Тема: Особенности течения ИБС с проявлениями инфаркта миокарда Определение ИБС. Причины возникновения ИБС - это острая или хроническая дисфункция сердечной мышцы, которая обусловлена нарушением равновесия между энергетическикислородной потребностью миокарда и коронарным кровообращением. Основным причинным фактором ее является атеросклероз венечных сосудов. Атеросклероз хроническая прогрессирующая болезнь артерий эластичного или эластично-мышечного типа с очаговой инфильтрацией липидами, следующим реактивным разрастанием соединительной ткани, отложением солей кальция. Это ведет к сужению артерий, нарушения притока крови к тканям (ишемия), дистрофии, фиброза, некроза. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ИБС 85 % - стенозирующий атеросклероз венечных артерий 10 % спазм венечных артерий 5 % транзиторные тромбоцитарные агрегатиПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ИБС 100 % комбинация указанных факторов Мужчины болеют ИБС в 4 раза чаще, чем женщины Классификация ИБС (Укр. научное общество кардиологов, 2000) 1. Внезапная коронарная смерть 2. Стенокардия 3. Острый инфаркт миокарда 4. Кардиосклероз. Костровая: постинфарктный, не обусловленный ИМ. Диффузный 5. Безболевая форма ИБС 6. Нарушения сердечного ритма 7. Сердечная несостоятельность Внезапная коронарная смерть (BКС) (комитет экспертов ВОЗ): Внезапная смерть (РС) - это наглая ненасильственная смерть, которая наступила неожиданно в течение 6 часов от начала появления симптомов у практически здоровых людей или у больных, состояние которых был стабильным или улучшалось. Такие больные в течение последнего месяца не находились на амбулаторном или стационарном лечении. Внезапная смерть (BС) Внезапная смерть (BС) - это наглая ненасильственная смерть, которая наступила неожиданно в течение 6 часов от начала появления симптомов у практически здоровых людей или у больных, состояние которых был стабильным или улучшалось. Такие больные в течение последнего месяца не находились на амбулаторном или стационарном лечении. РС характеризуется внезапным непредвиденной остановкой кровообращения и дыхания. Она встречается в 25% всех смертельных случаев. При заболеваниях сердца до 60% больных умирают внезапно, причем в 90% случаев РС наступает на госпитальном этапе. Внезапная смерть (BС) BС бывает міокардіальною и коронарной. Міокардіальна встречается в молодом и среднем возрасте вследствие патологии миокарда или проводящей системы сердца. В преклонном возрасте причиной РКС бывают коронаротромбоз, прогрессирующий атеросклероз венечных сосудов сердца, длительное коронарный спазм с закупоркой магистральной сосуды. В большинстве случаев РКС наступает в утренние часы или в первой половине дня. Самый высокий риск РКС у мужчин в возрасте от 55 до 64 лет. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет 10:1. Факторы риска BКС: 1. Курение 2. АГ 3. Пол 4. Гиперхолестеринемия, гиперлипидемия 5. Гиперкоагуляция крови 6. коронаросклероз 7. РС у родственников в возрасте до 60 лет 8. ГЛШ, синусовая тахикардия 9. Физические и психоэмоциональные перегрузки Предвестники BКС: 1. Нестабильная стенокардия, атипичные боли в грудной клетке 2. Удлинение интервала О-Т больше 0,44 сек 3. Аритмии (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, нарушения проводимости) 4. Немая ишемия СТЕНОКАРДИЯ Стенокардия - это нападения давящей загрудинного ли ектопійного(смещенного от сердечной участка) боли. Они вызываются физическими или эмоциональными факторами, которые приводят к повышению метаболических потребностей миокарда (тахикардия, повышение АД). Классификация стенокардии: 1. Стабильная стенокардия напряжения ((четыре функциональных классы) 2. Вазоспастическая стенокардия (ангиоспастическая, варіантна, спонтанная Принцметалла) 3. Нестабильная Функциональные классы стенокардии 1 - приступы возникают при нагрузке очень высокой интенсивности (ВЭМ - 125 вт и более) 2 - приступы возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние более, чем 500 м, при подъеме на 1 этаж (ВЭМ - 75-100 вт) 3 - приступы возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние 100-500 м, при подъеме на 1 этаж (ВЭМ - 50 вт) 4 - приступы возникают при ходьбе на расстояние менее 100 м, в покое (ВЭМ - 25 вт) Диагностика стенокардии - характер боли: сжимающие, дискомфорт в груди, симптом "сжатого кулака". - продолжительность: более 1 мин., менее 15ЗОхв - иррадиация участка: в левой верхней половины тела. - связь с физической нагрузкой, эмоциями, движениями, глубоким дыханием, приемом пищи. - влияние на медикаментов боль - облегчение от нитратов Особенности течения стенокардии у пожилых людей 1. Чаще встречается стабильная Ст., потому что в основе лежит не функциональный спазм, а органические изменения коронарных сосудов - атеросклероз. 