КЕЙС ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА Содержание: 1. Алгоритм назначения антибактериальной терапии: выбор антибиотиков при внебольничной пневмонии, выбор антибиотиков при инфекции дыхательных путей, дозы антибиотиков для лечения инфекций дыхательных путей у взрослых…………………………….1 2. Эмпирическая антибактериальная терапия урогенитальных инфекций …………………………………………………………………… 2 3. Базисная терапия бронхиальной астмы 3 4. Диагностика сахарного диабета 4 5. Сахароснижающие препараты и инсулины 5 6. Маршрутизация пациента при обращении по любому поводу и проведение скрининговых исследований 6 7. Модель пациента для прохождения диспансеризации определенных групп взрослого населения в 2018 году (женщины)……………… 7 8. Модель пациента для прохождения диспансеризации определенных групп взрослого населения в 2018 году (мужчины) 8 9. Определение групп здоровья по результатам профилактических медицинских осмотров 9 10. Определение групп здоровья по результатам диспансеризации и тактики медицинского наблюдения 10 11. Порядок проведения диспансерного наблюдения пациентов с ХНИЗ врачом-терапевтом 11 12. Профилактическое консультирование (Повышенный уровень АД; Избыточная масса тела (ожирение); Гипергликемия; Гиперхолестеринемия, дислепидемия) 12 13. Профилактическое консультирование (Краткое профилактическое консультирование; Пагубное потребление алкоголя; Табакокурение) 13 14. Национальный календарь прививок 14 15. Суммарный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет (Шкала SCORE) 16 16. Алгоритм обезболивания………………………………………………………………………………………………………….…….….…..17 Выбор антибиотиков при инфекции дыхательных путей. Внебольничная пневмония Особенности нозологической формы Препараты выбора Альтернативные препараты Нетяжелое течение, возраст до 50 лет без Стартовая терапия: Амоксициллин Левофлоксацин сопутствующих заболеваний. Клиническая неэффективность в течение 72 часов: Амоксициллин/клавуланат При аллергической реакции на беталактамные антибиотики: Азитромицин или Кларитромицин Нетяжелое течение у пациентов с факторами риска АРП или грамотрицательной микрофлоры (возраст 60 лет и старше, сердечно-сосудистые или бронхолегочные заболевания, терапия антибактериальными препаратами в течение предшествующих 3 мес.), беременные. Стартовая терапия: Амоксициллин/клавуланат или Цефуроксим аксетил Клиническая неэффективность в течение 72 часов: Амоксициллин/клавуланат + Азитромицин или Амоксициллин/клавуланат + Кларитромицин При неэффективности терапии решение вопроса о госпитализации. При отказе от госпитиализации Левофлоксацин или Моксифлоксацин Клиническая неэффективность в течение 72 часов: цефтриаксон в/м в сочетании с азитромицин или цефтриаксон в/м в сочетании с таб. кларитромицин. Дозы антибиотиков для лечения инфекций дыхательных путей у взрослых: Препарат Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим аксетил Цефтриаксон Доза (для взрослых) 0,5 г внутрь каждые 8 ч 1,0 г внутрь каждые 12 ч 0,5 г внутрь каждые 12 ч 1,0-2,0 г в/м каждый 24 ч Кларитромицин 0,5 г внутрь каждые 12 ч Азитромицин Левофлоксацин 3-дневный курс: по 0,5 г внутрь каждые 24 ч 5-дневн. курс: 0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г каждые 24 ч. 0,5 г внутрь каждые 24 ч По длительности терапии Показания к замене антибактериального препарата: Основным критерием отмены антибиотиков является: 1) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 часа после начала терапии; 2) развитие серьезных нежелательных реакций, требующих отмены антибактериального препарата; 3) высокая потенциальная токсичность антибактериального препарата. ограничивающая длительность их применения Регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии 1 Эмпирическая антибактериальная терапия урогенитальных инфекций Актуальные возбудители Антибактериальная терапия средства 1−го ряда Острый цистит E.coli — 85−90%, Внутрь в течение 3−5 дней: реже — другие Таб. амоксициллин/клавуланат 0,375 г 3 раза или грамотрицательные Таб. цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза бактерии Комментарий альтернативные средства Клиническая неэффективность в течение 72 часов: -Внутрь в день в течение 3 дней: Таб. ципрофлоксацин 0,1−0,25 г 2 раза или Таб. офлоксацин 0,2 г 2 раза или Таб. пефлоксацин 0,8 г 1 раз -Внутрь в течение 5 дней: Таб. фурагин 0,1 г 3−4 раза или Таб.налидиксовая кислота 1 г 4 раза или -Однократно: Пор.