Синдром приводящей петли

Синдром приводящей
петли
Исполнитель: студентка 4 курса
19 группы
Фастова О.Н.
Болезни оперированного
желудка являются следствием хирургического
вмешательства, при котором резко меняются
анатомо-физиологические соотношения и
взаимосвязи органов пищеварения, а также
нарушаются нейрогуморальные взаимодействия
пищеварительного тракта с другими
внутренними органами и системами, то есть
появляются новые болезни.
Эпидемиология
Клинически значимые нарушения отмечают у
30—35%
больных,
перенесших
резекцию
желудка, и у 15—34% — ваготомию. Мы все чаще
сталкиваемся с ситуацией, когда ценой утраты
2/3 желудка и излечения от язвы пациент
приобретает новое заболевание – болезнь
оперированного желудка. При этом тяжесть ее
проявлений резко снижает качество жизни
больных и нередко превышает страдания,
вызванные первичным заболеванием, по поводу
которого была выполнена операция.
Этиология и патогенез
 парасимпатическая
Удаление
выключение
разрушается
пилорического,
двенадцатиперстной
клапанныйденервация
аппарат
антрального
привратника,
кишки
отделов
культи
(при
желудка,
и
резекции
при
большей
этом
кишечника,
почасти
способу
возникает
тела
печени,
Бильрот
желудка,
желчного
еюногастральный
II), приводящее
приводящее
пузыря и
кк
нарушению
десинхронизации
поджелудочной
рефлюкс
железы
резервуарной,
поступления секреторной,
пищи
и
моторно-эвакуаторной
выделения
пищеварительных
и эндокринной
соков функций
(желчь,
желудка,
панкреатический
а
также
сок), нарушению
желудочного
кишечного
этапа
пищеварения
этапа
пищеварения
и
нейрогуморальной
регуляции
органов
желудочно-кишечного
тракта
Классификация болезней оперированного
желудка
I. Постгастрорезекционные расстройства
Функциональные
-синдром малого желудка
-демпинг-синдром
-гипогликемический синдром
-функциональный синдром
приводящей петли
-постгастрорезекционная
анемия
-постгастрорезекционная
астения
Механические
-механический синдром
приводящей петли
-нарушение функции
межкишечного анастомоза
-анастомозиты
Органические
-пептическая язва
анастомоза или культи
желудка
-синдром ЗоллингераЭллисона
-рубцовые деформации и
сужения анастомоза
-рефлюкс-эзофагит
-желудочно-кишечный
свищ
-рак культи желудка
II. Постваготомические расстройства
-рецидив или длительное незаживление язвы
-демпинг-синдром
-диарея
-дисфагия
-гастростаз
-атония желудка
-пилороспазм
Синдром приводящей петли
(синдром желчной рвоты, синдром желчной регургитации,
дуодено-билиарный синдром )
Синдром приводящей петли может развиваться после
резекции желудка по способу Бильрот II,особенно в
модификации Гофмейстера-Финстерера, или стволовой
ваготомии с наложением гастроэнтероанастомоза,
когда образуется выключенный с одной стороны слепой
отдел кишечника (двенадцатиперстная кишка и сегмент
тощей кишки) и нарушается его моторно-эвакуаторная
функция
Особенности патогенеза
синдрома приводящей петли
В основе патогенеза этого синдрома лежит нарушение
эвакуации содержимого из приводящей петли и застой
желчи и панкреатического сока после приема пищи; когда
этот застой достигнет определенной степени, это
содержимое проникает в культю желудка, из которой
между тем пища переместилась в отводящую петлю, а
оттуда регургитируется или выбрасывается с рвотой.
От синдрома приводящей петли необходимо отличать
синдром рефлюкса в приводящую петлю. Оп обусловлен
тем, что пища в значительном количестве поступает в
приводящую петлю и растягивает ее. Так появляются
ощущения
давления
и
тошноты,
которые
заканчиваются рвотой пищевыми массами с желчью.
Этот синдром встречается реже, преимущественно
только при неправильно наложенном анастомозе.
Острый синдром приводящей петли
Острая непроходимость возникает в первые дни
после операции и почти всегда вызывается
механическими причинами: ущемлением позади
брыжейки кишечной петли, анастомозированной с
желудком, перекрут приводящей петли, спайки,
инвагинация отводящей
петли
в приводящую,
дефекты техники операции и т.д. Реже, причиной
является атония приводящей петли вследствие
нарушения иннервации. Острая непроходимость 12перстной
кишки
всегда
протекает
тяжело.
