ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ Зав. кафедрой терапии Института последипломного образования Каз НМУ им. С.Д. Асфендиярова доктор медицинских наук, профессор БЕДЕЛЬБАЕВА ГУЛЬНАРА ГАБДУАЛИЕВНА 1 ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ - хроническое заболевание с полициклическим течением, характеризующееся возникновением язвенного дефекта в СОЖ и/или ДПК. 2 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЯБДПК: мужчины чаще, чем женщины 4:1 ЯБЖ: одинаковая частота у мужчин и женщин ЯБ ДПК в 4 раза чаще, чем ЯБЖ: - у лиц молодого возраста преобладает ЯБ ДПК – 16:1; - в возрасте > 60 лет ЯБЖ – 2:1. ЯБДПК чаще локализуется в луковице Язва в дистальных отделах ДПК - синдром Золлингера–Эллисона Сезонность смазана Жители городов > чем сельские 3 Наследственность ЯБ ДПК ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ инфекция Helicobacter pylori (90% - ЯБДПК и 70–75% - ЯБЖ) лекарственное воздействие (ульцерогенные препараты - НПВП), нервно-психический стресс, алиментарные нарушения (нарушение режима и характера питания), биологические дефекты, наследуемые при рождении (наследственноконституциональный фактор) вредные привычки, некоторые эндокринные нарушения. 4 ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЯЗВООБРАЗОВАНИЯ Кора головного мозга Парасимпатическая нервная система • • • • Факторы агрессии Соляная кислота Пепсин Нарушение моторноэвакуаторной функции желудка Дуодено-гастральный рефлюкс Гипоталамус Эндокринные железы Щитовидная железа Паращитовидные железы Надпочечники и др. Гастроинтестинальные гормоны • Гастрин • Бомбезин • Соматостатин • Секретини др. Симпатическая нервная система • • • • • • Факторы защиты Образование слизи Секреция бикарбонатов Должный кровоток Регенерация эпителия Простагландины Иммунная защита Helicobacter pylori Усиление Язва Ослабление 5 ПО ЭТИОЛОГИИ Ассоциированная с Helicobacter pylori Неассоциированная с Helicobacter pylori ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА: Кардиального и субкардиального отделов Тела Антрального отдела Пилорического канала ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Луковицы Залуковичного отдела (внелуковичные язвы) СОЧЕТАННЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДПК 6 ПО ТИПУ ЯЗВ Одиночные Множественные ПО РАЗМЕРУ (ДИАМЕТРУ) ЯЗВ Малые, диаметр до 0,5 см Средние, диаметр 0,5 – 1,0 см Большие, диаметр 1,1 – 2,9 см Гигантские: диаметр 3 см и > - ЯБЖ диаметр > 2 см - ЯБДПК 7 ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ ТИПИЧНЫЕ АТИПИЧНЫЕ: С атипичным болевым синдромом Безболевые (с др. клиническими проявлениями) Бессимптомные ПО УРОВНЮ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ С повышенной секрецией С нормальной секрецией С пониженной секрецией 8 ПО ХАРАКТЕРУ ТЕЧЕНИЯ Впервые выявленная язвенная болезнь Рецидивирующее течение: С редкими обострениями (1 р в 23 года и реже) С ежегодными обострениями С частыми обострениями (2 р в год и чаще) 9 ПО СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБОСТРЕНИЕ РЕМИССИЯ: Клиническая Анатомическая - эпителизация - рубцевание (ст. красн. рубца и ст. белого рубца) Функциональная ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ Кровотечение 25% (1-й симптом в 10% случаев) Пенетрация Перфорация < 5% - на фоне применения НПВП Стенозирование 5% случ с ЯБДПК или пилорического отдела (чаще у мужчин) Малигнизация РИСК РАКА ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТОВ, ИНФИЦИРОВАННЫХ H.PYLORI, ПОВЫШЕН В 9 РАЗ. 10 ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ЯБ с локализацией язвы в антральном отделе желудка, впервые выявленная, рецидивирующее течение, фаза обострения, небольшая (0,4 см) ЯБ ДПК, язва передней стенки луковицы (0,4х 0,7 см), средней тяжести в фазе обострения. Хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori. Эрозии