фосфомицин трометамол 3 г Рецидивирующий цистит Те же Внутрь в день в течение 7 дней: Клиническая неэффективность в течение Таб. амоксициллин/клавуланат 0,375 г 3 раза или 72 часов: Таб. цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза -Внутрь в день течение 7 дней: Таб. ципрофлоксацин 0,1−0,25 г 2 раза или Таб. офлоксацин 0,2 г 2 раза или Таб. пефлоксацин 0,8 г 1 раз Острый цистит у беременных Те же Внутрь в день в течение 7 дней: Таб. амоксициллин/клавуланат 0,375 3 раза или Таб. цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза Бессимптомная бактериурия E.coli, реже — Внутрь в день в течение 3−5 дней: другие Таб. амоксициллин/клавуланат 0,375 г 3 раза или грамотрицательные Таб. цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза или бактерии Таб. норфлоксацинБ 0,4 г 2 раза — Микробиологическая диагностика у небеременных женщин нецелесообразна - Лечение амбулаторное - Обязательны следующие мероприятия: - прием жидкости не менее 1,5 л в сутки; - избегать половых контактов в течение 5−7 дней - Доказана эффективность коротких курсов антибактериальной терапии - Целесообразно проведение 7−дневных курсов при наличии факторов риска: - возраст старше 65 лет; - беременность; - сахарный диабет; - рецидив цистита — Обследование больных: - микробиологическое исследование мочи до и после лечения; - УЗИ почек и органов малого таза; - глюкоза в крови - Обязательны следующие мероприятия: - прием жидкости не менее 1,5 л в сутки; - поддержание низкого рН мочи (клюква, брусника и др.) - При обострениях цистита, связанных с половым актом, рекомендован после коитуса профилактический прием одной дозы антибиотика: т. норфлоксацин 0,4 г или т. котримоксазол 0,48 г или т. ципрофлоксацин 0,25 г Клиническая неэффективность в течение 72 часов: -Внутрь в день в течение 7 дней: Таб. фурагин 0,1 г 3−4 раза -Однократно: Пор. фосфомицин трометамол 3 г — Микробиологическая диагностика обязательна - Во время лечения прием жидкости не менее 1,5 л в сутки Клиническая неэффективность в течение 72 часов: -Внутрь в день в течение 3−5 дней: Таб. фурагин 0,1 г 3−4 раза или Таб. налидиксовая кислота 1 г 4 раза АПоказания для антибактериальной терапии: - дети и девочки подросткового возраста; - беременные; - предстоящая операция на органах мочеполовой системы Б Не применяется у беременных и лиц моложе 16 лет В Не применяется в последнем триместре беременности Пиелонефрит острый или обострение хронического — амбулаторные больные E.coli, реже: Внутрь в день в течение 10−14 дней: Клиническая неэффективность в течение Proteus spp. Таб. офлоксацин 0,2 г 2 раза или 72 часов: Klebsiellaspp. Таб. ципрофлоксацин 0,25 г 2 раза или - Внутрь в день в течение 3−5 дней: S.saprophyticus Таб. норфлоксацин 0,4 г 2 раза или Таб. цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза Enterococcus spp. Таб. амоксициллин/клавуланат 0,375 г 3 раза — Микробиологическая диагностика желательна. Контрольное исследование мочи после терапии. При персистировании возбудителя — повторный курс с учетом чувствительности. — Обязательны следующие мероприятия: — прием жидкости не менее 1,5 л в сутки Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии под редакцией Л.С. Страчунского 2 Ступенчатая терапия бронхиальной астмы Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля контроль 4 ступень 3 ступень 2 ступень 1 ступень Интермиттирующая бронхиальная астма • Симптомы реже 1 раза в неделю • Короткие обострения • Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц • ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного • Разброс ПСВ или ОФВ1 < 20% ТЕРАПИЯ: В-2 агонисты короткого действия, по потребности. -Комбинация В-2 агонисты короткого действия и ипратропия бромида.( либо низкие дозы ИГКС) 5 ступень Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего Легкая персистирующая бронхиальная астма • Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день • Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон • Ночные симптомы чаще двух раз в месяц • ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного • Разброс ПСВ или ОФВ1 20— 30% ТЕРАПИЯ: Низкие ИГКС -Антогонисты лейкотриеновых рецепторов -Низкие дозы теофиллина - Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести • Ежедневные симптомы • Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна • Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю • Ежедневное использование ингаляционных β2-агонистов короткого действия • ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного • Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30% ТЕРАПИЯ :низкие дозы ИГКС/ДДБА Средние или высокие дозы ИГКС; низкие дозы ИГКС+ антилейкотриеновый препарат Низкие дозы ИГКС+ теофиллин замедленного высвобождения Тяжелая персистирующая бронхиальная астма • Ежедневные симптомы • Частые обострения • Частые ночные симптомы • Ограничение физической активности • ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного • Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30% ТЕРАПИЯ: Средние или высокие дозы ИГКС /ДДБА Добавить тиотропий ** высокие дозы ИГКС+ антилейкотриеновый препарат Высокие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения Рассмотрите дополнительную терапию _ -Омализумаб -Тиотропий Другие варианты: Добавить низкие дозы оральных ГКС В 2 агонисты Сальбутамол (Вентонил,Сальбен) 200 мкг (2 ингаляции) 4 раза в сутки. Фенотерол (беротек Н) аэрозоль используют по 0.2 мг Сальметерол Разовая доза 50 мкг 2 раза в день. В тяжелых случаях разовая доза может быть увеличена до 100 мкг. по 12 мкг 2 раза в сутки Формотерол (оксис,форадил) Холинолитики Комбинированные препараты Ипратропия Бромид (Атровент) Тиатропия Бромид (спирива) 0,5 мг (40 капель) 3–4 раза в день через небулайзер Ингаляционно, по 1 капс. 18 мкг в сутки в одно и то же время. Капсулы не следует глотать. Беродуал (фенотерол +ипратропия бромид) Серетид мультидиск (салметерол + флутиказон По 2 дозы х2 раза в сутки Флутиказон (фликсотид) Минимальная суточная доза -200 мкг Максимальная суточная доза - 400 мкг Минимальная доза 200-400 мкг/сут. Максимальная доза 800 – 1600 мкг/сут; Суспензия для ингаляций, взрослым - по 1-2 мг. + Nacl 2-4 мл. Ингаляционные Будесонид ( пульмикорт) глюкокортикостер ойды 2 ингаляции (25 мкг салметерола и 50 мкг флутиказона пропионата) 2 раза в сутки или 2 ингаляции (25 мкг салметерола и 125 мкг флутиказона пропионата) 2 раза в сутки, или 2 ингаляции (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) 2 раза в сутки Интал Дозированный аэрозоль для ингаляций:начальная доза — 2 ингаляции 4 раза в сутки. Максимальная доза препарата может быть увеличена до 2 ингаляций 6–8 раз в сутки Тайлед Начальная доза по 2 ингаляции 4 мг х 4 раза в сутки. Максимальная доза до 24–32 мг х по 2 ингаляции 6–8 раз в сутки. Кромоны Омализумаб (Ксолар) антитела к IG Е Антилейкотриенов зафирлукаст (Аколат) ые препараты: монтелукаст (Сингуляр) Препарат вводят подкожно. Дозу и частоту введений определяют основываясь на исходной концентрации IgE в крови пациента. В зависимости от этого первая доза может варьировать от 150 до 375 мг 1 раз в 2-4 недели. По 20 мг 2 раза в день. По 10 мг в сутки, однократно. Диагностика сахарного диабета и других нарушений гликемии Концентрация глюкозы, моль/л Капиллярная кровь Венозная плазма Время определения Норма Натощак и Менее 5,6 Менее 6,1 После 2 ч после ПГТТ (перорального глюкозотолерантного теста) Менее 7,8 Менее 7,8 Натощак или ≥ 6,1 ≥7,0 Через 2 час после ПТТГ или ≥11,1 ≥11,1 Сахарный диабет Случайное определение ≥11,1 Нарушенная толерантность к глюкозе Натощак (если определяется) или ≥5,6 < 6,1 Через 2 часа после ПТТГ Натощак или Через 1 час после ПТТГ или Через 2 часа после ПТТГ ≥7,8< 11,1 Гестационный сахарный диабет ≥11,1 ≥6,1 < 7,0 ≥7,8< 11,1 ≥5,1< 7,0 ≥10,0 ≥8,5< 11,1 Сахароснижающие препараты Группы препаратов Препараты сульфонилмочевины (СМ) гликлазид гликлазид МВ глимепирид гликвидон глипизид глипизидGITS глибенкламид Глиниды (меглитиниды) репаглинид натеглинид Бигуаниды метформин Тиазолидиндионы (глитазоны) пиоглитазон росиглитазон Ингибиторы а-глюкозидазы акарбоза Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида - 1 (аГПП-1) эксенатид лираглутид Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины) (иДПП-4) ситаглиптин вилдаглиптин саксаглиптин Инсулины Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) Короткого действия Средней продолжительности действия Длительного действия (аналоги инсулина человека) Смеси инсулинов короткого действия иНПХинсулинов Смеси ультракоротких аналогов Инсулина ипротаминированных Аналогов инсулина Хумалог Актрапид НМ, Протафан HM Гларгин ХумулинМ3 ХумалогМикс 25 (Лизпро), Хумулин R, ХумулинНПХ (Лантус) ИнсуманКомб ХумалогМикс 50 Новорапид Инсуман рапид ИнсуманБазалГТ Детемир 25 ГТ НовоМикс 30 (Аспарт), БиосулинР ИнсуранНПХ (Левемир) Биосулин 30/70 НовоМикс 50 Апидра ИнсуранР БиосулинН ГенсулинМ30 НовоМикс 70 (Глулизин) ГенсулинР ГенсулинН ХумодарК25 РинсулинР РинсулинНПХ РосинсулинР РосинсулинР ХумодарР ХумодарБ Уровень гликированного гемоглобина в дебюте 6,5-7,5 7,6-9,0 Более 9 1 ЭТАП стартовая терапия КОНТРОЛЬ 2 ЭТАП 3 ЭТАП Интенсифицированная Интенсифицированная терапия терапия Метформин или 1 раз в три месяца. При При ИДПП-4 или При снижении неэффективности в неэффективности в аГПП-1 уровня течение 6 месяцев течение 6 месяцев альтернативные гликированного Комбинация двух Комбинация трех препараты гемоглобина на 0,5% препаратов препаратов СМ, глинидины, или достижении Или акарбоза) целевого уровня инсулинотерапия продолжить терапию Комбинация двух Комбинация трех Инсулин + препаратов