ОПРОСНЫЙ ЛИСТ клиента - юридического лица Управляющему ДО/ОО _________________________ _________________________ (Ф.И.О.) От ____________________________________________________________________________ (полное и точное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН) Внимание! Все поля обязательны к заполнению. Часть 1. 1.1.Информация о предполагаемом характере деловых отношений с ПАО МОСОБЛБАНК из числа предлагаемых банком услуг: расчетно-кассовое обслуживание; дистанционное банковское обслуживание через сеть «Интернет» (интернет-банкинг); банковские карты («зарплатный проект» с использованием банковских карт, корпоративные банковские карты, эквайринг); кредитование; валютные операции, в том числе в области валютного контроля, конверсионных сделок, переводов средств в иностранной валюте; размещение денежных средств юридических лиц в депозиты; вложение денежных средств в векселя; услуги инкассации денежных средств и ценностей; факторинговые услуги; предоставление в аренду банковских сейфов; доверительное управление; иные (указать какие) ________________________________________________________________ 1.2. Сведения о бенефициарном владельце1: Имею. (В этом случае клиентом заполняются сведения о бенефициарном владельце указанные ниже) Не имею. (Заполняется работником Банка (филиала) раздел «Отметки Банка») - Фамилия, имя и (если имеется) отчество ___________________________________________________________________________________________ - Дата рождения ___________________________________________________________________________________________ - Место рождения ___________________________________________________________________________________________ Гражданство (подданство) ___________________________________________________________________________________________ - Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания: ___________________________________________________________________________________________ Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое, в конечном счете, прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента. В случае если учредителем (акционером) организации является юридическое лицо, указать сведения о бенефициарном владельце (владельцах) данной организации. В случае наличия более одного бенефициарного владельца указывается идентичная информация о втором и последующем бенефициарном владельце на обороте листа. 6 _______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ - Реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия и номер, орган, выдавший документ, дата выдачи документа, код подразделения если имеется) ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ - Данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания ___________________________________________________________________________________________ -Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания) _________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ - Идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии) _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ - Номера контактных телефонов и факсов _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ - Отношение бенефициарного владельца к категории ПДЛ (ИПДЛ, РПДЛ, МПДЛ) ДА НЕТ 1.3. Сведения о целях установления деловых отношений с Банком:________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 1.4. Сведения о целях финансово - хозяйственной деятельности, финансовом положении (план по прибыли на текущий год): _____________________________________________________________ 1.4.1.Сведения о планируемых операциях по счету в течение определенного периода (за месяц) Количество (за неделю, Вид операций Сумма руб. месяц, квартал, год) По снятию денежных средств в наличной форме Операции, связанные с переводами денежных средств Операции, связанные с переводами денежных в рамках внешнеторговой деятельности Иное (указать): 1.4.2. Виды договоров (контрактов), расчеты по которым собираетесь осуществлять через Банк (за месяц): ___________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 1.5. Основные контрагенты, планируемые плательщики и получатели по операциям с денежными средствами, находящимися на счете (наименование/ФИО, ИНН (при наличии): _______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Часть 2. 2.1.Сведения о наличии счетов Клиента в других банках2: 2.1.1.Наименование Банка_____________________________________________________________ № счета______________________________________________________________________________ 2.1.2. Наименование Банка_____________________________________________________________ № счета______________________________________________________________________________ 2.1.3.Наименование Банка__________________________________________________________ №счета_______________________________________________________________________________ 2.3. Сведения о деловой репутации: - Положительная (предоставляются отзывы клиентов, с кем имеются деловые отношения в ПАО МОСОБЛБАНК и (или) отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их получения) от других кредитных организаций, в которых юридическое лицо ранее находился на обслуживании, с информацией этих кредитных организаций об оценке деловой репутации данного юридического лица) - Отрицательная Иная информация о деловой репутации: ______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.4. Действуете ли Вы в пользу выгодоприобретателя3? ДА: - Укажите наименование, фамилию, имя, отчество (если имеется) выгодоприобретателя ____________________________________________________________________________________ - Представьте подтверждающие документы и сведения о выгодоприобретателях по форме, установленной Банком. НЕТ. В связи с отсутствием выгодоприобретателя в планируемых им к совершению банковских операциях и иных сделках, обязуюсь предоставить все необходимые документы для идентификации выгодоприобретателя в срок, не превышающий семь рабочих дней со дня совершения банковской операции или иной сделки. Часть 3. 