет, но могут быть паху тяжелые раны головы Есть, если не застали врасплох/ без Раны Нет, могут быть случайные сознания/ атаковали сзади/ пьяный в непреднамеренные порезы стельку или обдолбался наркотой 11. Руки Из-за кадаверного спазма могут Фрагменты одежды плотно сжимать орудие убийства нападавшего 12. Оружие на Обычно есть месте обнаружения или волос Обычно нет 13. Сосуды Поскольку голова откидывается назад, Обычно яремные вены и сонные сонная артерия обычно избегает артерии перерезаны повреждения 14. Одежда Могут быть повреждены в Не повреждены (самоубийцы сначала соответствии с повреждениями на обнажают одежду, а потом режут) теле 15. Пятна крови Если стоял перед зеркалом, то брызги на зеркале. Кровь стекает вниз по одежде, по телу спереди и вниз по ногам 16. Обстановка Тихое уединенное местечко, например, спальня, ванная, рядом Признаки борьбы предсмертная записка Ладони в руках из-за попыток прикрыть рану; если лежит лужа крови растекается и пачкает все за шеей и плечами 78. Повреждающие факторы выстрела. Механизм и виды действия пули на тело человека. � ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ВЫСТРЕЛА - основной; дополнительные; (само) оружие и его части; вторичные снаряды 1. ОСНОВНОЙ повреждающий фактор – огнестрельный СНАРЯД или его части: ПУЛЯ обыкновенная или специальная; осколки разорвавшейся пули; ДРОБЬ ИЛИ КАРТЕЧЬ, пыжи и др. детали охотничьего патрона (например, для концентрации или рассеивания дроби); атипичный снаряд (кусок металла, гвозди, свинцовая сечка и др.) 2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ факторы выстрела (факторы близкой дистанции): пороховые газы и воздух из канала ствола, копоть, частицы пороховых зерен, мельчайшие частички металлов; ружейная смазка и другие. 3. ОРУЖИЕ ИЛИ ЕГО ЧАСТИ: дульный конец оружия, подвижные части; ложa (приклад); отдельные части и осколки ствола и др. частей оружия (при разрыве). 4. ВТОРИЧНЫЕ СНАРЯДЫ: осколки и частицы преграды, предметов, поврежденных выстрелами; осколки костей и обрывки одежды; обрывки мягких тканей. Травмирующее значение факторов выстрела неодинаково: наибольшим повреждающим действием обладают снаряд и пороховые газы. УСТРОЙСТВО ПУЛЬ (ОСНОВНОГО ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ФАКТОРА ВЫСТРЕЛА), ИХ РАЗНОВИДНОСТИ Различают пули оболочечные, полуоболочечные и цельнометаллические (свинцовые). По назначению различают пули обыкновенные и специального назначения (пристрелочно-зажигательные, зажигательные, трассирующие, бронебойные). БЕЗОБОЛОЧЕЧНЫЕ свинцовые пули применяют для стрельбы из спортивного и охотничьего оружия. В пулях СО СМЕЩЕННЫМ ЦЕНТРОМ ТЯЖЕСТИ асимметрично вплавлен стальной сердечник, имеющий другую удельную массу, чем вся пуля. Во время полёта эта пуля, помимо поступательного и вращательного движения вокруг своей продольной оси, колеблется относительно сместившегося центра тяжести. При прохождении через тело человека раневой канал может иметь не прямую, а спиралевидную, винтообразную форму. В РАЗРЫВНЫХ пулях имеется полость, заполненная детонирующим веществом. Пули «ДУМ-ДУМ» на головной части имеют 3-4 бороздки: при соударении с преградой (телом человека) эти пули фрагментируются («раскрываются розочкой»), причиняя значительные повреждения -запрещены. РАСТВОРИМЫЕ пули изготавливают из желатина с добавлением каких-либо ядовитых, сильнодействующих веществ. При попадании в тело желатин растворяется при температуре тела и исчезает бесследно. ОБЫКНОВЕННЫЕ ОСТРОКОНЕЧНЫЕ ПУЛИ. Она имеет оболочку металлическую стальную плакированную томпаком (из латуни: с 88-97% меди и до 10% цинка), свинцовую «рубашку» и стальной сердечник. Механизм действия пули - прямое действие (прямой удар) - перед пулей образуется ударная головная волна (УГВ) - это передача тканями волны удара пули и сжатие тканей, расположенных впереди и по сторонам от нее. Ударная головная волна (УГВ) устремляется в направлении движения пули со скоростью, превышающей скорость полёта пули, наносит телу мощный удар, сила которого сосредоточена на очень малой площади. Происходит сжатие тканей, их разрыв, частичное выбивание (формируется входная ОГН рана с признаком «минус- ткань» и раневой канал). Под действием прямого удара лежащие на пути пули костные образования оказываются раздробленными и свободные осколки, поглотившие кинетическую энергию пули, в виде вторичных снарядов дополнительно повреждают окружающие и глубже лежащие ткани. - боковое действие – передача волны сжатия в стороны. Вслед за прохождением пули часть сжатых тканей продолжают движение в стороны вследствие чего образуется временная пульсирующая полость в несколько раз превышающая диаметр пули, стенки которой неоднократно смыкаются и размыкаются. Смыкание этой полости может привести к образованию брызг крови, вылетающих из входной огн раны в сторону огнестрельного оружия. По траектории прохождения огнестрельного снаряда формируется раневой канал. Потом эта полость спадается, превращаясь в обычный раневой канал. Чем больше скорость и размеры пули, тем большее количество энергии она может передать тканям, тем сильнее выражена временная полость и ударная волна в окружающих тканях. От ударной волны могут возникать переломы костей, ушибы внутренних органов, расположенных рядом с раневым каналом. В зависимости от кинетической энергии (и соответственно, от скорости пули) различают виды действия пули: 1. ПРОБИВНОЕ -«выбивание части ткани», образуется центральный «дефект кожи» или «минус ткань» в области входной раны – возникает при высокой кинетической энергии пули (скорость соударения пули с телом 230 м/сек и более) 2. КЛИНОВИДНОЕ (раздвигание, разрыв тканей) – на выходе (реже-входе) пули (скорость 150-230 м/сек) 3. УШИБАЮЩЕЕ (кровоподтек)- при касательном ранении («пуля на излете»)- V менее 100 м/с 4. ГИДРОДИНАМИЧЕСКОЕ (разрыв внутренних органов, заполненных жидкостью вследствие ударной волны- полостей сердца в периоде диастолы, наполненного желудка, мочевого пузыря; печени, головного мозга 5. ДРОБЯЩЕЕ (переломы костей) Переломы костей черепа, характерные для пулевых огнестрельных ранений дырчатые (м.б. дырчато-оскольчатые). В области входного отверстия больше повреждена внутренняя костная пластинка (воронкообразное расширение дефекта в сторону внутренней компактной пластины). В области выходного отверстия – больше повреждена наружная костная пластинка (воронкообразное расширение дефекта в сторону наружной компактной пластины). Переломы длинных трубчатых костей, характерные для пулевых огнестрельных ранений - в диафизах повреждение со стороны входа пули характеризуется наличием круглого дефекта с расходящимися радиально трещинами с образованием осколков, напоминающих крылья бабочки. На выходе — вокруг дырчатого перелома имеются продольные трещины 79. Судебно-медицинская экспертиза при спорном отцовстве, материнстве, замене детей. Объекты СМЭ при спорном отцовстве/материнстве: кровь ребенка, матери, предполагаемого отца. Алгоритм действий СМЭ при экспертизе отцовства: 1. Определить дату возможного зачатия? Мог ли быть контакт матери с предполагаемым отцом в это время? 2. Способность мужчины оплодотворить? - мужчина может быть бесплодным (микроспермия, азооспермия) - сексопатолог, анализ спермограммы 3. По группам крови AB0, Rh, Lois - можно исключить отцовство, но не подтвердить его - можно исследовать белки крови, имеющие групповую дифференцировку, передающиеся по наследству и сохраняющиеся на протяжении всей жизни человека, не связаны с группами и другими изосерологическими системами крови, не зависят от пола: система гаптоглобина (Hp), система гамма-глобулинов (Gm и Jnv), система трансферринов (Tf), система альбуминов, система липопротеинов, система холинэстеразы (Сh), система фосфатазы (Pp) - все эти системы формируются окончательно только к 8-10 месяцу внеутробной жизни - можно исследовать комплекс гистосовместимости HLA (если речь идет и об исследовании по системе гистосовместимости, то точность исключения в пределах 98%) - если данные для исключения отцовства не получены, то эксперт в своих выводах обязан сделать оговорку о том, что судебно-биологическое исследование крови не позволило решить вопрос об отцовстве и рекомендовать исследование с применением генетических методов. 4. Генетическая экспертиза - поводы: случайная или умышленная подмена детей в роддоме, сомнение в правильности проведения процедуры ЭКО и использования эмбриона, происходящего от биологической матери, разрешение сомнений суррогатного и репродуктивного материнства, предоставление в суд доказательства факта отцовства (материнства), установление родства с целью получения алиментов или отказа от них, необходимость в определении биологического отца, определение отцовства в случаях, когда мать – гражданка РФ, а отец – гражданин другой страны, при переезде матери с ребёнком за границу на родину отца, определение родства с целью получения наследства или отказа от него - позволяет установить отцовство или вероятность родства - материал для исследования: чаще всего буккальный эпителий или кровь, (реже слюна, сперма). На сегодняшний день возможно пренатальное установление отцовства/материнства уже после 9 недели беременности — берут кровь матери, в которой свободно циркулирует ДНК плода, анализ проводят по однонуклеотидным полиморфизмам SNP ДНК — маркерам, различным у людей, не имеющих родственных связей и сходных у родственников - генетическая экспертиза устанавливает родительство с вероятностью не менее 99,9% *Геномная дактилоскопия (генотипоскопия). Разработано несколько методик: - ПДРФ-анализ - полиморфизм длин рестрикционных фрагментов - способ исследования геномной ДНК путём разрезания ДНК с помощью эндонуклеаз рестрикции и дальнейшего анализа размеров образующихся фрагментов (рестриктов) путем гель-электрофореза (электрофореза ДНК). Старый трудоемкий метод. - ПЦР-анализ - метод ПЦР был легко адаптирован для анализа локусов тандемных повторов. В США ФБР стандартизировало набор из 13 тандемных повторов для ДНК-профилирования, а также организовало объединённую базу данных ДНК «Combined DNA Index System (CODIS)» для судебно-медицинской идентификации в уголовных делах - КТП-анализ -короткий тандемный повтор - метод ДНК-профилирования, используемый в настоящее время, основан на методе ПЦР и использует короткие тандемные повторы. В этом методе анализируются участки с высокой степенью полиморфизма, которые имеют короткие повторяющиеся последовательности ДНК (наиболее распространённым является 4 базовых повтора, но встречаются и другие длины повтора, в том числе 3 и 5 пар оснований). Поскольку разные люди имеют разное число повторяющихся звеньев, эти участки ДНК могут использоваться для установления различий между индивидуумами. - Митохондриальный анализ - для сильно деградированных био-образцов иногда бывает невозможно получить достаточное количество ядерной ДНК. Митохондриальный анализ является полезным дополнением при идентификации в таких случаях, как поиск пропавших без вести лиц, когда имеются только родственники, связанные по материнской линии. Митохондриальная ДНК может быть получена из таких био-материалов, как волосы (с корнем), старые кости или зубы. Метод открыт 10 сентября 1984 года британским генетиком Алеком Джеффрисом. Первым уголовным делом, в котором была применена генетическая экспертиза, стало дело об изнасиловании и убийстве двух девочек в ноябре 1983 года и в июле 1986 года. Новый метод сначала помог установить невиновность арестованного Ричарда Бакленда, а затем и изобличить настоящего убийцу — Колина Питчфорка. 