луковицы ДПК. Желудочная секреция снижена (БПК – 1,2 мэкв/-г, ГПК – 1,8 мэкв/-г). Моторно-эвакуаторная функция не нарушена ЯБ сочетанной локализации, часто рецидивирующее течение в фазе обострения средние язвы луковицы и малой кривизны11 желудка. ЯБЖ люди старшего возраста с N и кислотностью часто малигнизирует эвакуация снижена боли ч/з 10-3060 мин после еды, нарастают по интенсивности, сохраняются 1,5 – 2 ч и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого в ДПК ЯБ ДПК люди молодого возраста с кислотностью и с группой крови 0(I) редко малигнизирует эвакуация повышена боль в эпигастрии (дискомфорт, схваткообразная) поздние (ч/з 1,5-2ч после приема пищи), «голодные» (ч/з 6-7ч после еды и прекращаются после приема пищи) или ночные боли неспецифические диспепсические жалобы (вздутие живота,непереносимость продуктов) сезонность > выражена симптоматические периоды сменяются интервалами (нед или мес), когда пациент12 чувствует себя здоровым. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 1.Изучение кислотообразующей функции желудка оценивается натощак и при различной модуляции кислотообразовательной функции. ЗОНДОВЫЕ МЕТОДЫ: аспирационный, ФРАКЦИОННЫЙ; внутрижелудочной перфузии; внутрижелудочного титрования; ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОЙ РН-МЕТРИИ (зонд с датчиками). БЕЗЗОНДОВЫЕ МЕТОДЫ: - ацидотест, проба с метиленовым синим, исследования с применением ионнообменных смол, определение уропепсина, метод радиотелеметрии, определение секреции с помощью индикатора (конго красный), тест с азуром А, определение сывороточных пепсинов I группы. 2. Оценка протеолитической функции желудочного сока. Исследуют с погружением зонда внутрь желудка, в нем находится субстрат. Через сутки зонд извлекается и изучают изменения. 13 При ЯБ обязательно делают ФГДС с биопсией - выявить эрозивно-язвенный дефект, гарантируя точность диагноза на морфологическом, этиопатогенетическом и функциональном уровнях Абсолютное показание - подозрение на язву. Противопоказания: ОКС, варикозные вены пищевода, дивертикулы пищевода, бронхиальная астма, недавнее кровотечение. 14 ДИАГНОСТИКА НР 1.Бактериологический 2.Морфологический – золотой стандарт диагностики НР 3.Дыхательный уреазный тест 4.Уреазный тест 5.Определение сывороточных антител к НР 6.Определение ДНК НР в крови и в гастробиоптатах методом ПЦР 15 ЗАДАЧИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЯБ 1. В сжатые сроки купировать основные клинические симптомы обострения ЯБ 2. Добиться быстрого заживления язвенного дефекта 16 3.Предупредить заболевания: рецидивы А. НЕПРЕРЫВНАЯ (в течение нескольких мес и лет) ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ терапия проводится больным при неэффективности эрад.терапии, осложнениях, необходимости приема НПВП и др. “ульцерогенных“ препаратов, в возрасте > 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ а/секреторными препаратами в половинной суточной дозе. Б. При появлении симптомов ЯБ - терапия «ПО ТРЕБОВАНИЮ» - назначается больным с зарубцованными язвами и с достоверной эрадикацией Нр - полная суточная доза 2-3 дня, затем половинная доза – 2 нед. При отсутствии эффекта - ЭФДС. 17 ЛЕЧЕНИЕ Основа ДИЕТЫ - принцип механического, химического и термического щажения желудка. В период обострения исключаются: твердые сорта овощей, фруктов и ягод, жареное мясо в куске, свиное, говяжье и баранье сало, копчености; продукты, оказывающие раздражающее действие на СОЖ и ДПК - острые, кислые, соленые блюда, пряная пища, маринады, крепкие бульоны, спиртные и газированные напитки, кофе; чрезмерно горячие и очень холодные напитки, мороженое. Рекомендуются каши, пюре, хорошо разваренное, измельченное мясо, молочные продукты при их хорошей переносимости. Больной должен есть, как нормальный человек; 3-4 раза в день. 18 ГРУППИРОВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯБ ПО МЕХАНИЗМАМ ДЕЙСТВИЯ Антациды Антисекреторные ср-ва (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы) Препараты местного защитного действия (цитопротекторы, репаранты) Препараты, воздействующие на нейрогуморальную регуляцию (психотропные средства, прокинетики, гастроинтестинальные гормоны) Препараты для эрадикации Helicobacter pylori 19 ПОКАЗАНИЯ К ЭРАДИКАЦИИ Нр Язвенная болезнь (обострение, ремиссия, осложнения) Атрофический гастрит MALT – лимфома Состояние после резекции желудка по поводу рака Ближайшим родственникам больных раком желудка По желанию пациента 20 ПРОГНОЗ ЯБ, ассоциированной H.pylori БЕЗ ЭРАДИКАЦИИ Hp Рецидивирующее течение Осложнения – у 30% больных ЭРАДИКАЦИЯ Hp Снижение частоты рецидивирования Скорость рубцевания выше, чем при лечении только антисекреторными препаратами Рубцевание рефрактерных язв Предотвращение повторных кровотечений 21 Helicobacter pylori От рака желудка ежегодно в мире умирает около 1 млн человек. HELICOBACTER PYLORI канцероген 1-й группы для человека (Международное агентство по изучению рака ВОЗ) 23 АНТАЦИДЫ Рекомендуется 7 приемов в день через 1-2 час после еды и на ночь (2 х 3 + 1 на ночь). Количество антацидов по переносимости (алюминий – вызывает запор, магний - вызывает понос). Альмагель, фосфолюгель. 24 ЦИТОПРОТЕКТОРНЫЕ СРЕДСТВА защищают клетки эпителия СО от повреждающих агентов за счет образования защитной пленки, повышения продукции слизи и бикарбонатов, нормализации процессов регенерации и микроциркуляции: КОЛЛОИДНЫЙ ВИСМУТ (ДЕ-НОЛ) 120240мг 4р в д за 40мин до еды и перед сном СУКРАЛЬФАТ (ВЕНТЕР) - полиалюминиевая соль сульфата сахарозы - 0,5-1 г 4 р в день за 40 мин до еды и на ночь; СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРОСТАГЛАНДИНЫ повышают секрецию слизи, гексозаминов и бикарбонатов; производные простагландинов Е1 и Е2 внутрь 0,4 г 2 р в д в течение 4 нед. Цитопротекторы не влияют на кислотную продукцию, и поэтому сочетаются с25 антацидами и антисекреторными средствами. ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО (КОРТИКОВИСЦЕРАЛЬНОГО) ДЕЙСТВИЯ СУЛЬПИРИД (ЭГЛОНИЛ, ДОГМАТИЛ) регулирующее влияние на вегетативную НС, бульбарные центры, улучшает микроциркуляции ЖКТ; при ЯБ с неврастеническими и психоподобными состояниями, 0,05 г 3 р в сут, 3 нед. Дневной транквилизатор - ГРАНДАКСИН ТРИМИПРАМИН - трициклический антидепрессант - 0,05 г на ночь, 3-4 нед. ДОКСЕПИН (СИНЕКВАН) трициклический антидепрессант блокирует гистаминовые и мускариновые рецепторы СОЖ, угнетая секрецию HCl на 50%, при 4-нед. приеме на ночь обеспечивает заживление язвы у 80 % больных. ПЕРИТОЛ - антихолинергическая, антигистаминная и антисеротониновая активность, снимает тошноту, рвоту, головокружение, улучшает аппетит, но вызывает сонливость, подавляет секрецию HCl на 45 %; 0,004 г 3 р в день, при ЯБ с дефицитом массы тела, 26 аллергическими заболеваниями, вестибулопатиях. Согласно 4-му Маастрихтскому соглашению для эрадикации 1. Тройная схема продолжительностью 7-14 дней Кларитромицин 500 мг Пантопразол 20 + + Х 2 раза в день мг Х 2 раза в день Амоксициллин 1000 мг Х 2 раза в день 2. Четырёхкомпонентная схема продолжительностью 10 дней Препараты солей висмута 120 мг Х Пантопразол + 4 раза в день 20 мг Х 2 раза в день Метронидазол 500 мг Тетрациклин 500 мг + либо Х 3 раза в день Х 4 раза в день Кларитромицин 500 мг Х 2 раза в день 27 Согласно 4-му Маастрихтскому соглашению, для лечения хеликобактериоза рекомендованы следующие схемы лечения инфекции H. Pylori: последовательная терапия: ИПП+амоксициллин (5 дней), затем ИПП+кларитромицин+метронидазол (5 дней); квадротерапия без препаратов висмута: ИПП+ амоксициллин+кларитромицин+метронидазол (10 дней); тройная терапия на основе левофлоксацина: ИПП+левофлоксацин+амоксициллин (10 дней). 28 Благодарю за внимание! 29