препаратов сахароснижающие Резерв - инсулин препараты Инсулин+ 1 препарат Инсулин+2-3 Интенсификация При остсутствии препарата инсулинотерапии признаком декомпенсации возможно комбинированная терапия 2-3 препаратов МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ОБРАЩЕНИИ ПО ЛЮБОМУ ПОВОДУ ПАЦИЕНТ ОБРАТИЛСЯ ПО ЛЮБОМУ ПОВОДУ И ПРОВЕДЕНИЕ СКРИНИНГОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (для врача) МУЖЧИНЫ И ЖЕНЩИНЫ МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ 55-65 лет, 40-55 лет ПСА Отклонения от нормы не выявлены Выявлены отклонения от нормы 1 раз в год Совместный 40-60 лет Кал на скрытую кровь 1 раз в 3 года Положительный результат Консультация врача-уролога, врача-онколога по показаниям РРС, ФГДС, Ирригоскопия, Колоноскопия, Консультация по показаниям врача- онколога, врачагастроэнтеролога Рекомендовать: -проведение исследования уровня ПСА 1 раз в год. Рекомендовать: проведение исследования кала на скрытую кровь 1 раз в 2 года. 55-60 лет , с 40-60 лица имеющие стаж курения 30 лет и более вне зависимости от возраста КТ ОГК 1 раз в 2 года (КТ органов грудной клетки) лет если результат исследования КСК положительный (1 раз в 2 года) С 18 лет Флюорография ежегодно Консультация врача-онколога по показаниям. Выявление подозрения на туберкулез легких по результатам фг/Rg огк +/ патологическая мокрота – консультация фтизиатра. Рекомендовать: проведение КТ ОГК 1 раз в год. ЭГДС, Сигмоидоскопия ЭГДС + колоноскопия (эндоскопический скрининг под медикаментозным сопровождением) Консультация по показаниям врача- онколога, врачагастроэнтеролога Консультация по показаниям врача- онколога, врачагастроэнтеролога Рекомендовать: проведение ЭГДС или сигмоидоскопии 1 раз в год. Рекомендовать: проведение ЭГДС + колоноскопия 1 раз в год. 55-60 лет 40-65 лет Маммография 1 раз в 2 года Направление к гинекологу в ЖК по месту жительства (диффузные изменения) или направить к врачу онкологу-маммологу (узловые образования, подозрение на ЗНО) Рекомендовать: - проведение маммографии 1 раз в 2 года. (наличие наследственного анамнеза по онкологическим заболеваниям с 40 лет) УЗИ ОМТ (УЗИ органов малого таза) 1 раз в год Консультация врача акушерагинеколога Рекомендовать: -проведение УЗИ ОМТ 1 раз в год. ОСМОТР В КАБИНЕТЕ РВЗ (раннего выявления заболеваний) 1 раз в год: - мужчин старше 30 лет; - женщин старше 18 лет, с ежегодным обязательным забором мазка на онкоцитологию у женжин старше 21 года или с начала половой жизни и заполнением анкетного скрининга. приказ ДЗТО и ДЗАгТ от 20.02.2018 № 103/26-34-116/8 «О профилактических онкологических обследованиях населения Тюменской области» 6 Модель пациента для прохождения диспансеризации определенных групп взрослого населения в 2018 году ЖЕНЩИНЫ Объем обследования на 1 этапе диспанеризации Год рождния/возраст в 2018 году 1997 1994 1991 1988 1985 1982 1979 1976 1973 1970 1967 1964 1961 1958 1955 1952 1949 1946 1943 1940 1937 1934 1931 1928 1925 1922 1919 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84 87 90 93 96 99 Анкетирование + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Антропометрия (Рост, вес, ИМТ) + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + АД + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Индивидуальное консультирование + + + + + + + + + + + + + + + + + + Смотровой + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Б/х: общий холестерин, глюкоза ФГ Мазок на онкоцитологию терапевт + + + ЭКГ в покое Кал на СК(1 раз в 2 года) МГ (с 50 лет 1 раз в 2 года) + + + + ВГД Относительный ССР Абсолютный ССР + + + + + + + + + + + + + + Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26.10.2017г №869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» 7 Модель пациента для прохождения диспансеризации определенных групп взрослого населения в 2018 году МУЖЧИНЫ Год рождения/возраст в 2018 году Объем обследования на 1 этапе диспанеризации 1997 1994 1991 1988 1985 1982 1979 1976 1973 1970 1967 1964 1961 1958 1955 1952 1949 1946 1943 1940 1937 1934 1931 1928 1925 1922 1919 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84 87 90 93 96 99 Анкетирование + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Антропометрия (Рост, вес, ИМТ) + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + АД + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Б/х: общий холестерин, глюкоза + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ФГ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + индивидуальное консультирование + + + + + + + + + + + + + + + + + + терапевт + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ЭКГ в покое ПСА + + Кал на СК ВГД Относительный ССР Абсолютный ССР + + + + + + + + + + + + + + Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26.10.2017г №869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» 8 Определение групп здоровья по результатам профилактических медицинских осмотров Критерии (и/или) Наличие ХНИЗ Факторы развития ХНИЗ, в т.