СЗГМУ им. И.И. Мечникова Кафедра внутренних болезней, клинической фармакологии и нефрологии «Факторы риска развития заболеваний органов пищеварения. Этиология. Патогенез» Актуальность • Заболевания верхних отделов ЖКТ: o ГЭРБ – 20-25%; o Желудочная диспепсия – 30-40%; o Хронический гастрит – 50-80%; o Язвенная болезнь – 7-10%. • Заболевания кишечника: o Синдром раздраженного кишечника – 10-20%; o Воспалительные заболевания кишечника – 0,2%. • Заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы – 15%. Факторы, способствующие нарушению пищеварения Экзогенные: o факторы нарушения питания: прием недоброкачественной, грубой, плохо механически обработанной, слишком горячей либо холодной пищи, нерегулярное питание, питание всухомятку и др.; o инфекционные факторы: возбудители желудочно-кишечных заболеваний (патогенные микробы, гельминты, простейшие) и интоксикаций (возбудители брюшного тифа, паратифа, дизентерии, холеры и т. д.); o физические и химические факторы: все виды ионизирующего излучения, механическая травма, отравление спиртами, действие кислот, щелочей, лекарственных препаратов и пр. Факторы, способствующие нарушению пищеварения Эндогенные: o врожденные аномалии развития отделов ЖКТ: атрезия, стеноз, гипоплазия органов ЖКТ; o врожденные и приобретенные ферментопатии; o заболевания других органов и систем организма, при которых система пищеварения частично компенсирует недостающие функции (патология почек и печени); o заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем с развитием гипоксии и нарушением кровоснабжения слизистой оболочки желудка и кишечника; o расстройства нервной регуляции пищеварительной системы: дисфункция местной нервной регуляции, нарушение функций центральной или вегетативной нервной системы; o нарушение синтеза и/или дисбаланс желудочно-кишечных пептидов и аминов: гастрина, гистамина, серотонина, вазоинтестиального пептида, мотилина и др.; o злокачественные и доброкачественные опухоли ЖКТ; o аутоиммунная патология. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), определение ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка и/или ДПК, что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению СО дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита, а у части больных цилиндроклеточной метаплазии – пищевода Барретта. Рефлюксы Физиологический (постпрандиальный); Патологический (излишне частое (более 50 эпизодов забрасывание пищи из желудка в пищевод за сутки). Этиология и патогенез ГЭРБ Снижение функции антирефлюксного барьера за счёт: o увеличения числа эпизодов преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера в сочетании с расслаблением ножек диафрагмы и сокращением продольных мышц пищевода; o полной или частичной его деструктуризации при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД); o первичного снижения давления в НПС; o сочетанной недостаточности НПС и привратника на фоне дисплазии соединительной ткани, что предопределяет высокую частоту желчных рефлюксов при ГЭРБ. Нарушения клиренса пищевода, развивающегося вследствие комбинации двух факторов: нарушения перистальтики грудного отдела пищевода и снижения секреции слюны; Действия повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин); Повышения внутрибрюшного давления; Нарушения опорожнения желудка; Неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. Причины, приводящие к учащению эпизодов рефлюкса Нарушение перистальтики пищевода (дискинезии пищевода), приводящее к сглаживанию пищеводно-желудочного угла, снижению давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке (невротические расстройства, системный склероз, диафрагмальная грыжа); Торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой проглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, расслаблению нижнего пищеводного сфинктера и забросу содержимого желудка в пищевод; Метеоризм; Язва желудка или двенадцатиперстной кишки; Дуоденостаз любой этиологии; Избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров, мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб), острых приправ, жареных блюд, что способствуют длительной задержке пищевых масс в желудке и повышению внутрибрюшного давления. Факторы, способствующие