80. Основные медико-криминалистические методы исследования.� ОБЪЕКТЫ, НАПРАВЛЯЕМЫЕ НА МЕДИКО-КРИМИНАЛИСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - Одежда, обувь, головной убор с повреждениями и др. следами, а также без повреждений для идентификации личности; - Предполагаемые орудия травмы (острые, тупые, огнестрельное оружие и др.) и отображения их следов в различного вида моделях/ мишенях; - Труп, ткани от трупа с повреждениями (кости скелета, кожные лоскуты, внутренние органы и др.); - Костные объекты от скелетированных и сгоревших трупов, необходимые для решения задач идентификации; - Органы, ткани и жидкости из трупа и его частей для спектрального исследования в целях установления наличия и количественного содержания металлов и др. Химических элементов; - Объекты для проведения экспертных исследований на диатомовый планктон (альгологический анализ); - Следы-повреждения, следы наложения для трасологического исследования. - Объектами судебно-медицинского баллистического исследования являются: огнестрельные повреждения тела и одежды, огнестрельное оружие, огнестрельный снаряд, части патрона и др. ОСНОВНЫЕ МЕДИКО-КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ - Визуальный (исследование невооруженным глазом, с помощью лупы в видимом диапазоне спектра; в инфракрасной или в ультрафиолетовой областях спектра) - в инфракрасных лучах можно выявлять копоть выстрела на тканях, где она неразличима визуально - в инфракрасных лучах можно выявлять следы ружейной смазки - Измерительный (макро- и микроизмерения линейных размеров объектов, деталей следов, инородных частиц, расстояний между объектами, измерения массы) - Микроскопический (светооптическая микроскопия, непосредственная стереомикроскопия, использование хирургического микроскопа; микроскопия гистологических препаратов, люминесцентная, инфракрасная, фазовоконтрастная, поляризационная, электронная микроскопия - изучение микро- и ультрамикроскопических признаков объектов в различных режимах; - Рентгенологический (обзорная, контактная, метрическая, макро- и микрорентгенография, включая анализ рентгеновского изображения (электронный, оптический, фотографический, аналоговый, цифровой и др.) - определение костного возраста, выявление повреждений и/или заболеваний костей, рентгеноконтрастных инородных тел и др.) - эксперт может использовать прижизненные рентгенограммы - если есть возможность сопоставить с прижизненными снимками (стоматолог) аномальное расположение зубов, особенности их анатомии, особенности анатомии лобных пазух - Фотографический черно-белое, цветное, обзорное, макрои микрофотографирование при различных режимах освещения, цветоделительное, стереоскопическое, фотографирование в крайних областях спектра, - - - - репродукционная, безнегативная печать, съемка спектров, изготовление диапозитивов и другие фотографические методы; Остеометрический метод - установление размеров костей, их анатомических деталей - остеометрическая доска состоит горизонтальной доски длиной 56,0 см, шириной 20,0 и вертикальной высотой 10.0 см, шириной – 20,0 см, скрепленных между собой у левого конца горизонтальной доски под прямым углом. Вдоль горизонтальной доски наносится метрически миллиметровая шкала. На вертикальной стенке вправо от средней линии, на расстоянии 4,5 см от заднего края делается сквозное отверстие высотой 5,5 см, шириной – 5,0 см. Нижним краем этого отверстия является горизонтальная доска - формулы Пирсона для определения роста по длинным трубчатым костям лиц малого и ниже среднего роста (менее 163,9 см для мужчин и менее 152,9 - для женщин) - Определение роста по костям скелета базируется на том, что между размерами длинных трубчатых костей и ростом человека существуют определенные закономерные соотношения. Ha основании этих соотношений оказывается возможным определять рост человека по величине отдельных, преимущественно, длинных трубчатых костей. - установление возраста по проксимальным концам плечевой и бедренной кости - исследуют контуры костей, состояние губчатого вещества (на распиле головки этих костей), структуру компактного и спонгиозного вещества, исследуют верхнюю границу и протяженность костномозговой полости и другие признаки Денситометрический установление относительных оптических плотностей макро- и микрорентгеновских, фотографических изображений, фотохимических отпечатков, аутограмм. Методы обнаружения металлов (химические) контактно-диффузионный электрографический (на фотобумаге - плотный контакт прессом, металл диффундирует в эмульсионный слой фотобумаги), цветные химические реакции, хроматографический метод и др.; Трасологический - Используют методы трасологической идентификации для определения групповой принадлежности отождествления (индивидуальной идентификации) предметов и орудий по повреждениям на теле и одежде. Каждый предмет и/или орудие обладает признаками внешнего строения, которые делают его индивидуальным, неповторимым, отличающимся от всех других ему подобных. Эти признаки, отражаясь в следах следовоспринимающих предметах, позволяют идентифицировать следообразующий предмет по его следам. - Возможно сравнение профилограмм, которые воспроизводят поперечный микрорельеф следов орудий. При сравнительном учитывают не только ширину трасс, но и их высоту и форму поперечного сечения. - При повреждении костей и хрящей рубящими орудиями нередко на плоскостях разруба или разреза удаётся обнаружить следы скольжения, состоящие из множественных параллельных валиков и бороздок. Т.к. эти следы являются отображением индивидуальных особенностей микрорельефа клинка орудия, то они могут быть использованы для идентификации. - - - Метод экспериментальных повреждений (получение экспериментальных следов повреждений и следов для установления следообразующих свойств орудий травмы, и условий следообразования и получения образцов; эксперименты по моделированию динамики процесса причинения и получения телесных повреждений при ситуационных экспертизах - Если следователь представляет эксперту предполагаемое орудие травмы (топор, нож, шабер, кинжал и т.п.), то необходимо произвести сравнительное исследование этого орудия, его экспериментальных следов и повреждений на теле. Обязательно для охотничьего оружия (Сашко) - При повреждении костей и хрящей рубящими орудиями нередко на плоскостях разруба или разреза удаётся обнаружить следы скольжения, состоящие из множественных параллельных валиков и бороздок. Т.к. эти следы являются отображением индивидуальных особенностей микрорельефа клинка орудия, то они могут быть использованы для идентификации. - В процессе идентификации получают экспериментальные следыповреждения. Условия экспертного эксперимента д.б. максимально приближены к условиям образования исследуемого следа: удар должен наноситься под тем же углом, в том же направлении и в те же области тела (ткани) трупа. Нередко удар наносят по различным пластическим материалам. Полученные экспериментальные следы сравнивают со следами скольжения на костях (хрящах) обычно методом фотосовмещения или профилографирования. - Иногда в глубине раневого канала колото-резаного ранения обнаруживают обломок клинка. В этих случаях также возможна идентификация путём установления целого по частям. Спектральные методы (рентген-флуоресцентная спектрометрия, эмиссионноспектральный анализ, эмиссионный, люминесцентная спектроскопия, атомноабсорбционный, инфракрасная спектрофотометрия и др.); - органы, ткани и жидкости из трупа и его частей для спектрального исследования в целях установления наличия и количественного содержания металлов и др. химических элементов; - объект сжигается в дуге переменного тока - уничтожается объект, а элементы дают соответствующие пики, но рентген-флуоресцентная спектрометрия - последнее слово техники, т.к. объект не уничтожается Аналитические методы: сравнительный анализ сопоставление, скольжение (совмещение), наложение, репераж признаков на изображениях объектов; математический анализ - выполнение расчетов параметров объектов и процессов (размеров, скоростей, масс, углов и т.п.) по ранее полученным исходным данным об объекте или процессе; статистический анализ определение параметров объектов и процессов на основании математического обобщения необходимого множества одноименных величин; векторно-графический анализ установление количества, механизма и последовательности образования следов-повреждений; методы реконструкции признаков динамических процессов (описательной, графической и пластической реконструкции). - графическая реконструкция внешности по черепу - фотосовмещение черепа и изображением лица на представленной фотографии или черепа с прижизненной рентгенограммой - метод скульптурного воспроизведения (реконструкции, воссоздания) внешней поверхности головы и лица по стандартам толстот мягких тканей и морфологическим особенностям элементов черепа при сохранности черепа (метод Герасимова) 81. Основные методы идентификации личности по костям.