2. Атипичность болевого синдрома: гастралгія, по типу астмы, мозговых нарушений, безболевая форма (до 50% всех стенокардий), часто сопровождается нарушениями ритма, вместо боли -ощущение дискомфорта за грудиной, остановки пищи в пищеводе, глотание затруднено. 3. Отсутствуют или слабо выраженные эмоциональные и вегетативные проявления 4. Интенсивность боли незначительная, часто в виде загрудинного дискомфорта 5. Иррадиация в челюсть . затылок, шею. Часто только здесь и есть боль 6. Сначала повышается АО, потом возникает боль 7. Ангинозная нападение идет под маской недостаточности мозгового кровообращения в бассейне какой сосуды, чаще вертебро-базиллярной системы 8. Нападения стенокардыъ редко провоцируются эмоциональным фактором, чаще физическим нагрузкам. Кроме того, факторами могут быть метеорологические факторы (изменения погоды - мороз, ветер, гроза), переедание, прием жирной пищи. 9. Эквивалентом ангинозного приступа нередко бывает нападение одышки (безболевая форма ст.). 10.Поступовий начало, продолжительность приступа длиннее, чем у молодых. Обследование: 1. ЭКГ в покое - зубец Т высокий, заостренный, отрицательный, сглажений, двухфазный, депрессия или подъем -Т. 2. ЭКГ- проба с нагрузкой 4. Голтерівське мониторирование 5. УЗИ сердца 6. Радионуклидная ангиография с таллием201, который поглощается миокардом пропорционально кровообращения - дефект захвата. 7. Коронароґрафія Лечение 1. Нитраты: нитроглицерин 0,0005, кардікет 0,01, нітросорбіт 0,01. молсідомін 0,002, кожные пластинки 2. Бета-блокаторы (бисопролол,метапролол, анаприлин и др.) 3. Антагонисты кальция: ділтіазем 0,09, коринфар 0,01 4. Патогенетическая терапия: гиполипидемические - лов астатин холестірамін 8 г в сутки, никотиновая кислота 5. Дезагреганты - аспирин, тіклід, курантил 0,075 6. Гепаринотерапия 7. Антиоксиданты - вит Е, предуктал Хирургическое лечение 1. Чрескожная транслюминальная баллонная ангіошіастика - расширение баллончиком или стентирование артерии 2. Аортокоронарное шунтирование Інфаркт миокарда (ИМ) ИМ - это костровая некроз сердечной мышцы вследствие острого нарушения коронарного кровообращения в определенном участке миокарда. В основе - развитие атеросклеротической бляшки, ее разрушение, образование тромба в просвете сосуда. В результате кровоснабжение нет и возникает некроз, для того, чтобы возник некроз, просвет коронарной сосуды должен уменьшиться более чем на 70%. От начала боли, то есть закупорки сосуда, к возникновению некроза проходит 18-24 ч, рубец формируется 2_2,5 мес. Наивысшая частота ИМ у мужчин 55_64 г, а смертность после 70 г. В Украине на 100 тыс населения смертность от ИМ составляет в возрасте 55-64 г - 82 человека, 65-74 г. - 154, после 75 - 186. ИМ у гериатрических больных имеет свои особые черты: 1. С возрастом увеличивается частота безболевой формы ИМ (30-40%), а также астматичної, аритмической и колаптоїдної форм (КФ). 2. КФ может возникать в любой день болезни в любом возрасте. 3. Вследствие снижения сократительной функции миокарда страдает кровенаполнения сосудов головного мозга, почек. Возникает почечная недостаточность, ухудшается мозговое кровообращение - ишемический инсульт 4. Частые повторные ИМ, или рецидивирующее течение болезни 5. Не наблюдается повышение температуры, часто отсутствуют остро фазовые показатели активности воспалительного процесса. Увеличение активности ферментов крови может быть может быть незначительным миоглобин, тропинин. В некоторых случаях ферменты могут повышаться только на второй день, а не в первый, как у молодых ИМ у гериатрических больных имеет свои особые черты: 6. У больных старших возрастных групп чаще встречается и тяжелее протекает такое осложнение, как СН, особенно левожелудочковая. К ней нередко присоединяется тотальная СН. 7. ИМ сопровождается аритмиями - это, как правило, ухудшает прогноз. 8. Среди осложнений, характерных для гериатрических больных, наблюдаются ТЕЛА, сосудов мозга, аневризмы сердца, разрывы МБП, папиллярных мышц. 9. Результаты ЭКГ исследований отличаются от ЭКГ молодых людей отсутствием подъема -Т. У старых людей признаком ИМ на ЭКГ может быть только отрицательный зубец Т, который может храниться годами. Повторный ИМ нивелирует этот отрицательный Т - он становится положительным. Эта "нормализация" Т является неправдивой. Поэтому нужен детальный анализ предыдущих ЭКГ, чтобы не пропустить ИМ у пожилого человека. Лечение ИМ проводится по принципам лечения молодых людей. Назначают обезболивающие, антикоагулянты, блокаторы бета, коронаролітики. Назначают фибринолитические препараты (стрептаза, фибринолизин, актелизе), не назначают морфин пациентам старше 70 г в связи с возможностью аллергических реакций и угнетение дыхательного центра. Осторожно надо подходить к соблюдения постельного режима: продление его может привести к таким осложнениям как ТЕЛА, пневмонии, пролежнем, а ранний подъем - до развития повторного ИМ, аневризмы, разрыва миокарда. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !!!