БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА

БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА
1881 год – первая резекция желудка, выполненная Теодором Бильрот
1881 год – первые резекции желудка в России, выполненные М.К.Китаевским и Н.В.Экк
1899 год – впервые о возможности выполнения лечебной ваготомии сообщил Джабулей
1964 год – первая ваготомия, выполненная Holli и Hart
Кровообращение и иннервация желудка
Чревная артерия
Селезеночная артерия
Общая печеночная артерия
Левая желудочная артерия
Пищеводная ветвь
Желудочно-двенадцатиперстная артерия
Правая желудочная артерия
Правая желудочно-сальниковая артерия
Левая желудочно-сальниковая артерия
Левый блуждающий нерв
Правый блуждающий нерв
Печеночная ветвь
Желудочные ветви
Чревная ветвь
Нерв Латарже передний
Нерв Латарже задний
БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА (6 % – 30%) это симптомокомплекс, возникающий сразу
или в отдаленном периоде после перенесенной операции на желудке, проявляющийся клиникой,
существовавшей до операции, либо совершенно новыми патологическими состояниями
Инвалидизация в ранние сроки после операции – 20 - 30%, в отдаленные – 10 - 15%
Классификация БОЖ
А) Постгастрорезекционные синдромы
I. Функциональные расстройства
Демпинг - синдром
Гипогликемический синдром
Синдром приводящей петли
Пострезекционная астения
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Рефлюкс – гастрит
Пищевая аллергия
II. Органические поражения
Рецидив язвенной болезни
Пептическая язва анастомоза
Синдром приводящей петли (механического генеза)
Рубцовые деформации и сужения анастомоза
Анастомозиты
Желудочно-ободочно-кишечный свищ
Рак культи желудка
Пострезекционные сопутствующие заболевания (хронический панкреатит, энтероколит, гепатит и
другие)
III. Смешанные расстройства
Б) Постваготомические синдромы
I. Функциональные расстройства
Демпинг - синдром
Гипогликемический синдром
Постваготомическая диарея
Доуденогастральный рефлюкс
Рефлюкс – гастрит
Дуоденостаз
II. Органические поражения
Рецидив язвы
Стеноз привратника и соустья
Рефлюкс-эзофагит
Постниссеновский синдром
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
ЖКБ
Хронический панкреатит
Колит
Гепатит
III. Смешанные расстройства
Патогенез патологических синдромов при болезнях оперированного желудка
Основой патогенеза патологических синдромов является разрушение стройной системы
нейрогуморально-гормональных связей в пищеварительном тракте, что отражается не только на
процессах переваривания, всасывания пищевых веществ, их утилизации в органах и тканях, но и на
взаимодействие ряда внутренних органов и систем, которые проявляются специфической клинической
картиной.
Демпинг – синдром (demping stomach)
В 1922 году C. Mix впервые описал демпинг-синдром
В 1947 году демпинг-синдром как термин принят официально
Демпинг-синдром – это патологическое состояние, проявляющееся в течение первого часа (15-20минут)
после приема пищи и характеризуется комплексом нейровегетативных и кишечных расстройств (частота
10% - 30%)
Клиника ДС
Две группы симптомов:
1 группа – кардиоваскулярные (слабость, потливость, сердцебиение, головокружение, жар, бледность,
гиперемия лица, сонливость, желание лечь, обмороки, тахикардия, тенденция к гипотонии)
2 группа – гастроинтестинальные (тяжесть, дискомфорт в эпигастрии, тошнота, рвота, отрыжка, метиоризм, понос) Длительность от 10—15 мин. до 1,5-2 часов.