снижению тонуса НПС Потребление продуктов, содержащих кофеин (чай, кофе, кока-кола), перечную мяту; Приём медикаментов (антагонисты кальция, папаверин, дротаверин); Поражение блуждающего нерва (вагусная нейропатия при сахарном диабете, ваготомия); Курение (никотин); Употребление алкоголя (при этом не только снижается тонус НПС, но и оказывается повреждающее влияние алкоголя на слизистую оболочку пищевода и сам сфинктер); Беременность (высокая эстрогенемия и прогестеронемия; увеличение внутрибрюшного давления). Классификация ГЭРБ (Лос-Анжелес, 1994) Две формы: Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) - эндоскопически негативная ГЭРБ – 65-70%; Эрозивный эзофагит - эндоскопически позитивная ГЭРБ, рефлюксэзофагит - 30-35%. ! При наличии рефлюкс-эзофагита рекомендуют определять тяжесть поражения СО пищевода. Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита Стадия Эндоскопическая картина A Один (или более) участок поврежденной СО размером до 5 мм, который не захватывает СО между складками (расположен на вершине складки) B Один (или более) участок поврежденной СО размером более 5 мм, который не захватывает СО между складками (расположен на вершине складки) C Один (или более) участок поврежденной СО, который распространяется на СО между двумя (или более) складками, но захватывает менее 75% окружности пищевода D Один (или более) участок поврежденной СО, который захватывает более 75% окружности пищевода Клиническая картина ГЭРБ ! Выраженность клинических симптомов не зависит от тяжести изменений в СОП, а зависит от частоты и длительности контакта рефлюксанта со СО. Симптомы ГЭРБ: пищеводные, внепищеводные, осложнения. Пищеводные проявления ГЭРБ Изжога, усиливающаяся после еды, алкоголя, газированных напитков, при наклонах, в горизонтальном положении. Отрыжка кислым - усиливается после еды, приема газированных напитков. Регургитация (срыгивание) усиливается при физической нагрузке. Одинофагия (боль при глотании). Дисфагия (нарушение глотания). Боль в эпигастральной области или в области мечевидного отростка, усиливающаяся после еды и при наклонах, горизонтальном положении, уменьшающаяся после приема щелочных минеральных вод и антацидов. Внепищеводные проявления ГЭРБ Кардиальные (ангинозоподобные боли, рефлекторные аритмии), Бронхолегочные (приступообразный ночной кашель, бронхоспазм, аспирационная пневмония), Стоматологические (жжение языка и щек, нарушение вкусовых ощущений, кариес, периодонтит), Оториноларингологические (ларингит, гранулемы голосовых связок, ринит, отит). Осложнения ГЭРБ Пищеводные: язва, стриктура, кровотечение, пищевод Баррета (замещение многослойного плоского неороговевающего эпителия цилиндрическим с явлениями кишечной метаплазии), аденокарцинома. Внепищеводные: ларингит, бронхиальная астма, аспирационные пневмонии. Диагностика ГЭРБ • Патогномоничных физикальных и лабораторных признаков заболевания нет. • Характерные клинические симптомы купируются при приеме ИПП или альгинатов. • Выявляемые изменения СО пищевода при эндоскопическом исследовании или на основании других инструментальных методов, подтверждающих рефлюкс при наличии типичных / атипичных симптомов или осложнений. Инструментальные методы исследования О с н о в н ы е: ФГДС с прицельной биопсией слизистой пищевода; Рентген пищевода. Д о п о л н и т е л ь н ы е: Суточная рН-метрия. Внутрипищеводная манометрия. Сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция (определение клиренса пищевода). УЗИ органов брюшной полости. ЭКГ, велоэргометрия. Лечение ГЭРБ Цель лечения: o устранение симптомов, а при эрозивном эзофагите – заживление эрозий и предупреждение осложнений. o у пациентов с пищеводом Барретта - профилактика прогрессирования, развития дисплазии и аденокарциномы пищевода. Лечение в большинстве случаев следует проводить в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации: o рефрактерное течение при адекватной медикаментозной терапии. o антирефлюксное хирургическое лечение в случае неэффективности медикаментозной терапии, при осложненном течении заболевания. Немедикаментозная терапия ГЭРБ избегать обильного приема пищи и не есть на ночь; избегать физических нагрузок после еды в течение 1–1,5 ч и работ, связанных с наклоном туловища и с перенапряжением мышц брюшного пресса; спать с приподнятым головным концом кровати; отказаться от вредных привычек: курения и алкоголя; избегать ношение тесной одежды, тугих поясов, корсетов; контролировать массу тела и предотвращать состояния, повышающие внутрибрюшное давление; ограничить приём лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные и транквилизаторы, ингибиторы Са-каналов, β-блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты и т.