13.Патофизиология сосудистого тонуса. Артериальная гипертенз
реклама
Патофизиология сосудистого тонуса. Артериальная гипертензия. Атеросклероз КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ДОЦЕНТ ПОТИХА НАТАЛИЯ ЯРОСЛАВОВНА Регуляция артериального давления (АД) Формула Пуазейля: АД = СВ · ПС СВ – (сердечный выброс) ПС – периферическое сопротивление (зависит от тонуса артериол) Если СВ, то для нормализации АД происходит ПС Если ПС, то для нормализации АД происходит СВ Показатели нормального АД: Систолическое – 100-125 (100-139) мм рт. ст. Диастолическое – 70-80 (60-89) мм рт. ст. Диастола Систола Периферическое сопротивление Рис. А. Левая часть сердца. Систолическое давление зависит от выброса крови в аорту во время систолы желудочка и эластичности аорты. Рис. В. Левая часть сердца. Диастолическое давление отображает давление в системе циркуляции крови во время диастолы. Этот показатель главным образом определяется периферическим сопротивлением сосудов. Системы регуляции АД 1. Баррорецепторы дуги аорты и sinus caroticus Баррорецепторы сосудов Сердце (увеличение УО при понижении АД) Артериолы (спазм) Афферентные импульсы Продолговатый мозг (сосудодвигательный центр) Эфферентные импульсы Системи регуляции АД 2. Ренин–ангиотензиновая система АД Активация ЮГА (юкстагломерулярного аппарата) почки Выделение РЕНИНА (фермент) Превращение ангиотензинегена в ангиотензин 1 Образование ангиотензина 2 Ангиотензинпреврашающий фермент (АПФ) Системы регуляции АД 3. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЕНИН Ангиотензин 2 Увеличение содержания Na в крови и осмотического давления Увеличение реабсорбции Na в почках Перемещение жидкости в сосуды Увеличение обьема циркулирующей крови (ОЦК) Активация коркового слоя надпочечников Выделение альдостерона Увеличение УО Артериальная гипертензия (АГ) Стойкое и длительное повышение АД (больше 139/89 мм рт.ст.), которое возникает в результате повышения периферического сопротивления сосудов Классификация Первичная АГ – эссенциальная, гипертоническая болезнь Вторичная АГ– симптоматическая В клинике выделяют 2 стадии 1 ст. – пограничная АГ (АД повышается периодически, показатели - 140/90 – 159/94 мм рт. ст.) 2 ст. – стабильная АГ (АД повышено постоянно 160/95 и выше) Этиология Первичная АГ Причина неизвестна (полиэтиологическое заболевание), возникает в результате генетических особенностей обмена веществ. Возможным является генетический дефект СаАТФазы. Этот фермент контролирует расслабление миоцитов сосудов (артериол) через возвращение Са в саркоплазматический ретикулум (процес происходит против градиента концентрации ). Этиология Вторичная АГ 1. Почечная (при патологии почек) Гломерулонефрит Повреждение почек при коллагенозах Мочекаменная болезнь Амилоидоз почек Опухоли почек Диабетический гломерулосклероз Врожденные аномалии артерий почек Нефропатия беременных Атеросклероз, эмболия, тромбоз сосудов почек Этиология Вторичная АГ 2. Ренопривная (развивается после удаления почек) 3. Ангиогенная (обусловлена патологией сосудов) Повреждение аорты Повреждение сонных артерий Этиология Вторичная АГ 4. Эндокринопатическая (развивается при патологии эндокринных желез) Акромегалия (гиперпродукция СТГ) Гиперальдостеронизм Болезнь и синдром Иценко-Кушинга Климакс Этиология Вторичная АГ 5. Нейрогенная (развивается при патологии нервной системы) Энцефалит Опухоль мозга Травма мозга Ишемия мозга Кровоизлияние в мозг Этиология Вторичная АГ 6. Сердечная (развивается при патологии сердца) Пороки сердца Сердечная недостаточность 7. Медикаментозная Лекарства, которые суживают сосуды (влияют на почки), гормональные контрацептивы ПАТОГЕНЕЗ Увеличение обьема циркулирующей крови (ОЦК) Эмоциональное напряжение (активация симпатоадреналовой системы) Увеличение сердечного выброса (УО) Повышение периферического сопротивления Нарушение функций почек ПАТОГЕНЕЗ 1. Увеличение ОЦК Причины NaCl (употребление более 5 г /сутки) – горное население Японии, украинского прикарпатья и Крыма чаще болеет гипертонической болезнью из-за использования воды, которая содержит много NaCl Уменьшение выделения Na почками (болезни почек) ПАТОГЕНЕЗ 1. Увеличение ОЦК Накопление Na в сосудистой стенке и увеличение осмотического давления Задержка Na в крови Повышение осмотического давления крови Гиперволемия Увеличение сердечного выброса Увеличение чувствительности миоцитов к прессорным влияниям (норадреналин, адреналин) Ограничение кровотока через органы (защитная реакция) благодаря увеличению периферического сопротивления Увеличение АД Отек сосудистой стенки Сужение просвета сосудов Увеличение периферического сопротивления ПАТОГЕНЕЗ 2. Увеличение сердечного выброса (СВ) Увеличение обьема циркулирующей крови (ОЦК) Причины Эмоциональное напряжение (стресс) Физическое напряжение (физический стресс) Гипертиреоз ПАТОГЕНЕЗ 2. Увеличение сердечного выброса Активация симпатоадреналовой системы (САС) Ух !!! Выделение адреналина Увеличение силы сердечных сокращений Увеличение частоти сердечных сокращений Увеличение ударного обьема сердца Увеличение сердечного выброса Увеличение АД (формула Пуазейля) ПАТОГЕНЕЗ 3. Активация САС Активация симпатических волокон Взаимодействие норадреналина с альфаадренорецепторами Спазм гладких мышц артериол Сужение артериол Увеличение периферического сопротивления Активация мозгового слоя надпочечников Спазм гладких мышц венул и вен Выделение катехоламинов Перераспределение крови в артериальное русло Увеличение ОЦК Увеличение СВ Адреналин бета-адренорецепторы сердца Увеличение СВ Увеличение АД Норадреналин альфа-адренорецептори сосудов Сужение артериол ПАТОГЕНЕЗ 4. Нарушения функций почек Механизм действия ангиотензина 2 Спазм артериол почки Снижение АД в капиллярах Активация ЮГА 1. 2. 3. 4. Виделение ренина 5. Синтез ангиотензина 2 6. Увеличение АД Взаимодействие со специфическими рецепторами на миоцитах сосудов Стимуляция сосудодвигательного центра (продолговатый мозг) Увеличение выделения норадреналина Стимуляция мозгового слоя надпочечников - больше адреналина) Стимуляция коркового слоя надпочечников - больше альдостерона, который усиливает реабсорбцию Na и воды в почках) Активация реабсорбци Na и воды в почках без альдостерона Депрессорная функция почек – синтез факторов, которые способствуют понижению давления ПГЕ 2 Расширяет почечные артерии, что вызывает уменьшение синтеза ренина и реабсорбции Na Фосфолипидный ингибитор ренина Ангиотензиназа Алкилированные эфиры фосфатидилхолина ! ! ! Истощение депрессорной функции почек вызывает стабилизацию артериальной гипертензии ПАТОГЕНЕЗ Сначала увеличение АД – результат увеличения СВ (гиперкинетическая фаза) Длится недолго (не у всех больных) Увеличение ПС и АД (со временем становится постоянным) 5. Повышение сосудистого сопротивления – основной механизм гипертонической болезни (ГБ) Проба з физической нагрузкой Здоровый СВ – увеличение ПС - уменьшение Больной СВ – увеличение ПС - увеличение ПОСЛЕДСТВИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 1 период функциональных нарушений (гипертрофия миокарда) - 2 период патологических изменений в артериях и артериолах (дистрофия): артериолосклероз (гиалиноз) пропитывание сосудистой стенки плазмой (дистрофия) артериолонекроз (в клинике возникают гипертонические кризисы) утолщение стенок вен ПОСЛЕДСТВИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 3 период вторичных изменений в органах и системах Почки (нефросклероз и развивается хроническая почечная недостаточность) ЦНС – отек мозговых оболочек (визывает гипоксию мозга) – деструкция нейронов – инсульты (деструкция сосудов ведет к кровоизлияниям и разрушению мозга) - Сердце Сердечная недостаточность (декомпенсация) Органы зрения ретинопатия (повреждение сосудов сетчатки) кровоизлияние и отслоение сетчатки, осложняется потерей зрения Эндокринная система Изменения сосудов вызывают развитие атрофии и склероз желез Ретинопатия Атеросклероз – вариабельная комбинация изменений в интиме артерий, которая состоит из очагового накопления липидов, сложных углеводов, компонентов крови, фиброзной ткани, отложения кальция и сопровождается изменениями в медии (определение ВООЗ). У 1915 р А.Н.Аничков выдвинул холестериновую концепцию атеросклероза после успешного моделирования патологии в экспериментах на кроликах. “Без холестерина не может быть атеросклероза” А.Н.Аничков ВИДИ ЛІПОПРОТЕИНОВ показатели ХМ ЛПОНП ЛПНП ЛПВП Диаметр частицы, нм 100 25-75 19-24 6-12 Химический состав (%): ХСобщий 0,5- 3 15-17 35-48 20-37 % ефиров ХС 46 57 66-70 78 ФЛ 3-9 13-20 11-30 24-40 ТГ 80-95 50-70 5-10 3-5 1-2 5-12 14-25 45-55 A, B, C, E B, C B, C, E A, C, D, E Белок Апопротеины Участие ЛП в транспорте ХС Механизм рецептор-опосредкованного транспорта ХС в клетку открыли в 1973-1975 г.г. амер. ученые M.Brown and J.Goldstein Фибробласт кожи ГМК артерий Лимфоцит Макрофаг Апо-В-рецептор Апо-Е-рецептор (соединяется с ЛПНП, их количество зависит от потребности клетки в ХС) Brown and Goldstein получили Нобелевскую премию в 1985 г. Модифицированные ЛПНП Особенности Образуются - в крови - межклеточном пространстве - в артериальной стенке Перекисномодифицированные Свойства 1. Не взаимодействуют с апоВ- и апоЕ- рецепторами 2. Взаємодействуют с “scavenger-рецепторами” – при этом процес проникновения ЛП в клетку происходит только за градиентом концентрации (нерегулированный эндоцитоз) Гликолизированные Протеолизированные ЛПНП+Ig ЛПНП+гликозаминогликаны Гликолизированные ЛПНП – образуются в крови больных сахарным диабетом Повышают проницаемость эндотелия Способствуют адгезии клеток крови на эндотелиоцитах Активируют хемотаксис макрофагов в артериальную стенку Активируют пролиферацию ГМК сосудов Активируют образование антител к ЛПНП и аутоимунное повреждение артерий Это объясняет почему 80 % больных сахарным диабетом умирают от осложнений атеросклероза ЕТИОЛОГИЯ Нарушение обмена ХС Повреждение сосудистой стенки 1. Гиперхолестеринемия 2. Дислипопротеинемия а) содержания ЛПНП 1. Гемодинамические факторы б) Кхс = ЛПНП+ЛПДНП ЛПВП (чем больше коэфициент, тем большая вероятность атеросклероза) а) АД УО силы удара сдвиг эндотелия повреждение эндотелия б) турбулентность (дуга аорты, бифуркация артерий, разветвление артерий,– в этих местах чаще всего образуются бляшки) 2. Повреждение имунными комплексами Есть люди, у которых концентрация ЛПНП нормальная, а атеросклероз развивается! Имеет значение понижение содержания ЛПВП Антиатерогенная роль ЛПВП 1. Легко проникают в интиму (имеют Апо-А) и забирают отработанный ХС 2. Уменьшают включение ЛПНП в эндотелиоциты 3. Задерживают перекисную модификацию ЛПНП 4. Увеличивают синтез простациклина и уменьшают агрегацию тромбоцитов 5. Уменьшают пролиферацию ГМК, индуцированную ЛПНП 6. Уменьшают синтез ГМК-ами гликозаминогликанов Низкий уровень ЛПВП 1. Мужской пол 2. Ожирение 3. Гипокинезия 4. Гипертриглицеридемия 5. Большое употребление углеводов 6. Сахарный диабет взрослых 7. Генетический дефект синтеза Апо-А 8. Курение