ч. сердечнососудистом риске Необходимость лечения при наличии медицинских показаний Группы здоровья в рамках профилактического медицинского осмотра II III Не установлены Не установлены Имеется установленный диагноз ХНИЗ или подозрение на него Отсутствуют /имеются при Имеются при высоком/очень высоком абсолютном Граждане, имеющие заболевания низком или среднем абсолютном сердечно-сосудистом риске или (состояния) сердечно-сосудистом риске Имеются следующие ФР вне зависимости от степени суммарного сердечно-сосудистого риска и возраста Ожирение (ИМТ более 30 кг/м2 Дислипидемия(ОХ более 8 ммоль/л) Курение (индекс курящего человека более 20) Не нуждаются Врач-терапевт назначает лекарственные препараты в Проведение лечебных, целях фармакологической коррекции выявленных ФР реабилитационных и профилактических мероприятий I Необходимость диспансерного наблюдения по поводу других заболеваний (состояний) Не нуждаются Не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний), но подлежат диспансерному наблюдению врачом отделения медицинской профилактики по поводу выявленных ФР Не нуждаются Диспансерному наблюдению врачом-терапевтом, врачамиспециалистами Необходимость оказания специализированной, в том числе ВТ медицинской помощи Не нуждаются Необходимость дополнительного обследования По результатам дополнительного обследования группа состояния здоровья гражданина может быть изменена Коррекция факторов риска Коррекция ФР развития ХНИЗ врачом-терапевтом, медицинским работником отделения медицинской профилактики/центра здоровья Требуется Профилактический медицинский осмотр включает в себя: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. рос (анкетирование) в целях выявления ХНИЗ, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача; антропометрию (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела; измерение артериального давления; определение уровня общего холестерина в крови исследование уровня глюкозы в крови экспресс-методом определение суммарного сердечно-сосудистого риска (для граждан в возрасте до 65 лет); флюорографию легких маммографию (для женщин в возрасте 39 лет и старше); клинический анализ крови исследование кала на скрытую кровь (для граждан в возрасте 45 лет и старше); 10. прием (осмотр) врача-терапевта, включающий определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения (у врача-терапевта или у врача (фельдшера) кабинета медицинской профилактики), краткое профилактическое консультирование, при наличии медицинских показаний направление граждан для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26.10.2017г №869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» 9 Определение групп здоровья по результатам диспансеризации и тактики медицинского наблюдения Тактика медицинского наблюдения Группы здоровья в рамках диспансеризации Критерии (и/или) Наличие ХНИЗ Факторы развития ХНИЗ в т.ч. сердечнососудистом риск I Не установлены Отсутствуют /имеются при низком или среднем абсолютном сердечнососудистом риске Ожирение и (или) гиперхолестеринемия Необходимость оказания специализированной, в том числе ВТ медицинской помощи Необходимость дополнительного обследования Не установлены IIIа Имеются IIIб Не установлены Имеются при высоком/очень высоком абсолютном сердечно-сосудистом риске Выявлено ожирение/гиперхолестеринемия с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более Более 20 сигарет в день Курение Риск пагубного потребления алкоголя Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача Необходимость лечения при наличии медицинских показаний Необходимость диспансерного наблюдения по поводу других заболеваний (состояний) II 1 этапа диспансеризации Есть Есть I II IIIа IIIб Краткое профилактическое консультирование врачом-терапевтом Рекомендации Индивидуальное по здоровому профилактическое питанию, консультирование уровню в отделении физической медицинской активности, профилактики/цен отказу от тре здоровья курения табака и пагубного потребления Углубленное алкоголя (индивидуальное/г рупповое) профилактическое консультирование Врач-терапевт назначает лекарственные препараты в целях фармакологической коррекции выявленных факторов риска Не нуждаются Врач отделения медицинской профилактики/центра здоровья - с высоким /очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском врачтерапевт - с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более