ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА Все поля обязательны для заполнения, если иное не указано в соответствующем поле 1. Общие сведения Наименование, фирменное наименование на русском языке: Полное Сокращенное Наименования на иностранных языках (если имеется) Полное Сокращенное Организационно-правовая форма ИНН (для резидента, нерезидента) / КИО (для нерезидента) Код ОКПО Код ОКАТО Адрес юридического лица Адрес фактического местонахождения Адреса производственных/складских/торговых помещений (при наличии) Уставный капитал зарегистрированный Уставный капитал оплаченный Численность персонала Сайт в сети «Интернет» (при наличии) Телефон , факс e-mail Почтовый адрес 2. Основные виды деятельности: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 3. Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с Банком: □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 4. Сведения о предполагаемом характере деловых отношений с Банком: □ □ 5. расчетно-кассовое обслуживание вклады (депозиты) юридических лиц дистанционное банковское обслуживание банковские карты кредитование внешне-экономическая деятельность вложения денежных средств в векселя инкассация документарные операции (аккредитивы) факторинговые услуги аренда индивидуальных банковских сейфов иные____________________________________________________________________ краткосрочный долгосрочный Сведения о целях финансово – хозяйственной деятельности. 5.1. Сведения о планируемых (текущих) операциях по счету за месяц. Вид операции Количество Сумма (тыс. операций руб.) Операции по снятию денежных средств в наличной форме □ зарплата □ дивиденды □ прочие выдачи (кассовый символ 53) □ иное (указать) Операции по внесению денежных средств в наличной форме □ выручка от реализации товаров, работ, услуг (кассовые символы 02, 11) □ займы и кредиты □ иное (указать) Операции, связанные с переводами денежных средств □ оплата налогов и других платежей в бюджетную систему РФ □ расчеты с контрагентами, по договорам (контрактам), в том числе указанным в пункте 5.3. Опросного листа Операции, связанные с переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности □ Импорт /Экспорт товаров, работ, услуг, результатов интеллектуальной деятельности, операции с ценными бумагами (укажите наименование товаров/услуг) Иное (указать) 5.2. Намерение осуществлять следующие операции: Переводы клиентом-резидентом денежных средств на счета лиц - нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц (далее - контрагенты-нерезиденты), по заключенным с такими контрагентами-нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве подтверждающих документов резиденты представляют товарно-транспортные накладные (товарно-сопроводительные документы), оформленные грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан . □ Нет □ Да 5.3. Основные виды договоров (контрактов), расчеты по которым планируется осуществлять, и контрагенты по этим договорам (контрактам). № п/п Договор (контракт)1 (наименование, номер, дата) Наименование/ФИО контрагента, ИНН (при наличии) Сумма договора (при наличии) или примерная сумма оборотов по договору 5.4. Сведения о наличии/отсутствии счетов в иных кредитных организациях: □ Имеются (необходимо указать наименования кредитных организаций) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ □ Отсутствуют 5.5. Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества: □ Средства учредителя: _______________________________________________________________________ (наименование или фамилия, инициалы учредителя, вид (форма) – заем, помощь, дарение и т.п.) □ Кредитные (заемные) средства ______________________________________________________________ (наименование, ИНН (при наличии) кредитора (заимодавца)) □ Дивиденды: ________________________________________________________________________ (наименование, ИНН юридического лица) □ Прибыль/Выручка:___________________________________________________________________ (вид деятельности) □ Иное _____________________________________________________________________________________ 6. Сведения (документы) о финансовом положении. Представлены сведения и копии (заверенные надлежащим образом, а также содержащие подтверждение налоговых органов о получении ими соответствующих документов) следующих документов (представляется один и/или более из ниже перечисленных документов (сведений)) 2: Если указаны сведения об агентском договоре, договорах поручения, комиссии, доверительного управления, то необходимо представить сведения о выгодоприобретателе, заполнив бланк «Сведения о выгодоприобретателе», а также подтверждающие документы (соответствующие договоры) 2 Указанные сведения и документы представляются организациями, с момента регистрации которых прошло три и более месяца. 1 2 □ Бухгалтерский баланс □ Отчет о финансовом результате □ Годовая налоговая декларация по налогу на прибыль □ Налоговая декларация по налогу на прибыль за отчетный период (месяц, квартал, полугодие, девять месяцев) □ Аудиторское заключение на годовой отчет за прошедший год □ Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом □ Сведения о наличии/отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве) □ Сведения о вступивших в силу решениях судебных органов о признании несостоятельным (банкротом) □ Сведения о проведении процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов в Банк □ Сведения о рейтинге, размещенные в сети «Интернет» на сайтах рейтинговых агентств Основные финансовые и экономические показатели 3 Показатель Значение, тыс. руб. Основные средства Выручка Себестоимость продаж Валовая прибыль (убыток) Коммерческие расходы Управленческие расходы Прибыль (убыток) от продаж Доходы от участия в других организациях Проценты к получению Проценты к уплате Прочие доходы Прочие расходы Прибыль (убыток) до налогообложения Текущий налог на прибыль в т.ч. постоянные налоговые обязательства (активы) Изменение отложенных налоговых обязательств Изменение отложенных налоговых активов Прочее Чистая прибыль (убыток) 7. Сведения о деловой репутации. Представлены один и/или более документов, составленных в произвольной письменной форме, содержащих : □ Отзывы других клиентов Банка, имеющих с клиентом деловые отношения □ Отзывы от других кредитных организаций, в которых клиент ранее находился на обслуживании □ иное _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Наличие информации о хозяйственной деятельности в открытых источниках информации □ сеть «Интернет» (наименование сайта): _______________________________________________________________ □ периодические издания _________________________________________________________________________ □ членство в союзах, ассоциациях, объединениях: ____________________________________________________ □ другое ________________________________________________________________________________________ 8. Действуете ли Вы в интересах (в пользу) выгодоприобретателя?4 □ Нет □ Да Если Вы указали «Да», то необходимо представить сведения о выгодоприобретателе, заполнив бланк «Сведения о выгодоприобретателе», а также подтверждающие документы, свидетельствующие о наличии оснований действовать в интересах выгодоприобретателя (в частности агентский договор, договоры поручения, комиссии, доверительного управления) 9. Имеется ли у Вас бенефициарный владелец?5: □ Нет □ Да Заполняется организациями, с момента регистрации которых прошло менее трех месяцев и отсутствуют документы, указанные в п. 6 настоящего Опросного листа; указываются предполагаемые (планируемые) показатели. 4 Выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии, доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом. 5 Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое, в конечном счете, прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента. В случае если учредителем (акционером) организации является юридическое лицо, указать сведения о бенефициарном владельце (владельцах) данной организации. 3 3 Если Вы указали «Да», то необходимо представить сведения о бенефициарном владельце, заполнив бланк «Сведения о бенефициарном владельце». В случае наличия у Вас нескольких бенефициарных владельцев заполняется бланк «Сведения о бенефициарном владельце» на каждого бенефициарного владельца. Клиент _________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) _____________ (подпись) ___________20___г. (дата) М.П. Работник подразделения (должность) Руководитель подразделения (Должностное лицо) _________________ (фамилия, инициалы) _________________ (фамилия, инициалы) ____________________ (подпись) ___________________ (подпись) _____________ 20___г. (дата) ______________ 20___г. (дата) 4