Высокий уровень ЛПВП 1. Женский пол 2. Физическая активность 3. Снижение массы тела 4. Умеренное употребление алкоголя ПАТОГЕНЕЗ 1 стадия – “ПЕНИСТЫХ КЛЕТОК” (ДОЛИПИДНАЯ) Главная роль отводится макрофагам: 1. Имеют скевенджеррецепторы и ХС поступает за градтентом концентрации 2. Способны переполняться ХС (на этот процесс могут влиять только ЛПВП) 3. Модифицированные ЛПНП активируют хемотаксическую активность макрофагов 1 стадия – “ПЕНИСТЫХ КЛЕТОК” (ДОЛИПИДНАЯ) Миграция МаФ в интиму Захват ЛПНП Снижение содержания ЛПНП в интиме Значительная часть МаФ превращается в “пенистые клетки” 1 стадия – “ПЕНИСТЫХ КЛЕТОК” (ДОЛИПИДНАЯ) Роль эндотелиоцитов Накопления ЛПНП в этих клетках не бывает!!! а) При наличии Апо-В,Е-рец. процесс проникновения ЛП регулируется б) Использование ”скевенджер”-рец. активирует ретроэндоцитоз Но!!! 1. При гиперхолестеринемии активируется захват эндотелиоцитами ЛПНП, это вызывает размножение эндотелиоцитов (защитная реакция), при этом увеличивается захват ЛПНП с последующим ретроэндоцитозом (то есть освобождение ЛПНП в интиму) 2. При повреждении эндотелия происходит нерегулированное проникновение ЛПНП в стенку сосуда 3. На поверхности эндотелия действует ЛПЛ-аза, которая расщепляет ЛПДНГП на ЛПНП и ЛПВП 1 стадия – “ПЕНИСТЫХ КЛЕТОК” (ДОЛИПИДНАЯ) Роль гладкомышечных клеток Накопление ЛПНП в интиме вызывает выделение хемотаксических факторов эндотелиоцитами, макрофагами и фибробластами интимы. Эти вещества способствуют хемотаксису ГМК в интиму (сократительные клетки превращаются в секреторные). Что они делают ??? 1. Поглощают ЛПНП (имеют Апо-В и Апо-Е рецепторы) 2. Пролиферируют (активация синтеза ДНК и митоз благодаря тромбоцитарному фактору роста) 3. Синтезируют коллаген, эластин, гликозаминогликаны (соединительнотканный матрикс бляшки) 2 стадия – ЛИПИДНЫХ ПЯТЕН И ПОЛОСОК Образуются на различных участках артериальной системы (в сосудах эластического и мышечноэластического типов): могут занимать различную площадь - В аорте – 10 % в возрасте 10 лет и 30-50% в возрасте 25-30 лет - В коронарных артериях – появляются в возрасте 15 лет - В мозговых артериях – появляются в возрасте 35-45 лет 2 стадия – ЛИПИДНЫХ ПЯТЕН И ПОЛОСОК Основная характеристика – не нарушают кровоток Механизм образования Перегрузка пенистых клеток холестерином приводит к их разрушению и освобождению ХС во внеклеточное пространство. Одновременно освобождаются гидролитические лизосомальные ферменты, которые вызывают некроз окружающих тканей. Состав липидных пятен: - Пенистые клетки - Моноцити/макрофаги - ГМК - Лимфоциты - Холестерин (НЭХС) - Разрастание соединительной ткани над очагом липидов Доказано, что стадия может быть обратимой при условии длительного снижения содержания ХС в крови 3 стадия – ФИБРОЗНЫХ БЛЯШЕК Накопление в интиме ХС и лизосомальные ферменты раздражают интиму Виделение факторов пролиферации макрофагами, эндотелиоцитами, лимфоцитами, тромбоцитами Миграция ГМК в интиму и активный синтез коллагена и эластина (капсула, изолирует очаг накопления ХС и повреждения сосуда) 3 стадия – ФИБРОЗНЫХ БЛЯШЕК 3 стадия – ФИБРОЗНЫХ БЛЯШЕК - Характеристика Содержание: ЭХС, НЭХС, остатки эластичных и коллагеновых волокон, пенистые клетки, кристаллллы ХС, некротические массы - Суживают просвет сосуда. Бляшки могут сливаться и прорастать сосудами - Стадия необратимая - Возможна частичная регрессия (полная делипидация) при низкохолестериновой диете (150160мг/дл)1,5-2 года 4 стадия ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Тромбоз (повреждение эндотелия) 2.Иизъязвление (некротический распад содержимого бляшки приводит к истончению ее стенок) 3. Кальциноз (дистрофический)