1) Указываются банки, в которых открыты счета. В случае, если нет открытых счетов указывается следующая информация: «Финансово-хозяйственная деятельность с момента регистрации не ведется, в налоговый орган предоставлялась нулевая отчетность». 2) При возможности предоставляются отзывы (в произвольной письменной форме) указанных кредитных организаций, в которых Клиент ранее находился на обслуживании, с информацией этих кредитных организаций об оценке деловой репутации данного юридического лица) 8 Выгодоприобретатель – лицо, к выгоде которого действует клиент, в частности на основании агентского договора, договора поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении банковских операций и иных сделок. 7 3.1.Сведения (документы) о финансовом положении (организации, с момента регистрации которых прошло 3 (три) и более месяца, предоставляют копии годовой бухгалтерской отчетности, налоговой декларации, аудиторского заключения, справки из налоговой организации об отсутствии задолженности по уплате налоговых платежей, сведений об отсутствии несостоятельности (банкротства) в случае если ниже отмечено «ДА»): - Наличие бухгалтерского баланса за прошедший год: ДА, представлен документ: _________________________________________________ НЕТ - Наличие отчета о финансовом результате за прошедший год: ДА, представлен документ: __________________________________________________ НЕТ - Наличие налоговой декларации за прошедший год (с отметками налогового органа об их принятии): ДА, представлен документ: __________________________________________________ НЕТ - Наличие справки из налогового органа об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом: ДА, представлен документ: __________________________________________________ НЕТ - Наличие бухгалтерской отчетности с нулевыми показателями за последний отчетный год: ДА, представлен документ: ___________________________________________________ НЕТ - Наличие копии аудиторского заключения (за прошедший год): ДА, представлен документ: __________________________________________________ НЕТ - Сведения о наличии вступивших в силу решений судебных органов о признании его несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов в Банк: ДА, представлен документ: ______________________________________________________ НЕТ - Сведения о фактах неисполнения клиентом своих денежных отсутствия денежных средств на банковских счетах: обязательств по причине Наличие фактов Отсутствие фактов - Сведения о рейтинге юридического лица, размещенные в сети «Интернет» (сайты международных агентств «Standard &Poor`s», «Fitch-Ratings», «Moody`s Investors Service» и др.): Присутствует, указать какой: __________________________________________________ Отсутствует 3.2. Основные финансовые и экономические показатели (заполняется организациями, с момента регистрации которых прошло менее 3 (трех) месяцев и отсутствуют документы, указанные в п. 3.1 настоящего Опросного листа): Показатель Значение, тыс. руб. Основные средства Выручка Себестоимость продаж Валовая прибыль (убыток) Коммерческие расходы Управленческие расходы Прибыль (убыток) от продаж Доходы от участия в других организациях Проценты к получению Проценты к уплате Прочие доходы Прочие расходы Прибыль (убыток) до налогообложения Текущий налог на прибыль в т.ч. постоянные налоговые обязательства (активы) Изменение отложенных налоговых обязательств Изменение отложенных налоговых активов Прочее Чистая прибыль (убыток) 3.3. Наличие информации о хозяйственной деятельности в открытых источниках информации: - официальный сайт в сети «Интернет» _________________________________________________________________________________________ - периодические издания _________________________________________________________________________________________ - членство в союзах, ассоциациях, объединениях _________________________________________________________________________________________ - другое (указать) __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ - отсутствует _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 3.4. Намерение заниматься внешнеэкономической деятельностью. ДА НЕТ Импорт /Экспорт товаров, работ, услуг, результатов интеллектуальной деятельности, операции с ценными бумагами (укажите наименование товаров/ услуг) _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Предполагаемый объем операций __________________________________________________________________________________ Основные контрагенты (юридическое и фактическое местонахождение, банковские реквизиты) __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Наличие у клиента вида деятельности, соответствующего следующему критерию: «Переводы клиентом-резидентом денежных средств на счета лиц - нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц (далее - контрагенты-нерезиденты), по заключенным с такими контрагентаминерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве подтверждающих документов резиденты в уполномоченные банки представляют товарно-транспортные накладные (товарно-сопроводительные документы), оформленные грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан». ДА НЕТ Руководитель организации ___________________________________ (Ф.И.О.) М.П. Дата заполнения «_____»___________20___г. ______________________ (подпись) Отметки Банка: Обстоятельства, обусловившие невозможность выявления Банком бенефициарного владельца у клиента и сведения о результатах принятого решения: __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Перечень предпринятых Банком мер в целях идентификации бенефициарного владельца: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Решение Банка о признании единоличного исполнительного органа бенефициарным владельцем, включая обоснование принятого решения: __________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Установление сведений и идентификация проведены. __________________________________ __________________________ ___________________ (Должность/подразделение) (Подпись) (ФИО)