Последствия желудочной хирургии

Последствия желудочной хирургии
К последствиям желудочной хирургии относят ряд патологических синдромов,
возникающих после резекции желудка пли ваготомии и антрумэктомии в связи с новыми
условиями деятельности желудка и кишечника. Чаще всего возникают сочетанные
нарушения, некоторые из них специфичны для определенного типа операций.
К нежелательным последствиям желудочной хирургии относят:









диарею,
гастростаз,
рецидивирующую диспепсию,
дисфагию,
демпинг-синдром (ранний, поздний),
рефлюкс-эзофагит,
синдром приводящей петли,
синдром мальабсорбции,
падение массы тела и др.
Рецидивирующая диспепсия
Чаше всего рецидивирующая диспепсия связана с послеоперационным рецидивом язвы одним из основных недостатков органосохраняюших операций. Процент рецидивов язв
после селективной проксимальной ваготомии выше, чем после резекции желудка и
комбинированных операций. Рецидив язвы приблизительно у 75% больных возникает в
пилородуоденальной зоне и у 25% - в теле желудка.
Клиническая картина рецидивных язв часто не характерна. Рецидивы язв после
селективной проксимальной ваготомии нередко протекают бессимптомно и
диагностируются порой лишь в связи с осложнениями. Рецидивы язвы часто сочетаются с
постваготомическими и пострезекционными расстройствами и в связи с этим протекают
атипично. Интерпретация результатов рентгенологического исследования сложна.
Наиболее информативна эндоскопия, она является первым и основным исследованием,
позволяющим провести дифференциальную диагностику между рецидивом язвы и её
отсутствием.
У больных, оперированных по Бильрот 2, рецидивирующая язва не всегда располагается
вблизи анастомоза, иногда она локализуется в отдалении от него. Независимо от
локализации язвы для исключения малигнизации оправданы прицельная биопсия и
исследование содержания сывороточного гастрина с целью возможного выявления
синдрома Золлингера-Эллисона.
При рецидиве язвы необходима длительная адекватная медикаментозная терапия.
Используются блокаторы Н2-рецепторов гистамина, омепразол и другие лекарственные
средства по схемам, рекомендуемым для больных с обострением язвенной болезни, в том
числе с учетом helicobacter pylori (см. соответствующий раздел).
Диарея
Более часто диарея возникает после стволовой ваготомии, чем после селективной
проксимальной ваготомии. Одной из причин диареи считают усиление моторной функции
кишечника вследствие резкого снижения желудочной секреции и застоя в желудке с
гнилостным брожением. Существует прямая связь между избыточным ростом кишечной
микрофлоры и диареей. К редким причинам развития диареи относят заболевания,
обострившиеся после операции (целиакию, дефицит иммуноглобулинов, дисахаридазную
недостаточность и др.), а также неадекватный желудочно-кишечный анастомоз,
денервацию тонкой кишки, вызывающую ускоренный пассаж пиши и быструю эвакуацию
содержимого из желудка.
Лечение.
При средней и тяжелой форме диареи наряду с диетой («малое», дробное питание)
рекомендуют лоперамид (имодиум)до 16 мг вдень иди кодеин фосфат до 120 мгв день, а
также средства, адсорбирующие желчные кислоты (холестирамин, алюминийсодержащие
буферные антациды, смекта). Значительной части больных требуется проведение 2-3
курсов антибактериальной терапии (септрим, фуразолидон, интетрикс, тетрациклин и др.)
продолжительностью 5-7 дней со сменой препарата в очередном курсе лечения.
Желудочный стаз (гастростаз) после
операции на желудке
Гастростаз встречается довольно часто, но обычно имеет временный характер.
Проявляется тяжестью в подложечной области и поздней рвотой. Может быть связан с
механической обструкцией или нарушением моторики желудка. Рентгеновское
исследование с барием может подтвердить наличие гастростаза, но не диагностировать
язву и не оценить состояние анастомоза. В связи с этим необходимо проведение
эндоскопического исследования.
Лечение.
При задержке эвакуации пищи из желудка в ранние сроки после селективной
проксимальной ваготомии отсасывают желудочное содержимое через назогастральный
зонд. В последующем опорожнение от твердой пищи, как правило, восстанавливается за
счет сохраненной перистальтики антрального отдела желудка. При отсутствии
механической обструкции при гастростаза оказываются эффективными прокинетические
препараты, особенно цизаприд (координакс), назначаемый внутрь по 10 мг 4 раза в сут.
или ректально по 30 мг 2 раза в сут. При наличии обструкции выходного отдела желудка
показано хирургическое вмешательство.