п.) и повреждающих слизистую оболочку пищевода и желудка (НПВП, ГКС); избегать длительное натуживание и запоры. Диетические рекомендации • Исключить переедание и ночные перекусы; • Ограничить прием жиров (сливочное масло, маргарин, цельное молоко, сливки, жирные сорта мяса и рыбы, торты, пирожные); • Ограничить употребление кофе, крепкого чая, шоколад; • Исключить продукты, содержащие мяту, цитрусовые, томаты, острые приправы; • Ограничить прием горячей, жареной, острой пищи; • Не принимать пищу перед сном (последний прием за 1,5-2 ч до сна); • Частое дробное питание, не менее 5–6 раз в день; • Во время еды не разговаривать; • Ограничить напитки вызывающие брожение (пиво, квас) и напитки с газом. Медикаментозная терапия ГЭРБ Секретолитики: o ингибиторы протонной помпы: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол или эзомепразол; o Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин. Антациды или альгинаты: пепсан Р, фосфалюгель, альмагель, гевискон. Прокинетики: домперидон, ганатон, тримебутин, иберогаст. Эзофагопротекторы: альфазокс. Медикаментозная терапия ГЭРБ При эндоскопически негативной ГЭРБ или рефлюкс-эзофагите: изменение жизненного режима; ИПП: омепразол 20 мг (пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг) утром натощак 4-6 недель, затем – терапия по требованию, прокинетики: ганатон по 1 таб. 3 раза в день, домперидон (мотилиум) по 10 мг 2-4 раза в сутки; антациды: пепсан Р, гевискон, фосфалюгель, маалокс, альмагель и др. альфазокс: по 1 пак. 4 раза в сутки после еды. Медикаментозная терапия ГЭРБ При дуоденальном (щелочном) рефлюксе, содержащем желчные кислоты: изменение жизненного режима; УДХК (урсофальк) в дозе 250 – 350 мг/сут. прокинетики: ганатон по 1 таб. 3 раза в день, домперидон (мотилиум) по 10мг 4 раза в сутки. альфазокс: по 1 пак. 4 раза в сутки после еды. Хирургическое лечение ГЭРБ Сохраняющиеся или постоянно рецидивирующие симптомы, несмотря на оптимальную терапию; Отрицательное влияние заболевания на качество жизни из-за зависимости от приема медикаментов или в связи с их побочными эффектами; Наличие тяжелых осложнений ГЭРБ (пищевод Барретта, рефлюкс-эзофагит ст. C-D), язва и/или стриктура пищевода); Наличие осложнений, связанных с ГПОД. ! Показания для хирургического лечения ГЭРБ в ряде случаев остаются спорными, а отдаленные результаты не гарантируют полного отказа от ИПП. Хронический гастрит (ХГ), определение Хронический гастрит — группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются наличием воспалительных и дистрофических процессов в слизистой оболочке желудка, прогрессирующей атрофией, функциональной и структурной перестройкой с разнообразными клиническими признаками или бессимптомным течением. Эпидемиология • Высокая распространенность - 50-80% населения. • В гастроэнтерологической практике ХГ составляет 58–65% среди всех болезней ЖКТ: o изолировано - 53%, o в сочетании с другой патологией - 95%. Этиология и патогене ХГ Экзогенные факторы: Алиментарные (механически, химически, термически «грубая пища», питание всухомятку, нерегулярное); Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, постоянное использование жевательной резинки); Профессиональные вредности (СВЧ, вибрация, пары кислот, щелочей хлопковая, угольная, силикатная пыль); Лекарственные препараты (резерпин, НПВС, ГК); Стрессы; Helicobacter pylori (Hр) – 85-90% случаев. Этиология и патогенез ХГ Эндогенные факторы: Воспалительные заболевания органов брюшной полости; Хронические очаги инфекции (ротовая полость, ЛОР-органы); Эндокринные (СД, болезнь Иценко-Кушинга, гиперпаратиреоз, гипокортицизм); Токсико-метаболические заболевания (кетоацидоз, уремия); Гипоксические (дыхательная, сердечная недостаточность, анемия); Аллергия; Отягощенная наследственность. Классификация ХГ Киотский глобальный консенсус по ведению Hр-ассоциированного гастрита, 2014г (сокращенный вариант) 1. Аутоиммунный гастрит. 