Факторы, способствующие ДС:
I. – утеря резервуарной функции желудка.
II. – удаление привратника
III. – нарушение иннервации 12-ти перстной кишки, поджелудочной железы, желчевыводящих путей
IV. – выключение из пассажа 12-ти перстной кишки при резекции по Б-II
Патогенез ДС
Стремительное поступление пищевых масс в кишечник, кроме неадекватных механических,
температурных влияний, вызывает резко выраженный гиперосмотический эффект. Возрастание
осмотического давления обуславливает поступление жидкости и электролитов из сосудистого русла в
просвет кишечника, снижается ОЦ плазмы, нарушается баланс электролитов (гипокалиемия),
раздражение слизистой кишечника. Все это приводит к выбросу в кровь большого количества
биологически активных веществ: кинины, субстанция «Р», вазоактивный интестинальный пептид и др.
Атака пат. аминов и активизация кининовой системы провоцируют нарушения гуморальной регуляции,
приводящие к изменению внутрисекреторной функции поджелудочной железы и активации симпатикоадреналовой системы, что приводит к появлению патологических реакций.
Степени тяжести ДС:
1 стадия (легкая) – у 20% больных после прием сладкой, молочной пищи возникают признаки ДС, чаще в
утренние часы. Симптомы выражены слабо, длятся 10-15 минут. Пульс возрастает не более чем на 10-14
ударов (80-85 в 1 мин.). Дефицит массы тела 5 кг. Рентгеноскопия – культя желудка освобождается от
бария за 15-20 мин, от пищевого завтрака – за 60-70 мин. Время нахождения бария в тонкой кишке 5 часов. Больные трудоспособны.
2 стадия (средней тяжести) – у 9% больных уже после приема мучных блюд, картофеля. Длительность
30-40 мин. Симптомы более выражены, больные вынуждены ложиться, пульс 90-100 в 1 мин. Дефицит
веса 5-10 кг. Рентгеноскопия – культя освобождается от бария через 10-15 мин., от пищевого завтрака через 30-40 мин., барий находится в тонкой кишке 3-3,5 часов. Трудоспособность ограничена
3 стадия (тяжелая) – у 1 % больных ДС возникает после приема любой пищи. Длительность до 2 часов.
Отмечается коллаптоидное состояние. Пульс 110-120 в 1 мин., боли в сердце, головокружение,
потливость, сонливость, утрачи-вают ориентацию во времени, страдает психика, появляется страх перед
едой. Рентгеноскопия – культя освобождается от бария через 5-10 мин., от пищевого завтрака-через12-15
мин., барий в тонкой кишке 2-2,5 часа. Инвалиды II группы.
4 стадия (крайне тяжелая) – к клинике 3 стадии присоединяются дистрофические изменения внутренних
органов, истощение до кахексии, гипопротеинемия. Нуждаются в постоянном уходе
Виды реконструктивных операций при ДС
1 группа – операции, замедляющие эвакуацию из культи желудка
2 группа – редуоденизация
3 группа – редуоденизация с замедлением эвакуации из культи желудка
4 группа – операции на тонкой кишке, замедляющие ее моторику
Гипогликемический синдром (поздний ДС)
Характеризуется резкой слабостью, возникающей натощак, после физической нагрузки или через 1,5 - 3
часа после приема пищи, сопровождаясь снижением сахара в крови до 3,3 – 3,89 ммоль/л. Наблюдается у
50% больных после резекций желудка по Б-II и у 0,9% больных после резекций по Б-I
Патогенез – связан с перепадами уровня сахара в крови, что приводит к нарушению инкреторной
функции поджелудочной железы.
Клиника – слабость, головокружение, чувство голода, дрожание рук и ног, сердцебиение, потливость,
брадикардия, иногда обморок. Купируется приступ прием кусочка сахара и хлеба.
Степени тяжести:
1 степень (легкая) – симптомы появляются через 2 – 2,5 часа 2 – 3 раза в неделю, больные их
практически не замечают
2 степень (средняя) – симптомы появляются 2 – 3 раза в неделю, больные чувствуют их и стараются чаще
есть
3 степень (тяжелая) – симптомы отмечаются ежедневно, больные вынуждены питаться очень часто из-за
приступов, заставляющих больных прекращать работу и лечь
Синдром приводящей петли
Синдром приводящей петли наблюдается только после резекций по Б-II.