Постваготомическая дисфагия
Постваготомическая дисфагия обычно связана с рефлюксом желудочного содержимого в
пищевод.
Причиной ее после селективной проксимальной ваготомии может быть чрезмерная
денервация дистальной части пищевода и нарушение ваго-вагальных рефлексов,
возниеающие после операции. При рентгеновском исследовании у больных выявляются
расширение пищевода и заостренное сужение его дистального сегмента, а при эндоскопии
- недостаточность кардии и нередко эзофагит.
Лечение:



домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс) внутрь по 5-10 мг 4 раза в
день,
антациды между приемами пиши (маалокс, фосфалюгель и др.),
сукральфат при эзофагите.
Демпинг-синдром, или просто демпинг
Ранний демпинг обусловлен быстрой желудочной эвакуацией гиперосмолярного химуса в
тонкую кишку с последующими неадекватными осмотическими рефлекторными и
гуморальными влияниями, приводящими к вазомоторным, кишечным, метаболическим и
нервно-психическим расстройствам. Выраженность их зависит от тяжести демпинга и его
сочетаний с другими постгастрорезекционными расстройствами.
Характерными симптомами являются: чувство тяжести в животе, потливость,
сердцебиение, слабость, сонливость, головные боли, головокружение, возникающие
обычно через 30 мин после еды, и отсутствие этих симптомов при голодании.
Тяжелая форма демпинга проявляется резко выраженными приступами, возникающими
почти после каждого приема пиши, что приковывает больного к постели на 1,5-2 ч.
Трудоспособность больного тяжелой формой демпинга резко снижается и даже
полностью утрачивается. Иногда во время приступа больные испытывают чувство
тревоги, нервного напряжения, страха, онемения и другие нервно-психические
расстройства.
Демпинг возникает или усиливается в связи с перееданием, употреблением
преимущественно жидкой, горячей пищи (чай, суп, кисель, компот, жидкие каши).
Тяжесть синдрома также усиливает богатая водорастворимыми углеводами пища. Во
время приступа учащается пульс, возникают колебания уровня АД, уменьшается ОЦК.
Лечение.
Рекомендуется прием пищи малыми порциями с низким содержанием сахара, высоким
содержанием пищевых волокон, для того чтобы снизить осмолярность содержимого
желудка и замедлить желудочное опорожнение. Может оказаться полезным прием
жидкости до или после, но не во время еды. Хирургическая ревизия является последним
средством.
Поздний демпинг проявляется поздно развивающимися (через 2-3 ч после приема пищи)
слабости, потливости, дрожания, головокружения, потемнения в глазах, чувством голода,
сердцебиения. Возможна потеря сознания. Характерным лабораторным признаком
является гипогликемия, развивающаяся в результате быстрого выброса инсулина или его
асинхронной секреции в ответ на абсорбцию моносахаридов. Во время приступа
гипогликемии содержание сахара в крови снижается до 0,4-0,5 г/л, а концентрация
иммунореактинного инсулина возрастает.
Дробное, частое питание обеспечивает прием достаточного количества питательных
веществ и предупреждает развитие позднего демпинга. Наряду с диетой в терапии
больных демпингом целесообразно использовать медикаментозные средства. С целью
нормализации моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта
рекомендуется назначать при преобладании гастро- и дуоденостаза сульпирид (в/м по 2
мд 2 раза в день, для пролонгированной терапии внутрь по 50 мг2-3 раза в день до еды),
метокдопрамид (в/м по 2 мл 2 раза вдень, для пролонгированного лечения внутрь по 5-10
мгЗ раза вдень), цизаприд внутрь по 10 мг 3 раза в день или по 31 мг ректально в свечах 2
раза в день, при спастических дискинезиях, гипермоторных расстройствах дебридат(тримебу-тин) по 1-2 табл. 3 раза в сух, спазмолитики (метеоспазмил, но-шпа,
галидор) и М-холиноблокаторы (бускопан, метацин и др.) в общепринятых дозировках.
Используется одно из перечисленных средств одновременно с соответствующей диетой в
виде курса на 3 недели. В случаях резистентности применяется соматостатин
(сандостатин 50-100 мкг 2 раза в день п/к).
Для коррекции процессов пищеварения и всасывания применяют пищеварительные
ферменты: к ре он (1-2 драже 3- 4 раза в день), фестал (1 драже 3-4 раза в день), дигестал
(1- 2 драже 3-4 раза в день). Назначают один из перечисленных препаратов перед едой на
длительный срок.
С целью устранения избыточного микробного роста в верхних отделах пищеварительного
тракта используют антибактериальные средства (см. лечение дисбактериоза).