Схваткообразные боли возникают в эпигастрии обычно
после еды. К болям часто присоединяется рвота
желудочным содержимым и всегда без примеси
желчи.
Хронический синдром приводящей
петли






Механические причины:
слишком длинная приводящая петля без брауновского
соустья
слишком короткая приводящая петля, которая в
результате дополнительного фиксирования к малой
кривизне может создать перегиб кишки
при операции гастроэнтероанастомоза создан острый
угол между коленом приводящей петли и линией
гастроэнтеростомоза
выпадение слизистой приводящей петли в желудок
или в отводящую петлю
инвагинация приводящей петли в межкишечное
соустье, в гастроэнтеростомоз
ротация приводящей петли вокруг своей продольной
оси
 рубцы, спайки, опухоли или язвенный стеноз
приводящей или отводящей петель
 антиперистальтическое расположение кишки для
анастомоза
 захват в линию швов большого объёма кишечной
стенки во время операции
 ущемление приводящей петли в щелях брыжейки
тонкого и толстого кишечника
Функциональные причины:
 спазмами приводящей и отводящей петель или
сфинктеров 12-перстной кишки
 нарушением нервной регуляции 12-перстной и тощей
кишки в результате перерезки нервных ветвей во время
операции
 имевшимся дооперационным дуоденостазом
Клиническая картина
Боль
Обильная
рвота
Тошнота
Синдром
приводящей
петли
Чувство
тяжести
Горечь
во рту
Степени тяжести СПП
 4-я
2-я
К
3-йстепень
степень
степенизаболевания
синдрома
синдромаотносят
относятся
характеризуется,
характеризуется
случаи,
К 1-й
степени
синдрома
больных,
у
кроме
средней
когда
рвота
тяжестью
вышеуказанных
возникает
проявления
признаков,
почтизаболевания.
ежедневно,
резкими
которых
есть
легкие
расстройства,
такие
как
Рвота
объем
расстройствами
рвотных
с желчью
масс
возникает
питания
достигает
и 2-3
обмена
раза
400-500
в
веществ
неделю,
мл и
эпизодические
срыгивания,
небольшая
рвота
количество
более.
(безбелковые
После
рвотных
отеки,
еды
возникают
масс
резкое
достигает
мучительные
истощение,
200-300
желчью 1-2
раза
в месяц,
чаще
связанные
с
мл.
распирающие
гипопротеинемия,
Возникновению
боли малокровие),
впищи.
рвоты
правомДиспептические
предшествует
подреберье
а
также и
приемом
жирной
появление
подложечной
значительными
дистрофическими
области.распирающих
Для изменения
облегчения
болейне
в
нарушения интенсивных
и болевые
ощущения
почти
правом
состояния
со
стороны
подреберье
паренхиматозных
больные
и эпигастрии
органов
самостоятельно
после
еды.
беспокоят
больных,
общее
состояние
Рвота
вызывают
приносит
рвоту,облегчение.
вследствие
Боли
чего итеряют
рвота
удовлетворительное,
трудоспособность
не
желчью
большое
количество
часто,
желчи,
вследствие
панкреатического
чего
нарушена.возникают
Больные часто
не придают
значения
больные
сока,
начинаютиограничивать
от пищи. себя
Характерно
в пище, у
этим отказываются
явлениям
продолжают
выполнять
них
истощение,
быстро
уменьшается
значительное
масса снижение
тела и
привычные
для них
нагрузки
значительно снижается трудоспособность.
трудоспособности.
Диагностика
 При осмотре больного иногда можно отметить
заметную асимметрию живота за счет
выбухания в правом подреберье, легкую
желтушность склер, падение массы тела.
 Иногда
в
эпигастральной
области
пальпируется растянутая приводящая петля
тощей
кишки
в
виде
эластичного
безболезненного
образования,
исчезающего
после рвоты.
 Лабораторные исследования могут указывать
на нарушение функции печени, отмечается
анемия.
 В
диагностике
хронического
синдрома
приводящей петли основное значение имеют
специальное рентгенологическое исследование
как с чистым барием, так и с пищевой
рентгеноконтрастной
смесью,
а
также
динамическая сцинтиграфия.