� Вопросы, которые решает эксперт (или группа экспертов): - Видовая принадлежность костей или костных останков? - Одному или нескольким скелетам принадлежат кости, представленные на экспертизу? - Какова расовая принадлежность, пол, рост, возраст человека, костные останки которого исследуются? - Имеются ли на костях какие-либо признаки индивидуального значения (аномалии развития, признаки заболеваний, повреждений и т.п.)? - В некоторых случаях - какова давность захоронения? - При наличии переломов – их прижизненность? ВИДЫ ИДЕНТИФИКАЦИОННЫХ ЭКСПЕРТИЗ И НАПРАВЛЕНИЕ ОБЪЕКТОВ ДЛЯ МЕДИКО-КРИМИНАЛИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Идентификационное прогнозирование конкретной личности по цельным костным останкам при отсутствии у следствия данных о конкретной личности (при наличии нефрагментированного черепа и большей части костей скелета, в т.ч. и длинных трубчатых костей) - исследуют а) череп и нижнюю челюсть, бедренную и плечевую кости; б) протокол ОМП с фототаблицами; в) заключение/акт СМЭ/сми трупа или его останков 2. Идентификация личности по цельным костным останкам при наличии у следствия данных о конкретной личности (при наличии нефрагментированного черепа и большей части костей скелета, в т.ч. и длинных трубчатых костей конечностей) исследуют: I. Материалы на неизвестного умершего человека: а) череп и нижнюю челюсть, бедренную и плечевую кости; б) протокол ОМП с фототаблицами; в) заключение/акт смэ/сми трупа или его останков. II. Материалы на пропавшего без вести человека (предполагаемого умершего): а) мед. документы, в т.ч. сведения о группе крови по системе ABO; б) рентгенограммы и флюорограммы (черепа, околоносовых пазух, зубных рядов, грудной клетки, позвоночника и др.); в) розыскные дела с розыскными картами; г) протоколы допросов родственников о наличии особых примет; д) прижизненные фотоснимки пропавшего без вести анфас и в профиль (наиболее близкие по срокам к дате исчезновения, желательно несколько фото с улыбкой) III. Идентификационное прогнозирование конкретной личности при наличии головы с достаточно сохраненными для лабораторного восстановления внешнего облика мягкими тканями при отсутствии у следствия данных о конкретной личности. Исследуют: а) голову с мягкими тканями, бедренную и плечевую кости; б) протокол ОМП с фототаблицами; в) заключение/акт СМЭ/СМИ трупа или его останков ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛА И ВОЗРАСТА ПО ОСТАЛЬНЫМ КОСТЯМ СКЕЛЕТА Состояние костного скелета-является одним из наиболее точных показателей физического развития и морфологической дифференцировки всего организма, отражая при этом этапы полового созревания и влияния эндокринной системы. Ценность рентгенологического метода исследования заключается в том, что он позволяет с достаточной точностью судить о «костном возрасте» по состоянию развития костной системы, по срокам появления ядер окостенения в костях и их эпифизах, по срокам появления и окончания синоcтозирования, по срокам окончательного окостенения скелета. В судебно-медицинской практике при помощи рентгеноскопии и рентгенографии (КТ, МРТ) вопросы, связанные с определением возраста, разрешаются одинаково успешно при исследовании как живых лиц, так и трупов, а также костных останков. По наличию точек окостенения, развитие которых продолжается в течении 1-го года жизни; По образованию синостозов — первичные синостозы образуются в 2-3 года и продолжают быть заметными до 22-27 лет. УСТАНОВЛЕНИЕ РОСТА ЧЕЛОВЕКА ПО ДЛИННЫМ ТРУБЧАТЫМ КОСТЯМ ● Определение роста по костям скелета базируется на том, что между размерами длинных трубчатых костей и ростом человека существуют определенные закономерные соотношения. Ha основании этих соотношений оказывается возможным определять рост человека по величине отдельных, преимущественно, длинных трубчатых костей. ● Однако эти соотношения выражены не одинаково у мужчин и женщин, а также для различных возрастных периодов. ● С целью определения роста по костям обычно пользуются специальными таблицами. В одних таблицах указаны размеры длинных трубчатых костей и соответствующий им рост человека; в других приводятся расчетные формулы, позволяющие путем несложных арифметических действий вычислить рост человека по длине отдельных трубчатых костей; в меньшем числе случаев определение роста производится основании процентных соотношений или соответствующих коэффициентов, применительно к росту человека и длине отдельных трубчатых костей. Для этого применяют остеометрическую доску. Она состоит горизонтальной доски длиной 56,0 см, шириной 20,0 и вертикальной высотой 10.0 см, шириной – 20,0 см, скрепленных между собой у левого конца горизонтальной доски под прямым углом. Вдоль горизонтальной доски наносится метрически миллиметровая шкала. На вертикальной стенке вправо от средней линии, на расстоянии 4,5 см от заднего края делается сквозное отверстие высотой 5,5 см, шириной – 5,0 см. Нижним краем этого отверстия является горизонтальная доска. ФОРМУЛА ПИРСОНА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РОСТА ПО FEMUR, TIBIA, HUMERUS - расчетные формулы Пирсона для определения роста по длинным трубчатым костям лиц малого и ниже среднего роста (менее 163,9 см для мужчин и менее 152,9 - для женщин). Расчетные формулы Дюпертюи и Хэддена для определения роста по длинным трубчатым костям лиц высокого роста (от 170,0 см и выше – для мужчин и от 160,0 см и выше – для женщин). ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗРАСТА ПО РЕНТГЕНОГРАММЕ КИСТИ РУКИ - принимая во внимание, что установление возраста имеет весьма существенное значение при СМЭ отождествления личности, судебные медики успешно разрабатывают отдельные вопросы, повышающие возможность наиболее точно определить возраст по костному скелету, в частности, по рентгенокартине кисти руки. ПО ПРОКСИМАЛЬНЫМ КОНЦАМ ПЛЕЧЕВОЙ И БЕДРЕННОЙ КОСТИ - исследуют контуры костей, состояние губчатого вещества (на распиле головки этих костей), структуру компактного и спонгиозного вещества, исследуют верхнюю границу и протяженность костномозговой полости и другие признаки УСТАНОВЛЕНИЕ ВОЗРАСТА ПО СТЕПЕНИ ИЗНОШЕННОСТИ ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ специальные таблицы, учитывающие степень стирания зубов по Броку - 0 стирания нет, 1 - стирание эмали, 2 - бугорков, 3 - затронут дентин, 4 - вовлечен канал, 5 - достигнуто полное сечение коронки, 6 - стирание коронки МЕТОД ФОТОСОВМЕЩЕНИЯ 82. Судебно-медицинская экспертиза расчлененных трупов. � При экспертизе расчленённого трупа, наряду с вопросами идентификации личности, решают дополнительные вопросы: 1. Принадлежат ли части человеческого тела одному или нескольким трупам? 2. Какова давность наступления смерти человека, труп которого расчленён? 3. Каким способом совершено расчленение и с применением каких орудий? 4. Нет ли на трупе признаков, указывающих на то, что лицо, расчленившее труп, обладало определёнными познаниями и профессиональными навыками в анатомии и секционной технике? Расчленение может происходить по разным причинам: - Травматические расчленения: авиационная, автомобильная, железнодорожная, взрывная, повреждения водным транспортом, электротравме, падениях с высоты и др. - Криминальные расчленения убийцей для сокрытия преступления (с помощью острых предметов: рубящих, пилящих, режущих), помещают отдельные части в водоемы, погреба, выгребные ямы и др., подвергают захоронению. Двух видов: - дефензивное расчленение, защитительное - отделяют части трупа, чтобы воспрепятствовать опознанию личности (декапитация, уничтожение особых примет-татуировки, рубцы, родимые пятна и др.), а также обеспечить транспортировку и сокрыть части трупа - оффензивное (наступательное) в случаях мести, сексуальных убийств (отрезание молочных желёз, половых органов, вспарывание живота и др.), а также психическими больными. При CМЭ расчленённых трупов исследуют как отдельные части, так и весь труп (это или единоличная экспертиза или, в особо сложных случаях - первичная комиссионная экспертиза). Этапы СМЭ расчлененнных трупов 1 этап: изучение обстоятельств (обнаружения расчленённого трупа) и материалов следственного дела: составление плана последовательности действий эксперта и исследований 2 этап: судебно-медицинская экспертиза расчленённого трупа, его частей или останков костей. Вначале СМЭ решает вопрос о принадлежности частей трупа человеку или животному (определение по анатомо-морфологическим особенностям, видовой принадлежности). Если установили, что это части человека, то решают вопрос одному или нескольким трупам они принадлежат (серологические, генетические исследования). Если обнаруживаются все (или почти все части) одного расчленённого трупа, то их сопоставляют (анатомотопографическое) с изучением линий и плоскостей разделения мягких тканей, костей, суставов; устанавливают антигенные свойства, пол. 3 этап лабораторных и сравнительных (трасологических и идентификационных) судебно-медицинских исследований для определения предмета(-ов) с помощью которого(-ых) расчленяли труп; для определения наличия/отсутствия химических (ядовитых) веществ в частях трупа. Определение способов и предметов, с помощью которых расчленяли труп: - При расчленении трупа массивным тупым предметом, действовавшим с большой скоростью (ЖДТ и др.) установить вид и механизм травмы не трудно (специфические и характерные повреждения, обстоятельства травмы и др.). - При криминальном расчленении как правило используют рубящие и пилящие предметы, линии разделения тела не совпадают с суставами. На костях остаются следы, часто пригодные для идентификации орудия расчленения (трасологическая экспертиза). Режущим предметом расчленяют по суставам, у преступника для этого должны быть определенные знания и навыки. Идентификацию личности неизвестного расчленённого трупа производят по тем же правилам, методам, которые используют при идентификации личности по трупу, его частям, костям. Устанавливают пол, возраст, рост, телосложение и др. Вопрос о причине смерти не всегда удается решить (могут отсутствовать части трупа с повреждениями), но во многих случаях этот вопрос м.б. решен. Определение давности наступления смерти также имеет сложности. Части расчленённого трупа могут быть помещены в разные среды (вода, различные почвы и др.) и подвергаться различным поздним трупным изменениям. Это учитывают при определении давности смерти. 