микозы

Современный подход к
выбору препаратов
для лечения грибковой
инфекции
Кокина О.А.
к.м.н.
ассистент кафедры дерматовенерологии
ГБОУ ВПО АГМУ
28/04/2015
МИКОЗЫ
Грибковые заболевания кожи и ногтей – это
инфекционные заболевания, вызываемые
патогенными грибами
МИКОЗЫ НА ПРИЕМЕ У ДЕРМАТОЛОГА
Онихомикоз 24%
Опухоли
кожи 16%
МИКОЗЫ
Другие
болезн
и кожи
53%
Патология № 1
Другие микозы кожи
7%
*По данным 11-летнего исследования ПМЦ, Сергеев А.Ю. и соавт., 2002
Обследовано более 300.000 пациентов по г. Москва
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МИКОЗОВ
•
Заболеваемость микозами за последние 10 лет
выросла более, чем в 2 раза
•
По данным ВОЗ каждый четвертый житель нашей
планеты страдает каким-либо грибковым
заболеванием
•
В России уровень инфицированности населения
различными видами грибков составляет более 40%
•
Число больных микозами, невзирая на очевидные
достижения медицины, продолжает увеличиваться
•
В настоящее время в список потенциальных
возбудителей микозов включено более 500 видов
грибков
МИКОЗЫ :
КЕРАТОМИКОЗЫ
ДЕРМАТОМИКОЗЫ
- 55,4%
ОНИХОМИКОЗЫ
ТРИХОМИКОЗЫ
КАНДИДОЗЫ
ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ
СТРУКТУРА И ВСТРЕЧАЕМОСТЬ
ДЕРМАТОФИТИЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИЕМЕ
ВРАЧЕЙ РФ
Патогенетические факторы
7
 возраст
 пол
 состояние эпидермиса
 состояние водно-липидной мантии
 изменение химизма пота
 изменение секрета сальных желез
 эндокринопатии
 обменные нарушения
 иммунодефициты
Почему распространенность грибковой
инфекции увеличивается с каждым днем?
 сопутствующие заболевания
(сахарный диабет, сосудистая
недостаточность и др.)
 ростом иммунодефицитных
состояний;
 прием антибиотиков,
цитостатиков
 широким использованием
противогрибковых агентов и
вытеснением чувствительных
видов резистентными;
 эволюция патогенных и условнопатогенных грибов
 преобладает смешанная
грибково-бактериальная
инфекция
Clinical, Cellular, and Molecular Factors That Contribute to Antifungal Drug Resistance
Theodore C. White, Kieren A. Marr and Raleigh A. Clinical Microbiology Reviews, April 1998, p.
382-402, Vol. 11, No. 2
НАБЛЮДЕНИЯ В МИРЕ
к основным механизмам реализации
патологического процесса микромицетами
следует отнести их способность продуцировать
токсины, ферменты, гормоны
Э. Фейер, Д. Олах, Ш. Сатмари в 1966 г.
доказали, что дерматофиты и плесневые грибы
влияют на развитие общей сенсибилизации
организма
Наблюдения в мире
• лекарственная непереносимость, особенно к антибиотикам
пенициллинового ряда, развивается в 4 раза чаще у пациентов с
микозом стоп, а
• аллергический дерматит — в 3 раза чаще
• Осложнение микоза стоп вторичной инфекцией наблюдается
у 25—30% больных.
• В этих случаях микозы протекают торпидно и труднее поддаются
лечению
• С другой стороны, длительная персистенция грибковой инфекции
нередко приводит к возникновению или утяжелению течения ряда
серьезных аллергических заболеваний, таких как крапивница,
атопический дерматит, микробная и истинная экзема, бронхиальная
астма, аллергический ринит и др.
Сергеев А.Ю, Сергеев Ю.В., Лысенко В.И., Тарасова М.О., 2009 May 1;3(4):313-7; Сергеев Ю.В.,
Кудрявцева Е.В., Сергеев А.Ю.// Рос. журн. кож. и вен. бол. – 2004. - № 1. – С. 37 – 41; Соколова
Т. В. и соавт, «Российский Аллергологический Журнал», №5, 2007; Феденко Е. С. И соавт.
«Российский Аллергологический Журнал», №5, 2006
ЧЕМ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГРИБКОВОЙ
ИНФЕКЦИИ УГРОЖАЕТ ПАЦИЕНТУ?
