Диспансерное наблюдение больных хроническими

Тактика раннего выявления ЦВБ в рамках
диспансерного наблюдения взрослого
населения,
диспансерного учета и динамического
диспансерного наблюдения
больных с ЦВБ и пациентов с высоким риском
их развития.
Главный внештатный невролог ЯНАО,
Зав. неврологическим отделением СОКБ
Закатей И.Г.
Приказ Минздрава России от
03.02.2015
N
36ан
"Об
утверждении
порядка
проведения
диспансеризации
определенных групп взрослого
населения" (Зарегистрировано в
Минюсте России 27.02.2015 N
36268)
Первый этап диспансеризации
(скрининг)
 Выявление
признаков
хронического
неинфекционного
заболевания
(ЦВБ)
при
опросе (анкетировании)
 Выявление факторов риска
их развития (атропометрия,
измерение
АД,
определение уровня общего
холестерина, определение
уровня глюкозы в крови, ЭКГ)
 Определение
относительного суммарного
сердечно-сосудистого
риска у граждан в возрасте
от 21 до 39 лет и
абсолютного суммарного
сердечно-сосудистого
риска у граждан в возрасте
от 40 до 65 лет, не имеющих
заболеваний, связанных с
атеросклерозом.
В конце первого этапа прием (осмотр) врачатерапевта, включающий установление диагноза,
определение группы состояния здоровья, группы
диспансерного наблюдения, проведение краткого
профилактического
консультирования,
включая
рекомендации по здоровому питанию, уровню
физической активности, отказу от курения табака и
пагубного потребления алкоголя, определение
медицинских показаний для обследований и
консультаций
в
рамках
второго
этапа
диспансеризации.
Граждане, нуждающиеся по результатам
первого этапа диспансеризации в
дополнительном обследовании,
индивидуальном углубленном
профилактическом консультировании или
групповом профилактическом
консультировании (школа пациента),
направляются врачом-терапевтом на второй
этап диспансеризации.
Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного
обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения
углубленного профилактического консультирования и включает в себя:
1) дуплексное сканирование брахицефальных артерий (в случае наличия
указания или подозрения на ранее перенесенное острое нарушение
мозгового кровообращения по результатам анкетирования, а также для
мужчин в возрасте от 45 лет и старше и женщин в возрасте старше 55 лет
при наличии комбинации трех факторов риска развития хронических
неинфекционных заболеваний: повышенный уровень артериального
давления, дислипидемия, избыточная масса тела или ожирение);
3) осмотр (консультацию) врачом-неврологом (в случае указания или
подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового
кровообращения по результатам анкетирования у граждан, не находящихся
под диспансерным наблюдением по данному поводу, а также в случаях
первичного выявления нарушений двигательной функции, когнитивных
нарушений и подозрения на депрессию у граждан в возрасте 75 лет и
старше);
14) индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или
групповое профилактическое консультирование (школа пациента) в
отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья,
фельдшерском здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте) (для
граждан с выявленными факторами риска развития хронических
неинфекционных заболеваний, имеющих указанные заболевания или
имеющих высокий и очень высокий абсолютный суммарный сердечнососудистый риск);
15) прием (осмотр) врача-терапевта, включающий установление (уточнение)
диагноза, определение (уточнение) группы состояния здоровья, определение
группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачейспециалистов), а также направление граждан при наличии медицинских
показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем
диспансеризации, для получения специализированной, в том числе
высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное
лечение.
Граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные
заболевания, но имеются факторы риска развития таких заболеваний при
высоком или очень высоком абсолютном суммарном сердечно-сосудистом
риске, и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу
других заболеваний (состояний) относятся к II группе состояния здоровья.
Таким гражданам в рамках диспансеризации проводится коррекция
факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний
(углубленное индивидуальное профилактическое консультирование и (или)
групповое профилактическое консультирование) в отделении (кабинете)
медицинской профилактики, центре здоровья, фельдшерском здравпункте
или фельдшерско-акушерском пункте, при наличии медицинских показаний
врачом-терапевтом назначаются лекарственные препараты для
медицинского применения в целях фармакологической коррекции
указанных факторов риска.
IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические
неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного
наблюдения
или
оказания
специализированной,
в
том
числе
высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на
наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном
обследовании.
Граждане с IIIа группой состояния здоровья подлежат диспансерному
наблюдению врачом-терапевтом, врачами-специалистами с проведением
лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий. Гражданам с
IIIа группой состояния здоровья, имеющим факторы риска развития хронических
неинфекционных заболеваний, проводится коррекция имеющихся факторов
риска (углубленное индивидуальное профилактическое консультирование и (или)
групповое профилактическое консультирование) в рамках диспансеризации в
отделении (кабинете) медицинской профилактики, центре здоровья,
фельдшерском здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте.
«Порядок
проведения
диспансерного
наблюдения»,
утвержденный
приказом
Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 21 декабря 2012 г. №1344н):
Больные с последствия перенесенных острых нарушений
мозгового кровообращения со стабильным течением по
прошествии 6 месяцев после острого периода наблюдаются
врачом терапевтом пожизненно с кратностью осмотров 1-2 раза в
6 месяцев, консультация врача невролога 1-2 раза в год.
При стенозе внутренней сонной артерии от 40 до 70% больные
наблюдаются участковым терапевтом пожизненно с кратностью
осмотра 2 раза в год, консультацией врача сосудистого хирурга,
врача по эндоваскулярной диагностике (при стенозе ВСА 70% и
более).
Диспансерное наблюдение больных,
перенесших острое нарушение
мозгового кровообращения (ОНМК)
Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А.,
Чучалина А.Г. «Диспансерное наблюдение больных хроническими
неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким
риском их развития» 2014г.
Алгоритм диспансерного наблюдения
участковым врачом больных с
последствиями перенесенного ОНМК со
стабильным течением по прошествии 6
месяцев после острого периода.
Не реже 1 раза в 6 месяцев:
- опрос на наличие возможно имевших место симптомов неврологического
дефицита (афазия, односторонний парез, нарушение чувствительности,
одностороннее выпадение полей зрения, атаксия, дизартрия, нистагм и др.)
- уточнение факта приема ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых
рецепторов, бета-адреноблокаторов, гиполипидемических, антиагрегантных,
антикоагулянтных гипотензивных и гипогликемических препаратов при
наличии показаний
- опрос и краткое консультирование по поводу курения, характеру питания,
физической активности
- расчет индекса массы тела, окружности талии
- измерение АД и ЧСС
- аускультация сонных, подключичных и бедренных артерий
- пульсация периферических артерий
- лодыжечно-плечевой индекс при подозрении на периферический
атеросклероз (стеноз) по данным опроса и исследования пульсации на
периферических артериях
- уровень ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ определяется дважды при взятии под
ДН и начале гиполипидемической терапии, далее 1 раз в 6 месяцев в первые
1,5 года, затем 1 раз в 1-2 года и по показаниям
- уровень АЛТ, АСТ, КФК через 1 месяц после начала приема статинов, затем
1 раз в год
- уровень глюкозы крови натощак 1 раз в год
- уровень креатинина плазмы для расчета СКФ при взятии под ДН и по
показаниям
- у лиц, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии на фоне приема
статинов, определение активности креатинфосфокиназы крови
- лабораторный контроль терапии непрямыми антикоагулянтами до 12 раз в
год (при их применении)
- общий (клинический) анализ крови развернутый по показаниям
- ЭКГ не менее 1 раза в 6 месяцев
- Эхо-КГ по показаниям
- амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на
сопутствующую пароксизмальную аритмию или вазоспастическую
стенокардию
- ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления
внекардиального атеросклероза (ТИМ, атеросклеротические бляшки)
первично при взятии под ДН и далее по показаниям
- корректировка терапии (при необходимости)
- объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму
неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность
развития которого у пациента наиболее высокая.