Врач-терапевт, врачспециалист с проведением лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий Требуется Требуется Требуется Требуется 2 этапа диспансеризации IIIа IIIб Углубленное (индивидуальное/груп повое) профилактическое консультирование в отделении медицинской профилактики/центре здоровья в возрасте до 72 лет с выявленной ИБС, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным АД в возрасте 75 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26.10.2017г №869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»" 10 Порядок проведения диспансерного наблюдения пациентов с ХНИЗ врачом-терапевтом Врач-терапевт при проведении диспансерного наблюдения: Диспансерный прием (осмотр, консультация) включает: Основаниями для прекращения диспансерного наблюдения являются: Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в: Критериями эффективности диспансерного наблюдения являются: ведет учет граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; информирует гражданина о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения; организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий; в случае невозможности посещения гражданином, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций организует проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому. оценку состояния гражданина, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование; назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований; установление или уточнение диагноза заболевания (состояния); проведение краткого профилактического консультирования; назначение по медицинским показаниям профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в т.ч. направление на специализированную (высокотехнологичную) медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного индивидуального профилактического консультирования /школа здоровья разъяснение гражданину с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания (состояния) или его осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи выздоровление или достижение стойкой компенсации физиологических функций после перенесенного острого заболевания (состояния, в том числе травмы, отравления); достижение стойкой компенсации физиологических функций или стойкой ремиссии хронического заболевания (состояния); устранение (коррекция) факторов риска и снижение степени риска развития хронических неинфекционных заболеваний и их осложнений до умеренного или низкого уровня. медицинскую документацию гражданина; учетную форму N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения" уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; уменьшение числа госпитализаций граждан, находящихся под диспансерным наблюдением, в том числе по экстренным медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний; 3) отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; 4) снижение показателей смертности, в том числе смертности вне медицинских организаций, граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; 5) уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; 6) снижение числа вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по экстренным медицинским показаниям среди взрослого населения, находящегося под диспансерным наблюдением. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. N 1344н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения" 11 Профилактическое консультирование Проводится: Всем гражданам в объеме 1 этапа диспансеризации взрослого населения и профилактического медицинского осмотра Всем гражданам вне рамок диспансеризации, входит в прием врача любой специальности, фельдшера (первичный, повторный, диспансерный) Продолжительность 5-10 минут Повышенный уровень АД Избыточная масса тела (ожирение) Гипергликемия Гиперхолестеринемия, дислепидемия Адресное информирование пациента, совет Необходимость самоконтроля АД (наличие домашнего тонометра, знание техники измерения АД, критерии не более 139/89). Уменьшение калорийности рациона за счет жиров и рафинированных углеводов при достаточном поступлении белков и пищевых волокон. Оценить совокупность имеющихся у пациента факторов риска. Регулярность гипотензивной терапии (по назначению врача). Сбалансированность или полноценность пищи по составу (белок 15-25%, жир 25-30%, углеводы 4560%). Освоение мер доврачебной помощи при кризах. Соблюдение рационального питания. Соблюдение водно-солевого режима (соль не более 5г/сутки, вода). Снижение избыточной массы тела, самоконтроль массы тела (постоянное снижение на 10% за 6 месяцев). Технология приготовления пищи: отваривание, припускание, тушение, обжаривание в специальной посуде без жира, соли и сахара, не