Кислотозависимые заболевания Лекция Доцент Ахмедова Д.А. • ОПРЕДЕЛЕНИЕ: ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ИЗБЫТОЧНОЙ СЕКРЕЦИЕЙ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ, ВЫДЕЛЯЕМОЙ ПАРИЕТАЛЬНЫМИ КЛЕТКАМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА АКТУАЛЬНОСТЬ: • Кислотозависимые заболевания представляют серьезную медикосоциальную проблему.Оказывая выраженное негативное влияние на качество жизни больных и являясь потенциально опасными в отношении развития жизнеопасных состояний они затрагивают интересы более 30 % населения РФ. К КИСЛОТОЗАВИСИМЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ОТНОСЯТ: • • • • Гастроэзофагеальную рефлюксную б-нь; Язвенную болезнь желудка и ДПК; Хронический гастрит; Функциональную диспепсию ; ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ ОПРЕДЕЛЕНИЕ:хроническое, постепенно прогрессирующее заболевание, в возникновении которого играют роль различные факторы ( нарушение двигательной функции пищевода и желудка, заброс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод, что ведет к появлению воспалительно-дегенеративных поражений пищевода. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЭРБ • ЭНДОСКОПИЧЕСКИ НЕГАТИВНАЯ ГЭРБ • ЭНДОСКОПИЧЕСКИ ПОЗИТИВНАЯ ГЭРБ • РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ ЛОС-АДЖЕЛЕССКАЯ классификация рефлюкс-эзофагита • • • • • Степень РЭ: СтепеньА Степень В СтепеньС Степень Д Эндоскопическая характеристика РЭ степени А • Одно ( или более ) поражение слизистой оболочки ( эрозия или изъязвление ) длиной менее 5 мм , ограниченное пределами складки слизистой оболочки Эндоскопическая картина степени В РЭ • Одно или более поражение слизистой оболочки длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки Эндоскопическая картина РЭ степени С • Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода Эндоскопическая картина РЭ степени Д • Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода ЭТИОЛОГИЯ • • • • • Нарушение функции нижнего пищеводного Сфинктера ( недостаточность кардии ); Снижение клиренса пищевода ; Повреждающие св-ства рефлюктата; Ослабление резистентности с/о пищевода ПАТОГЕНЕЗ • Повреждение слизистой оболочки пищевода рефлюктатом (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты ), что зависит от частоты и длительности гастроэзофагеального рефлюкса. ДИАГНОСТИКА • • • • • • • Характерные жалобы; Результаты ФЭГДС; Биопсия с / о пищевода ; Рентгенологическое исследование; рН –метрия внутрипищеводная; УЗИ органов брюшной полости; ЭКГ и тест с ИПН ПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ • ИЗЖОГА • ОТРЫЖКА • ДИСФАГИЯ • ОДИНОФАГИЯ • БОЛИ ЗА ГРУДИНОЙ ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ • • • • БРОНХОЛЕГОЧНЫЕ ; ОТОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЕ ; КАРДИАЛЬНЫЕ ; СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ. ЛЕЧЕНИЕ • КУПИРОВАНИЕ СИМПТОМОВ ; • ЗАЖИВЛЕНИЕ ЭРОЗИЙ ; • УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ; • ПРЕДОТВРАЩ. ОСЛОЖНЕНИЙ ; • ПРОФ.-КА РЕЦИДИВОВ . ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12- ПЕРСТНОЙ КИШКИ • ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ – ХРОНИЧЕСКОЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ПРОТЕКАЮЩЕЕ С ЧЕРЕДОВАНИЕМ ПЕРИОДОВ ОБОСТРЕНИЯ И • РЕМИССИИ, ОСНОВНЫМ МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ КОТОРОГО ЯВЛЯЕТСЯ ОБРАЗОВАНИЕ • ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА ИЛИ 12 –ПЕРСТН. КИШКИ. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ • ВЗРОСЛОЕ НАСЕЛЕНИЕ – 5-10 % • ОТ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯБ В РОССИИ ЕЖЕГОДНО УМИРАЕТ ОКОЛО 6 000 , А В США -6500 ЧЕЛОВЕК. • СМЕРТНОСТЬ ОТ ЯБ В ВЕЛИКОБРИТАНИИ ПРЕВОСХОДИТ СМЕРТНОСТЬ ОТ ТРАВМ, РАКА ГРУДИ И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ. ФАКТОРЫ РИСКА • • • • • • НАЛИЧИЕ ГЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ ; ПРИЕМ НПВП ; СТРЕССОВЫЙ ФАКТОР ; НАРУШЕНИЕ РЕЖИМА ПИТАНИЯ ; ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ ; НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ РОЛЬ ГЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ • • • • ПЕРСИСТИСТИРУЕТ В СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА СТИМУЛИРУЕТ ПРОДУКЦИЮ ГАСТРИНА ; СТИМУЛИРУЕТ ПРОДУКЦИЮ СОЛЯН. К-ТЫ ; СНИЖАЕТ ПРОДУКЦИЮ ПРОСТОГЛАНДИНОВ ; • ПОДАВЛЯЕТ ФАКТОРЫ РОСТА . СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД • « БЕЗ КИСЛОТЫ И ХЕЛИКОДИСБАКТЕРИОЗА – НЕТ ЯЗВЫ « • В ОСНОВЕ ПАТОГЕНЕЗА ЛЕЖИТ НАРУШЕНИЕ РАВНОВЕСИЯ МЕЖДУ ФАКТОРАМИ АГРЕССИИ И ЗАЩИТЫ КЛАССИФИКАЦИЯ • • • • • • • ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ : ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА ; ЯЗВЫ ДПК ; СОЧЕТАННЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДПК. ПО СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ : ОБОСТРЕНИЕ ; РЕМИССИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ • • • • • КРОВОТЕЧЕНИЕ ; ПЕНЕТРАЦИЯ ; ПЕРФОРАЦИЯ ; СТЕНОЗИРОВАНИЕ ; МАЛИГНИЗАЦИЯ. ДИАГНОСТИКА • • • • • АНАМНЕЗ ; ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ; ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ; ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ; ВЫЯВЛЕНИЕ ХЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ . ДИФФЕРЕНЦМАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • С СИМПТОМАТИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ; • С ЯЗВЕННОЙ ФОРМОЙ РАКА ЖЕЛУДКА ; • С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ ; С ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ ; • С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ . ЦЕЛИ ТЕРАПИИ ЯБ • • • • • ЭРАДИКАЦИЯ НР ЗАЖИВЛЕНИЕ ЯЗВЕННОГО ДЕФЕКТА ; ЛИКВИДАЦИЯ СИМПТОМАТИКИ ЗАБОЛ-Я ДОСТИЖЕНИЕ СТОЙКОЙ РЕМИССИИ ; ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ . ЭРАДИКАЦИЯ НР • ТЕРАП ИЯ ПЕРВОЙ ЛИНИИ : СТАНДАРТНАЯ КОМБИНАЦИЯ ТРЕХ ЛС • ИПП • КЛАРИТРОМИЦИН • АМОКСИЦИЛЛИН ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ –МИНИМУМ 7 ДНЕЙ , ЦЕЛЕСООБРАЗНЕЕ – 10 -14 ДНЕЙ. ИНГИБИТОР ПРОТОННОЙ ПОМПЫ • • • • • ОМЕПРАЗОЛ – капсулы 20-40 мг в сутки; ЛАНСОПРАЗОЛ- 30-60 мг в сутки; ПАНТОПРАЗОЛ- 40-80 мг в сутки; РАБЕПРОАЗОЛ- 20-40 мг в сутки; ЭЗОМЕПРАЗОЛ- 20-40 мг в сутки; ТЕРАПИЯ ВТОРОЙ ЛИНИИ КВАДРОТЕРАПИЯ • • • • ИПП ВИСМУТА ТРИКАЛИЯ ДИЦИТРАТ ТЕТРАЦИКЛИН МЕТРОНИДАЗОЛ ВСЕ ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА • Утренняя доза назначается за 30-50 минут до завтрака; при назначении препарата дважды в сутки, вечернюю дозу рекомендуют принимать спустя 10-12 часов после утренней дозы. • При лечении ГЭРБ ИПН назначаются в течение года и больше. ГАСТРИТЫ • ГАСТРИТ – термин, используемый для обозначения различных по происхождению, течению и клиническим проявлениям воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка . ОСТРЫЙ ГАСТРИТ • ОСТРЫЙ ГАСТРИТ – острое воспаление СОЖ, вызванное непродолжительным действием относительно сильных раздражителей, например, употребление недоброкачественной пищи, приём некоторых лекарственных средств и т.д.Различают катаральный, фибринозный, коррозивный и флегмонозный гастриты. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ • ХГ –длительно текущее рецидивирующее воспалительное поражение СОЖ, протекающее с её структурной перестройкой и нарушением секреторной (кислото-и пепсинообразующей), моторной и инкреторной (синтез гастроинтестинальных гормонов) функций желудка. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРИТОВ • ГАСТРИТ ТИП А – аутоиммунный; • ГАСТРИТ ТИП В - бактериальный; • ГАСТРИТ ТИП С – химико-токсический. СИДНЕЙСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГАСТРИТОВ ПО ТИПАМ • • • • • • • • ОСТРЫЙ; ХРОНИЧЕСКИЙ; «ОСОБЫЕ» (специальные) формы: Реактивный; Лимфоцитарный; Эозинофильный; Гипертрофический; Гранулематозный и др. СИДНЕЙСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГАСТРИТОВ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ • АНТРАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ; • ТЕЛО ЖЕЛУДКА; • ПАНГАСТРИТ (ГАСТРИТ АНТРУМА И ТЕЛА ЖЕЛУДКА ). • • • • • СИДНЕЙСКАЯ КЛАССФИКАЦИЯ ПО МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ИЗМЕНЕНИЯМ СТЕПЕНЬ ВОСПАЛЕНИЯ АКТИВНОСТЬ ВОСПАЛЕНИЯ АТРОФИЯ ЖЕЛУДОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ; МЕТАПЛАЗИЯ ; ОБСЕМЕНЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ Нр. СИДНЕЙСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЭТИОЛОГИИ • ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ: • ИНФЕКЦИОННЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ: • Аутоиммунные; • Алкогольный; • Постгастрорезекционный; • Обусловленный приемом НПВС; • Обусловленный химическими агентами. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА • • • • • • ОСМОТР ПАЦИЕНТА, ЭНДОСКОПИЯ С БИОПСИЕЙ, ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, Р-ЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВАЯ РН-МЕТРИЯ, УЗИ . Лечение гастрита типа А • • • • • • Короткие курсы ГКС; СТОЛ № 2 по Певзнеру; Желудочный сок; Прокинетики; Витамин В-12; Ферменты поджелудочной железы. Лечение гастрита типа В • ИПП в полной суточной дозе; • Кларитромицин 1000 мг в сутки; • Амоксициллин 2000 мг в сутки ; или Фуразолидон- 400 мг в сутки; • Если секреция понижена, то вместо ИПП назначают препарат Де-нол 240 мг 2 раза в сутки. Длительность терапии 7 -14 дней. Лечение гастрита типа С • • • • ИПП; Прокинетики; Урсодеоксихолевая кислота; Мизопростол.