83. Судебно-медицинская экспертиза при спорных половых состояниях. В группе поводов “спорные половые состояния” СМЭ устанавливают: - ПОЛ (при истинном или ложном гермафродитизме) - под гермафродитизмом понимают такое состояние, при котором у субъекта имеются части полового аппарата, свойственные лицам обоего пола. Поскольку решающее значение половой дифференциации принадлежит гормонам половых желез, то лиц, у которых имеются железы, функционирующие с признаками как овогенеза, так и сперматогенеза, относят к истинным гермафродитам. Вследствие пороков развития наряду с железами одного пола могут обнаруживаться части полового аппарата другого пола, т.е. ложный гермафродитизм. Генетический пол определяют при лабораторных исследованиях крови (лейкоцитов) путем выявления хромосомного набора, характерного для - - - - определенного пола. Хромосомный набор у женщин представлен двумя половыми хромосомами XX, у мужчин — XY. состояние ДЕВСТВЕННОЙ ПЛЕВЫ (повреждена, сохранена) - Установление девственности - наличие ненарушенной девственной плевы. При осмотре надо обращать внимание на форму, величину естественного отверстия, эластичность (растяжимость), естественные выемки, которые легко принять за разрывы. признаки бывшего ПОЛОВОГО СНОШЕНИЯ - у женщин основным объективным признаком полового сношения является наличие спермы во влагалище (при половом акте, завершившимся семяизвержением). Большое значение в этом отношении имеет и обнаружение пятен спермы в области половых органов, на теле и одежде потерпевшей. При первом половом сношении следствием полового акта может быть нарушение целости девственной плевы. В сочетании с этими признаками наличие повреждений в области половых органов теле потерпевшей свидетельствует о возможно половом сношении применением силового воздействия. Одним из наиболее достоверных признаков имевшего место полового сношения является обнаружение сперматозоидов. B случаях госпитализации в стационар потерпевшей от полового насилия в течение 5 суток от предполагаемого полового сношения необходимо изъять содержимое влагалища для обнаружения сперматозоидов. Эту процедуру выполняет врач в стерильных резиновых перчатках. Марлевый тампон с помощью корнцанга вводят во влагалище на всю глубину без применения зеркал (преимущественно в области заднего и боковых сводов влагалища и наружного зева шейки матки). Из дистальной, средней и проксимальной частей тампона изготавливают мазки на нескольких предметных стеклах. Мазки вместе с высушенным тампоном и чистым контрольным участком марли упаковывают и оставляют для следователя (который направит их на экспертизу в судебно-медицинскую лабораторию: биологическую, генетическую и др.). В необходимых случаях обследуют область заднего прохода и изымают мазки из прямой кишки (для выявления сперматозоидов в течение первых суток). ПРОИЗВОДИТЕЛЬНУЮ (репродуктивную) СПОСОБНОСТЬ у мужчин (к половому сношению, оплодотворению) и женщин (к половому сношению, зачатию, вынашиванию плода и к родам) - производительная способность у мужчин это возможности как полового сношения, так оплодотворения. Эти функции исследуют и оценивают отдельно. Зависит от нормального анатомического развития половых органов. Проводится исследование семенной жидкости (эякулята). - производительная способность у женщин – способность к совокуплению, зачатию, вынашиванию беременности родам. Необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности организма половых органов, наличие овуляции; наличие гинекологических заболеваний различного характера БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ, АБОРТ (настоящие и бывшие) - беременность - на основании изучения медицинских документов (если обследуемая по поводу беременности обращалась в учреждения здравоохранения), данных материалов дела и сведений, полученных при опросе, а также результатов объективного обследования. Опрос: дата - - первого дня последней и ожидающейся, но не пришедшей менструации; наличие субъективных признаков, возникающих на ранних сроках беременности (нарушение аппетита, рвоты, изменение обоняния, вкусовых ощущений, наличие функциональных проявлений со стороны нервной системы - сонливость, раздражительность и др.). Объективно: наличие пигментации на лице, на кожных покровах в области белой линии живота, сосков и околососковых кружков; выясняют, имеется ли выделение секрета из молочных желез, синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки, изменение величины, формы и консистенции тела матки. Для выявления ранних сроков беременности применяют определение хорионического гонадотропина в моче. Наиболее достоверные данные о беременности могут быть получены методом вагинального ультразвукового сканирования, который позволяет обнаружить плодное яйцо в матке с трех недель беременности. Установление поздних сроков беременности заключается в выявлении признаков наличия плода в полости матки и его размеров путем ручного, инструментального, ультразвукового и других современных методов исследования, которые проводят в профильных учреждениях роды - когда родоразрешение произошло в учреждении здравоохранения, его давность устанавливают по медицинским документам (истории родов, истории развития новорожденного, акту судебно-медицинского исследования трупа новорожденного), при внебольничных родах, если факт родоразрешения не был зафиксирован в медицинских документах, установление бывших родов и срока беременности производят на основании опроса и обследования родильницы. Устанавливают состояние половой щели (закрыта, зияет), промежности (наличие или отсутствие разрывов, их давность), слизистой оболочки (цвет, отечность, наличие повреждений), задней спайки половых губ, девственной плевы (характер и размеры повреждений), отсутствие или наличие выделений и их характер. При влагалищном исследовании: состояние влагалища и его стенок, шейки матки (длина, плотность, консистенция; состояние наружного зева - точечный или щелевидный), тела матки (положение, величина, консистенция, подвижность, чувствительность; наличие и характер выделений; характер поверхности - гладкая, бугристая). Установление факта бывших родов, срока беременности при них и послеродового периода по состоянию родовых путей у повторнородящих возможно в пределах 3 - 4 недель. За пределами этого срока при отсутствии свежих разрывов на шейке матки и в области промежности установление факта бывших родов и их давности затруднительно. У первородящих в таких случаях большое значение имеет установление формы наружного маточного зева, который после родов становится щелевидным. Исследование отделяемого молочных желез, особенно важно по истечении 6 - 8 недель после родов, когда вследствие инволюции матка уже не сохраняет признаки бывших родов аборт - объективные признаки прерывания беременности: наличие, характер и локализация повреждений в области влагалища, шейки матки и шеечного канала (ожоги, ссадины, надрывы, разрывы, следы от наложений пулевых щипцов и др.). Если при обследовании в половых путях обнаруживают следы каких-либо посторонних жидкостей (мыльный раствор, йодная настойка, раствор марганцовокислого калия и др.), необходимо взять обнаруженную жидкость на марлевый тампон и направить на исследование в судебно-химическое отделение отдела судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств бюро судебно-медицинской экспертизы. - ЗАРАЖЕНИЕ заболеваниями, передающимися ПОЛОВЫМ ПУТЕМ - для исключения ВИЧ-инфекции, а также возможного заражения венерическими болезнями, трихомониазом и хламидиозом потерпевших направляют на обследование в специализированные учреждения здравоохранения. Результаты обследования в письменном виде должны быть сообщены врачу - судебномедицинскому эксперту, проводящему исследование, и внесены им в Заключение эксперта. Следует иметь в виду и другие источники и возможности заражения. Экспертиза половых состояний сложная, ответственная и проводится экспертами, получившими соответствующую специальную подготовку или комиссией экспертов с участием врачей-специалистов (гинекологов, урологов, эндокринологов, инфекционистов, дерматовенерологов и др.) При проведении СМЭ живых лиц по поводу половых состояний или при половых преступлениях может присутствовать следователь, ведущий уголовное дело, он (она) должен быть того же пола, что и потерпевший (потерпевшая). При проведении СМЭ или обследования потерпевшей (женского пола) единолично судебно-медицинским экспертом с ним должен присутствовать штатный средний медицинский работник (медицинская сестра), о чём делается соответствующая запись в «ЗАКЛЮЧЕНИИ ЭКСПЕРТА». 84. Судебно-медицинская экспертиза при изнасиловании. ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ ПРОТИВ ПОЛОВОЙ НЕПРИКОСНОВЕННОСТИ И ПОЛОВОЙ СВОБОДЫ ЛИЧНОСТИ (ПОЛОВЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ) - ИЗНАСИЛОВАНИЕ (ст. 131 УК РФ). - НАСИЛЬСТВЕННЫЕ ДЕЙСТВИЯ СЕКСУАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА (мужеложство, лесбиянство или другие действия сексуального характера с применением насилия или с угрозой его применения) (ст. 132 УК РФ); - ПОНУЖДЕНИЕ К ДЕЙСТВИЯМ СЕКСУАЛЬНОГО характера (ст. 133 УК РФ); - Половое сношение и другие (иные) действия сексуального характера с лицом, НЕ Достигшим ШЕСТНАДЦАТИЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА и половой зрелости (ст. 134 УК РФ в ред. от 29.02.2012 № 14-ФЗ); - РАЗВРАТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ: часть 1: совершение развратных действий без применения насилия лицом, достигшим 18-летнего возраста в отношении лица, заведомо не достигшего 16 - летнего возраста и половой зрелости; часть 2: в отношении лица, достигшего 12 - летнего возраста, но не достигшего 14-летнего возраста и др. 3-5 ч.) (ст. 135 УК РФ, в ред. Ф3 от 08.12.2003 г. № 162-ФЗ, от 21.07.2004 г. № 73-ФЗ и 29.02.2012 г. № 14-ФЗ). Все понятия юридические. Решение вопроса об их совершении не входит компетенцию судебно-медицинского эксперта. Факт совершения преступлений доказывается следователем. Судебно-медицинский эксперт отвечает на вопросы следователя в пределах своей компетенции. ФОРМУЛИРОВКА В УК РФ ИЗНАСИЛОВАНИЯ Ст. 131. Изнасилование, то есть половое сношение с применением насилия или с угрозой его применения к потерпевшей или к другим лицам либо с использованием беспомощного состояния потерпевшей. (в ред. ФЗ № 377 от 2009; № 14 от 2012). Ст. Имеет 5 частей. В частности в ч.4: а) изнасилование, повлекшее по неосторожности смерть потерпевшей; б)...