2. Инфекционный гастрит. 2.1. Helicobacter pylori-индуцированный гастрит. 2.2. Бактериальные нехеликобактерные гастриты. 2.2.1. Гастрит, ассоциированный с Helicobacter heilmannii 2.2.2. Гастрит, вызванный энтерококками. 2.2.3. Микобактериальный гастрит. 2.2.4. Вторичный сифилитический гастрит. 2.3. Флегмона желудка. 2.4. Вирусные гастриты. 2.4.1. Энтеровирусный гастрит. 2.4.2. Цитомегаловирусный гастрит. 2.5. Грибковые гастриты. 2.5.1. Гастрит вследствие мукормикоза. 2.5.2. Кандидоз желудка. 2.5.3. Желудочный гистоплазмоз. 2.6. Паразитарные гастриты. 2.6.1. Гастрит, вызванный криптоспоридиями. 2.6.2. Стронгилоидоз желудка. 2.6.3. Анизакиаз желудка. Классификация ХГ Киотский глобальный консенсус по ведению Hр-ассоциированного гастрита, 2014г (сокращенный вариант) 3. Гастрит вследствие действия внешних причин. 3.1. Лекарственно-индуцированный гастрит. 3.2. Алкогольный гастрит. 3.3. Радиационный гастрит 3.4. Химический гастрит. 3.5. Гастрит вследствие дуоденального рефлюкса. 3.6. Гастрит вследствие действия других специфических внешних причин. 4. Гастрит как следствие действия специфических причин 4.1. Лимфобластный гастрит. 4.2. Болезнь Менетрие. 4.3. Аллергический гастрит. 4.4. Эозинофильный гастрит. 5. Гастрит, вызванный другими заболеваниями, классифицируемыми в других рубриках 5.1. Гастрит вследствие саркоидоза. 5.2. Гастрит вследствие васкулита. 5.3. Гастрит вследствие болезни Крона. Клинические проявления ХГ Обложенность языка белым или желтым налетом с отпечатками зубов на боковой поверхности, иногда лакированный язык (при В12-дефицитной анемии). Болезненность при пальпации живота в эпигастральной, пилородуоденальной зоне. Снижение массы тела, бледность, слабость, раздражительность, симптомы гиповитаминоза (заеды, гиперкератоз, ломкость волос и ногтей). Тошнота, неприятный привкус во рту, неустойчивый стул (запоры, послабление стула), урчание, вздутие живота. Диагностика ХГ ФГДС с обязательной морфологической оценкой 5 биоптатов, характерным будет: o плазмоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация собственной пластинки; o инфильтрация СО нейтрофилами и лейкоцитами; o утолщение СО; o наличие Нр; o кишечная метаплазия; o атрофические изменения; o дисплазия. Диагностика Helicobacter pylori. Определение кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная рН-метрия). Рентген. Лечение ХГ Терапия хронического гастрита осуществляется дифференцированно, в зависимости от клиники, этиопатогенетической и морфологической формы заболевания. Диетические рекомендации при ХГ • Принцип: функциональное, механическое, термическое и химическое щажение желудка. • Показано дробное 5-6 разовое питание. • Исключаются продукты и блюда, оказывающие сильное раздражающее действие на слизистую оболочку (соленья, копчености, маринады, острые приправы, жареное мясо, рыба). • Рекомендуется ограничить употребление соли, крепкого чая и кофе, исключить алкогольные и газированные напитки. Лечение ХГ Терапия ХГ, не ассоциированного с инфекцией H. pylori, зависит от варианта диспепсических расстройств и преобладающего этиологического фактора: синдром эпигастральной боли: ИПП в стандартных дозах; постпрандиальный дистресс-синдром: прокинетики (итоприда гидрохлорид 150 мг/сут; тримебутин 600 мг/сут); рефлюкс-гастрит: прокинетики; препараты УДХК (10 мг/кг/сут); острые эрозии СОЖ: гастроцитопротекторы (висмута трикалия дицитрат 480 мг/сут, ребамипид 300 мг/сут); атрофический анацидный гастрит: заместительная терапия препаратами соляной кислоты (ацедин-пепсин, пепсидил). Схемы эрадикационной терапии Одна из рекомендованных схем эрадикации на выбор, например: 1. ИПП (омепразол 20-40 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг 2 раза в сутки) + Кларитромицин 500 мг 2р/сут + Амоксицилин 1000 мг 2р/сут., 10-14 дней. 2. При поливалентной аллергии к антибиотикам и отказе пациента от их приема, сопутствующей патологии гепатобилиарной системы: - Висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 р/сут (или 240 мг 2 р/сут, 28 дней. - ИПП + 30% водный раствор