Показана комплексная витаминотерапия (аскорбиновая и никотиновая кислота, витамины
В1, В2, В6, В12, B15 и др.), особенно при тяжелом демпинге в стадии нарушенного
всасывания и развивающейся дистрофии.
В комплексном лечении больных нередко используют анаболические стероиды:
ретаболил (по 1 мл в/м 1 раз в 7 дней) или силаболин (1 мл в/м 1 раз в 7 дней); на курс
лечения 5 инъекций. Одновременно в тяжелых случаях демпинга показано переливание
плазмы, аминокровина, аминопептида, раствора гидролизата (см. парентеральное
питание).
Синдром приводящей петли
Синдром приводящей петли развивается в результате создания во время операции слепого
отдела кишечника, состоящего из двенадцатиперстной кишки и сегмента тощей кишки до
соединения с желудком. В норме этот отдел кишечника выполняет важные функции,
обеспечивая участие в пищеварении желчи, панкреатических и кишечных ферментов,
которые нарушаются после операции. Часто в приводящей петле наблюдается избыточная
микробная колонизация.
Клинически синдром проявляется ощущением тяжести, распирающей болью в
эпигастральной области и правом подреберье, усиливающихся после еды. Интенсивность
боли постепенно нарастает, обычно к вечеру, и вскоре присоединяется обильная рвота
желчью (иногда с примесью пиши), после чего наступает облегчение. Частота желчной
рвоты и ее обилие определяют тяжесть синдрома.
Из объективных данных можно отметить заметную асимметрию живота за счет
выбухания в правом подреберье, исчезающего после обильной рвоты, легкую
желтушность склер, уменьшение массы тела.
С помощью рентгеновского исследования можно выявить рубцовую деформацию,
нередко - «нишу» в области приводящей петли и анастомоза, массивный рефлюкс
контрастного вещества из культи желудка в приводящую петлю, длительный стаз его в
анатомической приводящей петле, признаки гипермоторной дискинезии приводящей и
отводящей петли.
При эндоскопическом исследовании выявляют картину анастомозита, гастрита, дуоденита
и атрофического еюнита.
Чувство жжения в эпигастрии с утренними рвотами, содержащими желчь, могут
поддаваться лечению про кинетическими препаратами, такими, как метоклопрамид, или
домперидон, или цизаприд (по 10 мг 3 раза вдень), или холестирамином (4-12 г вдень),
или алюминийсодсржашими антацидами (маалокс, фосфалюгель. гастерин-гель по 10-20
мл «по требованию»). Улучшает состояние больных антибактериальная терапия (см.
лечение дисбактериоза кишечника).
Выраженная рвота желчью, не купирующаяся медикаментозными средствами, является
показанием для хирургической ревизии.
Разнообразные проблемы, связанные с
последствиями желудочной хирургии
Анемия. Неполноценная диета, кровоточащая рецидивирующая язва и диарея являются
наиболее частыми причинами дефицита железа в организме с возможным развитием
железодефицитной анемии.
Эти причины, включая и мальабсорбцию железа, можно лишь заподозрить. Для
исключения других причин и подтверждения предполагаемых необходимо проведение
соответствующих, преимущественно эндоскопических, исследований верхних и нижних
отделов пищеварительного тракта, особенно у больных в возрасте старше 50 лет.
Дефицит витамина В12 и мегабластическая анемия после частичной гастрэктомни обычно
связаны не с нарушением выработки гастромукопротеина париетальными клетками, а
обусловлены избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, тонкокишечной
мальабсорбцией или с аутоиммунным гастритом. Дефицит витамина В12 может
возникнуть при резекции не менее 3/4 части желудка.
Остеомаляция в результате мальабсорбции кальция развивается как следствие длительно
существующей стеатореи, причиной которой чаще всего является быстрый транзит
пищевого химуса в верхних отделах ЖКТ и в связи с этим неполное перемешивание пищи
с панкреатическими ферментами.
Избыточный бактериальный рост после операции по Бильрот 2 бывает редко, но он
всегда имеет место при синдроме приводящей петли и при рецидивирующей диспепсии.
Таким больным показано назначение метронидазола по 400 мг 3 раза вдень в течение семи
дней и нередко других медикаментозных средств для устранения стаза и микробной
контаминации (см. дисбактериоз кишечника).
К нежелательным последствиям желудочной хирургии также относят:









диарею,
гастростаз,
рецидивирующую диспепсию,
дисфагию,
демпинг-синдром (ранний, поздний),
рефлюкс-эзофагит,
синдром приводящей петли,
синдром мальабсорбции,
падение массы тела и др.