не достигшей 14-летного возраста (лишение свободы от 12 до 20 лет). Ч.5 (деяние, предусмотренное П. «б» ч.4 совершённое лицом, имеющим судимость за ранее совершённое преступление против половой неприкосновенности несовершенолетнего) (лишение свободы от 15 до 20 лет, либо пожизненного). ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ИЗНАСИЛОВАНИЕ ИЛИ НАСИЛЬСТВЕННЫЕ ДЕЙСТВИЯ СЕКСУАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА ЭКСПЕРТЫ РЕШАЮТ ВОПРОСЫ: 1. Какие повреждения имеются в области половых органов, заднего прохода (нарушена ли целость девственной плевы, состояние слизистой преддверия влагалища, допускают ли анатомические особенности девственной плевы совершение полового сношения без нарушения ее целости, каково состояние анального отверстия, прямой кишки)? 2. Какова давность и возможный механизм образования этих повреждений? 3. Имеются ли признаки полового сношения и какие именно (обнаружение сперматозоидов, нарушение целости девственной плевы и др.)? 4. Какие последствия вызвало насильственное половое сношение (опасность для жизни ранение стенки влагалища или прямой кишки или промежности, проникающее в полость и/или клетчатку малого таза; проникающее в брюшную полость; психическое расстройство; наступление беременности; заражение венерической болезнью или ВИЧ-инфекцией ) и другие? 5. Имеются ли на теле потерпевшей (потерпевшего) или подозреваемого повреждения, их характер, локализация, механизм образования, давности степень тяжести, могли ли они образоваться при указанных в постановлен следователя обстоятельствах и др.? 6. Была ли потерпевшая (потерпевший) в беспомощном состоянии (например алкогольным, наркотическим или токсическим опьянении и др.)? Порядок экспертизы: - учитывать особую деликатность темы - крайне щепетильный подход - обязательно присутствие других лиц (гинеколог, женщина-следователь) - ознакомление с материалами дела, сбор анамнеза (обстановка изнасилования, обстоятельства изнасилования, степень и форма сопротивления, травмы женщины и возможные следы сопротивления на насильнике, гинекологический анамнез), осмотр наружных половых органов, фиксация повреждений, если имеются (лучше осматривать в полностью раздетом виде - фиксируются сопутствующие повреждения (ссадины, кровоподтеки на лице, шее, молочных железах, бедрах) - локализация, характер, наносятся на схемы, фотографируются) - осмотр наружных половых органов - при изнасиловании детей и подростков - разрывы наружных половых органов, промежности, влагалища, его сводов, прямой кишки, при первом половом контакте - разрывы и надрывы девственной плевы - у женщин, живших половой жизнью, может не остаться повреждений в области наружных половых органов, но возможно и повреждение слизистой входа во влагалище, девственной плевы - кровоподтеки и осаднения, иногда разрывы сводов влагалища - в случае обнаружения спермы - взять мазки из влагалища (прямой кишки), определить групповую принадлежность, исследование спермы подозреваемого - установление идентичности косвенный признак - заражение венерической болезнью - указать расположение гумм, язв, вероятную давность заражения беременность, срок которой совпадает с временем насильственного полового сношения одежда потерпевшей - волосы, сперма, кровь иной группы подозреваемый - осмотр (подозреваемый раздет, ищем следы самозащиты женщины, особенно на лице, руках), иногда обнаруживаются повреждения полового члена, поиск на коже в области половых органов волос и следов крови, снятие отпечатка с головки полового члена и мазок с препуциального мешка – ищем сперматозоиды, эритроциты, клетки и микрофлору влагалища, исследование подногтевого содержимого - - 85. Судебно-медицинская экспертиза при половых преступлениях.� ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ ПРОТИВ ПОЛОВОЙ НЕПРИКОСНОВЕННОСТИ И ПОЛОВОЙ СВОБОДЫ ЛИЧНОСТИ (ПОЛОВЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ) - ИЗНАСИЛОВАНИЕ (ст. 131 УК РФ). - НАСИЛЬСТВЕННЫЕ ДЕЙСТВИЯ СЕКСУАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА (мужеложство, лесбиянство или другие действия сексуального характера с применением насилия или с угрозой его применения) (ст. 132 УК РФ); - ПОНУЖДЕНИЕ К ДЕЙСТВИЯМ СЕКСУАЛЬНОГО характера (ст. 133 УК РФ); - Половое сношение и другие (иные) действия сексуального характера с лицом, НЕ Достигшим ШЕСТНАДЦАТИЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА и половой зрелости (ст. 134 УК РФ в ред. от 29.02.2012 № 14-ФЗ); - РАЗВРАТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ: часть 1: совершение развратных действий без применения насилия лицом, достигшим 18-летнего возраста в отношении лица, заведомо не достигшего 16 - летнего возраста и половой зрелости; часть 2: в отношении лица, достигшего 12 - летнего возраста, но не достигшего 14-летнего возраста и др. 3-5 ч.) (ст. 135 УК РФ, в ред. Ф3 от 08.12.2003 г. № 162-ФЗ, от 21.07.2004 г. № 73-ФЗ и 29.02.2012 г. № 14-ФЗ). Все понятия юридические. Решение вопроса об их совершении не входит компетенцию судебно-медицинского эксперта. Факт совершения преступлений доказывается следователем. Судебно-медицинский эксперт отвечает на вопросы следователя в пределах своей компетенции. НАСИЛЬСТВЕННЫЕ ДЕЙСТВИЯ СЕКСУАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА (ст.132 УК) ЭКСПЕРТЫ РЕШАЮТ ВОПРОСЫ: - Какие повреждения имеются в области половых органов, заднего прохода (нарушена ли целость девственной плевы, состояние слизистой преддверия влагалища, допускают ли анатомические особенности девственной плевы совершение полового сношения без нарушения ее целости, каково состояние анального отверстия, прямой кишки)? - Какова давность и возможный механизм образования этих повреждений? - Имеются ли признаки полового сношения и какие именно (обнаружение сперматозоидов, нарушение целости девственной плевы и др.)? - Какие последствия вызвало насильственное половое сношение (опасность для жизни ранение стенки влагалища или прямой кишки или промежности, проникающее в полость и/или клетчатку малого таза; проникающее в брюшную полость; психическое расстройство; наступление беременности; заражение венерической болезнью или ВИЧ-инфекцией ) и другие? Имеются ли на теле потерпевшей (потерпевшего) или подозреваемого повреждения, их характер, локализация, механизм образования, давности степень тяжести, могли ли они образоваться при указанных в постановлении следователя обстоятельствах и др.? - Была ли потерпевшая (потерпевший) в беспомощном состоянии (например алкогольным, наркотическим или токсическим опьянении и др.)? ПРИЗНАКИ ПАССИВНОГО МУЖЕЛОЖСТВА - воронкообразное зияющее легко растяжимое отверстие в области заднего прохода, в складках - радиально расположенные рубцы - у привычного пассивного партнера - расслабление сфинктера или зияние заднего прохода - сглаженность лучеобразных складок - утолщение краевого отдела прямой кишки - багрово-красно-синюшная слизистая прямой кишки - анальные трещины, язвы, рубцы - обнаружение спермы, смазки в прямой кишке ПРИЗНАКИ АКТИВНОГО МУЖЕЛОЖСТВА - ссадины и кровоподтеки на половом члене, коже лобка - следы кала, иногруппной крови, волос на половом члене или одежде ПРИЗНАКИ ЛЕСБИЯНСТВА - сложнее доказать насильственные сексуальные действия - имеют значение повреждения в области половых органов, молочных желез, а также повреждения, характерные для борьбы и самообороны на теле и одежде - ПОЛОВОЕ СНОШЕНИЕ И ИНЫЕ ДЕЙСТВИЯ СЕКСУАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА С ЛИЦОМ, НЕ ДОСТИГШИМ ШЕСТНАДЦАТИЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА (ст. 134 УК РФ) Половое сношение и другие (иные) действия сексуального характера с лицом, не достигшим шестнадцатилетнего возраста и половой зрелости (ст. 134 УК РФ в ред. от 29.02.2012 № 14-ФЗ, 28.12.2013 № 380 ФЗ), совершённое лицом, достигшим 18-летнего возраста. По ч. 3 совершенные с лицом, достигшим 12-летнего возраста, но не достигшим 14 лет...). ч.4, ч.5... Судебно-медицинский эксперт устанавливает: факт полового сношения; его давность; время последнего полового сношения; продолжительность и регулярность половой жизни др. медицинские вопросы. Примечание. Лицо, Впервые совершившее преступление, предусмотренное Ч.1 освобождается судом от наказания...в связи со вступлением в брак с потерпевшей... Развратные действия (статья 135 в ред. № 14-ФЗ от 2012 и № 380 ФЗ от 2013) Ч.1 Совершение развратных действий без применения насилия лицом, достигшим 18-летнего возраста в отношении лица, не достигшего 16-летнего возраста. Ч.2 то же деяние, совершённое в отношении лица, достигшего 12, но не достигшего 14-летнего возраста. Развратные действия, как правило, не сопровождаются какими-либо механическими повреждениями («без применения насилия»), они направлены на удовлетворение половой страсти путем совершения различных ненасильственных манипуляций в области половых органов, прикосновения к ним, демонстрации порнографических предметов и/или фильмов, ведения циничных разговоров на сексуальные темы и т.д., совершенные лицом, достигшим 18-летнего возраста в отношении лиц, заведомо не достигших 16 летнего возраста, а по ч. 2 этой статьи (ст. 135) достигшего двенадцатилетнего возраста, достигшего четырнадцатилетнего возраста (в рамках Федерального закона от 29.02.2012 N 14-ФЗ). ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В СЛУЧАЯХ ПОДОЗРИТЕЛЬНЫХ НА РАЗВРАТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ - экспертные (медицинские) данные, которые могли бы объективно подтвердить эти действия, весьма скудны. В качестве доказательств развратных действий могут служить незначительные повреждения виде кровоизлияний, надрывов девственной плевы, наличие спермы (в окружности половых органов и/или на одежде) или характерных изменений девственной плевы при длительном применении развратных действий (при отсутствии полового контакта), трещины, надрывы, ссадины и кровоизлияния слизистых оболочек наружных половых органов, частности области малых половых губ, клитора, наружного отверстия мочеиспускательного различные незначительные повреждения в области лобка и промежности, заднего прохода, внутренней поверхности бедер. 