прополиса по 100 мл 2 р/сут натощак, 14 дней. 3. При атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией: - Амоксициллин 1000 мг 2 р/сут + Кларитромицин 500 мг 2 р/сут или Джозамицином 1000 мг 2 р/сут или Метронидазолом 750 мг 2 р/сут + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут или 240 мг 2 р/сут, 10–14 дней. Без ИПП!!! Язвенная болезнь (ЯБ), определение Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Эпидемиология Высокая распространенность – 8-10%. При сохранении Нр и факторов риска: o рецидивы заболевания в 67% случаев, o прогрессирование с возникновением тяжелых осложнений (кровотечение 10-15%, перфорация 6-20%, пенетрация 15%, стеноз 6-15%, малигнизация), приводящих к инвалидизации больных, а иногда и к летальному исходу. Этиология и патогенез ЯБ • Наследственная предрасположенность, • Группа крови I (0), • Повышенная кислотность желудка (ваготония), • Вредные привычки (курение, алкоголь), • Частые стрессы, нарушение режима труда и отдыха, • Прием ульцерогенных препаратов (НПВС, ГКК), • Нарушение режима питания, употребление термически, механически, химически грубой пищи, • Заболевания органов пищеварения (панкреатит, холецистит, гастрит, дуоденит и др.), • Заболевания, способствующие развитию пептической язвы (ХОБЛ, системные заболевания, хроническая почечная недостаточность), • Инвазия Нр. «Пусковые» факторы развития ЯБ • Эмоциональный стресс, • Физическое и эмоциональное перенапряжение, • Особенности профессиональной деятельности; • Внешние социально-экономические и экологические условия; • Изменение характера и режима питания; • Изменение гормонального фона; • Курение; • Алкоголь; • Прием лекарственных препаратов. «Факторы» защиты ЯБ • Гель слизи («слизистый барьер»), • Бикарбонаты, • Простагландины, • Клеточное обновление эпителия СО, • Обратная диффузия ионов водорода, • Кровоснабжение СО, • Механизмы обратной регуляции соляной кислоты, • Муцины глубоких отделов желудочной слизистой оболочки. «Факторы агрессии» • Ацидо-пептический фактор, • Избыточная стимуляция и увеличение количества париетальных клеток, • Повышение функциональной активности париетальных клеток, • Продолжительный контакт желудочного сока со слизистой оболочкой, нарушение антродуоденальной моторики, • Гипертонус блуждающего нерва, • Желчные кислоты, • Повышение продукции и/или активности пепсина, • Выраженная недостаточность ощелачивающей способности ДПК и замедление интрадуоденальной нейтрализации НСl, • Изменение антродуоденального тормозного механизма, • Наличие инфекционного агента. Классификация ЯБ Фаза: • обострение (рецидив); • затухающее обострение (неполная ремиссия); • ремиссия. Виды язвы: • острая язва; • хроническая язва. Размеры язвы: • небольшая (менее 0,5 см); • средняя (0,5—1 см); • крупная (1,1—3 см); • гигантская (более 3 см). Стадии развития язвы: • активная; • рубцующаяся; • стадия красного рубца; • стадия белого рубца; • длительно не рубцующаяся. Локализация язвы: • желудок (кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна); • двенадцатиперстная кишка (луковица, постбульбарная часть, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна). Осложнения: • кровотечения (легкое, среднетяжелое, тяжелое, крайне тяжелое); • перфорация; • пенетрация; • стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный); • малигнизация. Методы диагностики ЯБ Клинический. Эндоскопический (при язве желудка обязательна прицельная биопсия, 5–7 фрагментов, дна и краев язвы для исключения малигнизации). Диагностика Helicobacter pylori (13С-дыхательный уреазный тест или определение антигена Hp в кале). Рентгенологический (для выявления осложнений — пенетрации, перфорации, стеноза, малигнизации). Определение кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная pHметрия). Клинические проявления Ведущими признаками заболевания являются: • боль в подложечной области, • диспепсический синдром, • астеновегетативный синдром (слабость недомогание, бессонница, эмоциональная лабильность). Жалобы больного Боли: • «ранние боли», • «поздние боли», • «голодные боли», • «ночные боли», • локализация: в подложечной области; иррадиация - признак осложнения, • Характер режущий, жгучий, ноющий, схваткообразные. • Отсутствие болей - «молчащие язвы». ЯБЖ - боли в эпигастральной области возникают через 20-30 мин. после еды, длительного ноющего характера, проходят через 1,5-2 часа. ЯБДПК - боли в эпигастральной области, могут немного смещаться в правое подреберье, возникают через 1-1,5 часа после еды (поздние боли), голодные, заедаемые, ночные. Диспепсические симптомы • Изжога; • Отрыжка; • Тошнота; • Рвота; • Неприятный или кислый привкус во рту; • Повышенное слюноотделение; • Чувство тяжести в эпигастрии; • Изменение аппетита, • Нарушения частоты стула - запор. Инструментальные методы диагностики • ФГДС, • Капсульная гастроскопия, • Рентгенологическое исследование, • Исследование кислотобразующей функции желудка. Лечение язвенной болезни Диетические рекомендации при ЯБ • Регулярность. Пища должна приниматься по первому сигналу голода, 4 раза в день в одни и те же часы • Последний прием пищи должен быть за 1,5-2 часа до ночного сна. • Не переедать, тщательно разжевывать пищу • Пища должна быть сбалансирована по содержанию белков (120125г/сутки), с исключением кофе в зернах, пряностей. Медикаментозное лечение ЯБ, ассоциированной с Helicobacter pylori Основа лечения и профилактики рецидива язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori — эрадикация этой инфекции. В целях улучшения качества послеязвенного рубца и скорейшей редукции воспалительного инфильтрата показана пролонгированная терапия: o висмута трикалия дицитрат до 4 недель, o ребамипид 100 мг 3 раза в сутки до 4 недель. Медикаментозная терапия ЯБ, не ассоциированной с Helicobacter pylori Отсутствие Helicobacter pylori должно быть подтверждено двумя методами диагностики, для большинства методов в отсутствии приема ИПП в течение 2 недель перед проведением теста, антибиотиков и препаратов висмута — 4 недель. ИПП (стандартная доза) или блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин 20 мг 2 р/сут), висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 р/сут), ребамипид 100 мг 3 р/сут, сукральфат по 0,5–1,0 г 4 р/сут, антациды в течение 2–3 недель. Синдром раздраженного кишечника (СРК), определение СРК - функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью в животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более): o oсвязана с дефекацией, o oсвязана с изменением частоты стула и/или формы стула. ! Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев. Актуальность СРК одно из самых распространенных заболеваний внутренних органов! Распространенность СРК среди населения составляет 14-22%. 25-30% больных СРК обращаются за медицинской помощью. Пациенты с СРК – пациенты трудоспособного возраста - 20-40 лет. Женщины страдают СРК чаще, чем мужчины. Средняя продолжительность течения СРК - 5 - 13 лет. Этиология и патогенез СРК • Психосоматические нарушения, реализующиеся по оси: головной мозг –– кишечник –– иммунная система –– микробиота. • Концепция взаимосвязи головного мозга и пищеварительного тракта на сенсорном, моторном и нейроэндокринном уровнях. • Включение взаимодействия между микробиотой кишечника, локальной иммунной системой в слизистой оболочке толстой кишки, кишечником и головным мозгом. • Взаимосвязь иммунной дисрегуляции и воспаления на фоне изменения микробиоты подтверждена при особой клинико-патогенетической форме - пост-инфекционном СРК. Этиология и патогенез СРК №1 • Патофизиологические факторы - нарушения моторики толстой кишки, повышение чувствительности интерорецепторов кишки, и дисрегуляция системы мозг – кишка. • Генетические факторы - наследственность, так родственники пациентов отмечают симптомы заболевания в 33%, а в контрольной группе только в 2%. • Психосоциальные проблемы - преобладают депрессия, тревога, страхи. При самооценке качества жизни, оценивают его хуже, чем пациенты с болезнью Крона и НЯК. • Сопутствующие заболевания - у женщин в развитии СРК играют гинекологические заболевания. Выраженность и периодичность проявлений СРК коррелирует с усилением гинекологических расстройств и фазой менструального цикла. Этиология и патогенез СРК №2 • Вредные привычки (табакокурение, алкоголь и пр.). • Особенности питания и образа жизни - недостаток в рационе пищевых волокон, употребление напитков содержащих кофеин или жвачки, некоторые виды