Слайд 1 - Государственный научно

Диспансеризация взрослого населения.
Опыт первой половины.
Бойцов С.А.
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва
Диспансеризация одна из целей публичной декларации
Минздрава России
Причина
75% всех
смертей
Увеличение
темпа
снижения
смертности на
30% (до 2,6%)
через 2-3 года
3
Основные особенности современной диспансеризации
Цель – раннее выявление ХНИЗ и
их факторов риска
Широкий охват населения,
начиная с 21 года 1 раз в 3 года (до
23 млн. чел./год)
Дифференцированный подход к
обследованию с учетом пола и
возраста
Мотивирование к ведению ЗОЖ и
коррекция факторов риска в
процессе диспансеризации
Участково-территориальный
принцип организации
Медико-экономическое
обоснование методов
Без ущерба для текущей работы
поликлиики
Оплата через ОМС
Двухэтапный механизм
Темп диспансеризации определяется активностью
привлечения населения
Поквартирные обходы
3732 медицинских организации
СМИ
Обзвоны
Почта
Обращение в поликлинику
по любому поводу
Привлечение
работодателей
8
При темпе диспансеризации 90 тысяч человек в день диспансеризация
прибавила 2,3 дополнительных посещения в день
Отделение/кабинет медицинской
профилактики
•организация диспансеризации
•опрос по анкете
•антропометрия
•оформление документации
•углубленное профилактическое
консультирование
38 тысяч участковых терапевтов и
10 тысяч врачей общей практики
•анализ результатов
обследования
•краткое профилактическое
консультирование
•определение дальнейшей
тактики в отношении
пациента
9
Возрастная структура населения, прошедшего
диспансеризацию в 49 субъектах на 01.09.2013
Старше 60 лет
21-36 лет
22,7%
37,7%
39,6%
39-60 лет
Характеристика населения, прошедшего
диспансеризацию в 49 субъектах на 1.09.2013
Особенности анкетирования в ходе диспансеризации
и его цели
•Исключает возможные пропуски вопросов
неправильное понимание вопросов пациентом
пациенту,
минимизирует
•Помогает с 60-70% точностью предположить наличие основных
неинфекционных заболеваний и с 80-100% определить наличие всех основных
факторов риска
•Правильная оценка результатов анкетирования может быть сделана только
при помощи специального алгоритма
Зачем надо определять суммарный сердечно-сосудистый риск
• В 50% случаев дебютом ИБС является инфаркт миокарда и внезапная смерть у
людей с высоким риском
•В 50% инсульты случаются у людей, ранее считавших себя абсолютно
здоровыми, но реально имеющих высокий риск
•Смертность людей трудоспособного возраста в нашей стране главным образом
происходит среди людей, не имеющих клинических проявлений заболеваний,
связанных с атеросклерозом
•Значения суммарного риска
рассчитаны в многотысячных многолетних
наблюдениях случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта
среди людей, не имевших клинических проявлений заболеваний
•Большинство переменных, входящих в состав показателя суммарного риска
связаны с образом жизни и подлежат коррекции, то есть снижению риска
На второй этап направляется 24% граждан, проходящих
первый этап
Исследование липидного спектра крови - 9,1% от лиц, прошедших первый этап
Гастроскопия, колоноскопия, УЗИ сосудов шеи, консультации
уролога, проктолога, хирурга, офтальмолога – от 1,3% до 5%
Выявление патологии в 22% случаев
Выявление патологии в 58% случаев
Выявление патологии в 20-43% случаев
13
Выявление неинфекционных заболеваний в ходе
диспансеризации в 2011 и 2013 г.г.
На 100 тыс. человек
+26%
Первичная выявление основных групп неинфекционных
заболеваний в рамках диспансеризации 2011 и 2013 г.г.
На 100 тыс. человек
Меньше в
1,2 раза
Больше в
1,6 раза
Больше
в 8 раз
Структура подозрений на онкологические заболевания
16390 случаев или 0,32% от числа всех закончивших
диспансеризацию за первое полугодие 2013 года
52,2% выявлено на ранней стадии
Группы здоровья
Высокий и очень
высокий риск
смерти без
доказанных
заболеваний
Заболевания, требующие
динамические
наблюдения
22,5%
2 группа
41,8%
3 группа
31,5%
Низкий и умеренный
риск смерти
1 группа
20,0%
50,0%
4,2%
В процессе
уточнения
12
Как определяется группа здоровья и зачем это надо делать
• 1 группа – лица с низким и умеренным риском смерти
в ближайшие 10 лет (мало факторов риска,
<5% по SCORE)
•2 группа – лица с высоким и очень высоким риском смерти в ближайшие 10 лет (много факторов
риска, > 5% по SCORE)
•3 группа – лица , имеющие доказанные НИЗ или заболевания, требующие диспансерного наблюдения
•
•Знание группы здоровья определяет тактику в отношении конкретного
пациента:
-1 группа – краткое профилактическое консультирование
-2 группа - углубленное профилактическое консультирование, коррекция
факторов риска, при необходимости медикаментозное лечение
-3 группа - диспансерное наблюдение, углубленное профилактическое
консультирование,
коррекция
факторов
риска,
при
необходимости
медикаментозное лечение
•Типовая ошибка при определении 3 группы здоровья:
-учитываются заболевания, как правило, не требующие диспансерного
наблюдения (остеохондроз позвоночника, хронический гастрит, хронический
бескаменный холецистит, язвенная болезнь в стадии стойкой ремиссии и т.д.)
Основные результаты диспансеризации
Диспансеризация позволяет выявить на каждые 2000 человек
(средняя численность терапевтического участка):
•
•
•
•
•
84 больных артериальной гипертонией и 64 человека, требующих уточнения
26 больных ишемической болезнью сердца и 15 человек, требующих уточнения
15 больных с цереброваскулярной патологией и 8 человек, требующих уточнения
13 больных с патологией органов дыхания и 11 человек, требующих уточнения
3 онкологических заболевания и 6 человек, требующих уточнения диагноза
11
Диспансеризация как комплекс мер снижения риска
Граждане со 2 и 3 группой здоровья
Коррекция ФР в
отделениях
медицинской
профилактики и в
центрах здоровья
Потенциальное
снижение риска на 2030% у 4,8 млн. человек
из каждых 10 млн.
Диспансерное
наблюдение за всеми и
назначение
медикаментов 60%
лиц с 3 группой
Потенциальное
снижение риска на 3040% у 1-1,4 млн.
человек
из каждых 10 млн.
14
Типовые ошибки при определении тактики в отношении
пациента
•Недостаточная частота назначения исследований на наличие дислипидемий и в
последующем лечения гражданам со 2 группой здоровья при наличии
повышенного уровня холестерина
•Недостаточное и не полное назначение терапии в случае постановки диагнозов
ИБС, АГ, ЦВБ (лечение назначено только у 23%)
•Взятие на диспансерное наблюдение по поводу заболеваний, его не требующих
•3 группа здоровья установлена у 47% граждан, а диспансерное установлено
наблюдение только у 19%
10 типовых моделей пациентов на сайте www.gnicpm.ru
МОДЕЛЬ 1. Пациентка 42 года.
В анамнезе повышения АД (диагноз не уточнен), остеохондроз поясничного отдела позвоночника,
дискинезия желчевыводящих путей.
Анкетирование – жалоб нет, курит, нерациональное питание, низкая физическая активность.
Объективно - АД 130/80 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты), ОХС 5,2 ммоль/л,
глюкоза 4,5 ммоль/л, индекс массы тела 35,2 кг/м2. Лабораторные показатели в пределах нормы.
Рентгенологические исследования без патологии.
Суммарный сердечно-сосудистый риск - менее 1% (низкий)
Группа здоровья - 1
Диагноз: Ожирение I степени, остеохондроз позвоночника, дискинезия желчевыводящих путей.
Факторы риска – курение, гиперхолестеринемия, ожирение 1 степени, нерациональное питание,
низкая физическая активность
Тактика:
- краткое профилактическое консультированием участкового врача и направление на 2 этап
диспансеризации (липидный спектр крови);
- углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) в отделении
медпрофилактики или центре здоровья по здоровому образу жизни (отказу от курения),
рациональному питанию, снижению избыточной массы тела, низкой физической активности.
