Серологическая диагностика ревматоидного артрита Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду: высокоспецифичный маркер заболевания «Окно возможностей» Терапия ревматоидного артрита Начало терапии Первый визит к ревматологу Идеальный курс Время Первые симптомы Начало деструкции сустава Через 2 года: Эрозивное поражение суставов у 90% больных Через 5 лет: Инвалидность у 40% больных 2 Ревматоидный артрит: специфические аутоантигены Антитела к цитруллинированным пептидам или белкам: Анти-перинуклеарный фактор (АПФ) Кератин Филаггрин ЦЦП (циклические цитруллиновые пептиды) Sa-антиген, MCV (цитруллинированный виментин) Фибриноген, фибрин -Енолаза CEP-1 (цитруллиновый пептид 1 альфа-енолазы) 3 Классификация РА Критерии ACR/EULAR, 2010 год Aletaha et al, Ann Rheum Dis, 2010 A Поражение суставов • 1 большой сустав • 2-10 больших суставов • 1-3 малых суставов (в т.ч. без поражения больших суставов) • 4-10 малых суставов (в т.ч. без поражения больших суставов) • > 10 суставов (с поражением по крайней мере 1 малого сустава) 0 1 2 3 5 B Серология (как минимум одно из перечисленного) • РФ отрицательный и анти-ЦЦП отрицательный • РФ или анти-ЦЦП слабо положительный • РФ или анти-ЦЦП высоко положительный 0 2 3 C Маркеры острой фазы (как минимум одно из перечисленного) • СРБ и СОЭ в норме • СРБ за пределами нормы 0 1 D Продолжительность симптомов синовита • < 6 недель • ≥ 6 недель 04 1 Специфические аутоантитела: анти-филаггрин Анти-перинуклеарный фактор (1964 г.) Антитела к кератину, 1979 г. Клетки эпителия щеки Эпителий слизистой щек Аутоантитела к филаггрину Чувствительность: 35-80% Специфичность: 70-99% ЭПИТОПЫ? 5 Цитруллин Дезиминирование остатков аргинина Аргинин АНТИГЕННЫЙ ЭПИТОП Цитруллин 6 Антигенный эпитоп: цитруллин Цитруллин – важная составляющая часть эпитопов аутоантител, выявляемых при ревматоидном артрите Walther J. van Venrooij Department of Autoimmune Biochemistry University of Nijmegen, Nijmegen, The Netherlands 7 Цитруллинированные пептиды: история ИФА тест-системы Выявляемые при ревматоидном артрите антитела распознают цитруллин-содержащие пептиды (ЦП) Выявление аутоантител к линейному ЦП Специфичность > 98%, но чувствительность 35-49% Выявление аутоантител к циклическому ЦП Специфичность > 98%, чувствительность > 70% Поиск оптимальных пептидов – тест-система 2 поколения – Anti-CCP2 8 Цитруллинированный пептид Линейный пептид (из молекулы филаггрина:) Чувствительность для РА: 49% Циклический пептид: 68% = Цитруллин Schellekens et al., Arthritis Rheum, 2000 CCP = Cyclic Citrullinated Peptide Table 1 Specificity and sensitivity of the CCP2 test for RA van Venrooij, W. J. et al. (2011) Anti-CCP antibodies: the past, the present and the future Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2011.76 Антитела к ЦЦП: выявляются задолго до появления симптомов РА 83 больных РА, все бывшие доноры крови 70% Образцы сыворотки получены из банка крови – вплоть до 10 лет до появления первых симптомов 50% 60% 40% 30% 20% 10% anti-CCP2-positiv Анти-CCP2 положит. 80% 0% 10 8 6 4 2 0 Время до появления Jahre vor erstenсимптомов, Symptomenгоды Rantapäa-Dahlqvist et al., Arthritis Rheum, 2003 11 Анти-ЦЦП, тест 2 поколения: чувствительность и специфичность Панель Anti-CCP2 ELISA n Положит. Чувствительность для РА 419 329 (78.5%) Доноры крови 400 2 (0.5%) Псориатрический артрит 28 0 Другие формы артрита 35 3 (8.6%) Системная красная волчанка 108 3 (2.8%) Синдром Шегрена 106 2 (1.9%) Системная склеродермия 98 3 (3.1%) Аутоиммунный тиреоидит 159 4 (2.5%) Грануломатоз Вегенера 25 1 (4.0%) Положительные на антитела к парвовирусу B19 126 3 (2.4%) Вирусные гепатиты 54 0 ВИЧ-положительные 5 0 1144 21 (98.2%) Специфичность для РА 12 ИФА тест-система фирмы EUROIMMUN КАЛИБРОВКА : НАДЕЖНО И ЭКОНОМИЧНО О Калибратор 1 - верхняя граница измеряемого диапазона Калибратор 2 - верхняя граница нормальных значений Калибратор 5 - граница чувствительности теста EUROIMMUN ИФА тест-система фирмы EUROIMMUN МЕТОДИКА : УДОБНО И БЫСТРО - калибратор 1 - положительный контроль - калибратор 2 - отрицательный контроль - калибратор 3 - калибратор 4 - калибратор 5 Инкубация: EUROIMMUN 60 30 15 мин. (комн. темп.) Серологическая диагностика РА Схема, принятая в Германии При подозрении на РА: определение антител к ЦЦП (AntiССP-2) Рекомендуется: дополнительно – определение ревматоидного фактора, особенно класса IgM Определение анти-ЦЦП полезно: для прогнозирования эрозивного течения РА Определение анти-ЦЦП не слишком пригодно: - для мониторинга прогрессирования РА - для мониторинга ответа на терапию Может быть, более полезны: Anti-MCV? Anti-Sa? 15 Серологическая диагностика РА Исследование N РА H.Bang Arthritis Rheum 2007 C. Dejaco Контрол. группа Anti-MCV Чувств. Специф. Anti-CCP Чувств. Специф. 