пищевой непереносимости (молоко, углеводы и пр.), гиподинамия и длительная работа сидя, частое применение очистительных клизм и злоупотребление слабительными средствами. • Кишечные инфекции - после перенесенных острых кишечных заболеваний длительно сохраняются проявления характерные для СРК. • Изменения микробиоценоза кишечника - усугубляют кишечную и общую симптоматику (дисбактериоз кишечника у 98%). Факторы риска СРК эмоциональные перенапряжения; наследственная отягощенность; малоподвижный образ жизни; нерегулярное и нерациональное питание; гормональные нарушения; хронические заболевания ЖКТ; послеоперационные состояния; перенесенные ОКИ; дисбиоз кишечника; неоправданного применения препаратов; вредные привычки; плохая экология; частые слабительные клизмы; нарушение режима труда и отдыха; хронические очаги инфекции. Классификация СРК в зависимости от характера изменения стула СРК с запором, СРК с диареей, Смешанный вариант, Неклассифицируемый вариант. Обязательное обследование при СРК Клинический анализ крови, Общий анализ мочи, Биохимия крови: АТС, АЛТ, общий билирубин, ЩФ, Анализ кала на копрограмму и реакцию Грегерсена, на цисты простейших и яйца гельминтов, Бактериологическое исследование кала, Ректороманоскопия, Ирригоскопия, Фиброколоноскопия, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ФГДС, Консультации специалистов по показаниям. Критерии диагностики СРК Римские критерии IV СРК диагностируют при наличии следующих симптомов: рецидивирующая боль в животе, возникающая по меньшей мере 1 раз в неделю, характеризующаяся следующими признаками (двумя или более): o связана с дефекацией; o сочетается с изменением частоты дефекаций; o сочетается с изменением консистенции кала. ! Симптомы возникают в течение последних 3 мес. при общей продолжительности наблюдения не менее 6 мес. Диагноз СРК ставится методом исключения, значительных отклонений показателей от нормы не выявляется! Лечение СРК Основные направления включают: o диета и режим питания, o нормализация моторных расстройств, o снижение висцеральной чувствительности, o коррекция механизмов восприятия боли, o коррекция психогенных нарушений, o коррекция нарушений микробиоценоза кишечника. Лечение СРК с преобладанием болей • o o o Спазмолитики: Бускопан, по 1 таб. 3 р/сут. Дюспаталин 200 мг, по 1 кап. 2 р/сут. Метеоспазмил, по 1 кап. 2 р/сут. Лечения СРК с преобладанием диареи • Противодиарейные средства: o лоперамид 2 мг, 2 кап., затем по 1 кап после каждого акта дефекации, суточная доза - 16 мг; o имодиум 2 мг., затем по 1 кап. после каждого акта дефекации, суточная доза - 12 мг. • Адсорбенты: o смекта, по 1 пак. 3-6 р/сут.; o энтеросгель, 1-1.5 ст/ложки 3 р/сут., суточная доза - 45-67.5 г • Антибиотик: o альфанормикс 200 мг, по 1 таб. каждые 6 ч., не более 3 дней; Про-, пребиотики: o пробиолог СРК, по 1 кап. 1 р/сут. o мукофальк, по 1 пак. 1-3 р/сут с 50 мл воды. Лечение СРК с преобладанием запоров Слабительные средства следующих групп: o увеличивающие объем каловых масс (мукофальк, 1-6 пак/сут.); o осмотические слабительные средства (лактитол 10-30 мл/сут.); o стимулирующие моторику кишки (бисакодил по 1-3 таб/сут); • Энтерокинетики (резолор, 1-2 мг 1 р/сут); • Прокинетики (тримедат 200 мг, по 1 т 3 р/сут.); • Пробиотики (пробиолог форте, по 1 кап/сут.). Используемая литература: Ивашкин В.Т. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(4):75-95. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-4-75-95. Лазебник Л. Б. и др. VI Национальные рекомендации по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний «VI Московские соглашения» Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Выпуск 138. №2. 2017. Ивашкин В.Т. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2018; 28(1):55-70 DOI: 10.22416/1382-4376-2018-28-1-55-70 Sugano K. et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut 2015; 64: 1-15 Заболеваемость всего населения России в 2018 г. Статистические материалы Минздрава России. М., 2018, с.101. Ивашкин В.Т. и др. Клинические рекомендации по язвенной болезни, 2019г Радченко В.Г. и др. Профилактика заболеваний внутренних органов (руководство) СПб: «SMG PRINT», 2016. – 400 с. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