86. Судебно-медицинская экспертиза аборта. Причины смерти. Криминальный аборт — искусственное прерывание беременности, произведенное вне лечебного учреждения лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, при условиях и на сроках, не предусмотренных законодательством РФ, способами и средствами, не утвержденными Минздравом РФ. УК РФ - статья 123. При оценке причин установленного аборта следует помнить о возможности самопроизвольного выкидыша. Возможные причины: патологические процессы плода (пороки развития, TORCH), инфекционные, эндокринные, гинекологические, венерические заболевания матери, патология почек, декомпенсированный порок сердца. Судебно-медицинский эксперт устанавливает: - была ли беременна свидетельствуемая? - произошел ли у нее аборт? - в какой срок беременности произошел аборт? - был ли аборт самопроизвольным или вызван искусственно? - сколько времени прошло с момента производства аборта? - каким способом был произведен аборт? - какой вред аборт причинил свидетельствуемой? - произведен аборт самой свидетельствуемой или посторонним лицом? - мог ли произойти аборт при обстоятельствах, указанных свидетельствуемой? Способы прерывания беременности - механический – путем введения в полость матки различных предметов, инородных тел, в том числе выскабливание полости матки, а также вакуумаспирация - химический – введение непосредственно в полость матки раздражающих веществ (растворы мыла, спирта, щелочи, аммиака, йода, гипертонического солевого раствора) - физический – в частности, термический, путем введения в половые пути беременной горячей жидкости, прием горячих ванн нижней половины туловища и ног - биологический (фармакологический) – заключается в использовании различных медикаментозных средств (хинин, адреналин, пахикарпин), а также гормональных препаратов. Все перечисленные методы, использованные для незаконного прерывания беременности, могут сопровождаться различными осложнениями, иногда приводящими к смерти. При осмотре места происшествия СМЭ должен обратить внимание следователя на возможные следы произведенного криминального аборта – бужи, катетеры, резиновые баллоны, флаконы с жидкостями, ампулы из-под лекарств, следы крови и т.д. При наружном исследовании трупа (или при экспертизе живых лиц) - признаки беременности - выделения из половой щели - ссадины и кровоизлияния в области половых органов. Вскрытие при подозрении на аборт - проба на воздушную эмболию - проводят пробу СУНЦОВА: до вскрытия полости черепа разрезают кожу от уровня рукоятки грудины вниз, грудину вычленяют частично, оставляя в целостности хрящи 1 и 2 ребер, чтобы не повредить сосуды. Рассекают ножницами перикард, наливают в него воду (400-500 мл), под водой прокалывают скальпелем переднюю стенку правого, затем левого желудочка сердца. Если из правых отделов сердца выделяются пузырьки воздуха или и/пенистая кровь – проба Сунцова (+). Проба ГРИГОРЬЕВОЙ: при диагностических секционных разрезах печени наблюдают выделение жидкой пенистой крови из ее сосудов. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки трупа — пузырьки газа в сердце. - повреждения шейки и стенки матки, стенок влагалища - инородные тела, иногда отслойку плаценты, нет плодного яйца / его части - открытие шейки матки, отсутствие ее слизистой пробки - наличие в матке плацентарной площадки - наличие ворсин хориона, плодных оболочек (последнее подразумевает проведение обязательного гистологического исследования нескольких кусочков тканей матки из области плацентарной площадки) - наличие истинного жёлтого тела в одном из яичников, по размерам которого можно судить о сроке беременности - наличие воспалительных изменений эндометрия, степень которых помогает решить вопрос о давности аборта Лабораторные исследования: - гистологическое - слизистой матки - кусочки из различных участков тела матки, важно взять участки стенки матки, пропитанные кровью, имеющие шероховатую поверхность. Берут кусочки всей толщи стенки, тщательно оберегая внутреннюю их поверхность, соответствующую слизистой оболочке матки. В слизистой оболочки матки при беременности развиваются характерные изменения - в первые 2 нед отмечают гиперемию сосудов, серозное пропитывание ткани, гипертрофию и гиперплазию всех клеточных элементов. Децидуальные клетки - крупные округло-овальной формы со светлой однородной или слабозернистой цитоплазмой и одним, реже двумя овальными ядрами - важный диагностический признак. - параметральную клетчатку из разных ее участков - при подозрении на смерть от сепсиса. В подобных случаях берут также кусочки внутренних органов и тканей на отдалении от малого таза — из очагов, подозрительных на гнойные если предполагается смерть от эмболии в связи с введением в полость матки маслянистых жидкостей, то необходимо взять кусочки головного мозга, легких и почек для окраски срезов суданом - в случае смерти от шока и кровопотери целенаправленно исследуют сосудистую систему органов и мышц, обращая при этом внимание на микроциркуляторное русло - биохимическое - крови и мочи; - судебно-химическое – содержимого матки, внутренних органов и остатков жидкости и порошков, изъятых с места происшествия - следы каких-либо посторонних жидкостей (мыльный раствор, йодная настойка, раствор марганцевокислого калия т. д.) - на тампон и, после высыхания, направить его в судебно-медицинскую лабораторию на судебно-химическое исследование - цитологическое – секрета молочной железы - изменение характера секрета молочных желез Если женщина обращалась за медицинской помощью - анализ медицинской документации. - Возможные причины смерти: - кровопотеря - гиповолемический шок - резкая бледность кожного покрова и слизистых оболочек, очаговые слабо выраженные трупные пятна, наличие травматического повреждения, при внутреннем исследовании: малокровие органов (особенно легких: бледные, глинистые, сухие); запустевание полостей сердца и крупных кровеносных сосудов; пятнистые или полосовидные кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца (пятна Минакова); дряблая сморщенная селезенка, источник кровотечения, скопление крови в полостях - эмболия - воздушная - в правом желудочке сердца образуется воздушный пузырь, который его тампонирует и препятствует поступлению крови из большого круга кровообращения. Возникает блокада малого круга кровообращения и смерть. - жировая - при закупорке не менее ⅔ легочных сосудов наступает резкое расстройство дыхания и смерть. Если капельки жира проходят через легочные сосуды, то они могут попасть в мозговые капилляры. В ткани головного мозга умершего от жировой эмболии при вскрытии часто обнаруживают большое количество мелких кровоизлияний. - сепсис - септический шок - некроз передней доли гипофиза, некроз и кровоизлияния в надпочечники (синдром Фридериксена-Уотерхауза), кортикальные некрозы почек 87. Детоубийство и его виды. Новорожденность. Детоубийство (инфантицид) - убийство матерью новорожденного ребенка. С юридической точки зрения - ст. 106 УК РФ «Убийство матерью своего новорожденного ребенка во время, или сразу же после родов, а равно убийство матерью новорожденного ребенка в условиях психотравмирующей ситуации или в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости…» Выделяют две формы детоубийства пассивное - оставление новорожденного без помощи, когда он умирает от общего охлаждения тела, перегрева или голода, СМЭ в этом случае учитывает обстоятельства происшествия и состояние трупа новорожденного - активное - механическая асфиксия (закрытие носа и рта, введение в ВДП инородных предметов, сдавление шеи, сдавление груди и живота, удавление), если ребенка положили в сундук, чемодан или пакет – это тоже активное убийство - механические повреждения на теле ребенка (необходима дифференциальная диагностика с родовой травмой) - если новорожденный сразу после рождения попал в воду или роды принимались в воде, то он будет иметь все признаки мертворожденного - отравление новорожденного, закапывание в землю, выбрасывание на съедение животным. Виды детоубийств согласно УК РФ 1. Убийство матерью новорожденного ребенка во время или сразу после родов (в течение суток) - если ребенка убивают сразу после родов, это считается смягчающим обстоятельством, что объясняется тем фактом, что мать была не совсем адекватна 2. Убийство матерью новорожденного ребенка в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости (в течение одного месяца), психическое расстройство при этом ассоциируется с беременностью (депрессия беременных, психоз и т.д.), что является смягчающим обстоятельством 3. Убийство матерью новорожденного ребенка в условиях психотравмирующей ситуации (в течение одного месяца) - важно доказать аффект женщины (семейные проблемы, непризнание ребенка и т.д.) - Определение новорожденности. С точки зрения судебной медицины, новорожденность – это очень короткий период. Новорожденным считается младенец, проживший после рождения не более суток. 1. Пуповина - сразу после родов пуповина влажная, сочная, бледно-голубоватая, слегка скрученная. Спустя 6-12 часов у места ее прикрепления к брюшной стенке возникает демаркационное кольцо – красноватая кайма (признак асептического воспаления). Пуповина желтеет на 2-3 сутки, а на 5-7 – чернеет и отпадает. NB! Наличие влажной сочной пуповины без демаркационного кольца – несомненное доказательство новорожденности. 2. Родовая опухоль- располагается на предлежащей части плода. На разрезе студневидная, красно-желтоватая. Рассасывается в течение 2-3 суток. 3. Меконий - сохраняется в кишке 1-2 дня, имеет темно-зеленый цвет и гомогенную консистенцию. Обнаружение мекония – не абсолютный признак новорожденности, потому что иногда он задерживается до 3 суток. 4. Сыровидная смазка - жирная серовато-белая масса, покрывающая кожу новорожденного. Даже при проведенном туалете новорожденного может быть обнаружена в естественных складках. Сохраняется до 2-3 суток. 5. Плацента - сама по себе плацента имеет слабое СМ-значение, но соединенная с пуповиной, является доказательством новорожденности. 6. Кровь на теле из родового канала матери требует сбора и сопоставления с кровью матери 88. Определение живорожденности.