1151 232 дон. 257 CTD 82 % 98 % 79 % 72% 96% - Arthritis Res Therapy 2006 D. Coenen Clin Chem 2007 L. Soos J Rheumatol 2007 L. Mathsson Arthritis Rheum 2008 R. Sghiri 164 303 70 % 91 % 70 % 99 % 102 196 75 % 90 % 73 % 97 % 119 118 76 % 92 % 66 % 98 % 273 100 дон. 71 % 95 % 58 % 96 % Rheumatol Int 2008 170 309 74 % 79 % 72 % 96 % 16 Anti-MCV: чувствительность несколько выше, специфичность ниже Серологическая диагностика РА (Bizzarro et al., Clinical Chemistry, 2007) Тест-система Антиген Чувств.[%] (n=100 больных РА) EUROIMMUN CCP 72 98.5 0.919 73 Phadia CCP 73 98.5 0.896 74 Axis Shield CCP 70 97 0.862 70 Eurodiagnostica CCP 75 97 0.912 73 Inova 2. Generation CCP 65 97 0.865 64 Inova 3. Generation CCP 73 96 0.891 67 Inova 3.1. Generation CCP 89 64.9 0.889 67 Genesis Цитруллин. филаггрин 61 94.6 0.787 41 Orgentec MCV 72 93.1 0.822 62 Цитруллин.пептид ВЭБ 61 92.6 0.839 47 IgG 54 86.1 0.631 17 17 Цитруллин. IgG 82 53 0.805 44 Astra RF-Test Aesku Специф. [%] (n=202) AUC Чувств. [%] при 98% специфичности Серологическая диагностика РА Что дает определение антител к ЦЦП? Диагностика РА: высокая специфичность и чувствительность Прогнозирование появления симптомов (у асимптоматических доноров крови, при недифференцированных артритах и т.д.) Прогнозирование эрозивных форм Но: Низкая степень корреляции с активностью процесса Sa-антиген? 18 Sa-антиген Стрипы 3-4 – анти-Sa-антиген Kindly provided by H. Ménard 19 Анти-SA: тест-система EUROIMMUN Сходимость: 98.5% Lora et al., 9th Dresden Symposium on Autoantibodies, Germany, 2.-5. September 2009 20 Анти-Sa и анти-CCP: чувствительность и специфичность Выборка n Anti-Sa Anti-CCP2 РА 237 114 (48.1%) 157 (66.2%) Ранний РА 74 28 (37.8%) 44 (59.5%) ЮИA 56 1 (1.8%) 2 (3.6%) Чувствительность для РА 237 48.1% 66.2% СКВ 190 2 (1.1%) 8 (4.2%) Псориатический артрит 181 0 3 (1.7%) Специфичность 371 99.5% 97.0% Доноры 408 3 (0.7%) 2 (0.5%) 21 Исследование: проф. Й. Венковски, Пражский университет / EUROIMMUN Анти-Sa: прогностический маркер при раннем РА Выборка Anti-Sa positive (n=10) Anti-CCP positive (n=20) Anti-MCV positive (n=39) RG 1 0 (0%) 1 (5%) 7 (18%) RG 2 0 (0%) 1 (5%) 8 (21%) RG 3 1 (10%) 2 (10%) 5 (13%) RG 4 9 (90%) 16 (80%) 19 (49%) Группы риска (модифицированный счет Виссера): RG 1: благоприятный прогноз (вероятность эрозивного РА <25%) RG 2: умеренный прогноз(25% to <50%) RG 3: неблагоприятный прогноз (50% to <75%) RG 4: плохой прогноз (75% to 100%) Langer et al., 7th International Congress on Autoimmunity, Ljubljana, May 5-9, 2010 22 Анти-Sa: прогностический маркер при раннем РА Положительное прогностическое значение (PPV) для плохого прогноза: анти-Sa 90% анти-CCP 80% анти-MCV 49% Langer et al., 7th International Congress on Autoimmunity, Ljubljana, May 5-9, 2010 23 Анти-Sa: прогностический маркер при раннем РА РЕЗЮМЕ • Анти-Sa обнаружены только у больных с неблагоприятным и плохим прогнозом (10% в группе риска 3, 90% в группе риска 4) • PPV для плохого прогноза (группа риска 4): 90% анти-Sa, 80% анти-CCP, 49% анти-MCV • 20% положительных на анти-Sa образцов были отрицательны как на анти-CCP, так и на анти-MCV. 1) Анти-Sa: преимущество в прогнозировании тяжелого течения РА 2) Анти-Sa позволяет выявить ряд больных, отрицательных на анти-CCP и анти-MCV Langer et al., 7th International Congress on Autoimmunity, Ljubljana, May 5-9, 2010 Анти-CCP и анти-Sa Выводы Чувствительность: анти-ЦЦП>> анти-Sa Специфичность: анти-Sa > анти-ЦЦП Прогноз тяжелого течения: анти-Sa > анти-ЦЦП Анти-ЦЦП– основной диагностический маркер Анти-Sa – дополнительный показатель ИФА наборы EUROIMMUN для выявления IgG к ЦЦП и Sa-антигену 25 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! Зайко Сергей Дмитриевич Сентябрь 2011 г.