Комментарий. Установление 1 группы здоровья обосновано низким сердечно-сосудистым риском и
отсутствием заболеваний, требующих диспансерного наблюдения. По результатам исследования
липидного спектра группа здоровья может быть изменена на 2.
За рамками диспансеризации рекомендуется уточнение диагноза артериальной гипертонии (контроль,
самоконтроль, обследование).
Рекомендации по профилактике хронических неинфекционных
заболеваний
Результаты анкетирования граждан (более 141 тыс. анкет)
1.Откуда Вы узнали о диспансеризации?
- были проинформированы медицинскими работниками по почте, по
телефону, с помощью других средств связи
- были проинформированы медицинскими работниками при
непосредственном посещении поликлиники по другому поводу
- от членов семьи, знакомых
- от работодателя
- из средств массовой информации
Сколько раз Вам пришлось посещать медицинскую организацию для
полного завершения диспансеризации?
- один
- два
- три
- больше трех раз
3.Были ли у Вас затруднения с получением разрешения от работодателя
на прохождение диспансеризации в рабочий день?
- да
- нет
- прохожу диспансеризацию в нерабочее время
- не работаю
4.Считаете ли Вы диспансеризацию полезным мероприятием?
- да
- нет
%
44,5
34,3
6,0
6,0
9,2
11,9
50,0
29,5
8,6
12,3
29,9
23,7
34,1
84,9
15,1
15
Диспансеризация как изменение содержания и результатов
работы участкового врача
Посещения по поводу обострений и новых
заболеваний
Диспансеризация,
проф.осмотры,
наблюдение
Профилактика
Профилактика
Посещения по поводу обострений и
новых заболеваний
1) уменьшение частоты выявления и регистрации факторов риска хронических неинфекционных заболеваний
среди граждан, проходящих диспансеризацию;
2) уменьшение числа граждан с первично выявленными заболеваниями на поздних стадиях их развития;
3) снижение инвалидности и смертности от хронических неинфекционных заболеваний среди граждан,
проходящих диспансеризацию;
4) увеличение числа граждан, относящихся к I группе здоровья, и уменьшение числа граждан, относящихся ко II и
III группам здоровья.
16
Выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда
(n=1133)
Около половины пациентов
умирает в течение первых
трех лет
1,00
Survival fraction
0,75
0,50
all cohort
0,25
0,00
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Follow up time (days)
ГНИЦ ПМ
Медикаментозная терапия у больных инфарктом миокарда
в Российской Федерации и в странах Европы
%
Назначение препаратов больным ИМ в различные сроки
наблюдения (%)
100
20% этих больных
перенесли ИМ, а у 60%
была стенокардия
80
838586
85
8181
67
63
60
47
40
20
38
35
22
21
16
13
0 2 0
0
7
до госпитализации
диуретики
антикоагулянты
47
БАБ
статины
14
5
госпитализация
АСЕ
анальгетики
4
2
рекомендации после
госпитализации
антиагреганты
АС
ГНИЦ ПМ
Наличие факторов риска перед острым инфарктом
миокарда (n=1133)
ГНИЦ ПМ
Сравнительная эффективность медикаментозной терапии и
коррекции поведенческих факторов риска
по снижению риска осложнений и смерти у больных ИБС
ОР, %
D. De Smedt et al., 2011
Одновременная реализация трех стратегий профилактики НИЗ
как основной залог успеха
Стратегии
Реализация
Целевая
доля
популяци
и, %
Вклад в
снижение
смертности,
%
Время
достижения
эффекта,
годы
Доля в
затратах,
%
Популяционная
(в т.ч. низкий и
средний
риск)
- формирование здорового
образа жизни на
межведомственной основе
(программы)
100
50
5-10
10
Высокого риска
(высокий и
очень высокий
риск без
доказанных
НИЗ)
-раннее выявление лиц с
высоким риском и коррекции
у них ФР (диспансеризация,
профилактические осмотры)
- первичная профилактика
20-40
(Запад
15-25%)
20
4-5
30
Вторичная
профилактика
(доказанные
НИЗ)
-обеспечение стандарта
лечения (лекарства,
интервенция, хирургия)
-обучение врачей
-повышение приверженности
пациентов к лечению
-- коррекция ФР
20-30
30
4-5
60