Частота встречаемости – 5,5 % - 42%
Термин введен в практику в 1950 году (Roux)
Клиника: при синдроме скапливается в приводящей петле до 3 л соков. Ощущение тяжести в
эпигастральной области, нарастающее распирание в правом подреберье через 10—15 мин после приема
пищи, тошнота, горечь во рту. На высоте боли внезапно обильная рвота с желчью, приносящая
облегчение
Причины синдрома:
I. – функциональные:
- нарушение иннервации 12-ти перстной кишки
- нарушение иннервации сфинктера Одди
- дискинезия, спазм отводящей петли
II. – механические:
- послеоперационные спайки
- очень длинная приводящая петля
- выпадение слизистой приводящей петли в культю желудка
- анастомазит
Степени тяжести:
1 степень (легкая) – рвота 1 – 2 раза в месяц, чувство тяжести в эпигастрии и умеренные боли после
еды. Трудоспособность сохранена
2 степень (средняя) – рвота 2-3 раза в неделю, выраженный болевой синдром. Объем рвотных масс 200300 мл. Трудоспособность снижена
3 степень (тяжелая) – ежедневные приступы болей, сопровождаю-щиеся рвотой до 500 мл, похудание,
слабость. Инвалидность
4 степень (крайне тяжелая) – глубокие дистрофические изменения со стороны внутренних органов
вплоть до необратимых.
Виды реконструктивных операций при синдроме приводящей петли
1 группа – операции, устраняющие перегибы приводящей петли или укорачивающие ее
2 группа – дренирующие операции: дуоденоеюноанастомоз по Ру, энтероэнтероанастомоз по Брауну
3 группа – реконструктивные операции: реконструкция резекции по Б - II в Б – I,
гастроеюнодуоденопластика по Захарову-Генлею
Операции при синдроме приводящей петли
Подшивание приводящей петли к париетальной брюшине и капсуле поджелудочной железы
Подшивание приводящей петли к малой кривизне
Резекция большого сальника
Резекция избыточной приводящей петли
Энтеро-энтероанастомоз
Операция Bergeret
Реконструкция по Ру
Операция Таннера
Операция Hoag-Steinberg
Дуоденоеюноаностомоз по Брауну
Резекция по Бильрот
Вторичная гастроеюнопластика
Сужение гастроеюноанастомоза
Дегастроэнтеростомия и пилоропластика после ваготомии и гастроэнтеростомии
Рецидив язвы желудка, пептические язвы анастомоза
Рецидив язвы, возникновение пептической язвы анастомоза являются наиболее тяжелыми осложнениями
операции и психически трудно переносимые больными. Встречаются от 0,5% до 2,5%.
Главная причина – сохранившаяся после резекции повышенная переваривающая способность
желудочного сока
Клиника: возврат болевого синдрома либо как до операции, либо интенсивнее. Боли практически
постоянные, изнуряющие, возможна иррадиация в спину, левую половину грудной клетки, изжога, рвота,
похудание, возможны кровотечения Диагностика: ЭФГС, рентгеноскопия желудка, УЗИ, КТ, СКТ
Причины пептических язв после резекции желудка
I. – экономная резекция
II. – оставленный участок антрального отдела
III. – снижение защитных свойств слизистой оболочки тонкой кишки к действию желудочного сока
IV. – ульцерогенная аденома поджелудочной железы – с-м Эллисона-Золлингера,аденома
паращитовидных желез, надпочечников, повышенная возбудимость ядер блуждающих нервов
Виды оперативных вмешательств
1 Ререзекция желудка до необходимых размеров
2 Удаление оставленного участка антрального отдела желудка
3 При синдроме Золлингера - Эллисона либо выполнение гастрэктомии, либо самой опухоли
поджелудочной железы
4 Трансторакальная торакоскопическая наддиафрагмальная стволовая ваготомия
Желудочно-ободочнокишечный свищ
Прорыв пептической язвы анастомоза в просвет ободочной кишки приводит к формированию желудочно
– ободочноки-шечного свища, прорыв в тонкую кишку – желудочно – тонкокишечного свища. Частота
8% - 20%.