� Определения и критерии живорождения и мертворождения содержатся в приказе Министерства здравоохранения РФ № 318 и постановлении Государственного комитета РФ по статистике № 190 от 04 декабря 1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения». Живорождением считается полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента,причем плод после такого отделения: дышит, или имеет сердцебиение, или пульсацию пуповины, или произвольные движения мускулатуры. Для установления живорожденности достаточно наличия одного признака. Мертворождением признается «смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности», при этом на смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения: дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины, произвольных движений мускулатуры. Новорожденным в судебной медицине считается младенец в первые 24 часа после родов. При необходимости решения вопроса о детоубийстве это устанавливается по наличию сыровидной смазки и крови на теле при отсутствии повреждений, родовой опухоли, сочной пуповины без признаков демаркационного кольца в области отторжения и первородного кала (мекония). Судебно-медицинское определение живорожденности - Признак Эльзессера - расправленная грудная клетка («более значительная выпуклость груди»), обусловленная начавшимся дыханием. - Легочные плавательные пробы (проба Галена, проба Бальтазара, проба Таранухина, проба Трахтенберга). Легочная гидростатическая проба считается положительной, если легкие или их отдельные части плавают на поверхности воды. Отрицательной проба считается тогда, когда все отделы легких при погружении их в воду тонут. В отдельных случаях нужно иметь в виду возможность расправления легких мертворожденного в результате искусственного дыхания. Их отрицательный результат не позволяет эксперту исключить живорождение, так как легкие дышавшего ребенка тонут в воде при вторичном ателектазе, пневмонии и т.д. - Метод Даниэля — гидростатический метод определения живорожденности, основан на определении веса вытесненного легкими объема воды. Предложен в 1780 году. - Проба Бушу-Хаберды - при рассматривании поверхности легких с помощью лупы под плеврой в альвеолах хорошо видны пузырьки воздуха в виде блестящих серебристых беловато-серых участков, если ребенок дышал. - Проба Бреслау - основана на явлении заглатывания воздуха одновременно с началом дыхательных движений. Для производства пробы перевязывают желудок у входа и выхода, а также петли кишечника, где предполагается наличие воздуха, опускают в сосуд с чистой водой -при наличии воздуха органы плавают. Желудок и кишечник прокалывают в воде, наблюдая, появятся ли пузырьки. Считается, что тонкий кишечник заполняется воздухом на протяжении первых 6 часов жизни, на 12-й час жизни заполняется и толстый кишечник. При развитии гниения проба не достоверна. Проба Диллона — рентгенографическое исследование трупа новорожденного с целью установления живорожденности, Рентгенограмма позволяет выявить: минимальное количество воздуха в пищеварительном тракте, не обнаруживаемое с помощью желудочнокишечной плавательной пробы (проба Бреслау), незначительное количество воздуха в трахео-бронхиальном дереве и в ткани легкого при исследовании изолированных легких. - Проба Вента-Вредена или ушная проба — основана на явлении поступления воздуха в слуховую трубу и барабанную полость при первых дыхательных движениях. Воздух выявляют путем вскрытия барабанной полости в воде. - гистологически - расправленные бронхи и альвеолы, обладающие четкими очертаниями (штампованные), уплощенный альвеолярный эпителий, тонкие межальвеолярные перегородки, натянутые эластические волокна, гиалиновые мембраны в альвеолах (в противоположность недышавший нерасправленные альвеолы и бронхи, кубическая форма эпителия альвеол, толстые межальвеолярные перегородки, извитые эластические волокна, тонкие извитые аргирофильные волокна) Продолжительность жизни после рождения устанавливается на основании ряда признаков. Появление демаркационной линии воспаления на пуповине, которая слабо выражена через 6—12 часов, хорошо заметна к 24 часам, подсыхает на 2—3 сутки, а отпадает на 5—7 день. - 89. Определение доношенности, зрелости и жизнеспособности младенцев. Доношенность и зрелость понятия довольно близкие. Доношенность – срок нахождения плода в материнском организме, продолжающийся в среднем 10 лунных месяцев, или 280 дней. Нормальные роды наступают на сроке 39-40 недель. К этому времени возрастает и степень физического развития, получившее название – зрелость. Характерным признаком зрелости является устанавливаемый при вскрытии признак Бекляра – наличие ядер окостенения в пяточной и таранной костях и в нижнем эпифизе бедренной кости. Зрелый младенец имеет длину тела не менее 48 см, вес не менее 2,5 кг, волосы на голове густые более 1 см, яички у мальчиков расположены в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые, плотные хрящи носа и ушей, ногти на руках выступают за кончики пальцев, и достигают кончиков на ногах. Определение зрелости (доношенности) младенца (Пиголкин) • Длина тела не менее 48 см. • Вес не менее 2,5 кг. • Волосы на голове густые более 1 см. • Яички у мальчиков расположены в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые. • Плотные хрящи носа и ушей. • Ногти на руках выступают за кончики пальцев и достигают кончиков — на ногах. Критерии зрелости плода (1966) *эластичность кожи с хорошо развитым подкожно-жировым слоем; *наличие пушковых волос только в области лопаток и плечевого пояса; *густые волосы на голове 2-3 (более 1) см; *расширенные зрачки без перепонки, прозрачные роговицы; *эластичные, упругие хрящи носа и ушных раковин; *выступание ногтей на пальцах рук за их концы и дохождение до их концов на пальцах ног; *опущенные в мошонку яички у мальчиков, закрытие у девочек малых половых губ большими, сомкнутость половой щели. Критерии зрелости плода (современный подход) Кожа зрелого новорожденного бледно-сероватой окраски, хорошо развита подкожная жировая клетчатка. На крыльях носа встречаются закупоренные сальные железки. Хрящи носа и ушей эластичны. Длина волос на головке 2 см. Пушок на туловище и кистях обычно исчезает, ногти на руках заходят за концы пальцев, на ногах доходят до концов пальцев. У мальчиков яички находятся в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Грудные железы выступают. Важным признаком зрелости новорожденного, по мнению большинства авторов, является наличие ядер окостенения (в грудине (точка окостенения Журавлевой), пяточной, таранной, бедренной и плечевой костях). Так у зрелого новорожденного в нижних эпифизах бедренных костей можно выявить ядра Бекляра — островки окостенения диаметром, около 0,5-0,6 см. В настоящее время признаками, позволяющими судить о зрелости новорожденного, являются длина и масса тела, размеры головки, ширина плеч и другие антропометрические данные. В некоторых случаях для решения вопроса о зрелости по обнаруженным частям плода могут быть использованы данные Каспера и Гюнца о размерах некоторых костей зрелого новорожденного ребенка: длина по диагонали теменной кости — 7,6 см; лобной в высоту — 5,6 см, в ширину — 4,5 см; длина ключицы — 3,4 см; лопатки — 3,2 см; плечевой кости — 7,5 см; локтевой — 7 см; лучевой — 6,6 см; бедра — 8,7 см; большой берцовой — 7,9 см; малой берцовой - 7,7 см. При проведении судебно-медицинской экспертизы (исследовании) трупов новорожденных младенцев вопрос о их зрелости, как и другие вопросы, разрешается на основании не одного, а всей совокупности признаков, где одним из основных служит гистологическое исследование внутренних органов. Жизнеспособность плода и младенца – способность его жить вне утробы матери при отсутствии грубых пороков развития. Она определяется совокупностью минимальных признаков физического и физиологического развития - возраст не менее 8 месяцев, длина не менее 40 см, вес не менее 1,5 кг. Определение жизнеспособности. • Возраст не менее 8 месяцев. • Длина тела не менее 40 см, вес не менее 1,5 кг. • Отсутствие врожденных пороков развития. 90. Особенности судебно-медицинской экспертизы при расследовании уголовных дел о профессиональных нарушениях медицинских работников. Преступления против здоровья и жизни личности - незаконное производство аборта (ст. 123 УК РФ), неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), оставление в опасности (ст.125 УК РФ), неосторожное причинение тяжкого вреда здоровью (ст.118 УК РФ), причинение смерти по неосторожности (ст.109 УК РФ) или умышленное, принуждение к изъятию органов и тканей для трансплантации (ст. 120 УК РФ), заражение ВИЧинфекцией (ст.122 УК РФ) и др. Преступления против здоровья населения - незаконная выдача/подделка рецептов, незаконное занятие частной медицинской практикой или фармакологической деятельностью, нарушение санитарно-эпидемиологических правил (незаконное обращение с радиоактивными материалами, незаконное изготовление, приобретение, хранение и сбыт наркотиков, нарушение правил безопасности при обращении с опасными биологическими токсинами) Наиболее часто следователем ставятся следующие вопросы: - правильно и своевременно ли диагностировано имевшееся у пациента заболевание или повреждение? - правильно, своевременно, полно, достаточно и эффективно ли осуществлялось лечение больного или пострадавшего? - имеется ли связь между неблагоприятным исходом и характером диагностики и лечения? - каким мог быть исход при правильной и своевременной диагностики, а также при полноценном лечении? - если имеются недостатки в обследовании, диагностике и лечении больного или пострадавшего, то в чем они заключаются? Расследование проводится следователем прокуратуры с санкции прокурора города. Для возбуждения уголовного дела создается ведомственная комиссия. Судебномедицинская экспертиза при возбуждении уголовного дела проводится комиссионно в составе эксперта и врачей-клиницистов. Собирается вся возможная медицинская документация, исследуется, и на ее основе выдается заключение. При проведении экспертизы опираются на законодательную базу, т.е. на стандарты оказания мед. помощи, на клинические рекомендации и на мнение экспертов. Алгоритм экспертизы: 1. Исследование мед. документации и анализ качества ее ведения 2. Оценка качества диагностических мероприятий 3. Оценка качества лечебных мероприятий 4. Установление причинно-следственной связи недостатков при оказании мед. помощи и развитием неблагоприятного исхода Если экспертиза назначается тогда, когда в результате лечения последовала смерть, и к моменту проведения экспертизы умершего успевают захоронить, основными объектами экспертизы, как правило, являются различные документы: история болезни, амбулаторная карта, медицинская книжка, протокол вскрытия трупа и др. В ряде случаев эти материалы дополняются гистологическими препаратами внутренних органов умершего, прижизненными и посмертными рентгенограммами, образцами крови, взятой для лабораторных исследований и т.