злоупотреблять растительным маслом. Оптимизация повседневной физической активности (не менее 30 минут ходьбы в умеренном темпе). Прекращение курения (курение способствует развитию атеросклероза и снижению чувствительности к медикаментозной терапии). Снижение напряжения. психоэмоционального Исключение потребления алкоголя. Режим питания: 3 основным приема пищи и 2 перекуса; ужин не позднее, чем за 3 часа до сна; интервал между ужином и завтраком 10 часов. Уточнить анамнез – были ли эпизоды повышения уровня глюкозы. Информировать пациента о негативном влиянии повышенного уровня глюкозы на его здоровье: Количество потребляемого жира не более 30% общей калорийности, доля насыщенных жиров не более 10%. Уменьшение потребления жирного мяса, а также: - птица с кожей; - цельные молочные продукты; - желтки яиц; - сало; - сливочное масло; - пальмовое масло; - маргарины; - колбасы (сырокопченые). Для животных жиров не более половины, остальное -растительные масла и жирные сорта рыб, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты: лосось, сельдь, скумбрия, палтус. Потребление морской рыбы – 2-3 раза в неделю, особенно северной рыбы, содержащей омега-3-ПНЖК, предупреждающие атеросклероз и инфаркт миокарда. Повышение потребления продуктов богатых пищевыми волокнами: овощи, каши, фасоль, орехи (400-500г овощей и фруктов без картофеля). Повышение физической активности: ходьба 30-40 минут 5-7 дней в неделю. Нагрузка считается оптимальной в аэробном режиме под контролем ЧСС = 60…75% максимальной: ЧСС = (220-возраст)*(0,6…0,750) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26.10.2017г №869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» 12 Профилактическое консультирование Проводится: Всем гражданам в объеме 1 этапа диспансеризации взрослого населения и профилактического медицинского осмотра Всем гражданам вне рамок диспансеризации, входит в прием врача любой специальности, фельдшера (первичный, повторный, диспансерный) Продолжительность 5-10 минут Краткое профилактическое консультирование 3-5 минут Пагубное потребление алкоголя Информировать пациента: -О выявленных заболеваниях и группе здоровья; -Об имеющихся у него факторах риска и целевых уровнях факторов риска; -О величине суммарного сердечно-сосудистого риска; -Об уровнях АД; -Об уровнях ОХС, глюкозы крови и других результатах исследований; -О возможности получить в поликлинике углубленное профилактическое консультирование (УПК), если пациент выражает согласие – записать на УПК или в центр здоровья; -О необходимости и периодичности диспансерного наблюдения или профилактических обследований. Информировать пациента о риске чрезмерного Объяснять негативное влияние алкоголя на Повторение. Объяснить пациенту с факторами риска: -Негативное влияние выявленных у пациента факторов риска на его здоровье; -Необходимость поддерживать факторы риска не выше целевого уровня; -Уровень ответственности пациента за свое здоровье и необходимость регулярного контроля уровня факторов риска, поведенческих и биологических; -Основные принципы самоконтроля АД в домашних условиях; -Основы самопомощи и взаимопомощи при острых жизнеугрожающих состояниях (кризы, боли, др). Спросить Проводим поведенческую терапию. Проанализировать Рекомендовать снизить потребление. Дать Контролировать выполнение рекомендаций: -Одобрять позитивные изменения, достижение целевых уровней факторов риска и соблюдение рекомендаций; -Повторять советы при каждом последующем визите (поддерживающее консультирование), при показаниях направлять в ОМП для углубленного профилактического консультирования; -Регистрировать в амбулаторной карте ФР, величину суммарного СС риска, рекомендации, сроки повторных посещений. потребления алкоголя. здоровье. пациента о его собственном о его собственном отношении к своей привычки. ситуацию приводящую к чрезмерному потреблению алкоголя. памятку и посоветовать обратиться за помощью к наркологу. Табакокурение Выяснение препятствий для отказа от курения (синдром отмены, повышение уровня стресса, увеличение массы тела). Рекомендуем думать отказа от курения. о преимуществах Предлагаем избегать ситуаций, при которых пациент обычно закуривал. Предлагаем поощрять себя за устойчивость к соблазну закурить. Советуем меры помощи: обильное питье, потребление продуктов, богатых витаминными и растительной клетчаткой, увеличение активности. Рекомендуем медикаментозную терапию. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26.10.2017г №869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» 13 Национальный календарь прививок Вакцинация против пневмококковой инфекции для лиц старше 65 лет и лиц с хроническими бронхо-легочными заболеваниями 1 раз в 5 лет (за счет собственных средств пациента) 14 • МЗ РФ приказ от 21 марта 2014 года N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» 15 Суммарный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет (Шкала SCORE) 16 ММАУ "Городская поликлиника №8" РАЗНЫЕ ШКАЛЫ ИЗМЕРЕНИЯ ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ Невыносимая боль Необходим пастельный режим Сильная боль Мешает основным потребностям Умеренная боль Мешает концентрироваться Умеренная боль Мешает деятельности Лёгкая боль Боль можно игнорировать Боль отсутствует Нумерологическа я оценочная шкала Боль отсутствует Шкала лиц Вонга-Бекера ЛЕСТНИЦА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ВОЗ Ступень 3 Ступень 2 СИЛЬНАЯ БОЛЬ Сильные опиоиды Неопиоидные анальгетики Адьювантные препараты УМЕРЕННАЯ БОЛЬ Слабые опиоиды Неопиоидные анальгетики Адьювантные препараты Ступень 1 СЛАБОЯ БОЛЬ Неопиоидные анальгетики Адьювантные препараты Шкала переносимости боли 17 Алгоритм обезболивания 1. 2. 3. Диагноз ХБС (хронический болевой синдром – боль длительностью 2 мес. и более) обязательно вносится в основной диагноз (с указанием интенсивности болей). Например, ХБС1 …. ХБС3. Интенсивность боли чаще определяется по 5-тибальной субъективной Шкале Вербальных Оценок (ШВО): 0 баллов – нет боли; 1 балл – слабая боль; 2 балла – умеренная (средняя) боль; 3 балла – сильная боль; 4балла – самая сильная (нестерпимая) боль. Важно (!): при использовании ШВО предъявить пациенту указанные критерии. Назначение анальгетиков проводится с учетом интенсивности боли по ШВО согласно «анальгетической лестницы» 4 балла - самая сильная, нестерпимая боль 3 балла – сильная боль 2 балла - умеренная боль 1 балл - слабая боль 4. max дозы, блокады, нейролизис Сильный опиоид + Периферический анальгетик + адъювантные средства Слабый опиоид + Периферический анальгетик +адъювантные средства Периферический анальгетик+ адъювантные средства Применяемые анальгетики и дозы: Периферические анальгетики Опиатные анальгетики Разовая доза (мг) Суточная доза (мг) Интервал приёма (ч) Котопрофен (кетонал, флексен) Лорноксикам (ксефокам) Целекоксиб (целебрекс) 50, 100, 150 4, 8, 16 100, 200 300 6-8 16 400 8-12 12-24 Нимесулид (найз) 50, 100 200 12 Кеторол (кетанов, кеторолак, долак) Анальгин Диклофенак (вольтарен, ортофен, наклофен) 10 40 6 250-1000 25, 75, 100 2000 150 8-12 8 Препарат Разовая доза (мг) Суточная доза (мг) Интервал приёма (ч) Трамадол (трамал, традон) 50, 100, 200 400 6-12 Просидол Морфина сульфат (МСТконтинус) ТТС фентанила (фендивия, дюрогезик) ТТС бупренорфина (транстек и др.) Таргин 10-20 240 4-6 10, 30, 60, 100 400 12 Препарат 12,5, 25, 50, 75, 100 мкг 35; 52,5; 70 2,5; 5, 10, 20 72 часа 3,2 мг/сут(140мкг/ч) 80 72 часа 12 Промедол 18 Продолжение 5. Рекомендуемая этапность назначения опиатных анальгетиков при ХБС2 и ХБС3 ХБС2 Этапы Основной анальгетик Варианты → Трамадол max 400 мг/сут -- -- → ТТС фентанила12,5-25 мкг/ч Морфина сульфат, таб 10 мг 2 раза в сутки Таргин, таб 5-10 мг 2 раза в сутки -- -- -- -- + + + -- Периферический анальгетик Адъювантные средства по показаниям → Просидол max 240 мг/сут Промедол не более 5 суток) -- по показаниям по показаниям ХБС3 → ТТС фентанила 50-100 мкг/ч Морфина сульфат, таб 60 мг в сутки и более Таргин, таб более 20 мг в сутки Морфина гидрохлорид, инъекции, 50 мг/сут -+ по показаниям ХБС4 → Максимально разрешенные дозы анальгетиков Блокады + по показаниям 6. При нейропатической хронической боли (характеризуется как пронзающая, жгучая, подобная электрическому разряду, иррадиирующая, сопровождается парастезиями – «бегание мурашек», покалывание и др.): 1. Нейротропные средства группы антиконвульсантов. Препарат выбора – карбамазепин (финлепсин, тегретол, кардак). Рекомендуется постепенное повышение дозы – начиная со 100 мг (обычно в первый день на ночь – ½ таблетки) с постепенным повышением дозы по 100 мг/сут (½ таблетки) каждый последующий день – до достижения рекомендуемой терапевтической суточной дозы 600 мг (макс 1000 мг/сут). При недостаточной эффективности карбамазепина можно рекомендовать прегабалин (Лирика) или габапептин (Тебантин). 2. Местные анестетики на зону кожной гиперестезии – обычно используется лидокаин в виде трансдермальной терапевтической системы и / или спрея (Лидокаин спрей 10% р-р). 3. Периферический анальгетик (с целью уменьшения отёка и воспалительной реакции вокруг нервных структур). 4. При выраженном болевом синдроме возможно назначение антидепрессантов (Амитриптилин 10-50 мг/сут.), нейролептиков (Тизерцин 12,5-25 мг+сут) или их сочетание. Методические рекомендации ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город» 19