Клиника: уменьшаются или полностью исчезают боли, упорные профузные поносы, не поддающиеся
лечению, с большим количеством непереваренных мышечных волокон, жирных кислот, возможно с
непереваренной пищей, каловый запах из рта, каловая отрыжка, при которой газы могут воспламеняться,
вызывая ожоги лица и ротовой полости, возможна каловая рвота, наличие мучительной жажды, головная
боль, апатия, депрессия. При сохраненном аппетите больные быстро худеют.
Диагностика: ФГС, рентгеноскопия желудка, ФКС, ирригоскопия, копрограмма
Лечение: только оперативное – операции разобщения
Постваготомические синдромы
1 Рецидив язвенной болезни. Частота - до 19%. Причины: неполное пересечение желудочных ветвей
блуждающих нервов; нарушение эвакуации желудочного содержимого – гастростаз (пролангирование 2
фазы пищеварения); дуоденостаз; рубцовые изменения в области выходного отдела желудка. Лечение:
реваготомия, антрумэктомия
2 Демпинг-синдром. Частота до 4,8%. Чаще встречается, если ваготомии сочетались с различными
видами дренажных операций (по Микуличу, Финею, Джабулею). Протекает легче, со временем тяжесть
его убывает. Лечение: в основном консервативное – режим, диета.
3 Диарея. Частота от 10% до 40%. Причины: нарушение парасимпатической иннервация желудка, 12-ти
перстной кишки, поджелудочной железы, желчного пузыря, протоков, кишечника; нарушается
соотношение концентрации желчных кислот, которые в избытке попадают в ободочную кишку и
индуцируют в просвет ее приток воды и электролитов; ахлоргидрия способствует бактериальному
инфицированию тонкой кишки с развитием энтерита; нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ;
нарушение функции привратника; быстрое поступление гиперосмотических растворов в подвздошную
кишку – синдром «водосточной трубы».
Степени тяжести диареи:
1 степень (легкая) – жидкий стул 1 раз в месяц до 2 раз в неделю или эпизодически после приема
отдельных продуктов. Больные трудоспособны
2 степень (средняя) – жидкий стул 2 раза в неделю до 5 раз в сутки
3 степень (тяжелая) – жидкий стул более 5 раз в сутки, возникает внезапно, длится 3 – 5 дней и более с
прогрессирующим похуданием и ухудшением общего состояния
ЛЕЧЕНИЕ:
консервативное – диета с исключением молока, обильного питься; употребление растворов лимонной и
яблочной кислоты; курсы антибиотикотерапии; холестирамин до 12 г в день; бензогексоний 0,1 х 3 раза в
день
Хирургическое – инверсия сегмента тонкой кишки 10 -12 см на 180 градусов; опера-ционная коррекция
анатомических нарушений, вызванных стволовой ваготомией и пилоропластикой: выделение
блуждающих нервов, иссечение неврином, наложение эпиневральных швов с применением
микрохирургической техники; реконструкция пилорического жома
4Постниссеновский (постфундопликационный) синдром
Гиперфункция эзофагофундопликационной манжетки
Гиперфункция кардии (Gasbloat синдром) – увеличение газового пузыря и сдавление укутанного
пищевода; чувство переполнения желудка, вздутие живота при невозможности отрыжки после приема
пищи
Феномен телескопа (выскальзывание пищевода из манжеты и чувство тяжести и т.п) Параэзофагеальные
грыжи
Пептические стриктуры пищевода
Гастростаз
Дисфагия
Недостаточность кардии, свищи пищевода и желудка (перфорация)
Рецидив язв