Опросный лист для стран Шенгенского соглашения. Заполнение всех пунктов опросного листа ОБЯЗАТЕЛЬНО! Не полностью или неправильно заполненный опросный лист может являться причиной отказа в визе. 1. Страна назначения_________________________________________________________ 2. Даты поездки с _____________ по ______________ 3. Основная цель поездки_____________________________________________________ 4.Фамилия__________________________________________________________________ 5.Фамилия при рождении(предыдущая/-ие фамилия/-и)____________________________ 6. Имя и Отчество____________________________________________________________ 7. Дата рождения(день-месяц-год)______________________________________________ 8. Место рождения___________________________________________________________ 9. Страна рождения__________________________________________________________ 10. Гражданство в настоящее время______________________________________________ 11. Гражданство при рождении__________________________________________________ 12. Семейное положение: Холост/не замужем Женат/ замужем Разведен (а) Вдовец 13.Номер заграничного паспорта_______________________________________________ 14.Дата выдачи загранпаспорта________________________________________________ 15.Действителен до__________________________________________________________ 16.Кем выдан_______________________________________________________________ 17. Фактический домашний адрес с индексом___________________________________________________________________ 18. Адрес с индексом (по прописке)_____________________________________________ ____________________________________________________________________________ 19.Адрес электронной почты__________________________________________________ 20.Номер домашнего телефона_+7(______)________________________________________ 21.Номер мобильного телефона +7(______)_______________________________________ 22.Пофессиональная деятельность в настоящее время______________________________ 23. Место работы(название организации)__________________________________________ _____________________________________________________________________________ 24. Адрес места работы с индексом___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 25. Номер телефона работодателя +7(______)____________________________________ 26. Шенгенские визы, выданные за последнии 3 года: Дата въезда Дата выезда Страна пребывания 27. Были ли отказы в Визе в страны Шенгенского соглашения______________________ ___________________________________________________________________________ Я согласен с тем, чтобы мои личные данные, изложенные в настоящем заявлении, были переданы соответствующим властям иностранных государств, с целью выдачи визы. Я заверяю, что настоящий опросный лист заполнен мной добросовестно, правильно и полностью. Ложные сведения, независимо от возможного по законодательству государств-участников Шенгенского соглашения привлечения к уголовной ответственности, влекут за собой отказ в выдаче визы или ее аннулирование. Я обязуюсь покинуть территорию государств-участников Шенгенского соглашения по истечении срока действия выданной мне визы. Я знаю, что наличие визы является только одной из предпосылок для въезда на территорию государствучастников Шенгенского соглашения. В случае отказа мне во въезде я не имею права на компенсацию за нанесенный ущерб. Дата заполнения опросного листа_______________________ Подпись заявителя__________________________