Рентгенограмма культи
желудка и тощей кишки
При рентгенологическом
исследовании натощак в культе
желудка определяется
жидкость, попавшая в ее
просвет в связи с рефлюксом из
приводящей петли.
Контрастное вещество,
введенное в культю желудка,
быстро поступает в
приводящую петлю и
длительно задерживается в ней
(у больных после резекции по
Бильрот-П эвакуация часто
осуществляется по типу
"провала"), отмечается
ускоренный пассаж контраста
по тонкой кишке,
дистонические и
дискинетические расстройства
Если контрастное вещество в
приводящей петле
отсутствует, то это может
быть признаком переполнения
ее содержимым, повышения
давления в ней или перегиба у
желудочно-кишечного
анастомоза. В этом случае
рекомендуют венозную
холангиографию, при которой
иногда можно определить и
застой в двенадцатиперстной
кишке, форму и длину
приводящей петли и другие
анатомические отклонения.
УЗИ
 На сонограмме
расширение кишки,
скопление в ней
жидкости и газа
Консервативное лечение
Показания
Препараты
Для нормализации моторноэвакуаторной функции
пищеварительного тракта
1)сульпирид- в/м по 2 мл 2 р/д
2)метоклопрамид (Церукал) - в/м по 2 мл 2 р/д
3)сандостатин 50-100 мкг 2 раза в день п/к.
При спастических дискинезиях
1)тримебутин по 1-2 табл. 3 раза в сут
2)спазмолитики (Но-шпа, Галидор)
3)М-холиноблокаторы (Бускопан)
При обильной рвоте с желчью
1)метоклопрамид (Церукал), или Домперидон (Мотилиум), по 10
мг 3 раза в день
2)Холестирамин (4-12 г в день)
3)антацидные препараты, содержащие гидроокись алюминия
(Маалокс, Фосфалюгель, Альмагель, Сукральфат) и висмут
(Викалин)
Для коррекции процессов
пищеварения и всасывания
пищеварительные ферменты: Креон (1-2 драже 3-4 раза в день),
Фестал
(1 драже 3-4 раза в день)
Комплексная витаминотерапия
В 1 (тиамин), В 2 (рибофлавин), В 6 (пиридоксин) , В 12
(цианокобаламин) , В 15 (пангамовая кислота)
При истощении
анаболические стероиды: ретаболил (по 1 мл в/м 1 раз в 7 дней)
или силаболин (1 мл в/м 1 раз в 7 дней) на курс лечения 5 инъекций
Хирургическое лечение
Все оперативные методы лечения
СПП можно разделить на три
группы:
 операции, устраняющие перегибы
приводящей петли или
укорачивающие ее
 дренирующие операции
 собственно реконструктивные
вмешательства
Операции первой
группы,
направленные на
устранение
перегибов,
инвагинации
приводящей петли,
создание клапанного
механизма в устье
приводящей петли не
являются
радикальными и их
выполняют только
при тяжелом общем
состоянии пациента.
 Некоторые авторы
преимущественно в
острых ситуациях
рекомендуют
осуществлять
разгрузочную
дуоденоеюностомию




Этапы реконструктивных
операций с формированием
гастроеюнального
анастомоза на
выключенной по Ру петле:
А – резекция желудка по
Гофмейстеру-Финстереру;
Б – резекция желудка по
Бильрот-I;
В – ваготомия в сочетании
с пилоропластикой;
Г – резекция желудка с
гастроеюнальным
анастомозом на
выключенной по Ру петле;
д – двенадцатиперстная
кишка; п – приводящая
петля; о – отводящая
петля.
Профилактика синдрома
приводящей петли
Выявление нарушений двигательной
функции двенадцатиперстной кишки в
предоперационном периоде, выбор
адекватной операции и тщательное
соблюдение техники операции при
первичном вмешательстве являются
основными аспектами в профилактике
возникновения синдрома приводящей
петли.
Интраоперационная
профиактика
 Использование при формировании
гастроэнтероанастомоза петли тощей кишки
длиной 8-10 см от связки Трейтца.
 Подшивание приводящей петли к малой
кривизне в целях создания клапана.
 Надёжная фиксация культи желудка в окне
брыжейки поперечной ободочной кишки.
Выявление нарушений двигательной функции
двенадцатиперстной кишки в
предоперационном периоде, выбор адекватной
операции и тщательное соблюдение техники
операции при первичном вмешательстве.
Спасибо за внимание!