д. Если труп не захоронен, то проводят повторное вскрытие. Иногда возникает необходимость провести повторное вскрытие и после эксгумации. По результатам проведенных исследований составляется заключение комиссии экспертов, которое включает описание всех проведенных исследований и завершается научно аргументированными выводами, представляющими собой ответы на вопросы следователя. 91. Вопросы медицинской медицинского эксперта. деонтологии в работе судебно- Медицинская деонтология (от греч. deontos - должное, надлежащее) совокупность этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей. Основные правила деонтологии для СМЭ: *Избегать при вскрытии неоправданного травмирования мертвого тела, обеспечить подобающий для обряда прощания вид после исследования трупа; *Избегать дополнительного психического травмирования родственников и близких покойного, быть участливым и доброжелательным; *Сообщать родственникам и близким только необходимую информацию, не составляющую следственной тайны; *Быть предельно тактичным при освидетельствовании потерпевших, особенно по поводу половых преступлений, избегать лишних вопросов и высказываний; *Не раздражаться и не высказывать свое недоверие, если эксперта пытаются ввести в заблуждение, сообщая неверные данные; *Судебный медик не вправе высказывать свое мнение о правильности или дефектности врачебных действий, когда речь идет о делах, связанных с оказанием мед. помощи. Такие вопросы решаются коллегиально; *Заключения эксперта должны составляться с максимальным уровнем ответственности и внимательности; Врачебные ошибки и несчастные случаи Врачебная ошибка - добросовестное заблуждение врача в своих суждениях при отсутствии элементов небрежности и преступной халатности. Врачебная ошибка может быть объективной (не зависит от уровня врача, а обусловлена несовершенством диагностики, особенностью заболевания, отсутствием достаточного времени) и субъективной (зависит от личности, подготовки, квалификации, опыта врача). Кроме того, врачебные ошибки делят на: диагностические, лечебные, организационные (т.е. в ведении документации). Врачебная ошибка не является юридическим понятием и не считается преступлением, пока в ней не обнаружено небрежности и/или халатности. Понятие «ятрогенное заболевание» также вкладывается в логику врачебной ошибки. Ятрогенное заболевание – это ухудшение состояния пациента от непреднамеренных действий врача или среднего мед. персонала, как правило, вызванные невнимательностью или бестактностью мед. работника и эмоциональной лабильностью пациента. Несчастный случай К ним следует относить неблагоприятные исходы лечения, когда врач делал все правильно, но исход связан со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть, а, следовательно, предотвратить. Часто несчастный случай обусловлен особенностями организма и окружающими факторами. 92. Умирание и смерть. Этапы умирания. � Танатология - раздел патологии, посвященный изучению различных причин смерти, механизмов ее наступления, процесса умирания, посмертных явлений. Основными этапами умирания (терминальными состояниями) являются: • преагония (преагональное состояние); • терминальная пауза; • агония; • клиническая смерть; • биологическая смерть. Первые четыре терминальные состояния являются обратимыми этапами умирания, из которых организм при оказании соответствующей помощи может быть выведен. Преагония (преагональное состояние) - развитие торможения в высших отделах ЦНС, спутанность сознания, снижение АД, отсутствие пульса на периферических артериях, резкое учащение дыхания, побледнение или цианоз кожных покровов - прогрессирует угнетение сознания, электрической активности мозга и рефлекторной деятельности - длительность от десятков минут до нескольких часов Терминальная пауза - прекращение дыхания и резкое замедление сердечной деятельности вплоть до временной асистолии - апноэ носит временный характер и может продолжаться от нескольких секунд до 3-4 минут - терминальная пауза может отсутствовать, например, в случае поражения электрическим током - отчетливо выражена терминальная пауза при умирании от кровопотери и асфиксии Агония (от греч. ugonia - борьба) - сознание отсутствует (иногда кратковременно проясняется), исчезают глазные рефлексы и реакция на внешние раздражители - происходит расслабление сфинктеров, непроизвольное выделение кала и мочи - главным признаком агонии служит появление после терминальной паузы первого самостоятельного вдоха. Дыхание вначале слабое, затем усиливается по глубине и, достигнув максимума, постепенно вновь ослабевает и прекращается совсем. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура - мышцы шеи и лица, т.е. появляется «гаспинг»-дыхание (от англ. gasping - конвульсивный, спазматический). Агональное дыхание неэффективно - альвеолярная вентиляция при нем не превышает 20% должного значения. - после брадикардии (иногда временной асистолии) и значительного снижения артериального давления отмечается незначительное его повышение (до 30-40 мм рт.ст.) вследствие возобновления и усиления сердечных сокращений. Клиническая смерть (mors clinicalis) - внешние признаки жизни (сознание, рефлексы, дыхание, сердечные сокращения) отсутствуют, но организм как целое еще не умер, в его тканях продолжаются метаболические процессы - продолжительность определяется временем, которое переживает кора головного мозга при прекращении кровообращения и дыхания. В обычных условиях продолжительность клинической смерти у человека не превышает 3-4 мин, максимум - 5-6 мин. Биологическая смерть - необратимое прекращение жизнедеятельности организма, являющееся неизбежной заключительной стадией его индивидуального существования. К абсолютным признакам биологической смерти относятся: - Трупное охлаждение - Появление на коже трупных пятен - Трупное окоченение Трупное разложение 93. Дифференциальная диагностика кровоизлияний в вещество головного мозга и под оболочки при травме от кровоизлияний нетравматического происхождения. Субарахноидальные кровоизлияния из 18 вопроса: Дифференциально диагностический признак Травматические субарахноидальные кровоизлияния Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния Морфологический тип Очаговые / пятнистые, Диффузные, ограниченно-диффузные диффузные Топографический вариант Асимметричное расположение (в зоне удара и противоудара при инерционной ЧМТ). Признаки разрывов внутричерепных сегментов позвоночной артерии, базилярной артерии ограниченно- Могут быть симметричные и асимметричные. Часто средняя и передняя мозговая артерии, соединительная артерии Кровь в межножковой Почти не встречается Часто встречается при цистерне мозга (исключение - огнестрельная разрывах патологически рана основания черепа) измененных артерий основания мозга Повреждения мягких Наблюдаются часто, имеют Обычно не повреждены, мозговых оболочек в зоне эрозивный или разрывной редко возникают САК характер повреждения вторичного характера - разрывного типа Наличие очаговых ушибов Имеются коры мозга случаев в большинстве Не наблюдаются Анамнез Информация обстоятельствах травмы об Отягощенный анамнез - АГ, получения ГБ, инсульты, инфаркты, атеросклероз Субстрат Разрыв сосудов паутинной и Органический субстрат мягкой мозговой оболочек, признаки аневризмы или парасинусных вен на мальформации интактном фоне Субдуральные гематомы (статья) - между твердой и паутинной оболочками - травматические - 80% случаев - травматические повреждения на волосистой части головы, кровоизлияния и гематомы в кожно-мышечный лоскут, переломы костей черепа, контузионные очаги и кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку + повреждения мягких тканей и костей имеют одинаковую давность с гематомой острые - возникают в течение первых 1-3 суток, подострые - 4-10 суток после травмы - постепенное нарастание симптоматики, иногда хронические - манифестируют спустя 2 недели - располагаются на конвекситальной поверхности головного мозга, в области удара или противоудара (отличие от эпидуральных), часто носят односторонний характер - обычно развиваются быстро с прогрессирующей общемозговой и очаговой симптоматикой нетравматические - могут быть хроническими - медленное развитие симптоматики - причины: врожденные пороки и аномалии развития сосудов головного мозга, аневризмы (в том числе вторичные - АГ), опухоли (менингиома), патология гемостаза (тромбоцитопения) и др. - источники - отростки и синусы твердой мозговой оболочки, субдуральные сегменты мозговых вен, транскраниальные сегменты внутренних сонных и позвоночных артерий, внутренних яремных вен, лептоменингеальные артерии и вены, церебральные сосуды - локализация в нескольких сантиметрах от средней линии - при хронических гематомах - отграничительная капсула - на противоположной стороне — признаки патологически измененной твердой мозговой оболочки, при судебно-гистологическом исследовании выявляется расслаивающийся пахименингит - - Эпидуральные гематомы - между внутренней поверхностью черепа и твердой мозговой оболочкой - травматические - только травматические - в отличие от субдуральных - только на стороне поражения, нет в зоне противоудара - в большинстве случаев образуются от повреждения сосудов твердой мозговой оболочки краем перелома черепа в зоне воздействия травмирующего предмета - всегда травматическая природа Внутримозговые кровоизлияния (солитарные гематомы) - травматические - 13% случаев - только при тяжелой ЧМТ, которая сопровождается переломами костей черепа, ушибами коры головного мозга, являясь их продолжением в глубину мозга, преимущественно в поверхностных отделах белого вещества лобных и височных долей. В теменной доле они наблюдаются редко, а в затылочной практически не встречаются. - нетравматические (~геморрагический инсульт) - 87% случаев - сосудистая патология мозга и возрастные изменения, что дает основание расценивать их как следствие заболевания и исключить наличие прямой причинной связи с травмой - в большинстве случаев бывают изолированными (в полушария мозга, в стволовую часть, в желудочки мозга), но могут сочетаться с прорывом крови в желудочки (полушарно-вентрикулярные)