Клиника грибковых поражений кожи
(зуд, жжение, косметические дефекты)
мучительны для пациента
 Треть больных с дерматофитиями имеют другого
больного в семье
 Дерматофития стоп ведет к онихомикозам
(трудности лечения + затраты)
 Присоединение грибковой инфекции осложняет течение
других дерматозов (таких как атопический дерматит,
микробная экзема), приводя к затяжному течению
основного заболевания.

Сергеев А.Ю, Сергеев Ю.В., Лысенко В.И., Тарасова М.О., 2009 May 1;3(4):313-7; Сергеев Ю.В., Кудрявцева Е.В., Сергеев А.Ю.// Рос. журн.
кож. и вен. бол. – 2004. - № 1. – С. 37 – 41; Соколова Т. В. и соавт, «Российский Аллергологический Журнал», №5, 2007; Феденко Е. С. И
соавт. «Российский Аллергологический Журнал», №5, 2006
КЕРАТОМИКОЗЫ
Разноцветный лишай
Разноцветный лишай
Разноцветный лишай
Разноцветный лишай
Разноцветный лишай
Разноцветный лишай
КАНДИДОЗЫ
Кандидоз
Кандидоз складок
Кандидоз складок
Кандидоз складок
Кандидоз слизистых
Кандидоз слизистых
Кожно-слизистый кандидоз
ДЕРМАТОМИКОЗЫ
МИКРОСПОРИЯ
МИКРОСПОРИЯ И
ТРИХОФИТИЯ
(ЛИШАЙ)
Паховая эпидермофития
Межпальцевая эпидермофития
Эпидермофития стоп
Эпидермофития стоп
Дисгидротическая форма
Эпидермофития стоп
Эпидермофития стоп
МИКОЗ + ПИОДЕРМИЯ
Микоз стоп, осложненный вторичной пиодермией (а)
и экзематизацией (б).
МИКОТИЧЕСКАЯ ЭКЗЕМА+ ПИОДЕРМИЯ
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ+
МИКОЗ
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ+
МИКОЗ
Глубокая трихофития
Ногтевые пластины V пальцев были изменены у 101 (70,3%) пациента,
поражения ногтей других пальцев встречались в 70 (48,2%) случаев.
Синдром 2 ноги +1 рука
(у 7 - 5% пациентов)
Дистальная форма онихомикоза наблюдалась в 129 (89,0%) случаях,
причем у 35 (24,1%) пациентов был процесс, охватывающий 1/3 длины
ногтя
Гиперкератотический тип с воспалением ногтевого ложа
(у 81 - 56% пациента)
Дистальный тип онихомикоза
СТРОЕНИЕ НОГТЯ
Толщина ногтевых пластинок составляет 0,30—0,45 мм
Менее 0,3 мм - истончение ногтя; более 0,5—0,6 мм гиперкератоз ногтей.
Матрикс отвечает за рост ногтевой пластины.
Повреждение может привести к деформации
или прекращению роста ногтя.
Под ногтевой пластиной располагается ногтевое
ложе. Ногтевое ложе богато снабжено кровеносными
капиллярами, доставляющими сюда кровь,
обогащенную кислородом.
Очевидно, что пациенту необходимо
быстрое и полное клиническое и
микробиологическое излечение
ЗАДАЧИ ТЕРАПИИ МИКОЗОВ
1. Клиническое выздоровление
2. Микологическое излечение
(по результатам микроскопии)
3. Излечение сопутствующего микоза стоп
4. Минимизация побочных эффектов
5. Исключение вероятности рецидива после лечения
Источник: Местная и комбинированная терапия онихомикозов, Пособие для врачей,
Национальная Академия микологии, Москва 2013
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИМИКОТИКОВ
АНТИБИОТИКИ
Гризаны (гризеофульвин) 1958
Полиены (амфотерицин В, нистатин, леворин, натамицин)
АЗОЛЫ
Имидазолы (миконазол, кетоконазол, бифоназол, клотримазол,
изоконазол, оксиконазол, эконазол и др.);
Триазолы (итраконазол, флуконазол, вориконазол, терконазол).
АЛЛИЛАМИНЫ
Тербинафин
Нафтифин
Хим.соединения др.групп
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИМИКОТИКОВ
АЛЛИЛАМИНЫ
Тербинафин, Нафтифин
АЗОЛЫ
Клотримазол, Кетоконазол,
Итраконазол, Флуконазол
Фермент
Скваленэпоксидаза
Фермент семейства Цитохром Р450
14-альфа-демитилаза
Сквален
Ланостерол
Тербинафин не оказывает влияния на
Разрыв клеточной
Изменение
систему P450 – не влияет на
мембраны
проницаемости
метаболизм гормонов или
других лекарственных мембраны клетки
препаратов
ФУНГИЦИДНЫЙ + ФУНГИСТАТИЧЕСКИЙ
ЭФФЕКТ
Эргостерол
Изменение проницаемости
мембраны клетки
ФУНГИСТАТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ
ЭКЗИФИН (тербинафин)
ПРЕПАРАТ ВЫБОРА В ЛЕЧЕНИИ МИКОЗОВ
Экзифин таблетки 250мг №16 Экзифин крем 1%, 10г
• 10 мг тербинафина
• Водорастворимая основа
• Системная абсорбция менее 5%
Сравнительные результаты
биоэквивалентности тербинафинов
Концентрация тербинафина в нг/мл
Отчет о результатах исследования биоэквивалентности препаратов Экзифин (Д-р Реддис-лабораториз, Индия)
и Ламизил (Новартис, Швейцария), УрНИИДВИ, под руководством Кунгурова Н.В., 2003г.
ЭКЗИФИН
Липофильность
Депонирование в
липидных структурах кожи
и ее дериватах
и медленное выведение из них
Кератофильность
Длительное накопление в коже
необходимых концентраций,
достаточных для полного
подавления роста гриба
Микробный спектр Экзифина
Дерматофиты:
Trichophyton,
Microsporum, Epidermophyton
Плесени:
Aspergillus, Scopulariopsis, Acremonium, Fusarium,
Paecilomyces,
Penicillium
Дрожжевые грибы:
Malassezia, Cryptococcus,
Candida albicans
Candida non alb.
Показания к применению
Экзифин крем
Профилактика и лечение грибковых инфекций:
• Дерматомикозы
• Кандидозы
• Кератомикозы (разноцветный лишай)!
Преимущества Экзифин крема
56
Использование ЭКЗИФИН крема
в профилактических целях
- Пациентам, переболевших микозом стоп, в жаркое время
показано противорецидивное лечение кремом Экзифин - 2- 3
курса по 2 недели с перерывом 7 дней
-Если поражена 1 стопа, то необходимо наносить крем Экзифин
и на вторую – для предупреждения распространения грибка
- Если микозом болеет 1 из членов семьи, остальным
родственникам рекомендуется использовать крем Экзифин для
предупреждения заражения
-Рекомендуется использование крема Экзифин после
посещения бассейнов, тренажерных залов, саун, общественных
душевых
ОПТИМАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
КОМБИНИРОВАННАЯ
Сочетание преимуществ местной и системной терапии,
избегая или минимизируя недостатков каждого метода
Повышение эффективности лечения системными
антимикотиками за счет предотвращения рецидивов
Уменьшение дозы и сокращение сроков назначения
системного препарата, тем самым снижение вероятности
возникновения побочных эффектов
Системны
епрепараты
• Гризеофульвин
• Кетоконазол (Низорал)
• Итраконазол (Орунгал, )
• Флуконазол (Дифлюкан)
• Тербинафин (Ламизил,
Экзифин)
Преимущества
и недостатки
•Гризеофульвин, кетоконазол –
недостаточная
эффективность, длительность лечения,
распространенные побочные эффекты
•Итраконазол - широкий спектр действия,
эффективен, долго сохраняется в ногте, риск
взаимодействия с другими препаратами, риск
печеночных осложнений
•Флуконазол - более эффективен для дрожжевых
грибов (Candida), риск взаимодействия с другими
препаратами
•Тербинафин - максимально эффективен
в отношении дерматофитов, долго сохраняется
в ногте, побочные эффекты очень редки
Клинические показания к назначению
Экзифин таб.
•Поражения кожи, волос и ногтей,
вызываемые дерматофитами
•Подкожные микозы: споротрихоз,
хромомикоз
•Поражения покровных и глубоких
тканей
• кожный
дрожжевыми и плесневыми грибами
лейшманиоз
Схемы назначения Тербинафина
Схемы назначения Тербинафина при онихомикозе
1. Классическая схема: ежедневно по 250 мг
2. Прерывистая (интермиттирующая) схема: 7, 10 или 14 дней по 250
мг с равным по времени перерывом.
3.Пульс-терапия: 7 дней по 500 мг, затем 3 недели перерыв и т.д.
Длительность терапии индивидуальна в зависимости от степени поражения и
локализации онихомикоза
Изучена эффективность применения Экзифина в дозе
500 мг в день в течение 3 мес при кандидозе ногтей
62
Спасибо за
внимание!